Konstipasi

Tanggal terakhir diperbarui: 07-Nov-2023

Awalnya Ditulis dalam bahasa Inggris

Konstipasi

Pendahuluan

Konstipasi merupakan keluhan umum pada anak. Bagi banyak anak, konstipasi memiliki asal fungsional, yang disebabkan oleh pola frekuensi buang air besar yang jarang atau tidak lengkap (yaitu, evakuasi tinja yang tidak memadai), dan melibatkan masalah perilaku seperti menahan tinja. Pada banyak kasus konstipasi fungsional (FC), pola ini mungkin dimulai selama atau sebelum toilet training pada usia balita dan sekarang sudah terestablish dengan baik. Kekurangan air dan serat yang memadai, serta kelebihan konsumsi produk susu atau karbohidrat, sering menjadi penyebab kontributif.

Konstipasi merupakan tanda dari proses penyakit organik yang mendasari dalam sebagian kecil kasus. Sebagian besar masalah organik dapat diidentifikasi melalui investigasi laboratorium dan pencitraan. Dalam ketiadaan proses organik, konstipasi fungsional dapat dikelola dengan memberikan pemahaman yang benar kepada keluarga mengenai sifat konstipasi fungsional, memperhatikan asupan serat dan cairan dalam makanan, menggunakan pelembut tinja dan pencahar, serta melakukan perubahan perilaku.

 

Kebiasaan Buang Air Besar Normal pada Anak

Kebiasaan Buang Air Besar Normal pada Anak

Diketahui bahwa kebiasaan buang air besar pada anak-anak bervariasi secara signifikan. Dalam sebuah studi di Inggris yang melibatkan 350 anak usia pra-sekolah (usia 1-4 tahun), 96 persen anak memiliki buang air besar antara tiga hingga empat kali setiap hari. Frekuensi buang air besar bervariasi dengan usia. Meskipun mungkin ada variasi frekuensi buang air besar antara bayi yang diberi ASI dan susu formula, waktu pertama kali buang air besar setelah mekonium tetap sama pada kedua kelompok.

 

Konstipasi Fungsional pada Anak (FC)

Konstipasi Fungsional pada Anak (FC)

Konstipasi fungsional (FC) merupakan kondisi yang umum terjadi pada anak, dengan perkiraan prevalensi global sebesar 3%. Konstipasi diklasifikasikan sebagai FC jika tidak ada penyebab organik yang mendasari, yang terjadi pada hingga 95% anak. Konstipasi dapat terjadi pada anak yang sehat berusia satu tahun ke atas, dan lebih sering terjadi pada anak usia pra-sekolah. Sebagian besar orang memiliki buang air besar dengan interval teratur, dan meskipun frekuensinya bervariasi, tinja seharusnya dapat keluar tanpa usaha yang berlebihan atau ketidaknyamanan yang signifikan.

Konstipasi fungsional seringkali digambarkan sebagai sulit atau jarang buang air besar/dalam perbedaan frekuensi normal, tinja yang keras, nyeri saat buang air besar, dan rasa tidak tuntas setelah buang air besar. Hal ini seringkali tidak berkaitan dengan penyebab sistemik atau kelainan anatomi yang mendasari. Faktor lingkungan, stres, makanan, kemampuan mengatasi masalah, dan dukungan sosial merupakan penyebab umum.

 

Penyebab konstipasi idiopatik pada anak

Penyebab konstipasi idiopatik pada anak

Memahami penyebab konstipasi pada anak sangat penting. Hal ini dapat terjadi akibat evakuasi yang tidak memadai karena terburu-buru pergi ke sekolah di pagi hari, penggunaan toilet sekolah yang tergesa-gesa, atau anak menunda buang air besar karena teralihkan dengan hal yang dianggap lebih penting. Kadang-kadang anak dapat mengalami tinja yang keras akibat penurunan asupan cairan setelah sakit demam atau selama perjalanan liburan.

Konstipasi lebih sering terjadi pada anak yang kesulitan dalam toilet training. Anak-anak ini mungkin kurang adaptif dan memiliki sikap pesimis. Sebanyak 74% akan menyembunyikan tinja, sementara 37% akan menggunakan popok agar tinja tetap di tempatnya. Anak-anak ini lebih diuntungkan dengan penguatan secara teratur melalui penggunaan peta bintang atau strategi insentif lainnya daripada konfrontasi.

Konstipasi sekunder, seperti yang disebabkan oleh hipotiroidisme, penyakit Hirschsprung, atau perubahan kadar kalsium, jarang terjadi dan hanya menyumbang kurang dari 10% kasus. Alergi protein susu sapi, terutama alergi non-IgE yang disertai dengan gangguan motilitas kolon, dapat menyebabkan konstipasi sekunder, dengan penelitian menunjukkan bahwa frekuensinya dapat mencapai 40% dari konstipasi yang sulit diatasi.

Hingga 63% anak dengan konstipasi dan pembocoran tinja memiliki riwayat tinja yang menyakitkan sebelum usia tiga tahun, serta perilaku menahan tinja yang berlanjut. Menahan tinja terjadi setelah buang air besar yang sulit, yang menyebabkan siklus yang membingungkan, di mana rasa sakit menyebabkan penahanan lebih lanjut, pengerasan tinja, peningkatan ukuran rektum, hilangnya sinyal untuk buang air besar, dan seterusnya. Orangtua mungkin salah mengartikan penahanan tersebut sebagai usaha untuk mengejan.

 

Patofisiologi

Patofisiologi

Menahan tinja daripada mengosongkan usus besar menyebabkan penumpukan tinja. Usus besar menghilangkan air dari tinja, sehingga tinja menjadi lebih sulit untuk dikeluarkan. Saat tinja menumpuk, otot polos di dinding usus menjadi meregang dan menjadi kurang efektif. Siklus menahan tinja, penghilangan air dari tinja, dan meregangnya otot polos di usus berakhir dengan pembentukan tinja yang keras dan sulit untuk dievakuasi, yang menyebabkan penahanan tinja lebih lanjut. Jika masalah ini berlangsung dalam jangka waktu yang lama, rektum pasien akan terisi dengan tinja keras secara teratur, dan mereka kehilangan sensasi untuk buang air kecil. Encopresis terjadi saat tinja yang lunak bocor di sekitar "sumbat" tinja yang lebih keras.

 

Gejala Konstipasi

Gejala Konstipasi

  • Buang air besar yang jarang

Pengurangan frekuensi buang air besar adalah indikator diagnostik yang umum. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 178 anak dengan konstipasi di Iowa, 58% mengalami tiga kali buang air besar dalam seminggu, sedangkan dalam penelitian lainnya, 41% anak dengan gejala konstipasi mengalami buang air besar yang jarang. Konstipasi ditemukan pada anak usia 2 tahun dengan gejala buang air besar tinja yang keras atau berbentuk kerikil, mengejan, menahan tinja, atau nyeri saat buang air besar. Jika hanya frekuensi buang air besar yang jarang digunakan untuk diagnosis, 50% dari waktu diagnosis akan terlewatkan.

  • Nyeri

Anak-anak dapat mengeluhkan rasa tidak nyaman perut atau kesulitan buang air besar. Dalam sebuah penelitian, 33% anak dengan konstipasi mengalami nyeri perut yang tidak spesifik. Nyeri saat buang air besar terjadi ketika anak mengeluhkan ketidaknyamanan atau menangis selama atau sebelum buang air besar, yang tercatat pada hingga 68% anak dengan konstipasi. Mereka dapat mengeluarkan darah melalui tinja mereka.

  • Pembocoran tinja

Inkontinensia tinja telah dikaitkan dengan 'konstipasi' pada hingga 90% kasus. Pembocoran tinja bersifat tidak sadar, biasanya ringan, dan mengotori celana dalam; namun, jika cukup banyak, hal ini dapat disalahartikan sebagai diare. Pengurangan dosis obat mungkin terjadi dengan keliru ketika seharusnya dosis obat tersebut dipertahankan atau ditingkatkan.

  • Tindakan menahan tinja

Hal ini mungkin disalahartikan sebagai upaya untuk mengejan. Melengkungkan punggung pada bayi adalah hal yang umum, demikian pula berdiri di atas jari kaki, meregangkan kaki, atau mengayunkan tubuh ke depan dan ke belakang untuk menghindari relaksasi anus pada bayi/toddler yang lebih besar. Beberapa anak mungkin mencari perlindungan di sudut, berdiri kaku atau membungkuk.

  • Darah dalam tinja

Pada anak yang lebih besar, fisura dapat menyebabkan pendarahan dan buang air besar yang menyakitkan. Setelah mengelap, anak-anak dapat terlihat ada darah di kertas tisu. Infeksi/selulitis, fisura, fistula, atau tanda-tanda lainnya harus dicari saat pemeriksaan perineum. Tanda-tanda tersebut, yang terkait dengan pertumbuhan terhambat atau pubertas tertunda, dapat mengindikasikan penyakit Crohn. Selain itu, anak-anak dengan polip seringkali mengalami pendarahan tanpa nyeri. Pendarahan rektal pada anak seringkali disebabkan oleh alergi protein susu sapi daripada konstipasi.

  • Enuresis dan gejala urin lainnya

Gejala urin telah diamati pada 9-13% anak dengan konstipasi, termasuk inkontinensia urin pada 10,5%, dan hal ini dikaitkan dengan enuresis. Pada anak dengan enuresis, konstipasi tanpa gejala dapat memperburuk gejala urin. Feses yang terjepit di rektum menekan kandung kemih, mengurangi kapasitas fungsionalnya, dan menyebabkan dorongan untuk buang air kecil yang lebih awal. Selain itu, kram otot panggul yang berkepanjangan menghambat relaksasi yang sempurna saat buang air kecil dan meningkatkan sisa volume setelah buang air kecil.

  • Asosiasi:

Kelebihan berat badan

Kelebihan berat badan dilaporkan lebih umum terjadi pada anak-anak dengan konstipasi dibandingkan dengan populasi anak secara umum, dengan masalah psikologis terkait, nutrisi yang buruk, tingkat aktivitas fisik yang rendah, dan tantangan dalam pematuhan.

Asupan cairan yang tidak memadai

NICE merekomendasikan asupan cairan yang optimal sebagai tambahan penting dalam pengobatan konstipasi. Namun, asupan cairan yang berlebihan dapat menyebabkan penurunan konsumsi serat, yang dapat berbahaya.

 

Diagnosis Konstipasi pada Anak

Diagnosis Konstipasi pada Anak

Konstipasi fungsional didefinisikan secara terpisah untuk bayi dan anak usia di atas 4 tahun.

Pada Bayi Hingga 4 Tahun

Harus memenuhi salah satu dari berikut selama 1 bulan atau 2 atau lebih buang air besar per minggu:

  1. Riwayat menahan tinja yang berlebihan
  2. Riwayat buang air besar yang sakit atau tinja yang keras
  3. Riwayat buang air besar dengan diameter yang besar
  4. Adanya massa tinja yang besar di rektum

Pada anak yang sudah bisa menggunakan toilet, kriteria tambahan berikut dapat digunakan:

  1. Setidaknya 1 episode per minggu inkontinensia setelah bisa menggunakan toilet
  2. Riwayat buang air besar dengan diameter besar yang dapat menghalangi toilet

 

Untuk Anak Usia di atas 4 Tahun

Harus memenuhi dua atau lebih dari yang berikut terjadi setidaknya sekali per minggu selama setidaknya satu bulan dengan tidak memenuhi kriteria yang cukup untuk diagnosis sindrom usus iritabel:

  1. 2 atau lebih buang air besar di toilet setiap minggu pada anak usia minimal 4 tahun
  2. Setidaknya satu kejadian inkontinensia tinja setiap minggu
  3. Postur menahan tinja atau menahan tinja secara sukarela yang berlebihan pada masa lalu
  4. Riwayat buang air besar yang tidak menyenangkan atau sulit
  5. Adanya massa tinja yang besar di rektum.
  6. Riwayat tinja dengan diameter besar yang mungkin menghalangi toilet.

 

Gejala tersebut tidak dapat dijelaskan dengan cukup oleh kondisi medis lain setelah dilakukan investigasi yang tepat.

Irritabilitas dapat mengindikasikan adanya gangguan saraf atau keterlambatan perkembangan pada anak, dan tingkat kecurigaan yang tinggi harus dipertahankan, karena konstipasi dapat terjadi dalam konteks dismotilitas usus. Konstipasi dapat terlewatkan pada sepertiga anak dengan autisme jika hanya menggunakan kriteria klinis untuk diagnosis. Implikasi lainnya termasuk hubungan antara konstipasi yang sulit diatasi dan kekerasan terhadap anak, namun gejala seperti pembocoran tinja harus dipertimbangkan dalam konteks dan tidak memadai jika hanya dilihat secara terpisah.

 

Pemeriksaan

Seringkali, pemeriksaan tidak diperlukan dan hanya dilakukan untuk mengesampingkan konstipasi sekunder. Tes darah awal, yang mencakup pemeriksaan tiroid dan penyakit celiac, mungkin juga melibatkan evaluasi diet. IgE spesifik terhadap protein susu sapi tidak menunjukkan adanya alergi susu sapi pada anak dengan konstipasi.

Anak-anak yang tidak merespons terapi, memiliki riwayat yang tidak biasa, atau memiliki kekhawatiran saat pemeriksaan fisik mungkin memerlukan informasi lebih lanjut atau rujukan ke spesialis. Pemeriksaan TSH dapat digunakan untuk skrining hipotiroidisme, dan pemeriksaan kadar timbal dapat bermanfaat jika ada kekhawatiran terkait keracunan timbal. Penyakit Hirschsprung harus selalu dipertimbangkan, terutama pada kasus yang sangat muda, kronis, atau tidak biasa.

  • Foto polos abdomen

Konstipasi adalah diagnosis klinis, bukan radiologis. Foto polos abdomen kadang-kadang berguna dalam kasus keraguan diagnostik, namun ini sangat subjektif.

  • Ultrasonografi (USG)

Karena lebar melintang ampula rektum berkembang seiring bertambahnya usia, pengukuran USG pada kelompok pasien dan kelompok kontrol terpengaruh. Nilai numerik dari pengukuran ini berbeda secara signifikan antara pasien dan kontrol di semua kelompok usia. Rasio rektopelvik didefinisikan sebagai rasio lebar ampula rektum (pada USG) terhadap jarak antara spina iliaka anterior superior (diukur secara eksternal dengan pita pengukur) dan telah digunakan untuk mendefinisikan 'megarektum'.

  • Manometri Anorektal/Kolik

Ini bukan pemeriksaan utama, tetapi telah digunakan pada anak-anak dengan gejala yang sulit diatasi, biasanya setelah beberapa obat gagal, yang mungkin memerlukan beberapa rawat inap untuk pengobatan. Keberadaan kontraksi dengan amplitudo tinggi dan respons gastro-kolik menunjukkan bahwa fungsi neuromuskular normal. Anak-anak dengan pseudo-obstruksi usus memiliki tingkat gangguan motorik yang paling tinggi. Manometri kolik dapat membantu dalam perencanaan bedah pada anak-anak dengan gejala yang sulit diatasi.

  • Biopsi rektal

Standar emas untuk mendiagnosis penyakit Hirschsprung adalah biopsi rektal sedot yang dalam. Penyakit Hirschsprung sangat jarang jika perkembangan konstipasi terjadi setelah masa neonatus. Penyakit Hirschsprung ultra-pendek jarang terjadi dan pertama kali dijelaskan pada tahun 1958 oleh Davidson dan Bauer. Biopsi strip disarankan untuk menghindari hasil negatif yang tidak akurat. Biopsi tebal lebih disukai daripada biopsi strip karena mencakup mukosa dari garis dentata hingga rektum.

 

Pengobatan Konstipasi pada Anak

Pengobatan Konstipasi pada Anak

  • Non-Farmakologis

Konsumsi serat dan cairan yang mencukupi, serta latihan fisik yang moderat, disarankan untuk anak-anak dengan konstipasi. Selain pengobatan tradisional, tidak ada bukti yang mendukung penggunaan rutin program terapi perilaku intensif atau biofeedback. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa prebiotik atau probiotik dapat digunakan untuk meredakan konstipasi.

Asupan cairan yang cukup, serta latihan yang sesuai dengan usia, diperlukan. Anak-anak yang sudah bisa menggunakan toilet harus didorong untuk duduk di toilet dan mencoba buang air besar selama 5 hingga 10 menit setelah makan yang sama, pada waktu yang sama setiap hari; ini akan memanfaatkan refleks gastrokolik dan mengurangi risiko konstipasi dengan "melatih" anak untuk buang air besar setiap hari. Sesuai dengan rencana pengobatan, sesi tindak lanjut harus dijadwalkan dalam waktu 1 hingga 3 minggu untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan dan membahas penyesuaian yang diperlukan dalam rencana pengobatan.

 

Namun, pengobatan akut konstipasi meliputi:

  • Pembersihan usus

Tahap awal terapi adalah membersihkan usus dari tinja keras, proses yang disebut sebagai pembersihan usus. Pengangkatan tinja keras yang terjepit memungkinkan usus besar untuk kembali ke ukuran dan fungsi normal. Pengangkatan manual, supositoria, dan enema dulunya adalah prosedur yang sering digunakan selama tahap terapi ini. Karena efektivitasnya, profil keamanannya, dan tolerabilitasnya, polietilen glikol (PEG) telah menjadi terapi pertama untuk konstipasi fungsional.

Jumlah PEG yang direkomendasikan selama tahap pembersihan usus bervariasi, tetapi dosis yang sesuai adalah 1 hingga 1,5 gram PEG per kilogram berat badan yang dicampur dengan 6 hingga 8 ons air atau jus. Dosis yang jauh lebih tinggi telah digunakan, terutama di rumah sakit. Jika memungkinkan, pasien harus didorong untuk mengonsumsinya dalam periode tiga jam. Jika tidak ada respons yang signifikan terhadap obat ini, pasien dapat mengonsumsinya kembali keesokan harinya. Jika tidak ada respons setelah dua hari pengobatan, atau jika terjadi nyeri perut yang signifikan, muntah berkepanjangan, atau masalah lainnya, keluarga harus datang untuk pemeriksaan dan pengevaluasian ulang.

 

  • Terapi Pemeliharaan

Tujuan dari tahap kedua terapi adalah menjaga tinja tetap sangat lunak, mencegah terjadinya akumulasi tinja keras saat usus besar pulih ke ukuran dan fungsi normal. Obat oral digunakan pada periode ini.

1.Laksatif osmotik:

  • Polietilen glikol (PEG) dengan dosis 0,2-0,8 g/kg/hari
  • Laktulosa dengan dosis 1-3 mL/kg/hari
  • Hidroksida magnesium dengan dosis 0,5-3 mL/kg/hari

2.Pencahar pelembut tinja:

  • Dokusat natrium dengan dosis 5 mg/kg/hari
  • Minyak mineral (pelumas) dengan dosis 1-3 mL/kg/hari

3.Pencahar stimulan untuk terapi penyelamatan tambahan atau sendiri (durasi kurang dari 30 hari):

  • Senna dengan dosis 2,5-7,5 mL/hari
  • Bisakodil dengan dosis 5-10 mg/hari

 

Penanganan konstipasi yang sulit/ sulit diatasi

Penanganan konstipasi yang sulit/ sulit diatasi

Untuk mengesampingkan etiologi organik, riwayat dan pemeriksaan awal harus dilakukan pada sesi pertama, diikuti dengan investigasi aktif (seperti yang telah dijelaskan sebelumnya). Jika hasilnya menunjukkan adanya tanda-tanda transit kolon yang lambat, hal ini dapat mengindikasikan adanya penyakit saraf pada usus, yang memerlukan manometri kolonik dan biopsi penuh tebal untuk diagnosis yang pasti.

Seperti yang disebutkan sebelumnya, masalah ekstrinsik yang berkelanjutan seperti penggertakan, hubungan keluarga yang tidak berfungsi, dan kekerasan terhadap anak harus diperhatikan. Demikian pula, anak-anak dengan gangguan neurologis/psikiatrik mungkin mengalami kesulitan dalam belajar/mematuhi jadwal buang air besar. Terapi perilaku non-penindasan yang dikombinasikan dengan pengobatan farmakologis dan diet disarankan. Menginap di rumah sakit mungkin bermanfaat. Tim multidisiplin, termasuk perawat yang berpengalaman dalam mengelola anak-anak yang konstipasi, dapat membantu dalam hal ini. Psikolog dan terapis bermain dapat mengajarkan teknik relaksasi untuk buang air besar, dan ahli gizi dapat memberikan saran mengenai asupan cairan dan kandungan serat.

 

Diagnosis Banding

Konstipasi dapat disebabkan oleh kelainan anatomi seperti atresia anus dan tumor presakral, penyakit metabolik seperti hipotiroidisme, fibrosis kistik, keracunan timbal, atau penyakit neurologis seperti meningomielocele dan penyakit Hirschsprung. Konstipasi juga dapat disebabkan oleh racun seperti toksin botulinum (ditemukan dalam madu) dan obat-obatan seperti obat opioid. Sindrom usus iritabel juga menjadi faktor pada anak-anak yang lebih tua.

Tanda Bahaya yang Menunjukkan Gangguan Organik

  • Demam, pembesaran perut, penurunan berat badan atau pertumbuhan berat badan yang buruk, nafsu makan berkurang, dan diare berdarah adalah contoh gejala sistemik.
  • Awitan sebelum usia satu bulan
  • Pengeluaran mekonium yang tertunda
  • Gagal tumbuh
  • Diare intermiten dan tinja meledak-ledak
  • Pemeriksaan neurologis yang abnormal seperti tonus rendah, hilangnya refleks kremasterik, dan refleks ekstremitas bawah yang menurun.
  • Tidak ada respons terhadap pengobatan

Sebagian besar penyakit ini dapat dihilangkan dengan riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik. Riwayat kelemahan pada ekstremitas bawah atau inkontinensia meningkatkan kemungkinan adanya penyebab neurologis. Anak di bawah usia satu tahun yang tidak tumbuh dengan normal atau tidak merespons pengobatan mungkin memerlukan tes tambahan. Pemeriksaan abdomen dan tes neurologis pada ekstremitas bawah harus mendapatkan perhatian khusus selama pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan tulang belakang harus mencari gejala kelainan tabung saraf seperti hemangioma dan gundukan besar dengan rambut di tengah. Anus harus diperiksa untuk memastikan bahwa penampilannya dan posisinya normal. Pemeriksaan rektal bisa menyakitkan, tetapi bisa mendeteksi nada rektal, tinja keras di dalam ruang rektal, dan benjolan presakral yang besar. Kurva pertumbuhan harus diperiksa untuk gejala kegagalan pertumbuhan atau perubahan dalam kurva tersebut.

 

Prognosis

Prognosis

Setelah keberhasilan terapi awal, banyak kekambuhan telah tercatat. Kekambuhan terbukti lebih umum terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Namun, prognosis konstipasi pada anak di bawah usia lima tahun menguntungkan, dengan konstipasi terselesaikan pada 88% anak dalam rentang usia ini ketika diamati selama delapan belas bulan.

Non-responden berasal dari keluarga dengan tingkat masalah psikososial yang lebih tinggi, dan ketaatan pengobatan dipertanyakan. Secara umum, separuh dari anak-anak dengan konstipasi kronis akan sembuh setelah setahun, dan 65-70 persen akan sembuh setelah dua tahun, dengan tingkat yang jauh lebih tinggi pada keluarga yang bersemangat dan berdedikasi. Menurut dua studi, 34-37 persen orang masih mengalami konstipasi tiga hingga dua belas tahun setelah memulai terapi.

 

Kesimpulan

Konstipasi masih merupakan kondisi umum yang berpengaruh negatif pada kualitas hidup anak-anak dan menimbulkan beban pada perawatan primer dan sekunder. Pendidikan dan dukungan yang lebih banyak bagi pasien dan orang tua, serta kebiasaan buang air besar yang lebih baik, peningkatan serat, dan pengoptimalan laksatif, memiliki potensi untuk memberikan manfaat yang signifikan bagi anak-anak dan mengubah apa yang sebaliknya bisa menjadi penyakit yang sulit dan menegangkan.