Bedah Jantung Kontemporer

Tanggal Pembaruan Terakhir: 11-Jun-2023

Ditulis Awalnya dalam Bahasa Inggris

Bedah Jantung Kontemporer

Bidang bedah jantung masih tergolong baru. Dalam tahun 1912, Stephen Paget menyatakan bahwa "Bedah jantung mungkin sudah mencapai batas yang ditentukan oleh alam untuk semua bedah; tidak ada prosedur baru dan penemuan baru yang dapat mengatasi kesulitan alamiah yang terjadi pada luka jantung," sehingga para ahli bedah menjadi terpesona oleh bedah pada organ vital ini.

Pada tahun 1950-an, Minnesota menjadi saksi kesuksesan pertama kali penutupan defek septum atrium, dan oksigenator karya John Gibbon memungkinkan dilakukannya prosedur jantung terbuka yang lebih rumit. Michael Debarked melakukan cangkok pembuluh darah koroner yang pertama kali sukses pada tahun 1964, dan Christian Barnard melakukan transplantasi jantung pertama di Afrika Selatan pada tahun 1967.

Bedah jantung telah mengalami perkembangan yang signifikan sejak masa-masa awal yang relatif baru ini. Pompa jantung-paru telah ditingkatkan, sehingga jauh lebih aman daripada sebelumnya, dan prostesis katup sekarang lebih dapat diandalkan dan tahan lama. Dengan hasil yang luar biasa, ahli bedah jantung semakin melakukan operasi yang lebih rumit pada pasien yang sakit dan lebih kompleks. Teknologi katup transcatheter, bedah invasif minimal, dan perangkat bantu ventrikel yang dapat diandalkan hanyalah beberapa contoh dari kemajuan teknologi yang terjadi dalam beberapa dekade terakhir.

Bedah jantung sedang berkembang sebagai spesialisasi; oleh karena itu, menjadi tugas para ahli bedah untuk tetap memperoleh informasi tentang kemajuan terbaru dan apa artinya bagi praktik mereka saat ini dan di masa depan. Pelatihan bagi ahli bedah kardiovaskular dan distribusi sumber daya dalam sistem perawatan kesehatan juga dipengaruhi oleh perubahan-perubahan ini.

 

Indikasi Bedah Jantung

Indikasi Bedah Jantung

  • Penyakit katup jantung. Setiap kondisi yang memengaruhi satu atau lebih katup jantung. Seseorang dapat mewarisi atau memperoleh penyakit katup jantung.
  • Amiloidosis. Amiloidosis adalah kondisi yang ditandai oleh penumpukan protein abnormal (dikenal sebagai amiloid) di beberapa organ tubuh yang berbeda.
  • Penyakit aorta. Aneurisma, robekan pada lapisan dalam, dan ulkus penetrasi hanyalah beberapa kondisi yang dapat memengaruhi aorta, arteri utama yang membawa darah dari jantung, dan sangat berbahaya.
  • Aritmia. Gangguan irama jantung yang signifikan yang membuat jantung berdetak terlalu lambat atau terlalu cepat sehingga tidak efektif dalam memompa darah.
  • Kardiomiopati. Penurunan fungsi otot jantung yang sering kali mengakibatkan gagal jantung.
  • Penyakit jantung bawaan. Kelainan bawaan pada struktur jantung dan pembuluh darah pendukungnya.
  • Penyakit arteri koroner. Menyebabkan angina, serangan jantung, atau gagal jantung kongestif ketika arteri di jantung menyempit atau tersumbat.
  • Gagal jantung. Juga dikenal sebagai gagal jantung kongestif (CHF). Terjadi ketika otot jantung tidak mampu memompa darah karena berbagai alasan.
  • Pembesaran otot jantung. Gangguan turun-temurun di mana otot jantung menjadi tidak biasa tebal tanpa alasan yang jelas. Aliran darah ke bagian tubuh lain terhambat ketika otot ventrikel kiri jantung lebih tebal dari biasanya.
  • Perikarditis. Perikardium, selaput tipis yang melingkari jantung, mengalami peradangan.

 

Kontraindikasi Bedah Jantung

Faktor risiko dan kontraindikasi dievaluasi sebelum operasi. Karena gangguan jantung yang parah adalah satu-satunya yang dapat diobati dengan bedah, manfaat dari operasi sebagai upaya terakhir sering kali lebih besar daripada bahayanya. Alat penilaian risiko EuroScore telah dibuat untuk mengevaluasi risiko operasi. Terdapat berbagai alat penilaian risiko alternatif lainnya, seperti skor Parsonnet atau skor Society of Thoracic Surgeons (STS), untuk menentukan apakah pasien adalah kandidat untuk menjalani operasi.

Operasi mungkin perlu ditunda karena ketidakstabilan pasien. Penentuan waktu operasi dapat menjadi tantangan bagi pasien dengan infark miokard yang dijadwalkan untuk CABG. Kasus endokarditis yang membutuhkan penggantian katup mungkin memerlukan operasi pada pasien yang sepsis untuk membatasi sumber infeksi.

 

Persiapan Bedah Jantung

Persiapan Bedah Jantung

Dokter dan staf medis lainnya akan menjelaskan potensi risiko dan apa yang dapat diharapkan sebelum, selama, dan setelah operasi jantung invasif minimal kepada Anda.

Anda dapat berbicara dengan dokter dan tim bedah tentang kekhawatiran yang Anda miliki. Sebelum operasi, dokter atau anggota tim perawatan lainnya mungkin akan membahas direktif yang telah ditentukan sebelumnya atau masalah lain dengan Anda.

Di bagian tubuh Anda di mana operasi akan dilakukan, mungkin perlu mencukur rambut. Untuk mengurangi risiko infeksi, kulit Anda mungkin akan dibersihkan dengan sabun khusus.

Anda harus mendiskusikan masa tinggal di rumah sakit dengan keluarga Anda dan kebutuhan bantuan di rumah yang mungkin ada sebelum masuk ke rumah sakit untuk operasi. Anda akan menerima instruksi dari dokter dan staf perawatan lainnya untuk diikuti saat Anda pulih di rumah.

 

CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

Masih ada permintaan untuk operasi koroner karena penyakit kardiovaskular masih menjadi penyebab utama kematian. Selain perawatan revaskularisasi asli, operasi ulang pada arteri koroner semakin umum dilakukan. Untuk ahli bedah jantung, pembuluh darah koroner bypass grafting masih menjadi sebagian besar beban kerja mereka. Menurut data dari database Society of Thoracic Surgeons (STS), jumlah prosedur revaskularisasi yang dilakukan di Amerika Serikat secara bertahap mengalami penurunan sejak tahun 2010.

Sebuah uji coba yang signifikan, uji coba SYNTAX multicenter acak, menerbitkan hasil tindak lanjut selama 5 tahun pada tahun 2013. Uji coba SYNTAX, yang membuka jalan untuk pentingnya tim jantung, adalah sebuah studi kunci dalam pengelolaan dan pengobatan penyakit koroner. Selain itu, menurut uji coba SYNTAX, pembuluh darah koroner bypass grafting (CABG) lebih unggul pada pasien dengan lesi yang rumit (seperti yang ditentukan oleh skor SYNTAX) dan diabetes. Temuan serupa juga ditemukan dalam studi FREEDOM, yang secara acak membagi pasien untuk menjalani CABG atau pemasangan stent multi-vessel.

Pedoman untuk penggunaan graft arteri pada pasien CABG dikeluarkan oleh STS pada tahun 2016. Untuk memaksimalkan manfaat bagi pasien, rekomendasi tersebut dengan tegas mendukung penggunaan graft arteri kedua selain arteri mamaria interna kiri. Di sini, ahli bedah harus membuat keputusan yang kompleks dengan mempertimbangkan faktor-faktor seperti struktur pembuluh koroner asli, ketersediaan konduksi, dan risiko potensial dari luka sternum, misalnya. Untuk memastikan penerapan praktik terbaik, penggunaan konduksi arteri kedua harus diaudit baik dalam penggunaan maupun hasilnya. Hal ini dapat memungkinkan CABG memberikan hasil yang semakin baik bagi pasien yang tepat.

Fungsi bypass pembuluh darah koroner tanpa menggunakan pompa jantung (OPCAB) telah diselidiki baru-baru ini, namun banyak studi yang sangat kritis terhadap prosedur ini, terutama terkait dengan keberhasilan graft dan under-revascularization. Sejumlah kecil keahlian OPCAB diperlukan untuk studi acak tentang penggunaan metode on- atau off-bypass, yang dapat diharapkan mempengaruhi hasilnya. Penelitian tambahan telah mengungkapkan beberapa manfaat potensial untuk OPCAB, terutama dalam mengurangi risiko stroke dan kebutuhan transfusi. Keterampilan OPCAB masih merupakan komponen penting dalam alat yang dimiliki oleh ahli bedah modern. Tidak semua ahli bedah atau pasien mungkin akan mendapatkan manfaat dari OPCAB sebagai operasi rutin.

Untuk mencapai hasil terbaik bagi pasien dengan penyakit koroner yang semakin kompleks, ahli bedah jantung harus memberikan yang terbaik, mengingat jumlah pengobatan angioplasti yang semakin meningkat.

 

Penyakit Katup Aorta

Penyakit Katup Aorta

Alain Cribier melakukan implantasi katup aorta transcatheter (TAVI) pertama kali pada tahun 2001, dan sejak itu telah berkembang menjadi setidaknya separuh dari semua penggantian katup aorta di pusat-pusat penyempitan aorta yang signifikan. Seiring dengan peningkatan jumlah rujukan dan pasien yang dievaluasi, implementasi program TAVI juga dapat meningkatkan jumlah penggantian katup aorta melalui operasi bedah. Frekuensi stroke, pendarahan, dan cedera pembuluh darah serius telah berkurang seiring dengan kemajuan katup dan sistem pemasangan yang diterapkan. Akibatnya, sekarang ada lebih banyak pasien yang memenuhi syarat untuk pendekatan transfemoral, sedangkan akses trans-aorta dan trans-apikal mengalami penurunan. Selain itu, kecakapan teknis TAVI telah membuatnya memungkinkan untuk melakukan kasus-kasus yang semakin kompleks, seperti prosedur valve-in-valve untuk bioprostesis yang mengalami degenerasi atau stent koroner utama kiri secara bersamaan.

Uji coba PARTNER 3 yang direncanakan akan meneliti TAVI pada pasien dengan risiko lebih rendah dengan skor STS kurang dari 4%. Saat ini, ini adalah terapi pilihan bagi pasien yang memiliki risiko yang terlalu tinggi. TAVI pada akhirnya mungkin akan menggantikan perawatan lain untuk penyempitan aorta seiring dengan kemajuannya dalam merawat orang dengan risiko lebih rendah. Dalam bedah jantung, teknologi transcatheter akan semakin penting.

Ahli bedah jantung harus memperoleh kemampuan yang memungkinkan mereka berpartisipasi aktif dalam penempatan katup sebenarnya dalam model tim jantung. Bedah dan kardiologi keduanya harus mampu melakukan prosedur dasar sebagai bagian dari tim multidisiplin, dan masing-masing harus dapat menawarkan keahlian uniknya. Misalnya, seorang ahli jantung dapat melakukan prosedur angioplasti jika diperlukan dan seorang ahli bedah dapat melakukan operasi jika diperlukan. Selain itu, seiring dengan pemasangan implan, akan ada peningkatan jumlah pasien yang membutuhkan operasi tambahan, bahkan untuk masalah serius seperti endokarditis. Seorang ahli bedah akan dapat melakukan operasi yang diperlukan pada pasien-pasien ini jika mereka sudah familiar dengan proses tersebut. Dalam lingkungan di mana ahli bedah dan ahli jantung berada pada posisi yang sama dalam tim jantung, prosedur harus dibagi antara kedua operator tersebut.

Pengembangan dan penggunaan TAVI telah menyoroti pentingnya tim jantung dalam evaluasi pasien untuk TAVI, seperti pada penyakit arteri koroner. Teknologi CT scan dan 3D TOE yang digunakan untuk merencanakan TAVI terus berkembang untuk memberikan ukuran yang lebih baik dan memperkirakan kesulitan penempatan implant. Proses pemilihan pasien juga semakin baik, dan evaluasi praoperasi sekarang memberikan bobot yang besar pada kelemahan karena hubungannya dengan peningkatan mortalitas 1 tahun. Tim untuk pemilihan dan persiapan pasien ini tetap harus melibatkan ahli bedah.

Katup aorta yang tanpa jahitan atau dengan pemasangan cepat merupakan pesaing utama TAVI. Katup Sorin Perceval S dan katup Edwards Lifesciences Intuity adalah dua prostesis yang menjanjikan. Penggunaan katup tanpa jahitan mengurangi waktu pompa jantung-paru dan waktu cross-clamp untuk mengurangi efek buruk perfusi ekstrakorporeal, yang sangat penting bagi kelompok berisiko tinggi. Katup tanpa jahitan merupakan alternatif yang efektif untuk TAVI pada populasi pasien yang tepat, baik dilakukan melalui sternotomi standar atau bedah invasif minimal (hemisternotomi atau torakotomi anterior kanan). Kemungkinan tinggal di rumah sakit yang lebih singkat, perdarahan yang lebih sedikit, dan kepuasan pasien yang lebih besar saat digunakan melalui prosedur invasif minimal sangat menarik. Ahli bedah jantung modern harus mengembangkan teknik invasif minimal dan keterampilan penyambungan kawat untuk memanfaatkan sepenuhnya teknologi ini.

 

Penyakit Katup Mitral

Penyakit Katup Mitral

Menurut panduan saat ini mengenai penyakit katup jantung, reparasi katup mitral harus dilakukan untuk penyakit mitral degeneratif di rumah sakit dengan tingkat keberhasilan 95% dan tingkat kematian kurang dari 1%. Sejak beberapa tahun yang lalu, bedah katup mitral invasif minimal telah menjadi semakin umum. Untuk mencapai tingkat keberhasilan yang tinggi, pelaksanaan program perbaikan katup mitral invasif minimal (MIMR) membutuhkan komitmen kuat dari seorang ahli bedah katup mitral yang terampil serta tim operasi yang terdiri dari anestesiologis, ahli echokardiografi, perfusionis, dan personel perawat.

Proses pembelajaran terlibat dalam pelatihan atau pendirian program perbaikan katup mitral invasif minimal. Kelompok Leipzig merilis kurva pembelajaran bagi ahli bedah katup mitral pemula, merekomendasikan bahwa setidaknya harus dilakukan 75 kasus sebelum mencapai keahlian. Diharapkan bahwa perbaikan yang sesuai dapat dilakukan dengan tingkat kematian yang rendah karena katup mitral sering kali dirujuk untuk perbaikan pada individu yang lebih muda pada tahap awal penyakit. Pasien tidak boleh menjadi pasien latihan, oleh karena itu penting untuk mengatur program mentoring yang dapat diandalkan.

Katup mitral merupakan subjek dari dua perangkat teknologi intervensi: MitraClip dan penggantian katup mitral transcatheter (TMVR). Pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang buruk dan regurgitasi mitral yang luas dapat menjalani perbaikan "edge-to-edge" menggunakan MitraClip yang setara dengan prosedur bedah. Hasil yang diterbitkan tidak sebanding dengan data bedah, dan fungsi MitraClip belum sepenuhnya dipahami. Bagi pasien dengan regurgitasi mitral yang parah dan tidak dapat dioperasi atau berisiko tinggi, TMVR pada awalnya akan lebih menarik daripada pendamping aorta. Implan katup di dalam katup lain atau katup di dalam cincin digunakan untuk memperbaiki atau mengganti bioprostesis yang gagal. TMVR sepenuhnya menjadi domain ahli bedah; itu membutuhkan akses trans-apikal, dan ahli bedah harus bertanggung jawab atas setiap prosedur yang melibatkan akses langsung ke jantung.

 

Penyakit Aorta dan Pendekatan Endovaskular

Penyakit Aorta dan Pendekatan Endovaskular

Sebagian besar tugas ahli bedah jantung adalah penanganan diseksi aorta. Meskipun jumlah pasien yang lanjut usia dan sakit meningkat, hasil dari reparasi bedah diseksi aorta telah menjadi lebih baik dari waktu ke waktu. Peningkatan dalam manajemen perawatan akut, anestesi, dan teknik bedah telah meningkatkan tingkat kelangsungan hidup. Bedah endovaskular sedang diselidiki sebagai alternatif potensial untuk pasien dengan risiko sangat tinggi dalam kasus-kasus di mana operasi terbuka yang panjang mungkin tidak memberikan manfaat. Ahli bedah pembuluh darah sering kali menangani patologi aorta turun. Bedah pembuluh darah semakin banyak digunakan untuk mengobati patologi lengkung aorta yang sulit dan bahkan patologi aorta menanjak melalui pendekatan endovaskular.

Pengembangan teknologi hibrida, seperti graft Thoraflex atau graft E-Vita, telah memungkinkan untuk melakukan transplantasi trunk aorta beku dengan cepat untuk operasi lengkung aorta yang sulit, bahkan dalam keadaan darurat. Arteri femoralis digunakan untuk penempatan transplantasi secara retrograd. Penempatan stent diikuti oleh penyelesaian operasi proksimal terbuka. Menggunakan graft baru yang memungkinkan bedah yang lebih cepat dan lebih akurat menjadi menguntungkan seiring dengan kompleksitas penyakit aorta pasien semakin meningkat.

 

Risiko Bedah Jantung

Risiko Bedah Jantung

Risiko komplikasi lebih rendah dengan bedah jantung invasif minimal dibandingkan dengan bedah terbuka. Namun, masih ada kemungkinan untuk:

  • Pendarahan.
  • Infeksi.
  • Detak jantung yang tidak normal (aritmia).
  • Stroke.

Jika ahli bedah Anda memutuskan bahwa teknik invasif minimal tidak lagi aman, terkadang mereka mungkin beralih ke prosedur terbuka di tengah operasi. Meskipun jarang terjadi, tetap penting untuk menyadari bahwa hal itu bisa terjadi.

 

Kesimpulan

Kesehatan kardiovaskular sangat dipengaruhi oleh bedah jantung. Transisi epidemiologi yang menghubungkan aterosklerosis, hipertensi, dan faktor risiko terkait dari pilihan gaya hidup berkontribusi pada peningkatan yang terus-menerus dalam prevalensi penyakit kardiovaskular. Dari segi biaya, bedah jantung menyumbang 1% hingga 2% dari anggaran perawatan kesehatan di Amerika Serikat, dengan biaya rawat inap rata-rata sebesar $40.000 dengan total $20 miliar. Kebutuhan akan tenaga medis dengan keahlian di bidang kardiologi dan bedah jantung akan meningkat.