Tumor Kepala dan Leher

Tumor kepala dan leher meliputi berbagai jenis tumor ganas yang dapat terjadi di atau sekitar tenggorokan, mulut, hidung, dan sinus. Tumor kepala dan leher adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan sekelompok tumor yang sebagian besar berasal dari lapisan permukaan saluran aerodigestif atas (UADT). Mulut, laring, faring, dan nasofaring merupakan saluran aerodigestif atas. Karena melibatkan lapisan lendir UADT, karsinoma sel skuamosa menyumbang sekitar 90% dari seluruh kanker kepala dan leher. Karsinoma sel skuamosa adalah tumor epitel skuamosa ganas dengan diferensiasi yang signifikan dan kecenderungan metastasis ke kelenjar getah bening yang primitive dan luas. Berbagai jenis tumor kelenjar ludah dapat dimulai di kepala dan leher; namun, jenis kanker kepala dan leher ini cukup jarang terjadi. Tumor kepala dan leher dibagi menjadi lima kelompok kanker terpisah, menurut analisis AIHW dari tahun 2014. Klasifikasi ini didasarkan pada lokasi di mana tumor-tumor ini dimulai.

Lima jenis kanker kepala dan leher diklasifikasikan menjadi 18 situs kanker terpisah oleh Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD-10). Kanker di lokasi yang tidak pasti (di bibir, rongga mulut, dan faring) terkadang diklasifikasikan sebagai bagian dari kelompok keenam dari kanker kepala dan leher. Oleh karena itu, mungkin bagi seorang pasien untuk memiliki banyak jenis tumor di area yang berbeda di kepala dan leher pada saat yang sama.

Jenis-Jenis Kanker Kepala dan Leher

Setiap tahun, lebih dari 64.000 orang di Amerika Serikat menderita tumor kepala dan leher. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) menyumbang lebih dari 90% dari tumor kepala dan leher, dengan adenokarsinoma, sarkoma, dan limfoma menyumbang sisanya.

Lokasi paling umum untuk kanker kepala dan leher adalah mulut dan tenggorokan.

Laring (termasuk supraglotis, glotis, dan subglotis)
Rongga mulut (lidah, lantai mulut, palatum durum, mukosa pipi, dan alveolar ridge)
Ruang orofaringeal (dinding faring posterior dan lateral, dasar lidah, tonsil, dan palatum lunak)
Nasofaring, rongga hidung, dan sinus paranasal, hipofaring, dan kelenjar ludah adalah bagian dari nasofaring.

Tumor kepala dan leher juga dapat terjadi di bagian tubuh lainnya:

Tumor intrakranial pada orang dewasa dan anak-anak
Tumor orbita dan retina
Neuroma akustik
Tumor kulit

Statistik Kanker Kepala dan Leher

Di Amerika Serikat, tumor kepala dan leher menyumbang sekitar 5% dari seluruh keganasan.

Tumor kepala dan leher lebih umum terjadi seiring bertambahnya usia. Meskipun mayoritas pasien berusia antara 50 dan 70 tahun, insiden kanker (terutama orofaringeal) yang disebabkan oleh infeksi human papillomavirus (HPV) meningkat pada orang yang lebih muda. Laki-laki lebih mungkin terkena kanker kepala dan leher daripada perempuan, karena fakta bahwa perokok laki-laki cenderung lebih banyak daripada perokok perempuan dan karena infeksi HPV oral lebih banyak terjadi pada laki-laki.

Pada tahun 2021, lebih dari 69.000 pria dan wanita di Amerika Serikat diperkirakan akan didiagnosis menderita tumor kepala dan leher, menurut para peneliti. Mayoritas orang akan didiagnosis menderita kanker mulut, tenggorokan, atau kotak suara. Kanker sinus paranasal dan rongga hidung, serta kanker kelenjar ludah, jauh lebih jarang terjadi.

Penyebab Tumor Kepala dan Leher

Penyebab Tumor Kepala dan Leher

Dua faktor risiko terbesar untuk kanker kepala dan leher, terutama tumor rongga mulut, hipofaring, dan kotak suara, adalah penggunaan alkohol dan tembakau (termasuk paparan asap dan tembakau tanpa asap, yang kadang-kadang disebut "tembakau kunyah" atau "snuftabak"). Orang yang menggunakan kedua nikotin dan alkohol lebih mungkin terkena kanker ini daripada orang yang hanya menggunakan salah satu dari dua bahan tersebut. Penggunaan tembakau dan alkohol adalah penyebab utama karsinoma sel skuamosa mulut dan laring pada kepala dan leher.

Infeksi dengan strain human papillomavirus (HPV) yang menyebabkan kanker, terutama tipe 16, terkait dengan keganasan orofaringeal pada tonsil dan dasar lidah. Proporsi kanker orofaringeal yang disebabkan oleh infeksi HPV meningkat di Amerika Serikat, sementara insidensi kanker orofaringeal yang disebabkan oleh penyebab lain menurun. Infeksi HPV kronis bertanggung jawab atas hampir tiga perempat dari semua tumor orofaringeal. Meskipun HPV dapat ditemukan pada tumor kepala dan leher lainnya, tampaknya menjadi penyebab tunggal kanker orofaringeal. Penyebab ini masih belum diketahui.

Berikut adalah beberapa faktor risiko lain yang diakui untuk kanker kepala dan leher:

Paan (betel quid). Konsumsi paan (betel quid) di dalam mulut, yang merupakan praktik umum di Asia Tenggara, telah terkait dengan risiko lebih tinggi terkena kanker mulut.
Paparan kerja. Tumor nasofaring terkait dengan paparan kerja terhadap serbuk kayu. Paparan kerja tertentu, seperti asbes dan serat sintetis, telah terkait dengan kanker laring, tetapi bukti untuk korelasi ini masih belum cukup kuat. Beberapa pekerjaan di industri bangunan, logam, tekstil, keramik, kayu, dan makanan dapat meningkatkan risiko tumor kotak suara. Paparan serbuk kayu, debu nikel, dan formaldehid di tempat kerja terkait dengan keganasan sinus paranasal dan rongga hidung.
Paparan radiasi. Paparan radiasi pada kepala dan leher, baik untuk penyakit nonkanker maupun kanker, meningkatkan kemungkinan terjadinya tumor kelenjar ludah.
Infeksi dengan virus Epstein-Barr. Tumor nasofaring dan tumor kelenjar ludah terkait dengan infeksi virus Epstein-Barr.
Etnisitas. Tumor nasofaring terkait dengan keturunan Asia, terutama akar Tionghoa.
Gangguan genetik yang mendasar. Beberapa penyakit genetik, seperti anemia Fanconi, meningkatkan kemungkinan terbentuknya lesi premalignan dan keganasan pada awal kehidupan.

Gejala Tumor Kepala dan Leher

Gejala Tumor Kepala dan Leher

Benjolan di leher, luka di mulut atau tenggorokan yang tidak sembuh-sembuh dan mengganggu, sakit tenggorokan yang terus-menerus, kesulitan menelan, serta perubahan atau serak pada suara adalah beberapa gejala yang mungkin terjadi pada tumor kepala dan leher. Penyakit lain yang kurang berbahaya juga bisa menyebabkan gejala-gejala ini. Apapun gejala tersebut, sebaiknya diperiksakan oleh dokter atau dokter gigi.

Tumor di bagian-bagian tertentu pada kepala dan leher dapat menyebabkan gejala-gejala berikut:

Rongga mulut. Pendarahan atau rasa sakit yang abnormal; bercak putih atau merah di gusi, lidah, atau lapisan mulut; pertumbuhan atau pembengkakan pada rahang yang menyebabkan gigi palsu tidak pas atau menjadi mengganggu.
Tenggorokan (faring). Sakit saat menelan; nyeri leher atau tenggorokan yang persisten; nyeri atau berdengung di telinga; atau kesulitan mendengar.
Kotak suara (laring). Kesulitan bernafas atau berbicara, kesulitan menelan, atau sakit telinga adalah beberapa gejala yang mungkin terjadi.
Rongga hidung dan sinus paranasal. Penyumbatan pada sinus yang tidak membaik; infeksi sinus kronis yang tidak sembuh dengan terapi antibiotik; pendarahan dari hidung; sakit kepala yang persisten, pembengkakan, atau masalah mata lainnya; sakit gigi atas; atau masalah pada gigi palsu.
Kelenjar ludah. Pembengkakan di bawah dagu atau sekitar rahang, kebas atau kelumpuhan otot wajah, atau nyeri persisten pada wajah, dagu, atau leher.

Diagnosis Tumor Kepala dan Leher

Diagnosis Tumor Kepala dan Leher

Evaluasi klinis
Biopsi
Studi pencitraan dan endoskopi digunakan untuk menentukan luasnya tumor

Metode terbaik untuk menemukan tumor secara dini, sebelum menjadi bergejala, adalah dengan menjalani pemeriksaan fisik rutin (termasuk pemeriksaan oral lengkap). Kit biopsi sikat tersedia secara komersial dan dapat digunakan untuk skrining tumor mulut. Setiap sakit tenggorokan, serak atau sakit telinga yang berlangsung lebih dari dua hingga tiga minggu sebaiknya dikonsultasikan ke profesional kepala dan leher, yang kemungkinan besar akan melakukan laringoskopi fiberoptik fleksibel untuk menilai laring dan faring.

Biopsi biasanya diperlukan untuk diagnosis pasti. Massa leher dibiopsi menggunakan aspirasi jarum halus, yang dapat ditoleransi dengan baik, akurat, dan, terlepas dari biopsi terbuka, tidak berdampak pada kemungkinan perawatan di masa mendatang. Biopsi insisi atau biopsi sikat digunakan untuk menilai lesi oral. Biopsi endoskopi lesi nasofaring, orofaring, atau laring dilakukan.

Studi pencitraan seperti CT scan, MRI, atau PET scan digunakan untuk mengidentifikasi ukuran tumor utama, apakah telah menyebar ke struktur sekitarnya, dan apakah telah menyebar ke kelenjar getah bening di leher.

Stadium Tumor Kepala dan Leher

Stadium Tumor Kepala dan Leher

Ukuran dan lokasi tumor primer (T), jumlah dan ukuran metastasis ke kelenjar getah bening leher (N), dan bukti metastasis jauh (M) digunakan untuk menentukan stadium tumor kepala dan leher. Status HPV juga diperhitungkan dalam kasus kanker orofaring. Pencitraan dengan CT, MRI, atau keduanya, serta PET scan, sering diperlukan untuk penentuan stadium.

Temuan dari pemeriksaan fisik dan tes yang dilakukan sebelum operasi digunakan untuk menentukan stadium klinis (cTNM). Stadium patologis (pTNM) ditentukan oleh karakteristik patologis tumor asli dan jumlah nodus positif yang ditemukan selama operasi.

Ekstranodal extension termasuk dalam kategori "N" untuk tumor yang telah menyebar ke nodus leher. Ekstranodal extension didiagnosis secara klinis ketika terdapat bukti ekstranodal yang kasat mata selama pemeriksaan medis, serta tes pencitraan yang mengonfirmasi pengamatan tersebut. Bukti histologis dari tumor di kelenjar getah bening yang merambat melalui kapsul kelenjar getah bening ke jaringan serat sekitarnya, dengan atau tanpa reaktivitas stromal bersamaan, disebut ekstranodal extension patologis.

Perawatan untuk Kanker Kepala dan Leher

Perawatan untuk Kanker Kepala dan Leher

Pembedahan dan radiasi adalah perawatan yang paling umum digunakan untuk tumor kepala dan leher. Perawatan ini dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan kemoterapi, dan dapat digunakan dengan atau tanpa kemoterapi. Banyak tumor berperilaku sama dengan pembedahan dan terapi radiasi terlepas dari lokasi, sehingga faktor-faktor lain seperti preferensi pasien atau morbiditas spesifik lokasi mempengaruhi pemilihan terapi.

Namun, pada situs tertentu, satu modalitas jelas lebih unggul dari yang lain. Sebagai contoh, pembedahan lebih disukai daripada radioterapi untuk tumor oral tahap awal karena radioterapi menyebabkan osteoradionekrosis mandibula. Pembedahan endoskopik semakin populer; pada beberapa tumor kepala dan leher, pembedahan endoskopik memiliki tingkat penyembuhan yang sebanding atau lebih baik daripada pembedahan terbuka atau radiasi, dan memiliki morbiditas yang lebih rendah. Teknik endoskopik paling umum digunakan untuk pembedahan laring, dan pemotongan biasanya dilakukan dengan laser. Teknik endoskopik juga digunakan untuk mengobati beberapa tumor sinonasal tertentu.

Jika terapi radiasi dipilih sebagai pengobatan utama, maka terapi ini diberikan pada lokasi primer serta kelenjar getah bening leher di kedua sisi. Lokasi primer, kriteria histologis, dan risiko penyakit nodal mempengaruhi apakah limfatik akan diobati dengan radioterapi atau bedah. Tumor stadium awal jarang memerlukan pengobatan kelenjar getah bening, sedangkan tumor lanjut memerlukannya. Lokasi dengan banyak limfatik (seperti orofaring dan supraglotis) sering memerlukan radioterapi kelenjar getah bening terlepas dari stadium tumor, sedangkan lokasi dengan sedikit limfatik (seperti laring) biasanya tidak memerlukannya (untuk tumor stadium awal). Radioterapi bermodulasi intensitas (IMRT) menargetkan area kecil pada tubuh dengan radiasi, yang dapat meminimalkan efek samping sambil mempertahankan kontrol tumor.

Tumor stadium lanjut (stadium III dan IV) sering memerlukan pendekatan multimodal yang meliputi kombinasi kemoterapi, radioterapi, dan bedah. Invasi tulang atau kartilago memerlukan pengangkatan lokasi primer dengan pembedahan dan, dalam sebagian besar kasus, kelenjar getah bening regional (karena tingginya potensi metastasis nodal). Jika lokasi primer diobati secara bedah, karakteristik berisiko tinggi seperti banyak kelenjar getah bening dengan keganasan atau penyebaran ekstrakapsular diobati dengan radioterapi pascaoperasi ke kelenjar getah bening leher. Karena jaringan yang diradiasi sulit sembuh, radioterapi pascaoperasi biasanya lebih disukai daripada radioterapi praoperasi.

Penelitian terbaru menemukan bahwa kombinasi kemoterapi dengan radioterapi leher adjuvan meningkatkan kontrol tumor regional dan kelangsungan hidup. Namun, karena teknik ini memiliki efek samping yang serius, seperti disfagia yang diperburuk dan penekanan sumsum tulang, penting untuk mempertimbangkan dengan hati-hati apakah akan menambahkan kemoterapi.

Kombinasi kemoterapi dan radioterapi sering digunakan untuk mengobati karsinoma sel skuamosa lanjut tanpa keterlibatan tulang. Meskipun disajikan sebagai penghematan organ, kombinasi kemoterapi dan radioterapi menggandakan kemungkinan toksisitas akut, termasuk disfagia yang signifikan. Untuk pasien yang lemah dengan penyakit yang parah yang tidak dapat menahan efek samping kemoterapi dan terlalu berisiko untuk anestesi umum, radioterapi dapat diberikan sendiri.

Kemoterapi jarang digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk kanker. Kemoterapi primer hanya digunakan untuk tumor kemosensitif seperti limfoma Burkitt atau individu dengan metastasis luas (misalnya keterlibatan hati atau paru). Cisplatin, fluorouracil, dan metotreksat adalah beberapa obat yang digunakan untuk meredakan nyeri dan mengecilkan tumor pada pasien yang tidak dapat diobati dengan pengobatan konvensional. Responsnya mungkin baik pada awalnya, tetapi tidak bertahan lama, dan tumor hampir selalu muncul kembali. Untuk beberapa pasien, obat yang ditargetkan seperti cetuximab semakin banyak digunakan sebagai pengganti pengobatan kemoterapi standar, namun data kemanjurannya tidak mencukupi.

Karena perawatan tumor kepala dan leher sangat rumit, diperlukan perencanaan perawatan interdisipliner. Setiap pasien harus ditinjau oleh dewan tumor yang terdiri dari perwakilan dari semua profesi yang merawat, serta ahli radiologi dan ahli patologi, untuk mencapai konsensus tentang pilihan pengobatan terbaik. Sebuah tim yang terdiri dari ahli bedah telinga, hidung, dan tenggorokan dan rekonstruktif, ahli radiasi dan onkologi medis, ahli patologi bicara dan bahasa, dokter gigi, dan ahli gizi paling cocok untuk mengatur perawatan setelah ditentukan.

Karena penggunaan free-tissue transfer flaps memungkinkan rekonstruksi deformitas fungsional dan kosmetik untuk meningkatkan kualitas hidup pasien secara signifikan setelah prosedur yang sebelumnya menyebabkan morbiditas yang berlebihan, ahli bedah plastik dan rekonstruktif memainkan peran yang semakin penting. Fibula (biasanya digunakan untuk merekonstruksi rahang), lengan bawah radial (sering digunakan untuk lidah dan dasar mulut), dan paha lateral anterior juga merupakan lokasi donor yang umum (sering digunakan untuk rekonstruksi laring atau faring).

Pengobatan Kambuh Tumor Kepala dan Leher

Pengobatan Kambuh Tumor Kepala dan Leher

Mengelola tumor yang kambuh setelah pengobatan sulit dan berisiko. Setelah pengobatan, massa palpabel atau luka terbuka pada lokasi awal dengan edema atau nyeri sangat menunjukkan adanya tumor yang persisten. CT (dengan irisan tipis) atau MRI diperlukan untuk pasien tersebut.

Semua lapisan bekas luka dan jahitan rekonstruktif, serta setiap tumor yang tersisa, diangkat dalam kasus kekambuhan lokal setelah intervensi bedah. Radioterapi, kemoterapi, atau kombinasi keduanya dapat digunakan, tetapi efektivitasnya terbatas. Bedah merupakan pengobatan terbaik untuk pasien yang mengalami kekambuhan setelah radioterapi. Pengobatan radiasi tambahan mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien, tetapi strategi ini membawa risiko efek samping yang signifikan dan harus digunakan dengan hati-hati. Pembrolizumab dan nivolumab, inhibitor checkpoint imun, disetujui untuk tumor yang kambuh atau metastasis yang tahan terhadap kemoterapi berbasis platinum, namun, bukti efektivitas yang menunjukkan peningkatan masih terbatas pada uji coba kecil.

Efek Samping Pengobatan Tumor Kepala dan Leher

Efek Samping Pengobatan Tumor Kepala dan Leher

Setiap pengobatan kanker memiliki potensi masalah dan efek samping. Karena banyak pengobatan memiliki tingkat penyembuhan yang sebanding, pemilihan modalitas tergantung pada perbedaan efek samping yang sebenarnya atau yang dirasakan.

Meskipun bedah biasanya dianggap sebagai penyebab morbiditas tertinggi, berbagai pengobatan dapat dilakukan dengan sedikit atau tanpa efek pada estetika atau fungsi. Prostesis, graft, flap pedikel regional, dan flap bebas yang lebih kompleks, di antara teknik operasi rekonstruktif lain yang lebih kompleks, sering dapat mengembalikan fungsi dan penampilan hampir normal.

Lemas, mual dan muntah yang signifikan, mukositis, kehilangan rambut sementara, gastroenteritis, penekanan hematologis dan imunologis, dan infeksi adalah konsekuensi toksik dari kemoterapi.

Radioterapi untuk tumor kepala dan leher memiliki beberapa efek samping. Dosis sekitar 40 Gray secara permanen menghancurkan fungsi kelenjar ludah di dalam bidang, menyebabkan xerostomia, yang sangat meningkatkan risiko gigi berlubang. Dalam beberapa kasus, pengobatan radiasi baru seperti terapi radiasi intensitas-termodulasi (IMRT) dapat mengurangi atau menghilangkan dosis berbahaya pada kelenjar parotis.

Selain itu, dosis > 60 Gray dapat mengganggu aliran darah di tulang, terutama pada rahang, dan dapat menyebabkan osteoradionekrosis. Lokasi ekstraksi gigi juga dapat mengalami degenerasi pada kondisi ini, dengan pelepasan tulang dan jaringan lunak. Oleh karena itu, semua perawatan gigi yang diperlukan, seperti pembersihan, penambalan, dan pencabutan gigi, harus diselesaikan sebelum radioterapi. Gigi yang dalam kondisi buruk dan tidak dapat diselamatkan harus dicabut.

Mukositis oral dan dermatitis pada kulit di atasnya juga merupakan efek samping radioterapi yang mungkin terjadi, yang dapat menyebabkan fibrosis dermal. Kehilangan rasa dan penurunan sensasi penciuman umum terjadi tetapi biasanya bersifat sementara.

Prognosis Tumor Kepala dan Leher

Prognosis Tumor Kepala dan Leher

Ukuran tumor, lokasi awal, asal, dan keberadaan metastasis regional atau jauh semua memengaruhi prognosis kanker kepala dan leher. Secara umum, jika tumor terdeteksi secara dini dan diobati dengan tepat dan segera, prognosisnya sangat baik.

Tumor kepala dan leher menyerang daerah lokal secara awal, kemudian menyebar ke kelenjar getah bening leher sekitarnya. Penyebaran tumor ke sistem limfatik regional terkait dengan ukuran tumor, luasnya penyebaran, dan agresivitas, dan dapat menurunkan tingkat bertahan hidup secara signifikan. Pasien dengan tumor pada tahap lanjut lebih mungkin mengalami metastasis jauh (biasanya ke paru-paru). Jarak metastasis sangat memengaruhi tingkat bertahan hidup dan hampir selalu tidak dapat disembuhkan.

Tingkat kesembuhan juga dramatis berkurang pada penyakit lokal lanjut (kriteria untuk tahap T lanjut) dengan invasi otot, tulang, atau kartilago. Penyebaran perineural, seperti yang ditunjukkan oleh rasa sakit, kelumpuhan, atau kebas, menunjukkan tumor yang sangat agresif, terkait dengan metastasis nodal, dan memiliki prognosis yang buruk dibandingkan dengan lesi yang serupa yang tidak memiliki invasi perineural.

Tingkat bertahan hidup selama 5 tahun untuk tumor stadium I dapat mencapai 90 persen, 70-80 persen untuk tumor stadium II, 50-75 persen untuk tumor stadium III, dan hingga 50 persen untuk beberapa tumor stadium IV dengan terapi yang memadai. Tingkat bertahan hidup bervariasi secara signifikan tergantung pada lokasi dan penyebab utama. Dibandingkan dengan tumor lain, karsinoma laring stadium I memiliki tingkat bertahan hidup yang tinggi. Dibandingkan dengan kanker orofaring yang disebabkan oleh rokok atau alkohol, kanker orofaring yang terkait dengan HPV memiliki prognosis yang lebih baik. Karena prognosis keganasan orofaringeal yang positif dan negatif HPV berbeda, semua tumor orofaringeal harus diuji untuk HPV secara teratur.

Pencegahan Tumor Kepala dan Leher

Orang yang berisiko terkena tumor kepala dan leher, terutama mereka yang merokok, harus berbicara dengan dokter mereka tentang opsi untuk berhenti merokok dan menurunkan risiko.

Tumor kepala dan leher yang terkait dengan HPV dapat dikurangi dengan menghindari infeksi HPV oral. Vaksin HPV Gardasil 9 mendapatkan persetujuan cepat dari Badan Pengawas Obat dan Makanan pada Juni 2020 untuk pencegahan tumor orofaringeal dan kepala dan leher lainnya yang disebabkan oleh jenis HPV 16, 18, dan 58 pada orang berusia 10 hingga 45 tahun.

Meskipun tidak ada tes skrining rutin yang standar untuk tumor kepala dan leher, dokter gigi dapat mencari tanda-tanda kanker pada rongga mulut selama pemeriksaan rutin.

Kesimpulan

Tumor Kepala dan Leher

Tumor kepala dan leher, meskipun terkait dengan rasa sakit, deformasi, disfungsi, penderitaan emosional, dan kematian, terdapat kemajuan signifikan dalam hasil akhirnya. Inhibitor checkpoint imun diperkenalkan untuk pengobatan tumor kepala dan leher lanjut atau kambuhan, dan beberapa pasien melihat perbaikan yang signifikan. Peningkatan dalam terapi standar, seperti prosedur bedah invasif minimal, penyelamatan organ, terobosan dalam radiasi, dan terapi multimodal penyembuhan, telah meningkatkan fungsi sambil menurunkan morbiditas dan mortalitas. Peningkatan kesadaran dan deteksi kanker orofaringeal yang terkait dengan human papillomavirus (HPV), serta pengurangan keganasan kepala dan leher yang terkait dengan tembakau, sedang mengubah pemahaman tentang penyakit ini, manajemennya, dan prognosis bagi mereka yang terkena.