Cardiopatia ipertensiva

Panoramica 

La cardiopatia ipertensiva è caratterizzata da una serie di alterazioni del ventricolo sinistro, dell'atrio sinistro e delle arterie coronarie causate da un prolungato aumento della pressione sanguigna. L'ipertensione mette a dura prova il cuore, causando alterazioni anatomiche e funzionali nel miocardio. Queste alterazioni includono l'allargamento del ventricolo sinistro, che può portare a insufficienza cardiaca. I pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra hanno morbilità e mortalità molto più elevate, sebbene il trattamento attuale aderisca alle tipiche raccomandazioni sull'ipertensione poiché gli effetti dei farmaci sulla regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra sono sconosciuti.

La cardiopatia ipertensiva è sottoclassificata in base alla presenza o all'assenza di insufficienza cardiaca poiché la gestione dell'insufficienza cardiaca richiede una terapia più intensiva orientata all'obiettivo. La cardiopatia ipertensiva può portare a insufficienza cardiaca diastolica, insufficienza sistolica o una combinazione dei due. Tali pazienti sono a più alto rischio di sviluppare complicanze acute come insufficienza cardiaca scompensata, sindrome coronarica acuta o morte cardiaca improvvisa. 

L'ipertensione disturba il sistema endoteliale, aumentando il rischio di malattia coronarica e arteriopatia periferica, ed è quindi un fattore di rischio sostanziale per lo sviluppo della malattia aterosclerotica. Tuttavia, la cardiopatia ipertensiva alla fine incorpora tutte le conseguenze dirette e indirette dell'ipertensione persistente, come insufficienza cardiaca sistolica o diastolica, aritmia di conduzione, in particolare fibrillazione atriale e un aumentato rischio di malattia coronarica.

Quanto è comune la cardiopatia ipertensiva?

L'ipertensione è una delle malattie più comuni negli Stati Uniti, che colpisce circa 75 milioni di individui, o uno su tre adulti statunitensi. Solo il 54% di questi individui con ipertensione aveva una gestione sufficiente della pressione sanguigna. La prevalenza globale dell'ipertensione è del 26,4%, pari a 1,1 miliardi di individui, ma solo una persona su cinque ha la pressione sanguigna sotto controllo. Secondo una ricerca, l'ipertensione cronica porta infine all'insufficienza cardiaca dopo una mediana di 14,1 anni.

Le meta-analisi hanno rivelato un legame log-lineare tra ipertensione e un aumentato rischio di malattie cardiovascolari, che cresce significativamente con l'età:

• Nei pazienti di età compresa tra 45 e 54 anni - 36,1% dei maschi, 33,2% delle femmine.
• Nei pazienti di età 55-64 - 57,6% dei maschi e 55,5% delle femmine.
• Nei pazienti di età 65-74 - 63,6% dei maschi e 65,8% delle femmine.
• Nei pazienti di età pari o superiore a 75 anni il 73,4% dei maschi e l'81,2% delle femmine.

Rispetto ai maschi, le donne hanno una prevalenza leggermente più alta di ipertensione e un rischio tre volte maggiore di insufficienza cardiaca (2 volte). Le donne hanno maggiori probabilità rispetto ai maschi di avere una pressione sanguigna incontrollata e una nuova ricerca suggerisce che alcuni farmaci antipertensivi possono essere meno utili nelle donne.

Alcuni gruppi etnici hanno una maggiore predisposizione all'ipertensione. La prevalenza dell'ipertensione tra la popolazione afroamericana è tra le più alte di qualsiasi gruppo etnico al mondo al 45,0% per i maschi e al 46,3% per le femmine. 

Il tasso è del 34,5% per i maschi caucasici con il 32,3% per le femmine e del 28,9% tra i maschi ispanici con il 30,7% per le femmine. Oltre al più alto tasso di ipertensione, i neri americani hanno un rischio maggiore di sviluppare insufficienza cardiaca, pressione sanguigna media più alta che si sviluppa in età precoce e sono meno suscettibili al trattamento. Tutti questi fattori contribuiscono ad aumentare la mortalità e un maggiore carico di malattia.

Quali sono le cause della cardiopatia ipertensiva?

La pressione sanguigna cronica elevata provoca cardiopatia ipertensiva. Secondo le raccomandazioni dell'American Cardiology Association / American Heart Association del 2017, l'ipertensione è definita come pressione sanguigna con una pressione sistolica superiore a 120 mm Hg o una pressione diastolica superiore a 80 mm Hg. Ogni aumento della pressione sistolica di 20mmHg e della pressione diastolica di 10mmHg al di sopra di una pressione arteriosa basale di 115/75 raddoppia il rischio di morte cardiovascolare.

La grande maggioranza degli individui ipertesi (dal 90 al 95%) sarà classificata come affetta da ipertensione primaria o essenziale. La causa dell'ipertensione primaria rimane sconosciuta. Tuttavia, è molto probabile una complicata combinazione di influenze genetiche e ambientali. L'aumento dell'età, la storia familiare, l'obesità, le diete ad alto contenuto di sale (più di 3 g / giorno), l'inattività fisica e l'eccessiva assunzione di alcol sono tutti fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipertensione. È stato osservato che l'ipertensione si verifica 14,1 anni prima dell'insorgenza dell'insufficienza cardiaca.

La cardiopatia ipertensiva rappresenta circa un quarto di tutte le cause di insufficienza cardiaca. Quando vengono presi in considerazione particolari fattori di rischio e l'età, il Framingham Heart Study ha rilevato che l'ipertensione aumenta lo sviluppo di insufficienza cardiaca di un rapporto di due negli uomini e un fattore di tre nelle donne. 

Lo studio SPRINT del 2015 ha rilevato un minor rischio di progressione dell'insufficienza cardiaca in individui con una gestione più intensa della pressione sanguigna, con una pressione arteriosa sistolica target di 120 mmHg (1,3%) rispetto a 140 mmHg (2,1%). Un corretto controllo dell'ipertensione è associato a una diminuzione del 64% nello sviluppo di insufficienza cardiaca. 

Sintomi e segni di cardiopatia ipertensiva

Poiché la maggior parte dei pazienti con ipertensione non ha sintomi fino alla fine del corso, la storia e l'esame fisico sono componenti critici della terapia delle malattie cardiache ipertensive. I pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra sono asintomatici; Tuttavia, a causa della maggiore richiesta di ossigeno richiesta dai miocardiociti ipertrofici, l'ipertrofia ventricolare sinistra può causare fastidio toracico anginoso / ischemico.

I pazienti con angina o malattia coronarica possono manifestarsi con dolore toracico da sforzo. Alcuni individui con insufficienza cardiaca acutamente scompensata possono inizialmente manifestarsi con mancanza di respiro. I pazienti con pressione alta sono a rischio di sviluppare fibrillazione atriale. I pazienti possono avere palpitazioni, ictus, vertigini, sincope o persino morte cardiaca improvvisa a causa di anomalie della conduzione.

La storia dovrebbe concentrarsi sulla gravità, la durata e la terapia attuale dell'ipertensione. L'ipertensione è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di una varietà di disturbi cardiovascolari, tra cui malattia coronarica, insufficienza cardiaca congestizia, fibrillazione atriale, malattia cerebrovascolare, arteriopatia periferica, aneurisma aortico e malattia renale cronica. Altri importanti fattori di rischio cardiovascolare modificabili, come iperlipidemia, diabete, consumo di alcol, fumo, uso di droghe e altre malattie concomitanti come la malattia renale cronica o la malattia polmonare, devono essere valutati nei pazienti.

Il diabete è abbastanza diffuso in questo gruppo di pazienti e serve come analogo cardiovascolare per lo sviluppo di malattie cardiovascolari o malattie renali croniche. Il controllo glicemico può essere determinato dall'emoglobina A1C. L'apnea notturna, alcuni farmaci, le sigarette, l'obesità e l'uso di alcol aggravano l'ipertensione e, se non trattati, possono svilupparsi in ipertensione resistente al trattamento.

La mortalità cardiovascolare prematura, la morte cardiaca improvvisa, la malattia valvolare, la malattia metabolica, l'ictus o l'insufficienza cardiaca devono sempre essere valutati utilizzando una storia familiare dettagliata.

Cosa può rivelare l'esame clinico?

Tranne nel caso di gravi malattie cardiovascolari, l'esame fisico viene solitamente eseguito su base regolare. Una S3 o S4 può essere scoperta durante un'auscultazione cardiaca. Un suono S4 aberrante indica ventricoli ipertrofici rigidi ed è estremamente specifico per la cardiopatia ipertensiva. Una S3 anormale implica ipertrofia sottile ed eccentrica con insufficienza cardiaca sistolica.

Lividi carotidei o impulsi periferici ridotti possono verificarsi in pazienti a rischio di malattia aterosclerotica. Devono essere prese letture bilaterali della pressione sanguigna, specialmente negli individui con malattia acuta sintomatica, per escludere la dissezione aortica. Ogni visita dovrebbe includere un controllo della pressione sanguigna e si consiglia il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa domiciliare.

L'esame oftalmico è spesso trascurato nella pratica clinica, nonostante il fatto che possa fornire informazioni sulla quantità e la durata dell'ipertensione. L'esame oftalmico dovrebbe cercare restringimento o graffio AV, macchie di cotone idrofilo, essudato ed emorragia e papilledema. La classificazione di Keith-Wagener-Barker è comunemente usata per classificare la retinopatia ipertensiva:

• Grado 1: Retinopatia lieve non proliferativa: lieve restringimento o tortuosità delle arteriole retiniche che indica ipertensione lieve e asintomatica.
• Grado 2: Retinopatia non proliferativa moderata: restringimento o costrizione definiti con comparsa di nicking AV o sclerosi che spesso indica ipertensione cronica più elevata ma probabilmente asintomatica.
• Grado 3:  Retinopatia non proliferativa grave: mostra emorragia ed essudazione, macchie di cotone idrofilo - la pressione sanguigna è spesso significativamente elevata e sintomatica, ma il danno agli organi terminali è minimo e solitamente reversibile.
• Grado 4: Retinopatia proliferativa grave: inoltre, dimostra papilledema ed edema retinico - la pressione sanguigna è persistentemente elevata e i pazienti presenteranno sintomi come mal di testa, disturbi visivi, malessere o dispnea; Questi pazienti necessitano di una valutazione urgente e di un attento follow-up in quanto hanno una significativa mortalità cardiovascolare.

Diagnosi di cardiopatia ipertensiva

Il workup per la cardiopatia ipertensiva dovrebbe concentrarsi sul controllo del probabile danno agli organi terminali, sulla valutazione di altri fattori di rischio cardiovascolare e sulla valutazione di possibili cause secondarie di ipertensione se i sintomi clinici o un esame fisico lo suggeriscono. 

I pazienti devono essere valutati per l'esistenza di malattia renale, diabete e controllo glicemico, iperlipidemia, malattia polmonare e altre malattie concomitanti, inclusa la creatinina al basale. I pazienti maschi obesi sono ad aumentato rischio di apnea notturna e devono essere testati con STOP-BANG e indirizzati per l'esame dell'apnea notturna, se necessario. Per misurare il loro rischio cardiovascolare e stabilire la quantità di intervento richiesto, tutti i pazienti devono essere valutati utilizzando un calcolatore di rischio cardiovascolare a 10 anni.

• L'ECG è la raccomandazione per la valutazione iniziale della cardiopatia ipertensiva - può dimostrare ipertrofia ventricolare, deviazione dell'asse sinistro o anomalie della conduzione, gli ECG hanno un'elevata specificità (dal 75 al 95%) ma bassa sensibilità (dal 25 al 61%) per il rilevamento di malattie cardiovascolari
• Pannello metabolico di base - sodio, potassio, calcio, azoto ureico nel sangue, creatinina
• Pannello lipidico
• CBC
• Analisi delle urine con considerazione per il controllo del rapporto albumina proteica urinaria
• TSH soprattutto nel contesto della fibrillazione atriale

L'ecocardiografia non è indicata per la valutazione regolare dell'ipertensione perché la presenza di LVH non modifica la terapia. Un'ecocardiografia deve essere esplorata nei pazienti con segni di insufficienza cardiaca, nei bambini piccoli di età inferiore ai 18 anni e negli individui con ipertensione cronica e non controllata.

Trattamento della cardiopatia ipertensiva

L'American Cardiology Association / American Heart Association ha rivisto le precedenti raccomandazioni JNC8 e ha pubblicato linee guida aggiornate del 2017, classificando la pressione sanguigna in una delle quattro categorie: normale, elevata, ipertensione di stadio 1 o ipertensione di stadio 2.

• La pressione sanguigna normale è definita come pressione sanguigna come una pressione sanguigna sistolica inferiore a 120 mm Hg e una pressione diastolica inferiore a 80 mm Hg.
• La pressione sanguigna elevata si verifica quando la pressione sistolica varia da 120-129mmHg con una pressione diastolica inferiore a 80 mm Hg.
• L'ipertensione di stadio 1 è definita come la pressione sistolica varia da 130-139mmHg o la pressione diastolica tra 80-89mmHg.
• Stadio 2 L'ipertensione ha una pressione arteriosa sistolica superiore a 140mmHg o pressione diastolica di 90mmHg o superiore.

Il trattamento dell'ipertensione comporta l'uso di farmaci antipertensivi:

• I diuretici tiazidici, in particolare il clortalidone, sono la prima linea per l'ipertensione - i diuretici sono necessari per i pazienti con malattia ipertensiva resistente.
• Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina / bloccanti del recettore dell'angiotensina sono la prima linea per l'ipertensione specialmente nei pazienti con diabete o malattia renale cronica.
• I bloccanti dei canali del calcio sono la prima linea per l'ipertensione.
• I beta-bloccanti non sono attualmente una raccomandazione per l'uso nell'ipertensione isolata - sono di prima linea per l'uso in insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica, fibrillazione atriale.
• I vasodilatatori come l'idralazina non sono di prima linea e devono essere aggiunti solo quando è necessario un terzo o quarto farmaco per l'ipertensione difficile da controllare o quando esistono controindicazioni per i farmaci di prima linea

Due o più antipertensivi sono solitamente necessari per una gestione ottimale, specialmente negli individui con ipertensione di stadio 2. I pazienti con ipertensione allo stadio 2 dovrebbero iniziare con due antipertensivi ed essere esaminati in trenta giorni per vedere se stanno rispondendo ai farmaci. Non è consigliabile assumere due farmaci della stessa classe allo stesso tempo, come un ACEI e un ARB. L'insufficienza cardiaca deve essere gestita in accordo con la terapia medica mirata.

Qual è il risultato della cardiopatia ipertensiva?

La cardiopatia ipertensiva è una malattia cronica e progressiva che aumenta drasticamente il rischio di mortalità cardiovascolare. L'ipertensione è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di una varietà di disturbi cardiovascolari, tra cui malattia coronarica, insufficienza cardiaca congestizia, fibrillazione atriale, malattia cerebrovascolare, arteriopatia periferica, aneurisma aortico e malattia renale cronica.

La prognosi complessiva della cardiopatia ipertensiva è diversa e varia in base a una serie di circostanze, tra cui le manifestazioni specifiche della malattia, l'esistenza di malattie cardiovascolari concomitanti o fattori di rischio e altri disturbi di comorbilità. I calcolatori di rischio cardiovascolare sono accessibili e gli individui dovrebbero essere classificati come ad alto o basso rischio di eventi cardiovascolari. Forme specifiche di HHD, come l'insufficienza cardiaca o la fibrillazione atriale, sono associate a un rischio significativamente elevato di morte cardiovascolare.

I pazienti con insufficienza cardiaca diastolica hanno lo stesso rischio e morbilità di quelli con insufficienza cardiaca a bassa eiezione, con tassi di mortalità a 6 mesi fino al 16%.

Complicanze della cardiopatia ipertensiva

La cardiopatia ipertensiva è una condizione di complicanza correlata ai problemi cardiovascolari associati all'ipertensione persistente. L'ipertensione è il fattore di rischio modificabile più comune per le malattie cardiovascolari precoci e la morte cardiovascolare e necessita di un monitoraggio continuo per rilevare i problemi e ritardarne la progressione.

L'ipertensione prolungata aumenta l'ipertrofia ventricolare sinistra, che porta a insufficienza cardiaca (sia sistolica che diastolica). L'ipertrofia eccentrica provoca l'aumento della domanda di ossigeno del miocardio, che potrebbe causare sintomi di angina o ischemia. L'ipertrofia muscolare può alterare le vie di conduzione, portando alla fibrillazione atriale e all'ictus ischemico.

I cambiamenti acuti della pressione sanguigna possono predisporre le persone all'emorragia intracerebrale o alla retinopatia. L'ipertensione prolungata è il fattore di rischio più comune per lo sviluppo di malattie cardiache, che includono malattia aterosclerotica, insufficienza cardiaca, malattia valvolare, fibrillazione atriale e malattia cerebrovascolare, malattia renale cronica, malattia retinica e malattia metabolica. L'ipertensione sostenuta è responsabile di oltre la metà di tutti gli ictus e della cardiopatia ischemica.

Come la cardiopatia ipertensiva può essere prevenuta?

Le persone con pressione alta possono non essere consapevoli della loro malattia poiché non ci sono sintomi. La diagnosi precoce della pressione alta può aiutare a evitare malattie cardiache, ictus, problemi di vista e malattie renali croniche.

I cambiamenti dello stile di vita, come la consulenza dietetica, l'incoraggiamento della riduzione del peso e l'attività aerobica regolare, la moderazione dell'assunzione di alcol e la cessazione del fumo, possono ridurre al minimo il rischio di malattie cardiovascolari e mortalità. Il controllo dell'ipertensione e la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari possono anche richiedere una terapia farmacologica, così come la gestione dell'insufficienza cardiaca o il controllo delle aritmie cardiache. 

I pazienti con cardiopatia ipertensiva dovrebbero evitare l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), sedativi della tosse e decongestionanti contenenti simpaticomimetici se non diversamente indicato dal medico, in quanto potrebbero aggravare l'ipertensione e l'insufficienza cardiaca.

Secondo JNC 7, gli obiettivi BP dovrebbero essere i seguenti:

• Meno di 140/90mm Hg in pazienti con ipertensione non complicata.
• Meno di 130/85mm Hg in pazienti con diabete e quelli con malattia renale con proteinuria inferiore a 1g/24 ore.
• Meno di 125/75mm Hg in pazienti con malattia renale e più di 1 g/24 ore proteinuria.

Conclusione

La cardiopatia ipertensiva si riferisce a un gruppo di problemi di ipertensione che danneggiano il cuore. Quando un'associazione causale tra la malattia cardiaca e l'ipertensione è indicata o suggerita sul certificato di morte, il termine comprende l'insufficienza cardiaca e altre conseguenze cardiache dell'ipertensione. Nel 2013, la cardiopatia ipertensiva ha ucciso un totale di 1,07 milioni di persone.

La cardiopatia ipertensiva è caratterizzata da alterazioni fisiche e da una fisiologia modificata del muscolo cardiaco, delle arterie coronarie e dei grandi vasi. L'ipertrofia ventricolare sinistra è il più potente fattore di rischio cardiovascolare, nonché una risposta dell'organo bersaglio all'aumento del postcarico. La regressione dell'ipertrofia riduce la morbilità e la morte.

L'insufficienza cardiaca può verificarsi in assenza di una diminuzione della contrattilità miocardica. La cardiopatia ischemica si sviluppa quando non c'è malattia coronarica epicardica. Esiste un legame tra la dimensione dell'atriale sinistra e la fibrillazione atriale. Gli individui ipertesi hanno maggiori probabilità di sperimentare aritmie ventricolari potenzialmente fatali e morte cardiaca improvvisa. 

L'associazione tra la dimensione della radice aortica e la pressione sanguigna è più debole del previsto; Tuttavia, la relazione tra dissezione aortica e pressione sanguigna è maggiore. La sopravvivenza migliorerà con un attento monitoraggio e trattamento dell'ipertrofia ventricolare sinistra, dell'insufficienza cardiaca, della cardiopatia ischemica e della fibrillazione atriale.