Chirurgia oculare Lasik

Panoramica

Al giorno d'oggi, la chirurgia laser ad eccimeri è una delle operazioni oftalmiche più comuni. Migliaia di pazienti vengono operati ogni anno negli Stati Uniti per riparare vari problemi di rifrazione. A causa della loro sicurezza ed efficacia, LASIK (cheratomileusi in situ laser-assistita) e PRK (cheratectomia fotorefrattiva) sono diventati i trattamenti chirurgici più diffusi in questo campo, sebbene entrambi presentino alcuni inconvenienti.

Il disagio post-operatorio, la sfocatura e il recupero visivo ritardato sono alcuni dei problemi più diffusi associati alla PRK. LASIK, d'altra parte, include inconvenienti come possibili problemi relativi al lembo (intra e post-operatorio), difficoltà legate all'interfaccia e ectasia post-LASIK.

 

Definizione di cheratomileusis in situ laser-assistita

Il processo di cheratomileusis in situ laser-assistita (LASIK) è un trattamento chirurgico oftalmologico standard utilizzato per correggere i difetti refrattivi. Il Dr. Gholam Peyman ha inventato la LASIK nel 1989. Il Dr. Ioannis è stato il primo a pubblicare l'uso del trattamento ospedaliero LASIK. Questo intervento ha rapidamente guadagnato popolarità grazie al tempo di recupero più breve e al minor numero di problemi post-chirurgici, senza compromettere l'inefficacia.

LASIK è stata una delle procedure chirurgiche più ispezionate e analizzate che sono state sottoposte a revisione FDA sin dalla sua introduzione nella pratica clinica.

Trent'anni dopo, con i progressi della tecnica e della tecnologia, LASIK continua a produrre risultati efficienti, prevedibili e sicuri, con pazienti che riferiscono soddisfazione per l'intervento chirurgico rispetto all'uso di occhiali o lenti a contatto.

 

Una prospettiva storica

Comprendere il significato della LASIK nella correzione refrattiva richiede una comprensione della sua storia. Il Dr. Tsutomu Sato del Giappone ha fatto il primo grande progresso nel trattamento refrattivo nel 1930 con cheratotomia radiale. La cornea è stata appiattita facendo grandi incisioni nella membrana di Descemet, che ha aiutato a correggere la miopia.

Queste incisioni profonde, tuttavia, hanno causato una serie di problemi, tra cui lo scompenso corneale. Sono state sviluppate procedure alternative, come la cheratectomia esagonale del Dr. Antonio Méndez in Messico. All'epoca era ancora difficile riparare le persone con astigmatismo o una cornea asimmetrica.

Cheratomileusis è la parola medica per il rimodellamento corneale, che è stato introdotto dall'oftalmologo spagnolo José Barraquer negli anni 1950 e 1960. Inizialmente, ha usato un microcheratoma, uno strumento meccanico con una lama affilata oscillante che taglia via lo strato superiore della cornea per generare un lenticolo e mostrare lo stroma sottostante.

 

Anatomia e fisiologia

La cornea è responsabile di parte del potere di rifrazione dell'occhio. È responsabile di circa due terzi del potere di rifrazione dell'occhio. Nei pazienti miopi, ipermetropici e astigmatici, LASIK modifica il potere di rifrazione della cornea.

La cornea è un tessuto spesso mezzo millimetro che copre la superficie anteriore dell'occhio. Uno strato epiteliale squamoso, la membrana basale anteriore (di Bowman), uno stroma carico di cheratociti e collagene e la membrana basale posteriore con un endotelio a strato singolo che lo separa dalla camera anteriore dell'occhio costituiscono i cinque strati.

La chirurgia LASIK inizialmente altera il potere di rifrazione della cornea formando un lembo corneale incernierato dall'epitelio, dalla membrana di Bowman e dalla sezione superficiale dello stroma corneale. Gli strati più posteriori dello stroma sono esposti per la terapia di ablazione.

Di conseguenza, per un trattamento miope, la curvatura corneale centrale viene ridotta dall'ablazione e il potere di rifrazione complessivo dell'occhio viene ridotto per ottenere l'emmetropia o la visione normale. La regione paracentrale viene appiattita per la terapia ipermetropa, con conseguente cornea centrale più ripida e un aumento del potere di rifrazione. Dopo il trattamento laser mirato allo stroma, il lembo viene sostituito e la riepitelizzazione avviene lungo il margine del lembo. Le suture non sono richieste.

 

Indicazioni

I pazienti con miopia da bassa ad alta, con o senza astigmatismo, possono trarre beneficio dalla LASIK. È stato dimostrato che la LASIK può migliorare la miopia; Tuttavia, è tipicamente raccomandato nei pazienti con miopia da bassa a moderata, poiché questi individui hanno un rischio maggiore di sviluppare emmetropia.

Questa tecnica ha anche dimostrato di essere sicura ed efficace in individui con ipermetropia e astigmatismo. Mentre LASIK può trattare l'ipermetropia con esiti più prevedibili, si suggerisce che LASIK sia eseguito su pazienti ipermetropi e astigmatici.

Il tipo e la gravità dell'errore di rifrazione, così come altri fattori come l'età del paziente, lo spessore corneale, i cambiamenti del cristallino, la cheratometria e i risultati della topografia corneale, influenzano tutti la decisione del chirurgo oftalmico di eseguire l'ablazione laser ad eccimeri o altre opzioni di trattamento per il paziente.

LASIK è ora la terapia laser più utilizzata per l'errore di rifrazione. A parte la sua utilità per una vasta gamma di problemi refrattivi, i pazienti hanno un disagio molto minimo rispetto ai metodi che non generano un lembo, con un periodo di recupero al basale di pochi giorni.

È fondamentale discutere le aspettative realistiche della LASIK con il paziente. Queste operazioni sono spesso costose e non sono coperte da assicurazione poiché le aziende le ritengono estetiche piuttosto che richieste dal punto di vista medico. L'utilizzo di due laser (laser ad eccimeri e laser a femtosecondi) nella maggior parte delle cliniche rappresenta l'alto costo, che varia da $ 1.500 a $ 2.500 per occhio.

Inoltre, il paziente deve essere informato che la LASIK non affronta la presbiopia e che potrebbero essere necessari occhiali da lettura. In età avanzata, è possibile un cambiamento miope con lo sviluppo della cataratta.

 

Controindicazioni

Controindicazioni assolute

• Instabilità di rifrazione

L'instabilità è definita come cambiamenti superiori a 0,5 D nell'anno precedente e la LASIK non è raccomandata per i pazienti poiché è un'operazione permanente e operare su occhi che cambiano rapidamente può comportare gravi conseguenze come l'ectasia postoperatoria. La gravidanza, l'allattamento e il diabete mellito incontrollato sono tutti fattori che potrebbero contribuire all'instabilità refrattiva, secondo le raccomandazioni LASIK della FDA.

• Ectasia corneale

Uno spessore corneale tipico è compreso tra 540 e 550 micron. La probabilità di sviluppare cheratectasia aumenta del 5% se la cornea preoperatoria è inferiore a 500 micron o lo spessore stromale residuo postoperatorio è inferiore a 250 micron.

• Keratoconus

A causa della possibilità di ectasia corneale, una cornea a forma di cono è una controindicazione assoluta alla LASIK. Un professionista dovrebbe anche essere consapevole del cheratocono subclinico, come il cheratocono forme fruste (FFK), che è cheratocono che non è identificabile con la lampada a fessura e i test topografici corneali. Di conseguenza, potrebbe essere un falso negativo.

• Malattie sistemiche incontrollate

LES, sindrome di Sjögren, artrite reumatoide, malattia di Graves, morbo di Crohn e altri disturbi che inducono cheratocongiuntivite secca o altri tipi di patologia oculare.

• Infezione attiva

La blefarite batterica e la cheratite possono aumentare il rischio di diffondere infezioni e infiammazioni attraverso la cornea nell'occhio.

 

Controindicazioni relative

• Età

Mentre LASIK non è in genere raccomandato per i giovani a causa di cambiamenti di rifrazione durante la pubertà, è stato efficace in individui di età inferiore ai 18 anni che hanno miopia significativa o altre gravi malattie.

• Herpes Zoster oftalmico o cheratite da herpes simplex

L'infezione da herpes attivo deve essere trattata prima dell'intervento chirurgico. Una ricerca ha scoperto che operare su individui con una storia di herpes oculare è sicuro; Tuttavia, si suggerisce che i pazienti attendano un anno affinché il virus sia in remissione prima di sottoporsi a un intervento chirurgico.

• Cataratta

I pazienti con cataratta minore possono ancora ottenere un intervento chirurgico LASIK, ma se la cataratta avanza, l'acuità visiva può essere compromessa nonostante LASIK. Dopo l'intervento di cataratta, l'impianto della lente intraoculare è un metodo alternativo indicato alla LASIK.

• Glaucoma

I pazienti con glaucoma sottoposti a chirurgia LASIK possono sperimentare un calo fuorviante della pressione intraoculare (IOP) a causa della diminuzione dello spessore corneale. Inoltre, i pazienti affetti da glaucoma avanzato hanno un rischio maggiore di lesioni del nervo ottico dopo l'intervento chirurgico a causa dell'aumento transitorio della pressione intraoculare causato dalla prima aspirazione somministrata alla cornea.

• Distrofia corneale (CD)

Alcuni disturbi, come la distrofia corneale endoteliale di Fuchs, possono essere accelerati da procedure chirurgiche come LASIK. I pazienti con vari tipi di distrofie corneali, come la distrofia corneale granulare e la distrofia corneale reticolare, possono trarre beneficio dopo LASIK, sebbene sia possibile la recidiva della malattia.

• Cheloidosi

Alcune fonti sostengono che gli individui che hanno una storia di cheloidi possono avere i loro risultati chirurgici ostacolati dalla condizione. È stato notato, tuttavia, che gli individui con cheloidi sottoposti a chirurgia refrattiva hanno risultati soddisfacenti.

• Dimensione della pupilla

È stato precedentemente notato che i pazienti con pupille di dimensioni maggiori hanno maggiori probabilità di sperimentare problemi visivi post-chirurgici come aloni / stelle piene di luce e abbagliamento. Tuttavia, con l'introduzione di laser di nuova tecnologia, zone di ablazione più ampie e zone di miscela/transizione, il legame tra dimensioni elevate della pupilla e difficoltà visive si sta indebolendo.

 

Attrezzatura

• Laser ad eccimeri

La Federal Drug Administration degli Stati Uniti (US FDA) ha autorizzato molti laser ad eccimeri, ognuno con benefici che possono essere scelti in base alle esigenze del paziente. I laser differiscono in termini di dimensioni del fascio, velocità di ripetizione e altre caratteristiche come l'eye-tracking.

Oggi, viene spesso utilizzato il LASIK personalizzato, utilizzando tecniche guidate dalla topografia (utilizzando la topografia corneale misurata per impostare il laser) o guidate dal fronte d'onda (calcolando la rifrazione della luce dalla cornea per configurare il laser). Questi laser personalizzati possono essere utilizzati in combinazione con laser a scansione spot o a fessura per aiutare a ridurre i problemi post-chirurgici scolpendo con precisione la cornea.

• Laser a femtosecondi

I flap possono essere creati utilizzando una varietà di tecniche, come discusso nella sezione metodo; tuttavia, la strategia abituale con LASIK al momento è quella di produrre il lembo utilizzando un laser a femtosecondi. Il vantaggio dell'utilizzo di un laser rispetto alle procedure meccaniche è che il lembo può essere generato più sottile e con maggiore precisione, con conseguenti risultati migliori e meno problemi legati al lembo dopo l'intervento chirurgico.

 

Preparazione

Le lenti a contatto devono essere temporaneamente sospese 1 o 2 settimane prima di un test di screening per consentire alla superficie corneale di depositarsi, consentendo misurazioni più precise. Per aiutare a rilevare eventuali controindicazioni alla LASIK, è necessario eseguire una storia completa e un esame fisico. Prima di prendere in considerazione un intervento chirurgico, è necessario condurre un esame oculistico completo oltre ai test di acuità visiva. Questo esame dovrebbe includere un esame con lampada a fessura, un esame fundoscopico, un esame dell'occhio secco e la misurazione della pressione intraoculare.

La cheratometria e la pachimetria vengono utilizzate per valutare la cornea. Per i candidati LASIK è richiesto uno spessore corneale normale di circa 550 micron. La topografia e la tomografia sono fondamentali per un eccellente screening refrattivo e sono diventate lo standard di cura per lo screening del cheratocono preoperatorio.

I criteri di Randleman possono aiutare a selezionare individui che sono ad alto rischio di sviluppare ectasia corneale post-chirurgica per un esame più completo di idoneità. I reperti topografici, lo spessore corneale, l'età e la rifrazione manifesta sferica sono tutti fattori considerati. Un punteggio di 4 o superiore indica una significativa probabilità di sviluppare ectasia post-LASIK.

Una volta che un paziente è stato autorizzato per LASIK, la formula di Munnerlyn viene utilizzata per calcolare la zona di ablazione e la profondità per la terapia LASIK, che tiene conto dello spessore del tessuto ablato, del diametro della zona ottica e della correzione diottrica. La percentuale di tessuto modificato (PTA), che tiene conto dello spessore corneale, della profondità di ablazione e dello spessore del lembo, aiuta anche i medici a prevedere la probabilità di ectasia corneale post-LASIK; un PTA del 40% o superiore è stato collegato alla formazione di ectasia. 

 

Tecnica

Pre-operatorio

Tutte le apparecchiature devono essere accuratamente ispezionate per la sicurezza e per garantire che i dati topografici del paziente vengano inseriti nel laser ad eccimeri. Il paziente deve essere istruito sulla routine della procedura prima di firmare un accordo di autorizzazione informata.

 

Tecnica chirurgica

La chirurgia LASIK viene tipicamente condotta come segue: il paziente viene portato al tavolo e posizionato in una comoda postura supina. L'altro occhio è chiuso con nastro adesivo e l'occhio operatorio è tenuto aperto con uno speculum. I colliri sono usati per anestetizzare l'occhio. Un anello di aspirazione viene messo sulla cornea e viene utilizzato un microcheratomo o un laser a femtosecondi per contrassegnare la cornea per lo sviluppo del lembo.

Il laser viene utilizzato per delineare il lembo generando bolle di micro-cavitazione in un piano di scissione. Il diametro, lo spessore, l'angolo di taglio laterale, la lunghezza della cerniera e la posizione della cerniera dello sportellino possono essere modificati. Per la formazione del lembo, il laser a femtosecondi ha essenzialmente soppiantato il microcheratoma.

Dopo la creazione del lembo, il chirurgo riflette delicatamente il lembo per mostrare lo stroma sottostante. Il chirurgo posiziona e attiva il laser ad eccimeri per modellare la superficie stromale mediante fotoablazione. Il lembo viene successivamente sostituito nella sua posizione originale dal chirurgo. È sicuro per il paziente avere un intervento chirurgico LASIK su entrambi gli occhi nello stesso giorno.

 

Post-operatorio

Poiché gli occhi asciutti sono un tipico effetto collaterale della chirurgia, il paziente utilizza lacrime artificiali senza conservanti. I pazienti sono incoraggiati a utilizzare lacrime artificiali su base regolare, ma se i problemi persistono, possono essere somministrati tappi punctal. Inoltre, al paziente vengono somministrati antibiotici e colliri steroidei da utilizzare per 5-14 giorni dopo la procedura.

Il paziente ritorna dal proprio chirurgo come indicato dalla sua pratica e, dopo la valutazione, può richiedere modifiche LASIK extra piccole per correggere l'errore di rifrazione rimanente, indicato come chirurgia di potenziamento, generalmente entro un anno dalla prima procedura. Gli interventi di potenziamento vengono eseguiti su circa il 10% dei pazienti, con una frequenza maggiore nei pazienti con elevate correzioni iniziali, oltre i 40 anni, o con astigmatismo.

 

Procedure alternative

Altri trattamenti laser-assistiti possono essere disponibili per i pazienti con problemi di rifrazione. Inoltre, con l'avanzare della tecnologia, le varianti di LASIK sono state effettivamente adottate nella pratica.

 

PRK

Secondo uno studio, mentre LASIK produce risultati di acuità visiva più elevati prima dopo l'intervento chirurgico, i pazienti PRK tendono a mantenere una migliore rifrazione anni dopo. Un'altra ricerca ha scoperto che la PRK ha avuto risultati migliori nei pazienti con miopia da bassa ad alta, con meno problemi, rispetto alla LASIK, nonostante studi precedenti abbiano scoperto che la LASIK aveva risultati superiori. Diversi studi dimostrano che entrambe le tecniche producono risultati comparabili ma eccezionali.

Nel determinare quale intervento chirurgico porterebbe ai migliori risultati per il paziente, il medico deve applicare il giudizio clinico. Mentre il disagio è sempre stato citato come uno svantaggio della PRK, la combinazione di lenti a contatto bendate e FANS ha portato a un recupero post-operatorio senza dolore.

 

Estrazione del lenticolo a femtosecondi (FLEx) o estrazione del lenticolo a piccola incisione (SMILE)

L'epitelio squamoso viene rimosso con il laser a femtosecondi senza lasciare un lembo. Rispetto alla LASIK, è consigliato in individui con maggiore miopia. Rispetto alla LASIK, gli studi hanno dimostrato risultati clinici comparabili, con minori casi di secchezza oculare dopo l'intervento chirurgico.

 

Cheratomileusis epiteliale laser (LASEK)

Lasek è un trattamento in cui viene utilizzata una soluzione alcolica per aiutare a rimuovere lo strato corneale superficiale. Per rimuovere lo strato, Epi-LASEK impiega un epi-microcheratoma. Entrambe le strategie sono versioni PRK e possono essere considerate alternative credibili.

 

Complicazioni

• Secchezza oculare

L'occhio secco causato da una mancanza di produzione di lacrime è uno degli effetti avversi transitori più diffusi di LASIK. Ciò è dovuto al fatto che il riflesso lacrimale viene interrotto a causa del taglio del tessuto nervoso durante il trattamento. Secondo diversi studi, gli occhi asciutti si sviluppano nell'85-98% dei pazienti una settimana dopo l'intervento chirurgico. Dopo un mese, questa cifra scende a circa il 60%. Fino a quando i nervi non ricrescono, vengono utilizzate lacrime artificiali e / o tappi di puntura.

• Aberrazioni visive

Il 20% dei pazienti riferirà qualche tipo di alterazione visiva. Alcuni individui possono sperimentare abbagliamento, alone o modelli di stelle che circondano luci, foschia e diminuzione della sensibilità al contrasto. Secondo la FDA, le menomazioni visive di solito si risolvono da tre a sei mesi dopo il trattamento.

• Cheratite lamellare diffusa

I pazienti possono anche avere sfocatura e una sensazione di corpo estraneo, che potrebbe essere causata da cheratite lamellare diffusa (DLK), spesso nota come sindrome delle "sabbie del Sahara", una reazione infiammatoria sterile. Sotto l'interfaccia del lembo corneale, si verificano infiltrati di cellule infiammatorie. Questa condizione può verificarsi in ben 1 in ogni 50 procedure LASIK. DLK appare spesso uno o due giorni dopo l'intervento chirurgico e scompare entro una settimana con un'adeguata terapia corticosteroidea.

• Complicanze del lembo corneale

Dopo l'intervento chirurgico, l'incidenza di microstrie, macrostrie, asole, cappuccio incompleto, cappuccio libero, spostamento del cappuccio e crescita epiteliale è minima, con lo 0,1-4% dei pazienti che segnalano qualche tipo di problema. È stato dimostrato che i problemi del lembo corneale possono provocare una diminuzione dell'acuità visiva. 

• Post-LASIK Ectasia

Una cornea sottile prima dell'intervento chirurgico può aumentare la possibilità di sviluppare ectasia o ulteriore assottigliamento corneale. L'incidenza è stata osservata tra lo 0,04 e lo 0,6%. A causa dei lembi più stretti formati dalla LASIK assistita da femtosecondi, questo problema può essere evitato. I criteri di Randleman, come menzionato nella sezione precedente, possono anche essere utilizzati per lo screening di pazienti ad alto rischio di sviluppare ectasia. 

• Cheratite infettiva

Dopo LASIK, meno dello 0,1% dei pazienti svilupperà un'infezione. Gli organismi gram-positivi come le specie di Staphylococcus o i micobatteri atipici sono le cause più diffuse di infezione, soprattutto se la malattia si verifica una o due settimane dopo l'intervento chirurgico.

• Complicazioni rare

La neuropatia ottica ischemica, il distacco della retina, l'emorragia vitreale e la separazione vitreale posteriore sono tutti potenziali ma estremamente rari problemi LASIK che si verificano in meno dello 0,1% dei pazienti.

 

Significato clinico

Mentre LASIK può essere utilizzato per correggere problemi di rifrazione, è stato dimostrato che è più affidabile in individui con miopia di -6,0 D o inferiore e astigmatismo inferiore a 2,0 D. Una recente ricerca di meta-analisi ha rilevato che LASIK migliora l'acuità visiva e la sicurezza del paziente in modo simile ad altre tecniche di chirurgia refrattiva. Questo intervento chirurgico offre l'ulteriore vantaggio di consentire un recupero più rapido e meno disagio postoperatorio. Diversi studi dimostrano che gli individui che hanno avuto un intervento chirurgico LASIK sono stati soddisfatti nel 92-95% dei casi.

 

Conclusione 

Vari approcci sono utilizzati nella chirurgia oculare LASEK per mantenere lo strato superficiale corneale molto sottile delle cellule (epitelio) necessario per riparare la cornea dopo la scultura laser. LASIK utilizza un laser o uno strumento meccanico (microcheratoma) per generare un lembo più spesso per la scultura laser.

Chirurghi oftalmici, optometristi, infermieri, assistenti medici e tecnici sono membri comuni del team di trattamento LASIK. Nell'ambiente ambulatoriale, i membri del team collaborano per trovare i migliori candidati per LASIK al fine di evitare spese e problemi inutili per il paziente. Il giorno dell'intervento, il team è responsabile di seguire i protocolli clinici standard, come ottenere il consenso informato del paziente per la procedura, contrassegnare correttamente quale occhio riceverà quale trattamento specifico, il corretto posizionamento e la valutazione preoperatoria delle attrezzature necessarie per la procedura, un timeout chiamato prima dell'operazione e l'educazione del paziente durante tutto il processo di trattamento.

La comunicazione tra i membri del team è essenziale per qualsiasi cambiamento nello stato del paziente prima, durante o dopo l'intervento chirurgico e migliora i risultati del paziente.