Deformità della mascella

 

Panoramica

Una deformità della mascella è una condizione che colpisce la formazione, la forma e le dimensioni della mascella. In generale, le anomalie nella mascella si verificano quando c'è un'interruzione o un difetto nella fusione dei processi mandibolari. 

La mandibola, più di ogni altro osso nello scheletro umano, presenta le anomalie di crescita tipiche più differenziali. Ciò è dovuto alle variazioni nel complesso modello di crescita simmetrica della mandibola, poiché è l'unica parte mobile dello scheletro facciale, la mandibola in particolare svolge un ruolo importante nell'aspetto. 

Ciò ha un impatto significativo sulla capacità di un individuo di parlare e masticare, nonché sulle loro caratteristiche estetiche ed espressive complessive del viso. Se ci sono anomalie nelle dimensioni o nella posizione, la mascella dovrà affrontare gli stessi problemi. 

 

Cos'è la deformità della mascella?

Una deformità è descritta come una forma anormale, deturpazione o mancanza di disposizione naturale. Gli esseri umani hanno due mascelle, una superiore e una inferiore.

Le deturpazioni di una o entrambe le mascelle sono indicate come deformità della mascella. La mandibola è un singolo osso nella mascella inferiore, La mascella superiore è un'unità funzionale composta da quattro diverse ossa: le mascelle destra e sinistra e le ossa palatine destra e sinistra, con quest'ultima che si riferisce alle sezioni di queste ossa posizionate sotto lo zigoma.

Clinicamente, la mascella superiore è talvolta conosciuta come la "mascella", che può essere fonte di confusione perché si riferisce anche a un osso. Alcune malformazioni della mandibola si sviluppano in utero e sono evidenti alla nascita, mentre le altre si sviluppano più tardi in età adulta. 

Sono causati da una varietà di fattori, tra cui: difetti genetici, deformità, disturbi intrauterini, infezioni, traumi o funzioni improprie.

Le anomalie della mandibola alterano almeno una delle proprietà geometriche della mascella:

• Grandezza 
• Posizione
• Orientamento 
• Forma 
• Simmetria

Una deformità della mascella può essere il problema principale per un determinato paziente, o può essere secondaria a malattia, lesione o compromissione funzionale. 

Una donna con una storia familiare di prognatismo mandibolare che ha sviluppato la condizione durante la pubertà è un esempio di un paziente il cui problema principale è una deformità. 

Un giovane con un morso aperto anteriore a causa della distruzione condilare causata dall'artrite giovanile (una malattia), un adolescente con retrognazia e asimmetria facciale causata da frattura condilare e anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM) durante l'infanzia (una lesione) e un paziente con morso aperto anteriore a causa della respirazione orale sono tutti esempi di deformità secondarie.

 

Classificazione delle deformità della mascella

Le ossa mascellari sono classificate come aventi sei attributi geometrici: dimensione, posizione, orientamento, forma, simmetria e completezza. Le deformità della mascella sono classificate in base all'attributo che influenzano.

• Grandezza

Le deformità delle dimensioni si verificano quando la mascella è troppo grande o troppo piccola. L'allargamento patologico è indicato come iperplasia, mentre il mancato raggiungimento di dimensioni normali è indicato come ipoplasia.

Micrognazia è sinonimo di ipoplasia mandibolare, mentre macrognazia è sinonimo di iperplasia mandibolare. 

I termini macrogenia e microgenia si riferiscono anche alle dimensioni, con macrogenia che si riferisce a un mento grande e microgenia che si riferisce a un mento piccolo.

• Posizione

Posizioni anomale della mascella possono essere trovate in tutte e quattro le direzioni cardinali. Il prognatismo e il retrognatismo sono posizioni antero-posteriori anormali.

La posizione anteroposteriore è tipicamente misurata in relazione alla base cranica. Quando una mascella è troppo in avanti, si chiama prognatismo, quando è troppo indietro, si chiama retrognatismo. 

La laterognazia è una deformità in cui una mascella viene spostata lontano dal piano mediano in entrambe le direzioni nella direzione trasversale. 

Verticalmente, una mascella può essere troppo in basso, con conseguente eccessivo spostamento verso il basso, o troppo in alto, con conseguente spostamento insufficiente verso il basso.

• Orientamento

Le malrotazioni si verificano quando una mascella è orientata in modo errato, l'asse su cui si verifica la rotazione anomala viene utilizzato per classificare queste malrotazioni. 

Si dice che una mascella abbia un passo anormale quando è malruotata attorno all'asse facciale trasversale, quando la mascella è malruotata attorno all'asse anteroposteriore, ha un rotolamento anormale, una condizione nota come non può. Infine, l'imbardata anomala si verifica quando una mascella è malruotata attorno all'asse verticale.

• Forma

La forma è la caratteristica geometrica di un oggetto che non è di dimensioni, posizione o orientamento. Una mascella distorta è quella che ha una forma anormale.

• Simmetria

Il volto umano ha simmetria nel riflesso attorno a un piano, la mediana. 

Due condizioni devono essere soddisfatte perché esista la simmetria facciale. 

In primo luogo, ogni unità della faccia deve essere simmetrica, una condizione nota come simmetria dell'oggetto. 

In secondo luogo, ogni unità deve essere simmetricamente allineata al piano mediano, noto come allineamento simmetrico. 

Le mascelle possono sviluppare deformità di simmetria a causa dell'asimmetria dell'oggetto o del disallineamento. 

L'asimmetria mandibolare e l'asimmetria mascellare si riferiscono ad anomalie nella simmetria dell'oggetto, mentre l'allineamento asimmetrico si riferisce all'allineamento anormale che causa asimmetria.

• Completezza

Il termine "completezza" si riferisce alla completezza della mascella. Una mascella può essere incompleta perché uno dei suoi processi non si è sviluppato completamente, come l'agenesia del processo condilare mandibolare, che può essere visto nella microsomia emifacciale. La completezza può anche fallire a causa di processi embriologici nella mascella che non riescono a fondersi o un difetto acquisito.

Deformità della mandibola di vario tipo (dimensioni, posizione, orientamento, forma, simmetria e completezza) sono frequentemente associate. L'allineamento asimmetrico, ad esempio, non può verificarsi in assenza di almeno un'altra deformità.

 

Qual è l'effetto delle deformità della mascella sui denti?

Le deformità della mascella possono anche influenzare i denti. La malocclusione può verificarsi quando uno o più denti dell'arcata dentale sono disallineati o quando le arcate dentali superiore e inferiore non sono coordinate.

La deformità all'interno di un'arcata dentale può influenzare l'allineamento, il livellamento o la spaziatura dei denti. La disposizione dei denti in un'arcata è indicata come allineamento.

I bordi incisali degli incisivi e le creste buccali-cuspidiali dei canini, dei premolari e dei molari formano un arco in allineamento ideale.

• Lo spostamento dentale, il ribaltamento dentale e le rotazioni dentali possono causare disallineamenti. 
• Un dente viene fisicamente spostato all'esterno dell'arcata durante lo spostamento.
• Un dente è anormalmente incline a ribaltare.
• Un dente è disallineato nelle rotazioni a causa di una rotazione anomala attorno al suo asse lungo.
• Quando un dente è infraocclusione o sovraocclusione, si trova sotto o sopra il suo piano occlusale.
• Il livellamento dentale viene giudicato per l'intera arcata dentale misurando la curva di Spee. 

Le cuspidi di tutti i denti dovrebbero inscrivere un piano piatto o un piano curvo con una leggera concavità verso l'alto dall'incisivo centrale all'ultimo molare. Una curva di Spee profonda o inversa può essere causata da una deformità dentale. Quando le cuspidi dei denti tracciano un piano con una brusca curvatura verso l'alto, la curva di Spee è profonda. Quando la curvatura del piano è concavista verso il basso, la curva viene invertita. I denti all'interno di un'arcata dentale dovrebbero essere normalmente distanziati; cioè, i denti adiacenti dovrebbero toccarsi senza affollamento. Quando esistono diastemi o l'arcata non può ospitare i denti, la spaziatura è anormale. L'eccessiva spaziatura dentale è la prima condizione e l'affollamento dentale è la seconda.  Inoltre, le deformità dentali possono verificarsi quando le arcate superiore e inferiore non sono sincronizzate. Non è sufficiente che i denti superiori e inferiori siano disposti in un'arcata perché si verifichi una normale occlusione.  Anche la posizione, la forma e la dimensione dei denti delle arcate dentali superiore e inferiore devono essere coordinate. La malocclusione è causata da posizioni discordanti dell'arcata dentale. Questa discordanza può verificarsi in tutti e tre i piani cardinali: anteroposteriore, verticale e trasversale. 

Infine, può verificarsi una discordanza trasversale tra le arcate dentali mascellari e mandibolari. Le cuspidi buccali dei denti posteriori mascellari sono normalmente laterali a quelle dei denti mandibolari. 

Un morso incrociato posteriore si verifica quando si verifica il contrario. Nei casi più gravi, tutti i denti inferiori possono essere intrappolati all'interno dei denti superiori, una condizione nota come morso di Brodie. Al contrario, il morso a forbice si verifica quando i denti superiori sono all'interno dei denti inferiori. 

 

Sintomi di deformità della mascella

Una persona con una mascella deformata soffre sia fisicamente che psicologicamente. Anche quando non è in uso, compromette il mangiare, la respirazione, il sonno, il parlare e il movimento della mascella. Questi problemi differiscono a seconda del tipo di disturbo, della soglia del dolore e dell'età del paziente e della gravità del disturbo. 

Medici ed esperti in questo campo, d'altra parte, hanno identificato tre disturbi significativi, che sono descritti di seguito:

• Difficoltà a masticare

Le anomalie della mascella fanno sì che le mascelle superiore e inferiore non si sovrappongano correttamente durante la masticazione del cibo, con conseguente dolore e disagio e masticazione incompleta, che può portare a una varietà di problemi digestivi e altre malattie.

• Respirazione anormale

I pazienti con anomalie della mascella respirano attraverso la bocca, il che causa problemi di salute perché la respirazione nasale rimuove una quantità significativa di inquinamento atmosferico. La respirazione orale causa una varietà di problemi alla mascella, inclusa la piccola mascella descritta altrove in questa sezione.

• Aspetto anomalo

I pazienti con anomalie della mascella hanno le deformità facciali più visibili. Le malocclusioni compaiono tipicamente in giovane età nei bambini che hanno usato ciucci per un lungo periodo di tempo o che sono abituati a succhiare il pollice. 

Non solo deforma il viso, ma provoca anche timidezza e mancanza di fiducia in se stessi.

 

Gestione delle deformità della mascella

Diverse operazioni possono essere utilizzate per correggere le deformità della mascella. La chirurgia ortognatica o l'osteogenesi di distrazione possono essere utilizzate per correggere le dimensioni della mascella, la posizione, l'orientamento, la forma o le deformità della simmetria. Le deformità della completezza della mascella richiedono un intervento chirurgico ricostruttivo.

 

Pianificazione della chirurgia ortognatica

Il termine ortognatico è una parola composta che significa "mascella dritta". Di conseguenza, la chirurgia ortognatica si riferisce alla chirurgia di raddrizzamento della mascella. Comporta la rimozione di una mascella e il trasferimento di almeno uno dei suoi segmenti.

L'ortodonzia prechirurgica, la chirurgia e l'ortodonzia postchirurgica sono le tre fasi distinte del trattamento chirurgico ortognatico.

Un ortodontista allinea e livella i denti, rimuove le compensazioni indesiderate e coordina le arcate dentali nella prima fase. La chirurgia viene eseguita nella seconda fase. Un ortodontista completa i movimenti ortodontici nella fase finale.

La pianificazione del trattamento è il processo di determinazione delle specifiche del trattamento. La pianificazione formale del trattamento è richiesta due volte, una volta prima del trattamento ortodontico (il piano di trattamento iniziale) e una volta prima dell'intervento chirurgico.

• Piano di trattamento iniziale

Prima di iniziare il trattamento ortodontico, il piano di trattamento iniziale è completato. L'obiettivo principale della pianificazione preliminare è quello di creare un piano ortodontico.  Un piano chirurgico preliminare deve essere concordato dall'ortodontista e dal chirurgo. Questo piano è fondamentale perché influenza importanti decisioni ortodontiche come le estrazioni dentali, la rimozione della compensazione dentale e la creazione di spazi interdentali per le osteotomie.

• Piano di trattamento chirurgico

Prima che l'intervento chirurgico possa essere programmato, il chirurgo deve determinare se il paziente è pronto.

Ciò include la conferma che gli obiettivi ortodontici prechirurgici sono stati raggiunti e che la salute del paziente è stata ottimizzata per garantire il minor rischio chirurgico possibile. I chirurghi ottengono modelli dentali progressologici per garantire che gli obiettivi di ortodonzia prechirurgica siano stati raggiunti.

Articolano a mano i modelli in occlusione di Classe I per garantire una corretta occlusione. Quando sono soddisfatte le seguenti condizioni, è possibile ottenere una buona occlusione:

• Le prestazioni dentali non sono più disponibili.
• I denti sono correttamente allineati, risultando in un arco liscio.
• Le arcate dentali superiori e inferiori hanno la stessa forma e dimensione.
• Le creste marginali adiacenti sono state livellate.
• Gli spazi interprossimali sono stati chiusi.
• La curva di Spee è piatta o minima.
• L'inclinazione labiolinguale dei denti posteriori è normale.
• Overjet incisale normale e overbite
• I contatti occlusali sono massimizzati perché sono state risolte le discrepanze delle dimensioni dei denti (Bolton).

Il paziente è pronto per l'intervento chirurgico se si osserva una buona intercuspazione e i rischi della chirurgia sono accettabili. A causa della presenza di una deformità della base apicale, una buona intercuspazione non è sempre possibile. 

La base apicale è una sezione della mandibola che si trova intorno agli apici dei denti e determina la posizione delle radici dentali. La massima intercuspazione non può essere raggiunta quando le basi apicali sono deformate perché le radici dentali non devono essere spostate all'esterno dell'osso. 

Ad esempio, nonostante un'adeguata ortodonzia prechirurgica, quando la base apicale mascellare è stretta, i denti posteriori finiranno in morso incrociato. In questi casi, la mascella deve essere segmentata (divisa in due o più segmenti ossei dentati) per essere espansa.

Se una buona intercuspazione non è possibile a causa di un problema di base apicale, il chirurgo dovrebbe segmentare i modelli dentali per vedere se è possibile una buona occlusione.  Quando i modelli dentali vengono tagliati in segmenti, ogni pezzo viene articolato manualmente in occlusione prima di essere riassemblato e incollato. Se il chirurgo conferma che l'operazione può essere eseguita in sicurezza sul paziente, lui o lei è considerato pronto per l'intervento chirurgico.

 

Modellazione

Durante la fase di modellazione, viene creato un modello virtuale 3D del complesso craniofacciale. Questo modello dovrebbe includere:

1. Avere una mandibola centrica, rendere accuratamente lo scheletro, i denti e i tessuti molli del viso, 
2. Avere un quadro di riferimento corretto

I modelli virtuali CASS 3D dovrebbero includere una mandibola in una relazione centrica.

La relazione centrica (CR) si riferisce alla posizione dei condili all'interno della fossa glenoidea.

È una posizione di riferimento importante nella chirurgia ortognatica perché è l'unica posizione mandibolare riproducibile indipendente dal dente. Inoltre, i condili possono ruotare di circa 20 gradi attorno a un asse che passa vicino al centro di entrambi i condili in questa posizione. 

L'autorotazione è la rotazione della mandibola attorno all'asse della cerniera.

• Pianificazione

La chirurgia in CASS è pianificata utilizzando un approccio VTO, il che significa che la chirurgia viene simulata fino al raggiungimento del risultato finale desiderato. La simulazione chirurgica viene effettuata su modelli compositi tridimensionali con l'ausilio di software specializzati. Questi programmi possono fare tre cose fondamentali: tagliare e spostare le ossa, articolare i denti e trasformare i tessuti molli. 

• Taglio e spostamento delle ossa

Un'operazione al computer che simula un'osteotomia è nota come taglio osseo. È possibile selezionare un piano semplice o una matrice tridimensionale di piani adiacenti come utensile di taglio.  

Posizione, orientamento, dimensioni e spessore sono tutti regolabili in entrambe le opzioni. Un operatore effettua un taglio inserendo prima l'utensile da taglio nell'osteotomia pianificata e quindi attivando il comando di taglio. 

Questa operazione divide un oggetto in due nuovi oggetti che possono essere differenziati mediante ricolorazione o ridenominazione. Quando le ossa si muovono, subiscono due tipi di trasformazioni: traslazione e rotazione. 

• La traslazione si riferisce al movimento senza rotazione (scorrevole)
• La rotazione si riferisce alla rotazione di un punto.

Entrambi i tipi di trasformazioni sono necessari durante la pianificazione. 

La traslazione può essere eseguita nella direzione degli assi del sistema di coordinate, mentre la rotazione può essere eseguita attorno a qualsiasi punto di rotazione.  Il software consente all'utente di selezionare il centro di rotazione.

• Articolazione dentale

La pianificazione tradizionale prevede l'articolazione manuale di modelli dentali in pietra per determinare l'occlusione finale. Questa manovra è rapida e affidabile, i primi contatti sono facilmente identificabili, rendendo più facili le regolazioni occlusali. Tuttavia, stabilire l'occlusione finale digitalmente è difficile. 

I modelli dentali digitali superiori e inferiori sono immagini sovrapposte. Inoltre, non vi è alcuna sensazione tattile in CASS, né ci sono vincoli di collisione in tempo reale. A causa di questi fattori, mettere due modelli dentali in occlusione richiede tempo. L'occlusione finale viene stabilita per la prima volta su modelli di pietra nell'attuale routine CASS.

Successivamente, i modelli vengono scansionati in occlusione finale per creare un modello di occlusione finale digitale. Questo modello è un oggetto generato al computer che raffigura i denti superiori e inferiori nella loro occlusione finale.

È diviso in due sezioni: 

1. Top (denti superiori) 
2. Fondo (denti inferiori). 

Una volta creato, il modello viene importato nel software CASS e utilizzato per allineare le ganasce del modello composito nell'occlusione finale. L'allineamento è una procedura in due fasi.  Il modello viene prima allineato con una delle mascelle. L'altra mascella viene quindi allineata alla maschera.  

I denti superiori e inferiori sono in occlusione finale, come nel modello; Allineando una parte del modello a una mascella e quindi la mascella opposta al modello si posizionano automaticamente le mascelle in occlusione finale.

• Morphing dei tessuti molli

Gli attuali pacchetti software possono simulare i cambiamenti dei tessuti molli causati dal movimento di segmenti ossei o dento-ossei e utilizzano varie strategie per farlo. I metodi di simulazione devono essere precisi e veloci. 

Tuttavia, raggiungere entrambi è impegnativo perché queste caratteristiche sono inversamente correlate; più accurato è il modello, più tempo ci vuole per prepararsi ed eseguire.  L'involucro facciale dei tessuti molli è una struttura eterogenea composta da diversi tipi di tessuto, ognuno con le proprie proprietà meccaniche: pelle, grasso, tessuto connettivo, muscolo e mucosa. 

Inoltre, le proprietà sono complicate perché non lineari e anisotrope.

• Algoritmi di pianificazione

La chirurgia ortognatica viene utilizzata per correggere le deformità in una o entrambe le mascelle. Un'operazione a mascella singola è più facile da pianificare rispetto a un'operazione a doppia mascella. Le sezioni che seguono presentano algoritmi di pianificazione per la chirurgia a mascella singola e doppia, iniziando dallo scenario più semplice e progredendo fino al più complesso. 

• Chirurgia mascellare a mascella singola

L'intervento chirurgico più semplice da pianificare in CASS è la chirurgia mascellare a mascella singola, che viene eseguita quando la mascella è deformata ma la mandibola è normale.

Il pianificatore prenderà tre decisioni in questo scenario: occlusione finale, posizione mascellare verticale (cioè la posizione del punto medio dentale superiore) e una valutazione per determinare la necessità di genioplastica complementare.

• Chirurgia mandibolare a mascella singola

La successiva procedura più difficile è la chirurgia mandibolare a mascella singola, che viene eseguita quando la mandibola è deformata ma la mascella è normale.  Supponendo che coinvolga osteotomie del ramo mandibolare (osteotomie sagittali, verticali o a L rovesciata).

Devono essere prese quattro decisioni:

1. Occlusione finale,
2. Allineamento del segmento prossimale destro
3. Allineamento del segmento prossimale sinistro
4. Simmetria finale.

 

• Chirurgia a doppia mascella

Quando entrambe le mascelle sono deformate o lo spazio tra le mascelle è così grande che entrambe le mascelle devono essere spostate, anche se una è normale, è necessario un intervento chirurgico a doppia mascella.  Un'operazione a doppia mascella è un processo complicato e in più fasi.

Pianificare senza una strategia fa perdere tempo, porta a errori e produce risultati insoddisfacenti.  Gli autori hanno creato un algoritmo di pianificazione per assistere i chirurghi in questo processo.

• Preparazione per l'esecuzione del piano

La pianificazione è inutile se non può essere implementata durante l'intervento chirurgico.  L'obiettivo finale è quello di ottenere lo stesso risultato chirurgico pianificato. Ciò si ottiene nella chirurgia ortognatica quando i segmenti ossei vengono spostati con precisione nella posizione prevista.

Diverse procedure e apparecchi sono stati sviluppati per questo scopo, e tutti richiedono una preparazione prima dell'intervento chirurgico. I segmenti ossei mobili dentati e non dentati possono derivare da osteotomie della mascella.  La posizione delle osteotomie determina il tipo e il numero di segmenti prodotti.

In una genioplastica, ad esempio, viene creato un segmento mobile non dentato.  Un singolo segmento dentato è prodotto in un'osteotomia standard di LeFort I. Tre segmenti sono creati nelle osteotomie del ramo mandibolare: uno distale e due prossimali; il distale è dentato, ma i prossimali non lo sono. 

 

Conclusione

Le deformità della mascella sono una condizione comune che può variare da difetti lievi a gravi che possono essere corretti chirurgicamente. In alcuni casi, la mascella superiore o inferiore, o entrambe, possono crescere troppo lentamente o troppo rapidamente, con conseguente malocclusione o allineamento improprio dei denti rispetto ai primi molari.

Le deformità della mascella possono essere causate da fattori genetici, traumi e alcuni difetti alla nascita, oltre alle differenze di crescita tra la mascella superiore e inferiore.