Sarcoma osseo

Panoramica

Il tumore osseo pediatrico primario più frequente è l'osteosarcoma, che deriva da cellule mesenchimali primitive che formano ossa (generatrici di osteoidi). Può essere classificato come primario (nessuna patologia ossea sottostante) o secondario (patologia sottostante che ha subito degenerazione / conversione maligna), rappresentando circa il 20% di tutti i tumori ossei primari.

L'osteosarcoma si manifesta in modo altamente eterogeneo, permettendogli di essere suddiviso in vari sottogruppi in base al grado di differenziazione, alla posizione all'interno dell'osso e alla varianza istologica. L'aspetto dell'imaging, i dati demografici e l'attività biologica di questi sarcomi sono ampiamente variabili rispetto ad altri tumori ossei.

Le scelte di trattamento e la sopravvivenza sono notevolmente migliorate negli ultimi anni grazie agli sforzi incessanti di diversi specialisti medici, chirurgici e scientifici.

Epidemiologia del sarcoma osseo

La distribuzione per età dell'osteosarcoma è bimodale. Il picco iniziale si verifica tra i 10 ei 14 anni, in coincidenza con l'aumento della crescita puberale. Questo sottotipo rappresenta la grande maggioranza degli osteosarcomi primari. Il tasso di incidenza dell'osteosarcoma nei bambini di età compresa tra 0 e 14 anni è di quattro casi per milione di persone, indipendentemente dall'etnia o dal sesso. Per i bambini di età compresa tra 0 e 19 anni, questo tasso sale a cinque casi per milione di persone all'anno.

Il prossimo picco evidente si verifica in individui di età superiore ai 65 anni, quando l'insorgenza di osteosarcoma è più probabile che sia un tumore maligno secondario causato dalla degenerazione maligna della malattia di Paget, dai siti di infarto osseo e così via. È stato osservato che l'età del paziente si collega alla sopravvivenza; Le persone anziane hanno il tasso di sopravvivenza più basso. I tassi di mortalità per osteosarcoma sono in continuo calo ad un tasso di circa l'1,3% ogni anno. Indipendentemente dal sesso, il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni è di circa il 68%.

L'osteosarcoma è la settima neoplasia giovanile più diffusa, rappresentando circa il 2,4% di tutti i tumori pediatrici. Il tumore più diffuso è la leucemia (30%), seguita da tumori maligni del sistema nervoso centrale (22,3%), neuroblastoma (7,3%), tumore di Wilms (5,6%), linfoma non-Hodgkin (4,5%), rabdomiosarcoma (3,1%) e retinoblastoma (2,8%).

Con un tasso di incidenza di 6,8 casi per milione di persone, i neri sono il gruppo etnico che ha maggiori probabilità di essere colpito dall'osteosarcoma. Gli ispanici sono al secondo posto, con un tasso di incidenza di 6,5 casi per milione di persone. Questo cancro colpisce i bianchi ad un tasso di 4,6 casi per milione di persone ogni anno.

L'incidenza dell'osteosarcoma è stata precedentemente segnalata per essere maggiore negli uomini rispetto alle femmine, con 5,4 casi per milione di maschi e 4 casi per milione di femmine, rispettivamente.

Caratteristiche fisiopatologiche e radiologiche dell'osteosarcoma

Gli osteosarcomi sono più diffusi nei siti di crescita ossea, probabilmente perché la proliferazione rende le cellule osteoblastiche in questa posizione più propense ad acquisire mutazioni che potrebbero portare alla trasformazione cellulare (il gene RB e il gene p53 sono comunemente coinvolti).

Il tumore potrebbe essere localizzato alla fine di un osso lungo (comunemente nella metafisi). Di solito colpisce l'estremità prossimale della tibia o dell'omero o l'estremità distale del femore. Nel 60% dei casi, l'osteosarcoma colpisce la regione intorno al ginocchio, il 15% all'anca, il 10% alla spalla e l'8% alla mascella. A causa delle spicole tumorali dell'osso calcificato che si irradiano ad angolo retto, il tumore appare solido, duro e irregolare (aspetto "abete", "mangiato dalle tarme" o "a raggi solari" sull'ispezione a raggi X). Questi angoli retti si combinano per produrre un triangolo di Codman, che è tipico ma non diagnostico dell'osteosarcoma. I tessuti circostanti sono stati invasi.

La presenza di osteoide (formazione ossea) all'interno del tumore è una caratteristica microscopica caratteristica dell'osteosarcoma. Le cellule tumorali sono molto pleomorfe (anaplastiche), con molte mitosi insolite. Queste cellule creano osso osteoide-tumorale, che è caratterizzato da trabecole irregolari (amorfe, eosinofile / rosa) con o senza calcificazione del nucleo (ematoxilinofilo / blu, granulare).

La matrice osteoide contiene cellule tumorali. Il tumore può essere caratterizzato in base alle caratteristiche delle cellule tumorali (se assomigliano a cellule ossee, cellule della cartilagine o cellule dei fibroblasti). Le grandi cellule multinucleate simili agli osteoclasti possono essere osservate negli osteosarcomi.

Quali sono le cause del sarcoma osseo?

Diverse organizzazioni di ricerca stanno esaminando le cellule staminali tumorali e la loro capacità di produrre tumori, nonché i geni e le proteine che inducono fenotipi distinti:

La radioterapia per condizioni non correlate può essere una causa rara.
Un piccolo cromosoma marcatore soprannumerario o un cromosoma a bastoncello gigante è presente nelle cellule tumorali di OS di basso grado, tra cui OS centrale di basso grado e OS paraosteale portano vari geni potenzialmente pro-cancerosi e si pensa che contribuiscano allo sviluppo di questi OS.
I casi familiari in cui la delezione del cromosoma 13q14 inattiva il gene del retinoblastoma sono associati ad un alto rischio di sviluppo di osteosarcoma.
Le displasie ossee, tra cui la malattia ossea di Paget, la displasia fibrosa, l'encondromatosi e le esostosi multiple ereditarie, aumentano il rischio di osteosarcoma.
La sindrome di Li-Fraumeni (mutazione germinale TP53) è un fattore predisponente allo sviluppo dell'osteosarcoma.
La sindrome di Rothmund-Thomson (cioè associazione autosomica recessiva di difetti ossei congeniti, displasie cutanee e dei capelli, ipogonadismo e cataratta) è associata ad un aumentato rischio di questa malattia.
Grandi dosi di Sr-90, soprannominato cercatore di ossa, aumenta il rischio di cancro alle ossa e leucemia negli animali e si presume che lo faccia nelle persone.

Non esiste un legame convincente tra fluorizzazione dell'acqua e cancro o decessi per cancro, sia in generale che in particolare per il cancro osseo e l'osteosarcoma. Una serie di studi ha rivelato che il contenuto di fluoro nell'acqua non aveva alcuna relazione con l'osteosarcoma. Le opinioni sul legame tra esposizione al fluoro e osteosarcoma derivano da una ricerca del 1990 del programma nazionale di tossicologia degli Stati Uniti, che ha trovato prove inconcludenti di un legame tra fluoro e osteosarcoma nel maschio.

In realtà, il fluoro è naturalmente presente nelle fonti d'acqua, ma molte comunità hanno scelto di aggiungere ulteriore fluoro al punto in cui può ridurre al minimo la carie. Il fluoro è anche rinomato per il suo potenziale per stimolare la produzione di nuovo osso. Tuttavia, ulteriori studi indicano che l'acqua fluorizzata non presenta alcun rischio di osteosarcoma nell'uomo. La maggior parte della ricerca ha comportato il monitoraggio del numero di casi di pazienti con osteosarcoma in alcune località con concentrazioni variabili di fluoro nell'acqua potabile.

Di conseguenza, le concentrazioni mediane di fluoro nei campioni ossei dei pazienti con osteosarcoma e dei controlli tumorali non sono sostanzialmente diverse. Le concentrazioni di fluoro nelle ossa, così come le esposizioni al fluoro nei pazienti con osteosarcoma, hanno dimostrato di non essere diverse dalle persone sane.

Segni e sintomi di sarcoma osseo

I sintomi dell'osteosarcoma possono essere persistenti per un lungo periodo, forse settimane o mesi, prima che i pazienti cerchino assistenza medica. Il sintomo più frequente è il dolore osseo, che peggiora con l'esercizio fisico. I genitori sono spesso ansiosi che il loro bambino si sia slogato una caviglia, abbia sviluppato l'artrite o stia vivendo dolori crescenti. Una storia di lesione muscoloscheletrica traumatica può o non può essere presente.

Fatta eccezione per la varietà teleangectasica dell'osteosarcoma, che è legata alle fratture patologiche, le fratture patologiche non sono una caratteristica comune dell'osteosarcoma. Come risultato del disagio, puoi camminare zoppicando. A seconda delle dimensioni e della posizione del tumore, un gonfiore o nodulo può o non può essere registrato. I sintomi sistemici, come quelli riscontrati nel linfoma (febbre, sudorazione notturna e così via), sono abbastanza rari.

I sintomi respiratori sono rari, ma quando si verificano, suggeriscono un grave coinvolgimento polmonare. Ulteriori sintomi sono rari poiché le metastasi in altri luoghi sono estremamente rare.

I risultati dell'esame fisico sono tipicamente focalizzati intorno alla posizione del tumore primario e possono includere:

Una massa palpabile può essere tenera e calda con o senza una pulsazione o un livido sovrastante, sebbene questi segni non siano specifici.
Coinvolgimento articolare con diminuzione della gamma di movimento.
Linfoadenopatia locale o regionale (insolita).
Reperti respiratori con forme metastatiche.

Come viene diagnosticato l'osteosarcoma?

Linee guida 2020 del National Comprehensive Cancer Network per la valutazione iniziale dell'osteosarcoma (versione 1.2020):

Storia clinica ed esame fisico

Analisi di laboratorio dei livelli di lattato deidrogenasi (LDH) e fosfatasi alcalina (ALP):

Nel primo workup, vengono valutati marcatori biochimici come la fosfatasi alcalina sierica (ALP) e la lattato deidrogenasi (LDH) perché forniscono evidenza per la diagnosi e la prognosi. A causa dell'aumentata attività osteoblastica associata all'osteosarcoma, i livelli di ALP saranno elevati. Livelli estremamente elevati sono stati associati a un grande carico tumorale e sono spesso considerati un'indicazione prognostica sfavorevole. È anche fondamentale valutare i livelli di biomarcatori più avanti nel processo di trattamento, poiché i livelli possono diminuire con il successo della terapia o aumentare con la malattia residua o la ricaduta.

Diagnostica per immagini del sito tumorale primario:

Radiografie: Mentre la risonanza magnetica è il gold standard per la diagnosi di osteosarcoma, le radiografie sono in genere il primo studio acquisito quando viene trovata una possibile massa ossea durante un esame fisico. Una radiografia convenzionale dell'osteosarcoma può mostrare le seguenti caratteristiche: distruzione ossea midollare e corticale, corteccia permeativa o mangiata dalle tarme, configurazione "Sunburst" (a causa di periostite aggressiva), configurazione "triangolo di Codman" (a causa dell'elevazione del periostio lontano dall'osso), lesione ossea "soffice" o "simile a una nuvola" mal definita, massa dei tessuti molli, calcificazione dell'osteoide.

Risonanza magnetica: dopo aver identificato una lesione sospetta su una radiografia, la risonanza magnetica può essere necessaria per un'ulteriore caratterizzazione. La risonanza magnetica è uno strumento indispensabile per definire l'estensione di un tumore all'interno e all'esterno dell'osso. L'intero osso coinvolto, così come un'articolazione sopra e un'articolazione sotto il tumore, dovrebbero essere inclusi nello studio in modo che le lesioni "saltano" non vengano perse.

La risonanza magnetica può delineare con precisione e precisione il grado di tumore nei tessuti molli adiacenti, il coinvolgimento articolare, indipendentemente dal fatto che il tumore attraversi o meno la fisi, la vicinanza al fascio neurovascolare più vicino. Quasi ogni aspetto del trattamento è valutabile con la risonanza magnetica, dalla valutazione pre-chirurgica per la resezione che risparmia gli arti al grado di risposta alla chemioterapia sotto forma di necrosi tumorale, restringimento e migliore capsulamento. Le sequenze tradizionali acquisite nella risonanza magnetica dell'osteosarcoma possono dimostrare quanto segue:

Immagini pesate T1

Componente dei tessuti molli non ossificata: intensità del segnale intermedia
Componenti osteoidi: bassa intensità del segnale
Edema peritumorale: intensità del segnale intermedia
Focolai sparsi di emorragia: intensità del segnale variabile in base alla cronicità

Immagini pesate T2

Componente dei tessuti molli non ossificata: alta intensità del segnale
Componenti osteoidi: bassa intensità del segnale
Edema peritumorale: alta intensità del segnale

Tomografia computerizzata (TC): La TC viene generalmente utilizzata per aiutare con la pianificazione della biopsia e la stadiazione della malattia. A meno che la lesione ossea in questione non sia principalmente litica, la TC potrebbe non aggiungere considerevolmente alla valutazione diretta del tumore dopo radiografia e risonanza magnetica. Piccole quantità di materiale mineralizzato possono non essere rilevabili su film liscio e RM in caso di lesioni litiche. La TC del torace, d'altra parte, è la modalità di scelta per valutare le metastasi.

Imaging nucleare:

Tomografia ad emissione di positroni: L'imaging PET è un tipo di imaging di medicina nucleare che rileva lesioni altamente metaboliche. È uno strumento vitale per valutare le dimensioni del tumore e lo screening per anomalie sottili se viene identificata una massa sospetta alla prima diagnostica per immagini. La PET è utile più avanti nel corso di terapia per rilevare le recidive.

Radionuclide Bone Scan: La scansione ossea del metilendifosfonato di tecnezio 99 (Tc99 MDP) è una modalità di imaging efficace e prontamente disponibile per rilevare le metastasi ossee. È un'alternativa meno costosa ma meno specifica all'imaging PET.

Biopsia dell'osteosarcoma:

Una biopsia è necessaria quando l'esame fisico, le analisi di laboratorio e la diagnostica per immagini stabiliscono l'esistenza di una lesione compatibile con l'osteosarcoma. Per ridurre al minimo la recidiva dovuta alla probabile semina di questo tratto con cellule tumorali, il trattamento chirurgico finale deve comportare l'escissione del tratto bioptico, che dovrebbe essere tatuato per una facile identificazione. Il chirurgo che esegue la biopsia dovrebbe idealmente essere la stessa persona che esegue la resezione, in modo che abbiano familiarità con il corso e la portata della biopsia.

A causa del suo alto tasso di accuratezza, un approccio aperto alla biopsia è stato tradizionalmente pensato per essere la migliore alternativa. Negli ultimi anni, tuttavia, la ricerca ha scoperto che una tecnica aperta è associata ad un aumentato rischio di problemi come infezioni, scarsa guarigione delle ferite e semina delle cellule tumorali della posizione.

Di conseguenza, la biopsia core ha ampiamente sostituito la tecnica aperta convenzionale, non solo a causa del ridotto pericolo di contaminazione delle cellule tumorali del letto chirurgico, ma anche a causa del costo più economico e dei tempi di recupero più brevi. È particolarmente importante per i pazienti che hanno la possibilità di interventi chirurgici di risparmio degli arti, in cui il maggior numero possibile di tessuti locali dovrebbe essere risparmiato nel modo più sicuro possibile.

È importante sottolineare che recenti ricerche hanno dimostrato che l'aspirazione con ago sottile è inefficace per la biopsia poiché non fornisce un campione di tessuto sufficiente per una diagnosi affidabile. Dopo la biopsia, i patologi dovrebbero studiare campioni di tessuto in formato fresco o congelato per la diagnosi conclusiva, la classificazione e la sottotipizzazione istologica, che influenzeranno l'approccio terapeutico medico e chirurgico.

Trattamento dell'osteosarcoma

Il trattamento di scelta per l'osteosarcoma è un'escissione chirurgica totale in blocco del tumore. Sebbene circa il 90% dei pazienti possa sottoporsi a un intervento chirurgico di salvataggio degli arti, problemi come l'infezione, l'allentamento della protesi e la non unione o la recidiva locale del tumore possono richiedere un ulteriore intervento chirurgico o amputazione.

Mifamurtide viene somministrato a un paziente dopo l'intervento chirurgico per rimuovere un tumore e viene utilizzato con la chemioterapia per distruggere eventuali cellule tumorali residue, riducendo la possibilità di recidiva. Inoltre, quando il tumore è stato rimosso, la rotazioneplastica è una possibilità.

I pazienti con osteosarcoma beneficiano dell'esperienza di un oncologo medico e di un oncologo ortopedico che hanno esperienza nel trattamento dei sarcomi. L'attuale standard di cura è la chemioterapia neoadiuvante (chemioterapia somministrata prima dell'intervento chirurgico), seguita dalla resezione chirurgica. La proporzione di necrosi delle cellule tumorali (morte cellulare) trovata nel tumore dopo l'intervento chirurgico indica la prognosi e informa anche l'oncologo se il regime chemioterapico deve essere modificato dopo l'intervento chirurgico.

Quando possibile, la chirurgia ortopedica di salvataggio degli arti (o l'amputazione in alcuni casi) è combinata con una combinazione di metotrexato ad alte dosi con leucovorin rescue, cisplatino intraarterioso, adriamicina, ifosfamide con mesna, BCD (bleomicina, ciclofosfamide, dactinomicina), etoposide e tripeptide muramyl. La rotazioneplastica è un'opzione. Se il tasso di necrosi è basso, l'ifosfamide può essere somministrata come terapia adiuvante.

Nonostante l'efficacia del trattamento per l'osteosarcoma, ha uno dei più bassi tassi di sopravvivenza al cancro pediatrico. Il miglior tasso di sopravvivenza documentato a 10 anni è del 92%; Il trattamento utilizzato è un regime intensivo intra-arterioso che adatta la terapia in base alla risposta arteriografica. In alcuni studi, la sopravvivenza libera da eventi a tre anni varia dal 50 al 75%, mentre la sopravvivenza a cinque anni varia dal 60 all'85%. Nel complesso, il 65-70% dei pazienti trattati cinque anni fa vive ancora oggi. Questi sono tassi di sopravvivenza tipici che variano sostanzialmente in base al tasso di necrosi individuale.

Filgrastim e pegfilgrastim migliorano i livelli di globuli bianchi e neutrofili. L'anemia può essere trattata con trasfusioni di sangue ed epoetina alfa. Lo studio computazionale di un pannello di linee cellulari di osteosarcoma ha rivelato nuovi bersagli di trattamento comuni e specifici (proteomici e genetici) nell'osteosarcoma, mentre i fenotipi hanno rivelato una maggiore rilevanza per i microambienti tumorali.

Prognosi dell'osteosarcoma

La prognosi è suddivisa in tre gruppi:

Stadio I: l'osteosarcoma è raro e comprende osteosarcoma parostale o osteosarcoma centrale di basso grado. Ha una prognosi eccellente (>90%) con ampia resezione.

Fase II: La prognosi è determinata dalla posizione del tumore (tibia prossimale, femore, bacino e così via), dalla dimensione della massa tumorale e dal grado di necrosi causata dalla chemioterapia neoadiuvante. Altre caratteristiche patologiche, come il grado di p-glicoproteina, se il tumore è cxcr4-positivo, o Her2-positivo, sono anche essenziali, in quanto questi sono legati a metastasi polmonari a distanza.

I pazienti con osteosarcoma metastatico hanno una prognosi migliore quando hanno un tempo più lungo per metastasi (superiore a 12 mesi a 4 mesi), meno metastasi e sono resecabili. È preferibile avere meno metastasi piuttosto che una latenza più lunga alle metastasi. Coloro che sono stati trattati per un periodo di tempo più lungo (più di 24 mesi) e hanno meno noduli (due o meno) hanno la prognosi migliore, con un tasso di sopravvivenza a due anni dopo metastasi del 50%, un tasso di sopravvivenza a cinque anni del 40% e un tasso di sopravvivenza a 10 anni del 20%. La prognosi è peggiore se le metastasi sono sia locali che regionali.

Fase III: La resecabilità del tumore principale e dei noduli polmonari, il grado di necrosi del tumore sottostante e forse il numero di metastasi determinano la prognosi dell'osteosarcoma con metastasi polmonari. Il tasso di sopravvivenza globale è di circa il 30%.

Un numero imprecisato di decessi per cancro giovanile è causato da neoplasie maligne delle ossa e delle articolazioni. I tassi di mortalità per osteosarcoma sono diminuiti ad un tasso di circa l'1,3% ogni anno.

Conclusione

I tumori ossei maligni sono caratterizzati come primari (derivanti da cellule ossee o cartilaginee anormali) o secondari (derivanti da cellule ossee o cartilaginee normali) (metastasi ossee di altri tumori). Le cellule tumorali in questi tumori assomigliano ai primi tipi di cellule ossee, che normalmente aiutano nella formazione di nuovo tessuto osseo, ma il tessuto osseo in un osteosarcoma è più debole di quello nelle ossa normali.

La maggior parte degli osteosarcomi si verifica nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti. Sebbene gli adolescenti siano il gruppo di età più comunemente afflitto, l'osteosarcoma può verificarsi a qualsiasi età.

Gli osteosarcomi sono i tumori ossei primari più frequenti. Questo tumore differisce in termini di posizione primaria, caratteristiche radiologiche e età del paziente in cui spesso si presenta. Il dolore che si intensifica di notte o con l'esercizio fisico è frequente ed è generalmente accompagnato da edema.

La chemioterapia, il radioterapia e / o l'escissione chirurgica finale possono essere necessari a seconda del tipo e dello stadio del tumore. I tumori ossei possono anche svilupparsi a seguito di metastasi da altre neoplasie primarie. Le metastasi si trovano più tipicamente nella colonna vertebrale e nel bacino e sono solitamente causate dal cancro ai polmoni, al seno o alla prostata.

Il trattamento si concentra sul cancro sottostante, nonché sulla gestione del dolore e sulla prevenzione delle fratture dovute a metastasi.