Toracoplastica

La procedura nota come toracoplastica è stata storicamente applicata per trattare le deformità spinali, migliorando anche l'estetica della parete toracica posteriore. Entrambe le procedure di chirurgia spinale posteriore e anteriore possono includere toracoplastica. Il metodo è stato applicato anche per correggere la deformità della gobba toracica senza fusione spinale e per correggere la distorsione residua della parete toracica in una colonna vertebrale che ha già subito la fusione spinale. Nella maggior parte dei pazienti con deformità da lieve a moderata, l'uso della toracoplastica è stato significativamente ridotto grazie al successo della fissazione della vite peduncolare in combinazione con procedure di derotazione spinale diretta. Quando i chirurghi si resero conto della loro capacità di correggere efficacemente le deformità, decisero che il rischio chirurgico aggiuntivo e i potenziali effetti della funzione polmonare della penetrazione della parete toracica non erano necessari.

È interessante notare che i metodi di costotransversectomia con escissione della testa toracica sono diventati più popolari come parte del metodo per le osteotomie di sottrazione peduncolare o le procedure di resezione della colonna nei pazienti pediatrici poiché i chirurghi si sono allontanati sia dalla toracoplastica che dalla chirurgia anteriore a causa delle preoccupazioni sulle diminuzioni della funzione polmonare osservate con la violazione della parete toracica. Quando si trattano gravi anomalie nei pazienti idiopatici, i chirurghi possono ottenere un'eccellente correzione tridimensionale combinando procedure di toracoplastica con trazione e manipolazione diretta della vite peduncolare. Un chirurgo può utilizzare toracoplastiche convesse e concave come strumenti utili per mobilizzare la colonna vertebrale durante le procedure di correzione della deformità in base alle necessità.

 

Cos'è la toracoplastica

Il termine toracoplastica (TPL) si riferisce a una serie di procedure volte a ridurre il volume di un emitorace. Ciò si ottiene rimuovendo molte costole, che causano il collasso della parete toracica e il parietale aderisce alla pleura viscerale o mediastinica. Queste tecniche sono state utilizzate per trattare l'empiema postpneumonectomia, cancellare uno spazio pleurico settico che copre un polmone non espandibile, comprimere la tubercolosi polmonare cavitaria e ridurre al minimo il divario pleurico quando il polmone residuo non si espande abbastanza dopo la resezione polmonare.

 

Toracotomia vs Toracoplastica

Una toracotomia è una tecnica chirurgica utilizzata per aprire l'area pleurica del torace. Per accedere agli organi toracici, più frequentemente il cuore, i polmoni o l'esofago, o all'aorta toracica o alla colonna vertebrale anteriore, viene eseguito da chirurghi (in alcuni casi, medici di emergenza o paramedici). Una toracostomia è una piccola incisione nella parete toracica che mantiene aperto il foro di drenaggio. È più frequentemente usato per trattare gli pneumotorassi.

 

Indicazioni toracoplastica

TPL era un intervento chirurgico adatto per le cavità nella parte superiore del polmone, tipicamente la porzione superiore del lobo inferiore e le porzioni apicali e posteriori del lobo superiore. Grandi cavità nella grondaia paravertebrale e quelle situate medialmente nell'apice del polmone sono difficili per il collasso del TPL. Il TPL spesso non riusciva a sigillare cavità di diametro inferiore a 5 cm e spesso non rispondeva alle cavità che erano distese a causa di un'ostruzione bronchiale parziale (cavità di tensione). Un'altra condizione che preclude TPL è bronchiectasie tubercolari. Sebbene raramente fatto, il TPL bilaterale può essere possibile se sono coinvolte solo da tre a cinque costole su ciascun lato. Alexander ha riportato un tasso di mortalità del 10% e chiusura cavitaria nel 93% dei sopravvissuti.

Poiché lo sviluppo della decorticazione per polmone non espanso, trasposizione del lembo muscolare intratoracico per la gestione dell'empiema e della fistola broncopleurica e della terapia antibiotica e della resezione polmonare per la tubercolosi, le indicazioni per TPL sono significativamente diminuite. Questi approcci potrebbero, tuttavia, non funzionare. Ad esempio, se il polmone è fibrotico e inespandibile, la decorticazione fallirà. TPL può offrire una soluzione semplice in un'unica fase a un problema impegnativo. La decisione tra interventi chirurgici del lembo muscolare e TPL deve essere presa in considerazione quando la resezione polmonare per carcinoma polmonare avanzato è stata intrapresa e complicata da fistola broncopleurica o empiema. Un TPL a uno stadio può essere più vantaggioso per un paziente con una scarsa prospettiva a lungo termine rispetto alla chirurgia del lembo muscolare a più stadi e una degenza ospedaliera prolungata.

La pleura parietale deve essere sottile e flessibile affinché il TPL extrapleurico convenzionale sia efficace nell'eliminare il gap pleurico. Nel trattamento della fistola broncopleurica precoce (BPF) e dell'empiema, questo non è un problema pertinente. Non importa quanto sia ben drenato l'empiema cronico, l'obliterazione dello spazio è impossibile perché la pleura parietale è diventata troppo spessa e rigida. Di conseguenza, il TPL si è evoluto nelle modifiche Grow, Kergin e Andrews.

 

Preparazione Toracoplastica

Quando viene fatta una scelta preoperatoria per utilizzare la tecnica, la toracoplastica viene eseguita in modo più efficace. Il chirurgo può valutare il contorno della parete toracica rimanente dopo che l'anomalia è stata riparata in sala operatoria prima di decidere se utilizzare il metodo. Con la strumentazione in situ, il processo è più difficile da eseguire e il guadagno secondario di una correzione della curva primaria più ampia viene perso. Inoltre, è fondamentale esaminare l'uso della tecnica con la famiglia del paziente prima dell'intervento chirurgico. Il paziente deve andare oltre l'intervento chirurgico aggiuntivo richiesto per l'approccio e qualsiasi potenziale effetto collaterale. È importante menzionare la probabile diminuzione temporanea della funzione polmonare. Quando i pazienti sono ben informati, il chirurgo avrà spesso una buona comprensione di ciò che i pazienti si aspettano dai risultati chirurgici, il che può aiutare nel processo decisionale. Inaspettatamente, molti pazienti sceglieranno di andare avanti con le tecniche di toracoplastica se il chirurgo ritiene che offrano un miglioramento significativo del contorno della parete toracica. Questo perché gli eccellenti risultati radiografici ottenuti con i costrutti a vite peduncolare non sempre corrispondono alla soddisfazione del paziente per la forma della parete toracica.

Quando si trattano anomalie, la toracoplastica deve essere pianificata per colpire l'area con le costole più prominenti più vicine all'apice della deformità. Piccoli pezzi delle 5 costole apicali possono essere rimossi, il che migliora significativamente la forma della parete toracica. La decima costola è in genere la costola più bassa rimossa. A causa della loro naturale mobilità e distanza dall'apice della maggior parte delle anomalie, la toracoplastica eseguita sull'11a o 12a costola comporta un miglioramento minore. Inoltre, negli adolescenti che siedono su sedie scolastiche con schienale rigido, la 10a costola può sporgere e diventare una prominenza scomoda se la toracoplastica termina alla 9a costola.

Il chirurgo deve preparare un tubo toracico e informare la famiglia della possibilità. Anche se la resezione è extrapleurica, l'ematoma posteriore locale può passare attraverso la pleura e causare un grande versamento che può richiedere l'inserimento di un tubo toracico pochi giorni dopo l'intervento. La famiglia del paziente e il chirurgo sono entrambi piuttosto delusi quando l'installazione del tubo toracico viene ritardata e questo ritarderà la dimissione del paziente.

 

Procedura di toracoplastica

Una completa dissezione subperiostale della colonna vertebrale viene effettuata con il paziente sdraiato sulla schiena. Le costole più evidenti coinvolte si vedono sul lato convesso della malformazione, in genere da quattro a cinque costole. Quando i segmenti costali prossimali vengono eliminati, tutte le costole distali che contribuiscono alla prominenza posteriore possono diventare clinicamente più evidenti. Il piano sovrastante i muscoli erettori della colonna vertebrale e sotto la fascia toracolombare è sviluppato utilizzando un mix di elettrocauterizzazione e dissezione smussata. Quando sono presenti nervi ponte, è necessario prestare attenzione per proteggerli. Un piano viene creato dalla dissezione smussata tra il muscolo longissimus (medialmente) e il muscolo iliocostale (lateralmente). L'apice dorsale della prominenza della costola può essere visto attraverso questo piano muscolare.

Per incidere il periostio, l'elettrocauterizzazione viene utilizzata 1 cm lateralmente e da 2 a 3 cm medialmente all'apice dorsale della prominenza, in linea con la costola. Usando una spugna asciutta o un dissettore Alexander, il periostio viene sbucciato nelle direzioni cranica e caudale. Questa procedura viene eseguita attorno al lato ventrale della costola. Per questo, è possibile utilizzare un divaricatore Doyen. Il fascio neurovascolare inferiormente e la pleura ventrale devono essere protetti con particolare attenzione. Per evitare lesioni involontarie al fascio neurovascolare intercostale, un tagliatole viene delicatamente spostato da inferiore a superiore attorno alla costola. Innanzitutto, viene effettuato il taglio laterale della costola. Il taglio mediale viene quindi effettuato una volta che la costola è stata bloccata.

Considerando che l'apice della prominenza della costola è tipicamente posto sufficientemente lateralmente a questa articolazione, non è necessario interferire con l'articolazione costotrasversale. Dopo la derotazione vertebrale, il segmento costale residuo mediale al sito toracoplastico diventa raramente evidente. In questa fase, si raccomanda un esame approfondito del sito di toracoplastica. Il sanguinamento osseo spongioso minore che si verifica frequentemente dalle estremità tagliate della costola può in genere essere ignorato. La cera ossea assorbibile può essere utilizzata quando il sanguinamento osseo spugnoso diventa esteso. Il tamponamento o la cauterizzazione bipolare devono essere usati per controllare il sanguinamento vascolare. Un tubo toracico è usato per trattare le violazioni della pleura. Un tubo toracico non è, tuttavia, inserito di routine. La manica periostale lascia esposte le estremità delle costole. I muscoli erettori della colonna vertebrale vengono quindi riapprossimati alla fascia toracolombare, che viene successivamente cucita con una sutura di polidiossanone autobloccante in taglia 0. Potresti anche usare la poliglactina che esegue il n. 0 . In una cartiera per ossa, i segmenti costali vengono scomposti e utilizzati come innesto osseo autologo. Postoperatorio, non è necessaria alcuna ortesi di alcun tipo. Dopo circa 3 mesi, compaiono normalmente segni radiografici di ricostituzione e rimodellamento delle costole.

 

Cosa succede dopo la toracoplastica

Trascorrerai circa una settimana in ospedale dopo la toracoplastica. Passeranno almeno alcuni giorni con il tubo toracico in posizione. Il tuo team medico ti motiverà a fare una breve passeggiata supportata, tossire e utilizzare lo spirometro incentivante. Sarai aiutato dal tuo team nella gestione del tuo dolore. Il tuo operatore sanitario ti informerà dei risultati di qualsiasi toracoplastica eseguita per diagnosticare una condizione, nonché di eventuali azioni successive.

 

Recupero della toracoplastica

Dopo l'intervento chirurgico, è possibile riprendere la normale routine alimentare. Per prevenire la stitichezza, si potrebbe desiderare di prendere un integratore di fibre ogni giorno. Se il medico non ti consiglia di limitare l'assunzione di liquidi, dovresti essere in grado di bere quanto vuoi. Prendi i tuoi antidolorifici come prescritto. Non trattenere il respiro perché così facendo potrebbe causare polmonite. Dopo una toracoplastica, rimarrai in ospedale per circa una settimana. Dopo questa procedura, tuttavia, potresti perdere circa due mesi di lavoro. È necessario rispettare le istruzioni fornite dal team medico per quanto riguarda quando è possibile riprendere l'attività sessuale, il sollevamento di carichi pesanti e l'attività atletica. Devi continuare i tuoi tentativi di migliorare la respirazione quando sei a casa, il che comporterà respirazione profonda, tosse e utilizzo dello spirometro degli incentivi. Inoltre, il medico può raccomandare esercizi per braccia e spalle.

 

Complicanze della toracoplastica

Gli effetti della toracoplastica sulla funzione polmonare possono andare oltre quelli precedentemente trattati in questo capitolo e includere molti altri potenziali problemi ben spiegati. Una delle conseguenze postoperatorie più frequenti è una violazione pleurica. L'incidenza è sempre stata stimata intorno al 5%, ma i fattori legati al paziente e alla tecnica influenzano invariabilmente questo. Non è consigliabile tentare una riparazione se è stata causata una grande rottura pleurica. Un'alternativa sarebbe quella di inserire un tubo toracico attraverso il difetto pleurico. Un emotorace o un pneumotorace potrebbe derivare da una cura impropria di una violazione pleurica.

Il rilevamento di versamento pleurico durante il processo di guarigione non è insolito. A volte, questa può essere una violazione pleurica che è stata persa durante l'intervento chirurgico. È più solitamente causato da un'irritazione pleurica diffusa. L'osservazione radiografica e la correlazione clinica sono sufficienti nella grande maggioranza dei casi. Una toracentesi, tuttavia, potrebbe essere necessaria quando il versamento diventa più grande. L'inserimento del tubo toracico è consigliato se una toracentesi non risolve il problema.

Dopo la toracoplastica, la nevralgia intercostale è una possibilità. Sebbene siano stati segnalati sintomi più duraturi, in genere è temporaneo. Questo problema dovrebbe essere meno comune se il periostio viene preservato quando si espone la costola e il fascio neurovascolare intercostale è accuratamente protetto.

 

La toracoplastica è dolorosa

Indubbiamente, una toracoplastica fa male. Il disagio può indurre problemi respiratori, che possono alla fine provocare polmonite o atelettasia. Ci sono diversi metodi che il team medico potrebbe utilizzare per gestire il disagio. Questi possono includere metodi come l'assunzione di antidolorifici orali, ottenere antidolorifici attraverso una flebo, o l'inserimento di un catetere epidurale, per citarne alcuni. Il disagio può durare per un lungo periodo. La sindrome del dolore post-toracotomia è il termine per questo.

 

Conclusione

La toracoplastica è stata utilizzata in combinazione con la chirurgia della scoliosi per molti anni come un modo per migliorare l'estetica postoperatoria e come fonte di trapianto osseo autologo. I chirurghi della scoliosi sono ora in grado di ottenere una correzione tridimensionale delle deformità sostanzialmente migliore, che ha migliorato la cosmesi, grazie ai miglioramenti nella strumentazione spinale (come le viti peduncolari segmentali) e nei metodi di correzione delle deformità (come la derotazione diretta del corpo vertebrale). Tuttavia, riducendo al minimo la rimanente prominenza asimmetrica della costola posteriore, la toracoplastica fornisce un significativo miglioramento dell'aspetto clinico. Se la toracoplastica influenzi la funzione polmonare in modo clinicamente importante è ancora in discussione.