Tumore della testa e del collo

Head and Neck Tumor

I tumori della testa e del collo comprendono una vasta gamma di tumori maligni che possono verificarsi dentro o intorno alla gola, alla bocca, al naso e ai seni. Tumore della testa e del collo è un termine usato per descrivere un gruppo di tumori che derivano principalmente dagli strati superficiali dei tratti aerodigestivi superiori (UADT). Bocca, laringe, faringe e rinofaringe costituiscono il tratto aerodigestivo superiore. A causa del coinvolgimento dei rivestimenti del muco UADT, i carcinomi a cellule squamose rappresentano circa il 90% di tutti i tumori della testa e del collo. Il carcinoma a cellule squamose è un tumore epiteliale squamoso maligno con una significativa differenziazione e una tendenza a metastasi linfonodali primitive e diffuse. Diversi tipi di tumori delle ghiandole salivari possono iniziare nella testa e nel collo; tuttavia, questo tipo di cancro della testa e del collo è abbastanza raro. I tumori della testa e del collo sono divisi in cinque gruppi di cancro separati, secondo un'analisi AIHW del 2014. Questa classificazione si basa sulla posizione in cui iniziano questi tumori. 

Cinque tipi di cancro della testa e del collo sono classificati in 18 siti tumorali separati dalla classificazione internazionale delle malattie (ICD-10). Il cancro di posizioni indeterminate (nel labbro, nella cavità orale e nella faringe) è talvolta classificato come parte del 6 ° gruppo di tumori della testa e del collo. Di conseguenza, è possibile che un paziente abbia molti tipi di tumori in diverse aree della testa e del collo allo stesso tempo.

 

Tipi di tumori della testa e del collo

Ogni anno, oltre 64.000 persone negli Stati Uniti soffrono di tumore alla testa e al collo. Il carcinoma a cellule squamose (epidermoide) rappresenta oltre il 90% dei tumori della testa e del collo, con adenocarcinomi, sarcomi e linfomi che rappresentano il resto.

Le posizioni più comuni per il cancro della testa e del collo sono la bocca e la gola.

  • La laringe (compresa la sopraglottide, glottide e subglottide)
  • Cavità orale (lingua, pavimento della bocca, palato duro, mucosa buccale e creste alveolari)
  • Spazio orofaringeo (pareti faringee posteriori e laterali, base della lingua, tonsille e palato molle)
  • Rinofaringe, cavità nasale e seni paranasali, ipofaringe e ghiandole salivari sono tutte parti del rinofaringe.

I tumori della testa e del collo possono verificarsi anche in altre parti del corpo:

 

Statistiche sul cancro della testa e del collo

Negli Stati Uniti, i tumori della testa e del collo rappresentano circa il 5% di tutti i tumori maligni.

Il tumore della testa e del collo è più comune quando le persone invecchiano. Sebbene la maggior parte dei pazienti abbia un'età compresa tra 50 e 70 anni, l'incidenza di tumori (principalmente orofaringei) causati dall'infezione da papillomavirus umano (HPV) è in crescita nei giovani. Gli uomini hanno maggiori probabilità rispetto alle donne di contrarre il cancro alla testa e al collo, a causa del fatto che i fumatori maschi tendono a superare le fumatrici e perché l'infezione orale da HPV è più diffusa negli uomini.

Nel 2021, più di 69.000 uomini e donne negli Stati Uniti dovrebbero essere diagnosticati con tumori della testa e del collo, secondo i ricercatori. Alla maggior parte delle persone verrà diagnosticato un cancro della bocca, della gola o della casella vocale. I tumori dei seni paranasali e della cavità nasale, così come i tumori delle ghiandole salivari, sono molto meno frequenti.

 

Cause di tumore della testa e del collo

Head and Neck Tumor Causes

I due principali fattori di rischio per i tumori della testa e del collo, in particolare i tumori della cavità orale, dell'ipofaringe e della casella vocale, sono l'uso di alcol e tabacco (compresa l'esposizione al fumo e il tabacco senza fumo, a volte noto come "tabacco da masticare" o "tabacco da fiuto"). Le persone che usano sia la nicotina che l'alcol hanno maggiori probabilità di contrarre questi tumori rispetto alle persone che usano solo uno dei due. L'uso di tabacco e alcol sono le principali cause di carcinomi a cellule squamose della bocca e della laringe nella testa e nel collo.

L'infezione da ceppi cancerogeni del papillomavirus umano (HPV), in particolare l'HPV di tipo 16, è legata a tumori maligni orofaringei delle tonsille e della base della lingua. La percentuale di tumori orofaringei indotti dall'infezione da HPV è in crescita negli Stati Uniti, mentre l'incidenza dei tumori orofaringei dovuti ad altre cause è in diminuzione. L'infezione cronica da HPV è responsabile di quasi tre quarti di tutti i tumori orofaringei. Sebbene l'HPV possa essere trovato in altri tumori della testa e del collo, sembra essere l'unica causa del cancro orofaringeo. Le cause di ciò rimangono sconosciute.

I seguenti sono alcuni degli altri fattori di rischio riconosciuti per i tumori della testa e del collo:

  • Paan (betel quid). Il consumo di paan (betel quid) in bocca, che è una pratica comune nel sud-est asiatico, è stato collegato a un rischio più elevato di cancro alla bocca.
  • Esposizione professionale. Il tumore rinofaringeo è legato all'esposizione professionale alla polvere di legno. Alcune esposizioni professionali, come l'amianto e le fibre sintetiche, sono state collegate al cancro della laringe , ma le prove di questa correlazione sono ancora inconcludenti. Alcune occupazioni nel settore dell'edilizia, del metallo, del tessile, della ceramica, del disboscamento e delle aziende alimentari possono aumentare il rischio di tumore alla casella vocale. La polvere di legno, la polvere di nichel e l'esposizione alla formaldeide sul posto di lavoro sono tutti legati a tumori maligni dei seni paranasali e della cavità nasale.
  • Esposizione alle radiazioni. Le radiazioni alla testa e al collo, sia per malattie non cancerose che cancerose, aumentano la possibilità di tumori delle ghiandole salivari.
  • Infezione da virus Epstein-Barr. Il tumore nasofaringeo e i tumori delle ghiandole salivari sono legati all'infezione da virus di Epstein-Barr.
  • Etnicità. Il tumore nasofaringeo è legato agli antenati asiatici, in particolare alle radici cinesi.
  • Malattie genetiche sottostanti. Alcune malattie genetiche, come l'anemia di Fanconi, aumentano la possibilità di lesioni premaligne e tumori maligni che si formano presto nella vita.

 

Sintomi del tumore della testa e del collo

Head and Neck Tumor Symptoms

Un nodulo al collo, una piaga in bocca o in gola che non guarisce ed è fastidiosa, un mal di gola persistente, difficoltà a deglutire e un cambiamento o raucedine nella voce sono tutti possibili sintomi di tumore alla testa e al collo. Altre malattie meno pericolose possono anche causare questi sintomi. Ognuno di questi sintomi dovrebbe essere controllato da un medico o dentista.

I tumori in alcune parti della testa e del collo possono causare i seguenti sintomi:

  • Cavità orale. Sanguinamento anormale o dolore; una macchia bianca o rossa sulle gengive, sulla lingua o sul rivestimento della bocca; una crescita o gonfiore della mascella che fa sì che le protesi si adattino in modo improprio o diventino irritanti.
  • La gola (faringe). Dolore durante la deglutizione; dolore persistente al collo o alla gola; dolore o ronzio nelle orecchie; o udito difficile.
  • Casella vocale (laringe). Difficoltà respiratorie o di linguaggio, disagio alla deglutizione o mal d'orecchi sono tutti sintomi possibili.
  • Cavità nasale e seni paranasali.  Blocchi nei seni che non si risolvono; infezioni croniche del seno che non si risolvono con la terapia antibiotica; sanguinamento attraverso il naso; mal di testa persistente, gonfiore o altri problemi agli occhi; dolore ai denti superiori; o problemi di protesi.
  • Ghiandole salivari. Gonfiore sotto il mento o intorno alla mandibola, intorpidimento o paralisi dei muscoli facciali, o dolore persistente al viso, al mento o al collo.

 

Diagnosi di tumore della testa e del collo

Neck Tumor Diagnosis

  • Valutazione clinica
  • Biopsia
  • Studi di imaging ed endoscopia utilizzati per determinare l'estensione del tumore

Il metodo migliore per scoprire i tumori precocemente, prima che diventino sintomatici, è quello di avere un esame fisico di routine (che include un esame orale completo). I kit per biopsia a spazzola sono disponibili in commercio e possono essere utilizzati per lo screening dei tumori orali. Qualsiasi mal di gola, raucedine o otalgia che dura più di due o tre settimane deve essere inviata a un professionista della testa e del collo, che molto probabilmente eseguirà una laringoscopia flessibile a fibre ottiche per valutare la laringe e la faringe.

Una biopsia è di solito necessaria per una diagnosi definitiva. Una massa del collo viene sottoposta a biopsia utilizzando l'aspirazione con ago sottile, che è ben tollerata, accurata e, a parte una biopsia aperta, non ha alcun impatto sui futuri possibili trattamenti. Una biopsia incisionale o una biopsia a spazzola vengono utilizzate per valutare le lesioni orali. Vengono eseguite biopsie endoscopiche di lesioni nasofaringee, orofaringee o laringee.

Studi di imaging come la TAC, la risonanza magnetica o la scansione PET vengono utilizzati per identificare le dimensioni del tumore principale, se si è diffuso alle strutture circostanti e se si è diffuso ai linfonodi del collo.

 

Stadiazione del tumore della testa e del collo

Imaging with CT

La dimensione e la posizione del tumore primario (T), il numero e la dimensione delle metastasi ai linfonodi cervicali (N) e l'evidenza di metastasi a distanza (M) sono utilizzati per stadiare i tumori della testa e del collo. Lo stato di HPV viene anche preso in considerazione quando si tratta di cancro orofaringeo. L'imaging con TC, risonanza magnetica o entrambi, così come la scansione PET, è spesso richiesto per la stadiazione.

I risultati dell'esame fisico e dei test eseguiti prima dell'intervento chirurgico vengono utilizzati per determinare la stadiazione clinica (cTNM). La stadiazione patologica (pTNM) è determinata dalle caratteristiche patologiche del tumore originale e dal numero di nodi positivi scoperti durante l'intervento chirurgico.

L'estensione extranodale è inclusa nella categoria "N" per il tumore che si è diffuso ai nodi del collo. L'estensione extranodale viene diagnosticata clinicamente quando vi è evidenza di estensione extranodale grossolana durante una valutazione medica, nonché test di imaging che confermano l'osservazione. L'evidenza istologica di tumore in un linfonodo che si estende attraverso la capsula linfonodale nel tessuto fibroso circostante, con o senza reattività stromale concomitante, è indicata come estensione extranodale patologica.

 

Trattamento per i tumori della testa e del collo

Treatment for Head and Neck Cancers

La chirurgia e le radiazioni sono i trattamenti più comuni per il tumore della testa e del collo. Questi trattamenti possono essere utilizzati da soli o in combinazione con la chemioterapia e possono essere utilizzati con o senza chemioterapia. Molti tumori si comportano in modo identico con la chirurgia e la radioterapia indipendentemente dal sito, consentendo ad altri fattori come la preferenza del paziente o la morbilità specifica della posizione di influenzare la selezione della terapia.

Tuttavia, in siti specifici, una modalità supera chiaramente le altre. Ad esempio, la chirurgia è preferibile alla radioterapia per il tumore orale in fase iniziale perché la radioterapia provoca osteoradionecrosi mandibolare. La chirurgia endoscopica sta diventando sempre più popolare; In alcuni tumori della testa e del collo, ha tassi di guarigione che sono paragonabili o migliori della chirurgia aperta o delle radiazioni, e ha molta meno morbilità. Le tecniche endoscopiche sono più comunemente utilizzate per la chirurgia laringea e i tagli sono solitamente effettuati con un laser. Le tecniche endoscopiche vengono impiegate anche per trattare alcuni tumori sinonasali.

Se la radioterapia viene scelta come trattamento primario, viene somministrata alla posizione primaria e ai linfonodi cervicali su entrambi i lati. Il sito principale, i criteri istologici e il rischio di malattia linfonodale influenzano tutti se i linfatici sono trattati con radioterapia o chirurgia. I tumori in fase iniziale raramente richiedono il trattamento dei linfonodi, mentre i tumori più avanzati lo fannodano. I siti con molti linfatici (come l'orofaringe e la sopraglottide) hanno spesso bisogno di radioterapia linfonodale indipendentemente dallo stadio del tumore, mentre i siti con un po ' di linfatici (come la laringe) di solito non lo fanno (per la fase iniziale). La radioterapia a intensità modulata (IMRT) si rivolge a una piccola area del corpo con radiazioni, riducendo potenzialmente al minimo gli effetti collaterali pur mantenendo il controllo del tumore.

Il tumore in stadio avanzato (stadi III e IV) richiede spesso un approccio multimodale che includa una combinazione di chemioterapia, radioterapia e chirurgia. L'invasione ossea o cartilaginea richiede la rimozione chirurgica del sito principale e, nella maggior parte dei casi, dei linfonodi regionali (a causa dell'elevato potenziale di metastasi linfonodali). Se il sito primario viene trattato chirurgicamente, le caratteristiche ad alto rischio come numerosi linfonodi con malignità o diffusione extracapsulare vengono trattate con radioterapia postoperatoria ai linfonodi cervicali. Poiché i tessuti irradiati guariscono male, le radiazioni postoperatorie sono solitamente preferibili alle radiazioni preoperatorie.

Recenti ricerche hanno scoperto che la combinazione di chemioterapia con radioterapia adiuvante del collo migliora il controllo regionale del tumore e la sopravvivenza. Tuttavia, poiché questa tecnica ha gravi effetti collaterali, come la disfagia esacerbata e la soppressione del midollo osseo, è importante riflettere attentamente se aggiungere o meno la chemioterapia.

La chemioterapia combinata e la radioterapia sono spesso utilizzate per trattare il carcinoma a cellule squamose avanzato senza coinvolgimento osseo. La combinazione di chemioterapia e radioterapia, nonostante sia presentata come risparmiatrice di organi, raddoppia la probabilità di tossicità acuta, inclusa una significativa disfagia. Per i pazienti debilitati con malattia grave che non possono sopportare gli effetti collaterali della chemioterapia e sono troppo rischiosi per l'anestesia generale, le radiazioni possono essere somministrate da sole.

La chemioterapia è raramente utilizzata come trattamento di prima linea per il cancro. La chemioterapia primaria viene utilizzata solo per tumori chemiosensibili come il linfoma di Burkitt o individui con metastasi estese (ad esempio, coinvolgimento epatico o polmonare). Cisplatino, fluorouracile e metotrexato sono tra i farmaci usati per alleviare il dolore e ridurre i tumori nei pazienti che non possono essere trattati con trattamenti convenzionali. La risposta può essere favorevole all'inizio, ma non è di lunga durata e il tumore riappare quasi sempre. Per alcuni pazienti, farmaci mirati come cetuximab vengono sempre più utilizzati al posto dei trattamenti chemioterapici standard, tuttavia i dati di efficacia sono insufficienti.

Poiché i trattamenti dei tumori della testa e del collo sono così complicati, è necessaria una pianificazione interdisciplinare del trattamento. Ogni paziente dovrebbe essere esaminato da un comitato tumorale composto da rappresentanti di tutte le professioni di trattamento, nonché radiologi e patologi, al fine di raggiungere un consenso sulla migliore opzione di trattamento. Un team di chirurghi ricostruttivi, radioterapisti e medici, logopedisti e logopedisti , dentisti e nutrizionisti è più adatto a organizzare il trattamento una volta determinato.

Poiché l'uso di lembi di trasferimento dei tessuti liberi ha permesso la ricostruzione funzionale e cosmetica delle deformità per migliorare significativamente la qualità della vita di un paziente dopo procedure che in precedenza causavano un'eccessiva morbilità, i chirurghi plastici e ricostruttivi stanno giocando un ruolo sempre più importante. La fibula (tipicamente utilizzata per ricostruire la mascella), l'avambraccio radiale (frequentemente usato per la lingua e il pavimento della bocca) e la coscia laterale anteriore sono anche luoghi donatori comuni (spesso usati per la ricostruzione laringea o faringea).

 

Trattamento della recidiva del tumore della testa e del collo

Head and Neck Tumor Recurrence Treatment

La gestione dei tumori ricorrenti dopo il trattamento è difficile e associata a rischi. Dopo il trattamento, una massa palpabile o una lesione ulcerata nella posizione iniziale con edema o dolore indica fortemente un tumore persistente. TC (con fette sottili) o MRI sono necessari per tali pazienti.

Tutti i piani cicatriziali e i lembi ricostruttivi, così come qualsiasi tumore residuo, vengono rimossi in caso di recidiva locale dopo l'intervento chirurgico. La radioterapia, la chemioterapia o una combinazione dei due possono essere utilizzati, ma la loro efficacia è limitata. La chirurgia è il miglior trattamento per i pazienti che hanno una recidiva dopo la radioterapia. Ulteriori trattamenti radioterapici possono giovare ad alcuni pazienti, ma questa strategia comporta un rischio significativo di effetti collaterali e deve essere usata con cautela. Pembrolizumab e nivolumab, inibitori del checkpoint immunitario, sono approvati per tumori ricorrenti o metastatici resistenti alla chemioterapia a base di platino, tuttavia, le prove di efficacia che dimostrano il miglioramento sono limitate a piccoli studi.

 

Effetti collaterali del trattamento del tumore della testa e del collo

Head and Neck Tumor Treatment Side Effects

Ogni trattamento del cancro ha il potenziale per problemi ed effetti collaterali. Poiché molti trattamenti hanno tassi di guarigione comparabili, la selezione della modalità dipende principalmente dalle differenze effettive o percepite negli effetti collaterali.

Sebbene la chirurgia sia generalmente considerata la causa della più alta morbilità, vari trattamenti possono essere eseguiti con poco o nessun effetto sull'estetica o sulla funzione. Protesi, innesti, lembi peduncolari regionali e lembi liberi complessi, tra gli altri interventi chirurgici e tecniche ricostruttive più complessi, possono spesso ripristinare la funzione e l'aspetto a livelli quasi normali.

Letargia, nausea e vomito significativi, mucosite, perdita transitoria di capelli, gastroenterite, soppressione ematologica e immunologica e infezione sono tutte conseguenze tossiche della chemioterapia.

La radioterapia per il tumore della testa e del collo ha una serie di effetti collaterali. Una dose di circa 40 Gray distrugge permanentemente la funzione di qualsiasi ghiandola salivare all'interno del campo, portando alla xerostomia, che aumenta notevolmente il rischio di carie dentale. In alcuni casi, i nuovi trattamenti radioterapici come la radioterapia a intensità modulata (IMRT) possono ridurre o eliminare dosi pericolose per le ghiandole parotidi.

Inoltre, dosaggi di > 60 Gray compromettono il flusso sanguigno delle ossa, specialmente nella mascella, e può causare osteoradionecrosi. I siti di estrazione dei denti degenerano in questa condizione, desquamando l'osso e i tessuti molli. Di conseguenza, tutti i lavori dentali necessari, come ridimensionamento, otturazioni ed estrazioni, devono essere completati prima della radioterapia. Tutti i denti che sono in cattive condizioni e non possono essere salvati dovrebbero essere estratti.

La mucosite orale e la dermatite nella pelle sovrastante sono anche possibili effetti collaterali della radioterapia, che potrebbe portare alla fibrosi dermica. La perdita del gusto e la diminuzione della sensazione dell'olfatto sono comuni, ma in genere solo temporanee.

 

Prognosi tumorale della testa e del collo

Head and Neck Tumor Prognosis

Le dimensioni del tumore, la posizione iniziale, l'origine e la presenza di metastasi regionali o a distanza influenzano la prognosi del cancro della testa e del collo. In generale, se un tumore viene rilevato precocemente e trattato prontamente e in modo appropriato, la prognosi è eccellente.

I tumori della testa e del collo invadono inizialmente l'area locale, quindi si diffondono ai linfonodi cervicali circostanti. La diffusione del tumore ai linfatici regionali è legata alle dimensioni, all'estensione e all'aggressività del tumore e diminuisce la sopravvivenza globale della metà. I pazienti con tumore in stadio avanzato hanno maggiori probabilità di sviluppare metastasi a distanza (più comunemente ai polmoni). Le metastasi a distanza hanno un impatto significativo sulla sopravvivenza e sono praticamente invariabilmente incurabili.

Il tasso di guarigione è anche drasticamente ridotto nelle malattie locali avanzate (un criterio per lo stadio T avanzato) con invasione di muscoli, ossa o cartilagine. La diffusione perineurale, come indicato da dolore, paralisi o intorpidimento, suggerisce un tumore molto aggressivo, è legato a metastasi linfonodali e ha una prognosi infausta rispetto a una lesione simile che non ha invasione perineurale.

I tassi di sopravvivenza a 5 anni per i tumori in stadio I possono essere alti come il 90 per cento, 70 a 80 per cento per i tumori in stadio II, 50 a 75 per cento per i tumori in stadio III, e fino al 50 per cento per alcuni tumori in stadio IV con una terapia adeguata. A seconda della posizione primaria e della causa, i tassi di sopravvivenza variano in modo sostanziale. Rispetto ad altri tumori, il carcinoma laringeo in stadio I ha un alto tasso di sopravvivenza. Rispetto ai tumori orofaringei causati da sigarette o alcol, i tumori orofaringei correlati all'HPV hanno una prognosi molto migliore. Poiché la prognosi delle neoplasie orofaringee HPV-positive e HPV-negative differisce, tutti i tumori orofaringei devono essere sottoposti regolarmente a screening per l'HPV .

 

Prevenzione dei tumori della testa e del collo

Le persone che sono a rischio di tumori della testa e del collo, in particolare quelli che fumano, dovrebbero parlare con il proprio medico delle opzioni per smettere di fumare e ridurre il rischio.

I tumori della testa e del collo correlati all'HPV possono essere ridotti evitando l'infezione orale da HPV. La Food and Drug Administration ha dato al vaccino HPV Gardasil 9 l'approvazione rapida nel giugno 2020 per la prevenzione dei tumori orofaringei e di altri tumori della testa e del collo causati dai ceppi di HPV 16, 18 e 58 nelle persone di età compresa tra 10 e 45 anni.

Sebbene non esista un test di screening standardizzato o di routine per i tumori della testa e del collo, i dentisti possono cercare segni distintivi del cancro nella cavità orale durante un controllo di routine.

 

Conclusione

Head and neck tumor

Nonostante il fatto che il tumore della testa e del collo sia legato a dolore, deturpazione, disfunzione, sofferenza emotiva e morte, i recenti sviluppi hanno portato a miglioramenti significativi nei risultati. Gli inibitori del checkpoint immunitario sono stati introdotti per il trattamento dei tumori ricorrenti o avanzati della testa e del collo e alcuni pazienti hanno visto un miglioramento significativo. I miglioramenti nella terapia standard, come le procedure chirurgiche minimamente invasive, che risparmiano gli organi, le scoperte nelle radiazioni e le terapie curative multimodali, hanno migliorato la funzione riducendo la morbilità e la mortalità. Una maggiore consapevolezza e individuazione del cancro orofaringeo associato al papillomavirus umano (HPV), nonché la riduzione delle neoplasie della testa e del collo correlate al tabacco, stanno trasformando la comprensione della malattia, la sua gestione e la prognosi per coloro che ne sono colpiti.