虚血性心疾患

概要

虚血性心疾患は、冠状動脈のアテローム性動脈硬化症または冠循環の機能的変化を特徴とする動的なプロセスであり、ライフスタイルの変化、薬物治療、および血行再建術によって対処できます。そのような治療の結果として、病気は安定または退行する可能性があります。虚血性心疾患の臨床症状は現在、新しい命名法を使用して、急性冠症候群または慢性冠症候群のいずれかに分類されています。

症候性集団における閉塞性冠状動脈疾患の発生率の低下は、検査前の確率と疾患の臨床的可能性の低下をもたらし、診断の精密検査に影響を与えます。心筋虚血の非侵襲的機能的または解剖学的イメージングは、臨床検査だけでは閉塞性疾患を除外できない場合、症候性個人の冠動脈疾患を検出するための初期検査として適応されます。

虚血性心疾患とは何ですか?

虚血は、その領域に供給する血管の閉塞の結果として、特定の領域への不十分な血液供給(循環)として説明されています。虚血性は、臓器(心臓など)が十分な血液と酸素を受け取っていないことを示します。冠状動脈性心臓病(CHD)または冠状動脈疾患としても知られる虚血性心疾患は、心筋に血液を供給する冠状動脈の狭窄によって引き起こされる心臓障害を指します。狭窄は血栓または血液動脈の狭窄によって引き起こされる可能性がありますが、最も一般的にはアテローム性動脈硬化症として知られているプラーク形成によって引き起こされます。

心筋への血液供給が完全に遮断されると、心筋細胞が死に、心筋梗塞(MI)としても知られる心臓発作を引き起こします。早期(狭窄が50%未満)の人の大多数には、症状や血流の制限はありません。ただし、特に治療せずに放置すると、アテローム性動脈硬化症が進行するにつれて症状が現れることがあります。それらは、血液によって輸送される酸素の需要が増加する身体活動または精神的ストレスの間に特に発症する可能性が高い。

狭心症は、心筋が十分な酸素を受け取らないときに感じる不快感です。これは、胸、顎、肩、背中、または腕の痛みを特徴とする臨床状態であり、活動または精神的ストレスによって増加し、安静またはニトログリセリンを服用することですぐに緩和されます。狭心症はCHD患者に最も一般的に見られますが、弁膜症、肥大型心筋症、および制御不能な高血圧症の人にも発生する可能性があります。正常な冠状動脈を有する患者は、冠状動脈痙攣または内皮機能障害のために狭心症を有することがある。

狭心症

カナダ心臓血管学会(CCS)分類法は、症状を誘発する活動の程度の記述に基づいて、狭心症または狭心症類似体(例えば、労作性呼吸困難)を評価するために使用されます。

クラスIの狭心症は、仕事やレクリエーションでの重度の、速い、または長期にわたる努力の間に発症する狭心症として説明されていますが、通常の身体活動中には発症しません。木割り、丘登り、サイクリング、エアロビクスバレエ、社交ダンス(クイック)またはスクエアダンス、10分間のジョギング、縄跳び、スケート、スキー、テニスまたはスカッシュ、時速5マイルのウォーキングはすべてクラスIの活動です。 

クラスII狭心症は、急速に歩いたり階段を上ったり、上り坂を歩いたり登ったり、食後の階段を歩いたり登ったりするなど、通常の活動をわずかに制限する狭心症として定義されます。寒さや風の中で。感情的なストレスの下で。目覚めてから最初の数時間だけ。または、平地を2ブロック以上歩き、通常のペースで通常の状態で通常の階段を複数回登る。

平地を1〜2ブロック歩く、通常の状態で通常のペースで階段を1段上る、楽器を演奏する、家事を完了する、ガーデニングをする、掃除機をかける、犬の散歩をする、またはゴミを出すことはすべて、クラスIIIの身体活動制限の例です。

クラスIVは、不快感なしに身体活動に従事できないことによって区別されます。安静時でも狭心症の症状が現れることがあります。300万人から400万人ものアメリカ人が、不快感のない虚血や警告のない心臓発作として知られていることが多いサイレント虚血に苦しむ可能性があります。狭心症を患っている人々はまた、サイレント虚血の検出されない期間を有する可能性がある。心臓発作を起こしたことがある人や糖尿病を患っている人も、サイレント虚血を発症するリスクがあります。 

疫学

MIの年間発生率は935,000と予測されており、610,000件の新規梗塞と325,000件の再発梗塞が含まれています。狭心症の総有病率は4.6%であり、女性は男性よりも年齢調整有病率が高くなっています。75歳未満の男性と女性のすべての心血管イベントの半分以上がCHDによって引き起こされます。40歳以降、男性は生涯で49%、女性は32%の生涯リスクがあります。

心血管疾患は、男性と女性の両方の死亡の主な原因です。2006年には、米国で死亡した6人に1人の責任がありました。CHD死亡率は425,425人でしたが、MI死亡率は141,462人でした。25秒ごとに、アメリカ人は冠状動脈イベントを起こし、毎分、冠状動脈イベントの結果として人が死亡します。34秒ごとに、アメリカ人はMIを持ち、その結果、15%が死亡します。

虚血性心疾患の原因 

虚血関連心疾患は複雑な状態です。変更不可能および修正可能な病因は、広く分類することができる。性別、年齢、家族歴、遺伝学は、変更不可能な要素の例です。喫煙、肥満、コレステロール値、心理社会的変数はすべて変更可能な危険因子です。西洋世界のペースの速いライフスタイルにより、個人はよりファーストフードや不健康な食事を食べるようになり、虚血性心疾患の有病率が上昇しています。

米国の中高社会経済的階級におけるより良いプライマリケアは、発生を人生の後半に移しました。喫煙は依然として心血管疾患の主な原因です。米国の成人の喫煙頻度は、2016年に15.5%と決定されました。

男性の性別は女性の性別よりも影響を受けやすい傾向があります。高コレステロール血症は依然として冠状動脈疾患の重要な修正可能な危険因子です。低密度リポタンパク質(LDL)の上昇はCADのリスクを増加させ、高密度リポタンパク質(HDL)の増加はCADのリスクを低下させました。

病態

アテローム硬化性プラークの形成は、虚血性心疾患の病因の特徴である。プラークは、動脈内腔を狭くし、血流を妨げる脂肪物質の蓄積です。「脂肪筋」の作成は、プロセスの最初のフェーズです。脂肪筋の形成は、しばしば泡沫細胞として知られている脂質を含んだマクロファージの内皮下沈着によって引き起こされます。血管の傷害が起こると、内膜層が破裂し、単球が内皮下領域に移動し、そこでマクロファージに分化します。

これらのマクロファージは酸化された低密度リポタンパク質(LDL)粒子を吸収し、泡沫細胞を形成します。T細胞が活性化され、サイトカインは病原性プロセスを助けるためだけに放出されます。放出された成長因子は平滑筋を活性化し、酸化されたLDL粒子とコラーゲンを拾い上げて活性化されたマクロファージと一緒に沈着させ、泡沫細胞の数を増やします。この手順の結果として内皮下プラークが形成される。

内皮がさらに損傷を受けない場合、このプラークはサイズが拡大するか、時間の経過とともに安定する可能性があります。病変が安定すると、線維性カバーが発生し、病変は時間とともに石灰化します。時間が経つにつれて、病変は血行動態的に十分に重要になり、需要が高い時期に十分な血液が心臓組織に到達せず、狭心症の症状を引き起こす可能性があります。

しかし、安静時には、酸素の必要性が減少するにつれて症状は治まります。病変は、安静時に狭心症を誘発するために少なくとも90%狭窄されなければならない。一部のプラークは壊れて組織因子を露出させ、血栓症を引き起こす可能性があります。侮辱の重症度に応じて、この血栓症は、内腔の小全体的または完全な閉塞、および不安定狭心症、NSTEMI、またはSTEMIの形で急性冠症候群(ACS)の発症をもたらす可能性があります。

虚血性心疾患の分類は、通常 、以下のように行われます。

1. 安定性虚血性心疾患(SIHD)
2. 急性冠症候群(ACS)
• ST-標高MI (ステミ)
• 非 ST 標高 MI (NSTEMI)
• 不安定狭心症

虚血性心疾患の症状

追加の精密検査に進む前に、徹底的な病歴と身体検査を受けることが重要です。冠動脈疾患は、安定虚血性心疾患(SIHD)または急性冠症候群(ACS)(ACS)のいずれかとして現れる可能性があります。治療しないと、うっ血性心不全(CHF)につながる可能性があります。患者は、胸部の不快感、身体運動との関係、および顎、首、左腕、または背中に広がる痛みについて質問する必要があります。.

呼吸困難は、安静時と運動中の両方で検査する必要があります。失神、動悸、頻呼吸、下肢浮腫、整形呼吸、運動能力についてお問い合わせください。虚血性心疾患の家族歴、ならびに食事、喫煙、およびライフスタイル行動を収集する必要があります。

検査、触診、聴診はすべて身体検査の一部であるべきです。急性苦痛、頸静脈膨満、および末梢浮腫はすべて探す必要があります。触診するときは、流動的なスリルと盛り上がりを探します。末梢浮腫がある場合は、その程度を評価する必要があります。頸静脈膨満を測定する必要があります。心臓は4か所すべてで聴診する必要があり、肺も同様に聴診する必要があり、特に下部ゾーンに重点を置いています。

診断

いくつか言及すると、冠状動脈疾患を評価するための主要なモダリティには、EKG、エコー、CXR、ストレステスト、心臓カテーテル検査、および血液検査が含まれます。これらの検査は、患者が現れる状況に基づいて行われます。以下は、冠状動脈疾患を評価するための多くの診断方法の詳細です。

• 心電図 (EKG) 

心電図(EKG)は、冠状動脈疾患の診断において単純だが非常に有用な検査である。指定された場所で皮膚に配置された10本のリードを使用して、心臓伝導系の電気的活動を検出します。それは生理学と心臓の構造を説明します。

通常、テスト後に印刷される紙に12本のリードが含まれており、各リードは心臓の異なる場所に対応しています。心臓の速度、リズム、軸はすべて、EKGで探すべき重要なことです。その後、急性および慢性の病理学的プロセスに関するデータを取得できます。STセグメントとT波の異常は急性冠症候群で見ることができます。

ACSが不整脈に発展したかどうかを観察することも可能です。慢性的な状況では、EKGは軸の偏差、束枝の閉塞、および心室肥大を明らかにする可能性があります。EKGは、ユーザーに依存しない低コストで簡単にアクセスできるテストモダリティでもあります。

• 心エコー検査

心エコー検査は心臓超音波検査の一種です。これは、急性と慢性の両方の状況、および入院患者と外来患者の設定で使用される非侵襲的な検査方法です。壁運動、弁膜閉鎖不全症および狭窄、感染症または自己免疫疾患、および急性状況におけるチャンバー直径に関する情報を明らかにする可能性があります。

また、肺塞栓症などの急性肺疾患の診断にも使用できます。心膜腔も評価されます。慢性的な状況では、上記と同じ情報と治療への反応を確認するために行うことができます。また、外来環境でのストレステストの一部としても利用されています。診断に加えて、それは治療目的を持っています。たとえば、心膜穿刺は、心エコー検査によって導かれる針で行われる場合があります。このテストはユーザーに依存し、EKGよりも費用がかかる場合があります。

• ストレステスト

ストレステストは、冠状動脈疾患を評価する非侵襲的な方法です。適切な状況で読むと、狭心症または狭心症が疑われる場合に心臓病を判定または除外するのに役立ちます。テスト全体を通して心臓に人為的にストレスがかかり、患者がSTセグメントに特定の異常なEKG異常または狭心症の症状がある場合、テストは終了し、冠状動脈疾患が確認されます。

ストレステストは、冠状動脈疾患を評価する非侵襲的な方法です。適切な状況で読むと、狭心症または狭心症が疑われる場合に心臓病を判定または除外するのに役立ちます。テスト全体を通して心臓に人為的にストレスがかかり、患者がSTセグメントに特定の異常なEKG異常または狭心症の症状がある場合、テストは終了し、冠状動脈疾患が確認されます。

• 胸部レントゲン

胸部X線は、心臓病の最初の評価の重要な部分です。立位後前方(PA)および左外側褥瘡画像が典型的である。前後(AP)投影は、特に患者が横になっている入院患者の設定で時折取得されます。それにもかかわらず、APフィルムの解釈は厳しく制限されています。PAおよびAPビューを正しく分析すると、心臓、肺、および血管系に関する重要で費用効果の高い情報が得られます。解釈は、重要な情報を見落とさないように段階的に行う必要があります。

• 血液検査

血液検査は、診断を下し、治療反応を評価するのに役立ちます。緊急事態では、全血球計算と代謝パネルに加えて、心臓酵素とB型ナトリウム利尿ペプチドが頻繁に行われます。BNPは心原性ボリューム過負荷に関する情報を提供しますが、制限があります。

腎臓病では誇張され、肥満では誇張される可能性があります。CKやトロポニンなどの心臓酵素は、急性虚血イベントを検出することができます。慢性疾患では、脂質パネルは貴重な予後情報を与えることができます。C反応性タンパク質(CRP)および赤血球沈降速度(ESR)は、急性心膜炎などの疾患の診断に使用できます。 

肝機能検査(LFT)は、ヘモクロマトーシスなど、肝臓と心臓の両方に同時に損傷を与える可能性のある浸潤プロセスをスクリーニングするために使用できます。肝臓検査は、特に慢性症例において、右心圧の上昇を調べるためにも使用されます。

• 心臓カテーテル検査

心臓カテーテル法は、虚血性冠状動脈性心臓病を評価するためのゴールドスタンダードで最も信頼できる方法です。ただし、潜在的なリスクを伴う侵入型治療です。この手法はすべての人に適しているわけではありません。CADの中間の事前検査の可能性を持つ患者は、通常、ACS以外の設定でCADの最良の候補です。

すべてのSTEMI患者と選択されたNSTEMI患者は、ACSの状況で緊急の心臓カテーテル検査を受けます。この技術は心臓カテーテル検査室で行われ、能力が必要であり、軽度の鎮静下で実施されます。この技術には造影剤曝露が含まれており、重度のアレルギー反応や腎障害を引き起こす可能性があります。

虚血性心疾患の治療 

冠状動脈疾患は、安定性虚血性心疾患(SIHD)または急性冠症候群(ACS)(ACS)のいずれかとして現れる可能性があります。前者は慢性的な状況で現れますが、後者は急性の状況で現れます。治療法は病気の種類によって決まります。各サブタイプの管理を個別に説明します。

安定性虚血性心疾患

安定性虚血性心疾患の最も一般的な症状は安定狭心症です。安定狭心症は、努力または精神的ストレスとともに増加し、安静またはニトログリセリンによって緩和され、少なくとも2ヶ月間続く胸骨下の不快感または圧力として定義されます。従来の狭心症症状が欠落している可能性があり、女性、高齢者、糖尿病患者などの特定の人口統計学的グループでは、非定型症状や労作性呼吸困難で異なって現れる可能性があることを理解することが重要です。

非薬理学的および薬理学的療法はSIHDの治療に使用されます。禁煙、定期的な運動、体重減少、良好な糖尿病と高血圧のコントロール、バランスの取れた食事はすべて、ライフスタイルの変化の例です。心臓保護薬および抗狭心症薬は薬理学的治療の例です。

すべての患者は、低用量アスピリン、ベータ遮断薬、必要に応じてニトログリセリン、および中程度から高強度のスタチンの組み合わせを取得する必要があります。これで症状が管理されない場合は、ベータ遮断薬を心拍数55〜60に増やし、カルシウムチャネル遮断薬と長時間作用型硝酸塩の追加を検討する必要があります。.

難治性狭心症の症状を緩和するために、ラノラジンが追加される可能性があります。.最大管理で狭心症を緩和できない場合は、心臓カテーテル検査を実行して冠動脈構造を表示し、患者のプロファイルに応じて経皮的冠動脈インターベンション(PCI)または冠状動脈バイパスグラフト(CABG)を選択する必要があります。 

急性冠症候群

急性冠症候群は、突然発症する胸骨下胸部の不快感または圧力を特徴とし、一般に首と左腕に放射され、呼吸困難、動悸、見当識障害、失神、心停止、または新たに発症するうっ血性心不全を伴うことがよくあります。迅速なEKGは、すべてのACS患者がSTEMIを評価するために必要であり、多くの場合、救急医療サービスチームによって入院前に実行されます。

STEMIは、連続した四肢または前胸部のリード(V2およびV3を除く)に1mmのST上昇が存在することによって識別されます。V2およびV3でSTEMIと診断されるためには、男性の標高は2 mm、女性の標高は1.5 mmである必要があります。

高用量のスタチン薬とベータ遮断薬もできるだけ早く開始する必要があります。.患者の特性に基づいて、P2Y12阻害剤(プラスグレル、チカグレロル、またはプラスグレル)を開始する必要があります。.NSTE ACSの患者は、ヘパリンやエノキサパリンなどの抗凝固剤で治療する必要があります。中程度から高いTIMI値(>2)の患者の場合、NSTEMIには24時間以内の早期侵襲治療が推奨されます。

冠状動脈疾患の長期ケアには、心臓専門医やかかりつけの医師への定期的な訪問が不可欠です。服薬アドヒアランスとライフスタイルの変更は重要です。

鑑別診断

冠動脈疾患は、心臓が肺、胃、大腸、筋骨格系臓器などの周囲の臓器に近いため、さまざまな鑑別診断があります。急性狭心症胸痛は、急性心膜炎、心筋炎、プリンツメタル狭心症、心嚢液貯留、急性気管支炎、肺炎、胸膜炎、胸水、大動脈解離、GERD、消化性潰瘍疾患、食道運動異常、肋軟骨炎と間違われることがあります。

安定した虚血性心疾患は、GERD、消化性潰瘍疾患、肋軟骨炎、胸膜炎と間違われることもあります。鑑別診断を絞り込み、適切な診断を達成するために、病歴、身体検査、および診断調査を慎重に実行する必要があります。

予測

疾患の予後はいくつかの変数によって決定され、そのうちのいくつかは変更される可能性がありますが、他の変数は変更できません。決定要因のいくつかは、患者の年齢、性別、家族歴と遺伝学、民族性、食物と喫煙の習慣、服薬コンプライアンス、医療アクセスと財政状況、および影響を受ける動脈の数です。糖尿病、高血圧、脂質異常症、慢性腎疾患はすべて、全体的な結果に影響を与える併存疾患です。

合併症

冠状動脈疾患に関連する最も一般的な合併症は、不整脈、急性冠症候群、うっ血性心不全、僧帽弁閉鎖不全症、心室自由壁破裂、心膜炎、動脈瘤の発生、および壁血栓です。

小児の虚血性心疾患

小児の虚血性心疾患は、心臓手術中の近位冠状動脈の解剖学的欠陥、冠状動脈瘻、川崎病、または冠状動脈損傷によって引き起こされることがよくあります。虚血は、ストレスまたは安静時心エコー検査、放射性核種灌流検査、または心臓磁気共鳴画像法を使用して小児で診断できますが、2つの領域の2つの異常は必要ありません。虚血治療には、外科的または心臓介入手順が含まれる場合があります。

結論 

虚血性心疾患(IHD)は、心筋細胞への酸素の流れの欠如を特徴とする最も深刻な心臓病の1つです。

心臓の虚血は、変更可能な原因と変更不可能な原因が混在しています。各定期的な予約で、プライマリケア医は修正可能な危険因子の変更に焦点を当てる必要があります。糖尿病、高血圧、コレステロール値をコントロールし、禁煙、体重を減らし、運動することは、大きな影響を与える可能性があります。これは世界的な公衆衛生上の問題であるため、学校のカリキュラムやさまざまなメディアでより大きな意識を生み出す必要があります。