高血圧性心疾患

概要 

高血圧性心疾患は、長期の血圧上昇によって引き起こされる左心室、左心房、および冠状動脈の一連の変化を特徴としています。高血圧は心臓により多くの負担をかけ、心筋の解剖学的および機能的変化を引き起こします。これらの変化には、心不全につながる可能性のある左心室肥大が含まれます。左心室肥大の患者は、罹患率と死亡率がはるかに高くなりますが、左心室肥大の退行に対する投薬の効果は不明であるため、現在の治療は典型的な高血圧の推奨事項に準拠しています。

高血圧性心疾患は、心不全の管理がより集中的な目標指向療法を必要とするため、心不全の有無によって細分される。高血圧性心疾患は、拡張期心不全、収縮期心不全、またはその2つの組み合わせのいずれかにつながる可能性があります。このような患者は、非代償性心不全、急性冠症候群、心臓突然死などの急性合併症を発症するリスクが高くなります。 

高血圧は内皮系を乱し、冠状動脈疾患および末梢動脈疾患のリスクを高め、したがってアテローム性動脈硬化症の発症の実質的な危険因子である。しかし、高血圧性心疾患は、収縮期または拡張期心不全、伝導性不整脈、特に心房細動、冠状動脈疾患のリスクの増加など、持続的な高血圧の直接的および間接的な結果のすべてを最終的に組み込んでいます。

高血圧性心疾患はどのくらい一般的ですか?

高血圧は米国で最も一般的な病気の1つであり、約7,500万人、つまり米国の成人の3人に1人が罹患しています。これらの高血圧患者の54%だけが十分な血圧管理を行っていました。高血圧の世界的な有病率は26.4%で、11億人を占めていますが、血圧をコントロールしているのは5人に1人だけです。ある研究によると、慢性高血圧は14.1年の中央値でようやく心不全につながります。

メタアナリシスは、高血圧と心血管疾患のリスク増加との間の対数線形関連を明らかにしました。

• 45〜54歳の患者では、男性の36.1%、女性の33.2%。
• 55〜64歳の患者では、男性の57.6%および女性の55.5%。
• 65〜74歳の患者では、男性の63.6%および女性の65.8%。
• 75歳以上の患者では、男性の73.4%、女性の81.2%。.

男性と比較して、女性は高血圧の有病率がわずかに高く、心不全のリスクが3倍高くなります(2倍)。女性は男性よりも血圧が制御されていない可能性が高く、新しい研究は、特定の降圧薬が女性にはあまり役に立たない可能性があることを示唆しています。

特定の民族グループは高血圧の素因が高くなります。アフリカ系アメリカ人の人口における高血圧の有病率は、男性で45.0%、女性で46.3%と、世界のどの民族グループよりも高いものです。 

白人男性は34.5%、女性は32.3%、ヒスパニック系男性は28.9%、女性は30.7%です。高血圧率が最も高いことに加えて、黒人アメリカ人は心不全を発症するリスクが高く、平均血圧が高く、より早い年齢で発症し、治療を受けにくくなっています。これらすべての要因は、死亡率の増加と病気の負担の増加に寄与しています。

高血圧性心疾患の原因は何ですか?

慢性的な血圧上昇は高血圧性心疾患を引き起こします。2017年の米国心臓病学会/米国心臓協会の推奨事項によると、高血圧は収縮期血圧が120 mm Hgを超える血圧または拡張期血圧が80 mm Hgを超える血圧として定義されます。20mmHgの収縮期血圧と10mmHgの拡張期血圧がベースライン血圧115/75を超えるたびに、心血管死のリスクが2倍になります。

高血圧の人の大多数(90〜95%)は、原発性または本態性高血圧症として分類されます。原発性高血圧の原因は不明のままです。しかし、それはおそらく遺伝的影響と環境的影響の複雑な組み合わせです。年齢の増加、家族歴、肥満、高塩分食(3g /日以上)、運動不足、および過度のアルコール摂取はすべて、高血圧の発症の危険因子です。高血圧は、心不全の発症の14.1年前に発生することが観察されています。

高血圧性心疾患は、心不全の全原因の約4分の1を占めています。特定の危険因子と年齢を考慮に入れると、フラミンガム心臓研究では、高血圧が心不全の発症を男性で2倍、女性で3倍に増加させることがわかりました。 

2015年のSPRINT研究では、血圧管理が集中している人の心不全進行のリスクが低く、目標収縮期血圧は140mmHg(2.1%)と比較して120mmHg(1.3%)であることがわかりました。適切な高血圧管理は、心不全の発症の64%の減少と関連しています。 

高血圧性心疾患の症状と徴候

高血圧のほとんどの患者はコースの後半まで症状がないため、病歴と身体検査は高血圧性心疾患治療の重要な要素です。左心室肥大の患者は無症候性です。それにもかかわらず、肥大した心筋細胞が必要とするより高い酸素要求量のために、左心室肥大は狭心症/虚血性胸部不快感を引き起こす可能性があります。

狭心症または冠状動脈疾患の患者は、労作性胸痛を呈することがあります。急性非代償性心不全の人の中には、最初は息切れを伴って現れる人もいます。高血圧の患者は心房細動を発症するリスクがあります。患者は、伝導異常の結果として、動悸、脳卒中、めまい、失神、さらには突然の心臓死を起こすことがあります。

病歴は、高血圧の重症度、期間、および現在の治療法に焦点を当てる必要があります。.高血圧は、冠動脈疾患、うっ血性心不全、心房細動、脳血管疾患、末梢動脈疾患、大動脈瘤、慢性腎臓病など、さまざまな心血管障害の発症の主要な危険因子です。高脂血症、糖尿病、アルコール消費、喫煙、薬物使用、および慢性腎疾患や肺疾患などの他の付随する病気など、他の重要な修正可能な心血管危険因子を患者で評価する必要があります。.

糖尿病はこの患者群で非常に広まっており、心血管疾患または慢性腎疾患の発症のための心血管類似体として機能します。血糖コントロールは、ヘモグロビンA1Cによって決定され得る。睡眠時無呼吸、特定の薬、タバコ、肥満、アルコールの使用はすべて高血圧を悪化させ、治療せずに放置すると、治療抵抗性高血圧に発展する可能性があります。

早期心血管死亡率、心臓突然死、弁膜症、代謝性疾患、脳卒中、または心不全は、常に詳細な家族歴を使用して評価する必要があります。.

臨床検査で何が明らかになりますか?

重度の心血管疾患の場合を除いて、身体検査は通常定期的に行われます。S3またはS4は、心臓聴診中に発見される場合があります。異常なS4音は、硬い肥大した心室を示し、高血圧性心疾患に非常に特異的です。異常なS3は、収縮期心不全を伴う薄くて偏心した肥大を意味します。

頸動脈のあざまたは末梢パルスの減少は、アテローム性動脈硬化症のリスクがある患者に発生する可能性があります。.大動脈解離を除外するために、特に急性症候性疾患の個人では、両側血圧の測定値を取得する必要があります。.すべての訪問には血圧チェックを含める必要があり、外来在宅血圧モニタリングをお勧めします。

眼科検査は、高血圧の量と期間に関する情報を提供する可能性があるという事実にもかかわらず、臨床診療では無視されることがよくあります。眼科検査では、AVの狭窄またはニッキング、脱脂綿の斑点、滲出液と出血、乳頭浮腫を探す必要があります。キース-ワグネル-バーカー分類は、高血圧性網膜症を分類するために一般的に使用されます。

• グレード1:軽度の非増殖性網膜症: 軽度の無症候性高血圧を示す網膜細動脈の軽度の狭窄または曲がりくねった状態。
• グレード2:中等度の非増殖性網膜症: AVニッキングまたは硬化症が存在する明確な狭窄または狭窄があり、より上昇しているが無症候性の可能性が高い慢性高血圧症を示すことがよくあります。
• グレード3: 重度の非増殖性網膜症:出血と滲出性の脱脂綿の斑点を示します-血圧はしばしば著しく上昇し、症候性ですが、末端臓器の損傷は最小限であり、通常は可逆的です。
• グレード4:重度の増殖性網膜症: さらに、乳頭浮腫と網膜浮腫を示します-血圧は持続的に上昇し、患者は頭痛、視覚障害、倦怠感、呼吸困難などの症状を示します。これらの患者は、心血管死亡率が著しいため、緊急の評価と綿密なフォローアップが必要です。

高血圧性心疾患の診断

高血圧性心疾患の精密検査は、可能性のある終末臓器損傷のチェック、他の心血管危険因子の評価、および臨床症状または身体検査で示唆された場合の高血圧の二次的原因の可能性の評価に焦点を当てる必要があります。 

患者は、腎疾患、糖尿病および血糖コントロール、高脂血症、肺疾患、およびベースラインクレアチニンを含むその他の付随疾患の存在について評価されるべきです。.肥満の男性患者は睡眠時無呼吸のリスクが高いため、STOP-BANGで検査し、必要に応じて睡眠時無呼吸検査を受ける必要があります。.心血管リスクを測定し、必要な介入量を確立するには、すべての患者を10年間の心血管リスク計算機を使用して評価する必要があります。

• EKGは高血圧性心疾患の初期評価に推奨されます-心室肥大、左軸偏差、または伝導異常を示す可能性があり、EKGは心血管疾患の検出に対して高い特異性(75〜95%)が感度が低い(25〜61%)。
• 塩基性代謝パネル - ナトリウム、カリウム、カルシウム、血中尿素窒素、クレアチニン
• 脂質パネル
• ティッカー
• 尿蛋白アルブミン比率のチェックを考慮した尿検査
• 特に心房細動の設定におけるTSH

心エコー検査は、LVHの存在が治療を変更しないため、定期的な高血圧評価には適応されません。心エコー検査は、心不全の兆候がある患者、18歳未満の幼児、および慢性の制御されていない高血圧の個人で調査する必要があります。.

高血圧性心疾患の治療

米国心臓病学会/米国心臓協会は、以前のJNC8勧告を改訂し、更新された2017ガイドラインを発表し、血圧を正常、上昇、ステージ1高血圧、またはステージ2高血圧の4つのカテゴリーのいずれかに分類しました。

• 正常血圧は、収縮期血圧が120 mm Hg未満、拡張期血圧が80 mm Hg未満の血圧として定義されます。
• 血圧の上昇は、収縮期血圧が120〜129mmHgの範囲で拡張期血圧が80mmHg未満の場合に発生します。
• ステージ1の高血圧は、収縮期血圧が130〜139mmHgの範囲または拡張期血圧が80〜89mmHgの範囲であると定義されます。
• ステージ2の高血圧は、収縮期血圧が140mmHgを超えるか、拡張期血圧が90mmHg以上です。

高血圧の治療には降圧薬の使用が含まれます。

• チアジド系利尿薬、特にクロルタリドンは高血圧の第一線であり、抵抗性高血圧症の患者には利尿薬が必要です。
• アンジオテンシン変換酵素阻害剤/アンジオテンシン受容体遮断薬は、特に糖尿病または慢性腎臓病の患者における高血圧の第一選択薬です。
• カルシウムチャネル遮断薬は高血圧の第一線です。
• ベータ遮断薬は現在、孤立性高血圧での使用を推奨していません - それらは心不全、虚血性心疾患、心房細動に使用するための第一選択薬です。
• ヒドララジンなどの血管拡張薬は第一選択薬ではなく、高血圧の制御が困難なために3番目または4番目の薬が必要な場合、または一次薬に禁忌がある場合にのみ追加する必要があります。

特にステージ2の高血圧症の人では、通常、最適な管理のために2つ以上の降圧薬が必要です。.ステージ2の高血圧症の患者は、2回の降圧薬を開始し、30日以内にレビューして、投薬に反応しているかどうかを確認する必要があります。ACEIとARBなど、同じクラスの2つの薬を同時に服用することはお勧めできません。心不全は、目標指向の内科療法に従って管理する必要があります。

高血圧性心臓病の結果は何ですか?

高血圧性心疾患は、心血管死亡のリスクを劇的に高める慢性の進行性疾患です。高血圧は、冠動脈疾患、うっ血性心不全、心房細動、脳血管疾患、末梢動脈疾患、大動脈瘤、慢性腎臓病など、さまざまな心血管障害の発症の主要な危険因子です。

高血圧性心疾患の全体的な予後は多様であり、疾患の特定の症状、併発する心血管疾患または危険因子の存在、およびその他の併存疾患を含む多くの状況によって異なります。心血管リスク計算機はアクセス可能であり、個人は心血管イベントのリスクが高いか低いかのいずれかに分類されるべきです。心不全や心房細動などの特定の形態のHHDは、心血管死のリスクが著しく上昇することに関連しています。

拡張期心不全患者は、駆出性心不全の低い患者と同じリスクと罹患率を持ち、6か月の死亡率は16%にもなります。

高血圧性心疾患の合併症

高血圧性心疾患は、持続性高血圧に関連する心血管系の問題に関連する合併症の状態です。高血圧は、早期心血管疾患および心血管死の最も一般的な修正可能な危険因子であり、問題を検出し、その進行を遅らせるために継続的なモニタリングが必要です。

高血圧が長引くと左心室肥大が高まり、心不全(収縮期と拡張期の両方)を引き起こします。偏心肥大は心筋の酸素要求量を上昇させ、狭心症または虚血症状を引き起こす可能性があります。筋肥大は伝導経路を変化させ、心房細動や虚血性脳卒中を引き起こす可能性があります。

急性血圧の変化は、個人を脳内出血または網膜症にかかりやすくする可能性があります。長期の高血圧は、アテローム性動脈硬化症、心不全、弁膜症、心房細動、脳血管疾患、慢性腎疾患、網膜疾患、代謝性疾患などの心臓病の発症の最も一般的な危険因子です。持続的な高血圧は、すべての脳卒中と虚血性心疾患の半分以上の原因です。

高血圧性心臓病はどのように予防できますか?

高血圧の人は症状がないので自分の病気に気づいていないかもしれません。高血圧の早期発見は、心臓病、脳卒中、視力の問題、および慢性腎臓病を回避するのに役立ちます。

食事カウンセリング、減量と定期的な有酸素活動の奨励、アルコール摂取の緩和、禁煙などのライフスタイルの変更は、心血管疾患と死亡のリスクを最小限に抑えることができます。高血圧を制御し、心血管疾患のリスクを低下させるには、心不全の管理や心不整脈の制御と同様に、薬物療法も必要になる場合があります。 

高血圧性心疾患の患者は、高血圧や心不全を悪化させる可能性があるため、医師の指示がない限り、非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)、咳抑制剤、および交感神経刺激薬を含む充血除去薬の使用を避ける必要があります。

JNC 7によると、BPの目標は次のとおりです。

• 合併症のない高血圧の患者では140 / 90mmHg未満です。
• 糖尿病患者および1g / 24時間未満のタンパク尿を伴う腎疾患患者では130 / 85mmHg未満。
• 腎疾患の患者では125 / 75mmHg未満で、タンパク尿は1g / 24時間を超えます。.

結論

高血圧性心疾患とは、心臓に損傷を与える高血圧の問題のグループを指します。心臓病と高血圧の原因となる関連が死亡診断書に示または示唆されている場合、この用語は心不全および高血圧の他の心臓への影響を含みます。2013年、高血圧性心臓病は合計107万人を殺しました。

高血圧性心疾患は、心筋、冠状動脈、および大血管の身体的変化ならびに生理機能の変化によって特徴付けられる。左心室肥大は、最も強力な心血管危険因子であり、後負荷の増加に対する標的臓器の反応でもあります。肥大退行は罹患率と死亡を低下させます。

心不全は、心筋収縮性の低下がない場合に起こり得る。虚血性心疾患は、心外膜冠状動脈疾患がない場合に発症します。左心房サイズと心房細動の間には関連があります。高血圧の人は、潜在的に致命的な心室性不整脈と突然の心臓死を経験する可能性が高くなります。 

大動脈根のサイズと血圧との関連は予測よりも弱いです。ただし、大動脈解離と血圧の関係は大きくなります。生存率は、左心室肥大、心不全、虚血性心疾患、および心房細動の注意深い監視と治療により改善されます。