レーシック眼科手術

概要

今日、エキシマレーザー手術は最も一般的な眼科手術の1つです。米国では、さまざまな屈折障害を修復するために、毎年何千人もの患者が手術を受けています。その安全性と有効性のために、レーシック(レーザー支援in situ角膜回旋症)とPRK(フォトリフラクティブ角膜切除術)は、この分野で最も広く行われている外科的治療法になっていますが、どちらにも特定の欠点があります。

術後の不快感、ぼやけ、視力回復の遅れは、PRKに関連する最も一般的な問題の一部です。一方、レーシックには、フラップ関連の問題(術中および術後)、界面関連の問題、レーシック後の拡張症などの欠点があります。

レーザー支援in situ角膜回旋症の定義

レーザーアシストin situ角膜回旋症(LASIK)のプロセスは、屈折障害を矯正するために使用される標準的な眼科外科治療です。ゴラムペイマン博士は1989年にレーシックを発明しました。イオアニス博士は、レーシック入院治療の使用を最初に発表しました。この手術は、回復時間が短く、術後の問題が少なく、妥協のない効果がないため、すぐに人気を博しました。

レーシックは、臨床診療に導入されて以来、FDAのレビューを受けた最も検査および分析された外科的処置の1つです。

30年後、技術と技術の進歩により、レーシックは効率的で予測可能で安全な結果を生み出し続けており、患者は眼鏡やコンタクトレンズを使用する場合と比較して手術に満足していると報告しています。

歴史的展望

屈折矯正におけるレーシックの重要性を理解するには、その歴史を理解する必要があります。日本の佐藤勉博士は、1930年代に放射状角膜切開術で屈折矯正治療の最初の大きな進歩を遂げました。角膜は、デスメの膜に大きな切開を行うことによって平らになり、近視の矯正に役立ちました。

しかし、これらの深い切開は、角膜代償不全を含む多くの問題を引き起こしました。メキシコでのアントニオメンデス博士の六角角膜切除術のような代替手順が開発されました。当時、乱視や非対称角膜の個人を修復することはまだ困難でした。

角膜回旋症は、1950年代と1960年代にスペインの眼科医ホセバラケルによって開拓された角膜再形成の医学用語です。当初、彼はマイクロケラトーム、角膜の最上層を切り裂いてレンティクルを生成し、下にある間質を示す振動する鋭い刃を備えた機械的なツールを使用しました。

解剖学と生理学

角膜は、目の屈折力の一部を担っています。それは目の屈折力の約3分の2を占めています。近視、遠視、および乱視の患者では、レーシックは角膜の屈折力を変化させます。

角膜は、目の前面を覆う半ミリメートルの厚さの組織です。扁平上皮層、前基底膜(ボーマン)、角化細胞とコラーゲンを負荷した間質、および眼の前房から分離する単層の内皮を有する後基底膜が5つの層を構成します。

レーシック手術は、最初に、上皮、ボーマン膜、および角膜間質の表在部からヒンジ付きの角膜フラップを形成することにより、角膜の屈折力を変化させます。間質のより後層は、アブレーション療法のために露出されます。

その結果、近視治療の場合、角膜中心の湾曲はアブレーションによって減少し、眼の全体的な屈折力が低下して蓄眼症または正常な視力を達成します。遠視療法のために傍中心領域が平らになり、中心角膜が急勾配になり、屈折力が増加します。間質標的レーザー治療に続いて、フラップが交換され、フラップ縁に沿って再上皮化が起こります。縫合糸は必要ありません。

徴候

乱視の有無にかかわらず、低近視から高近視の患者は、レーシックの恩恵を受ける可能性があります。レーシックは近視を改善できることが実証されています。それにもかかわらず、これらの個人は子宮遠視を発症するリスクが高いため、通常、低から中等度の近視の患者に推奨されます。

この技術は、遠視や乱視のある人にも安全で効果的であることが示されています。レーシックはより予測可能な結果で遠視を治療できますが、レーシックは遠視および乱視の患者に実施することをお勧めします。

屈折異常の種類と重症度、および患者の年齢、角膜の厚さ、水晶体の変化、角膜測定、角膜トポグラフィーの結果などの他の要因はすべて、エキシマレーザーアブレーションまたは患者のための他の治療オプションを実行するという眼科医の決定に影響を与えます。

レーシックは現在、屈折異常に対して最も使用されているレーザー治療です。広範囲の屈折障害に対する有用性は別として、患者はフラップを生成しない方法と比較して不快感が非常に少なく、ベースラインまでの回復期間はわずか数日です。

現実的なレーシックの期待について患者と話し合うことが重要です。これらの手術はしばしば高価であり、企業は医学的に必要ではなく美的であると見なすため、保険の対象外です。ほとんどの診療所での2つのレーザー(エキシマレーザーとフェムト秒レーザー)の使用は、片目あたり1,500ドルから2,500ドルの範囲の高コストを占めています。

さらに、レーシックは老眼に対処せず、老眼鏡が依然として必要になる可能性があることを患者に通知する必要があります。.後年、白内障の発症を伴う近視眼的シフトが可能です。

禁忌

絶対禁忌

屈折不安定性

不安定性は前年の0.5Dを超える変化と定義され、レーシックは恒久的な手術であり、急速に変化する眼での手術は術後拡張症などの深刻な結果をもたらす可能性があるため、患者には推奨されません。妊娠、授乳、および制御されていない糖尿病はすべて、FDAのレーシック勧告によると、屈折不安定性に寄与する可能性のある要因です。

角膜拡張症

典型的な角膜の厚さは540〜550ミクロンです。角膜摘出症を発症する可能性は、術前の角膜が500ミクロン未満であるか、術後の残存間質の厚さが250ミクロン未満の場合、250%増加します。

円錐角膜

角膜拡張症の可能性があるため、円錐形の角膜はレーシックに対する絶対禁忌です。開業医は、細隙灯や角膜トポグラフィー検査では識別できない円錐角膜である円錐形角膜(FFK)などの無症候性円錐角膜にも注意する必要があります。その結果、偽陰性になる可能性があります。

制御されていない全身性疾患

SLE、シェーグレン症候群、関節リウマチ、バセドウ病、クローン病、および叙気性角結膜炎または他の種類の眼の病状を誘発するその他の障害。

活動性感染症

細菌性眼瞼炎および角膜炎は、角膜を介して眼に感染および炎症を広げるリスクを高める可能性があります。

相対的禁忌

年齢

レーシックは通常、思春期を通して屈折が変化するため、若者には推奨されませんが、重大な近視やその他の深刻な病気を患っている18歳未満の個人には効果的です。

帯状疱疹眼科または単純ヘルペス角膜炎

活動性ヘルペス感染症は手術前に治療する必要があります。研究によると、眼ヘルペスの病歴のある人に手術することは安全です。それにもかかわらず、患者は手術を受ける前にウイルスが寛解するまで1年待つことをお勧めします。

白内障

軽度の白内障の患者でもレーシック手術を受ける可能性がありますが、白内障が進行すると、レーシックにもかかわらず視力が低下する可能性があります。白内障手術後、眼内レンズ移植はレーシックの代替方法として示されています。

緑内障

レーシック手術を受けた緑内障患者は、角膜の厚さの減少の結果として、眼圧(IOP)の誤解を招く低下を経験する可能性があります。さらに、進行緑内障患者は、角膜に投与された最初の吸引によって引き起こされる眼圧の一時的な上昇により、手術後の視神経損傷のリスクが高くなります。

角膜ジストロフィー(CD)

フックス内皮角膜ジストロフィーなどの特定の障害は、レーシックなどの外科的処置によってスピードアップすることができます。顆粒角膜ジストロフィーや格子角膜ジストロフィーなどのさまざまな種類の角膜ジストロフィーの患者は、病気の再発は可能ですが、レーシック後に恩恵を受ける可能性があります。

ケロイドーシス

一部の情報筋は、ケロイドの病歴を持つ個人は、その状態によって外科的転帰が妨げられる可能性があると主張しています。しかし、屈折矯正手術を受けたケロイドの人は満足のいく結果が得られることが指摘されています。

瞳孔サイズ

瞳孔サイズが大きい患者は、光やまぶしさを伴うハロー/星の破裂などの術後の視覚障害を経験する可能性が高いことが以前に指摘されています。しかし、新技術のレーザー、より広いアブレーションゾーン、およびブレンド/遷移ゾーンの導入により、高い瞳孔サイズと視覚障害の間のリンクは弱まっています。

備品

エキシマレーザー

米国連邦医薬品局(US FDA)は多くのエキシマレーザーを承認しており、それぞれに患者のニーズに基づいて選択できる利点があります。レーザーは、ビームサイズ、繰り返し速度、および視線追跡などの他の機能の点で異なります。

今日では、トポグラフィーガイド(測定された角膜トポグラフィーを使用してレーザーを設定する)または波面ガイド(角膜からの光屈折を計算してレーザーを構成する)技術を利用して、カスタムレーシックがよく使用されます。これらのカスタマイズされたレーザーは、スポットレーザーまたはスリットスキャンレーザーと組み合わせて使用することができ、角膜を正確に彫刻することにより、術後の問題を軽減するのに役立ちます。

フェムト秒レーザー

フラップは、方法のセクションで説明したように、さまざまな手法を使用して作成できます。ただし、現時点でのレーシックの通常の戦略は、フェムト秒レーザーを使用してフラップを生成することです。機械的処置よりもレーザーを使用する利点は、フラップがより薄く、より正確に生成される可能性があるため、手術後のフラップ関連の問題が改善され、フラップ関連の問題が少なくなることです。

準備

コンタクトレンズは、スクリーニング検査の1〜2週間前に一時的に中止して、角膜表面を沈降させ、より正確な測定を可能にする必要があります。レーシックに対する禁忌の検出を支援するために、完全な病歴と身体検査を行う必要があります。手術を検討する前に、視力検査に加えて包括的な目の検査を実施する必要があります。この検査には、細隙灯検査、眼底検査、ドライアイ検査、および眼圧測定を含める必要があります。

角膜測定とパキメトリーは角膜を評価するために使用されます。レーシック候補には、約550ミクロンの通常の角膜の厚さが必要です。トポグラフィーとトモグラフィーは、優れた屈折スクリーニングに不可欠であり、術前の円錐角膜スクリーニングの標準治療となっています。

ランドルマン基準は、適格性のより完全な検査のために、術後の角膜拡張症を発症するリスクが高い選択された個人を支援することができます。地形的所見、角膜の厚さ、年齢、および球面顕在屈折はすべて考慮される要因です。4以上のスコアは、レーシック後拡張症を発症する可能性が非常に高いことを示します。

患者がレーシックの承認を受けると、マンナーリン式を使用して、切除組織の厚さ、視神経帯の直径、および屈折矯正を考慮したレーシック療法のアブレーションゾーンと深さを計算します。角膜の厚さ、アブレーションの深さ、および皮弁の厚さを考慮した組織変化の割合(PTA)も、臨床医がレーシック後の角膜拡張症の可能性を予測するのに役立ちます。40%以上のPTAは、拡張症の形成に関連しています。

技術

手術前

すべての機器は、安全性について徹底的に検査し、患者の地形データがエキシマレーザーに入力されることを保証する必要があります。患者は、情報に基づいた許可契約に署名する前に、手順のルーチンについて教育を受ける必要があります。

手術手技

レーシック手術は通常、次のように行われます:患者はテーブルに連れて行かれ、快適な仰臥位に配置されます。もう一方の目はテープで閉じられ、手術の目は検鏡で開いたままになります。点眼薬は目を麻酔するために使用されます。吸引リングを角膜に装着し、マイクロケラトームまたはフェムト秒レーザーのいずれかを使用して角膜にフラップの発達をマークします。

レーザーは、へき開面にマイクロキャビテーション気泡を発生させることによってフラップの輪郭を描くために使用されます。フラップの直径、厚さ、サイドカット角度、ヒンジの長さ、ヒンジの位置はすべて変更できます。フラップ形成のために、フェムト秒レーザーは本質的にマイクロケラトームに取って代わった。

フラップの作成後、外科医はフラップを穏やかに反射して、下にある間質を示します。外科医は、エキシマレーザーを配置して活性化し、光アブレーションによって間質表面を成形します。その後、フラップは外科医によって元の場所に交換されます。患者が同じ日に両眼のレーシック手術を受けることは安全です。

手術後

ドライアイは手術の典型的な副作用であるため、患者は防腐剤を含まない人工涙液を使用します。患者は定期的に人工涙液を使用することをお勧めしますが、問題が解決しない場合は、点管プラグを投与することができます。さらに、患者には抗生物質とステロイド点眼薬が与えられ、手順後5〜14日間利用されます。

患者は診療の指示に従って外科医に戻り、評価後、通常最初の手順から1年以内に、強化手術と呼ばれる残りの屈折異常を修正するために、非常に小さなレーシック修正が必要になる場合があります。増強手術は患者の約10%に行われ、初期矯正が高い患者、40歳以上、または乱視の患者では頻度が高くなります。

代替手順

屈折障害のある患者には、他のレーザー支援治療が利用できる場合があります。.さらに、技術が進歩するにつれて、レーシックの変種が実際に効果的に採用されています。

ティッカー

ある研究によると、レーシックは手術後すぐに視力の結果が高くなりますが、PRK患者は数年後もより良い屈折を維持する傾向があります。別の研究では、レーシックが優れた結果をもたらすことが以前の研究で判明したにもかかわらず、PRKはレーシックよりも問題が少なく、低近視から高近視の患者でより良い結果を示したことがわかりました。複数の研究は、両方の技術が同等であるが素晴らしい結果を生み出すことを示しています。

どの手術が患者にとって最良の結果をもたらすかを決定する際に、医師は臨床的判断を適用しなければなりません。不快感は常にPRKの欠点として挙げられてきましたが、包帯コンタクトレンズとNSAIDの組み合わせにより、術後の痛みのない回復が得られました。

フェムト秒レンティクル抽出(FLEx)または小切開レンティクル抽出(SMILE)

扁平上皮は、フラップを残さずにフェムト秒レーザーで除去されます。レーシックと比較すると、近視の大きい人にお勧めします。レーシックと比較して、研究は同等の臨床結果を示しており、手術後のドライアイの症例は低くなっています。

レーザー上皮角膜回旋症(LASEK)

Lasekは、アルコール溶液を使用して表在性角膜層を除去するのに役立つ治療法です。層を除去するために、エピラセックはエピマイクロケラトームを採用しています。どちらの戦略もPRKバージョンであり、信頼できる代替手段と見なすことができます。

合併症

ドライアイ

涙液の生成不足によって引き起こされるドライアイは、レーシックの最も一般的な一時的な副作用の1つです。これは、治療中に神経組織が切断された結果として涙液反射が中断されるためです。いくつかの研究によると、ドライアイは手術後1週間で患者の85〜98%で発症します。1か月後、この数字は約60%に低下します。神経が再成長するまで、人工涙液および/または点状プラグが使用されます。

視認収差

患者の20%が何らかの視覚的変化を報告します。一部の個人は、光、もや、コントラスト感度の低下を取り巻くまぶしさ、ハロー、または星の破裂パターンを経験する可能性があります。FDAによると、視覚障害は通常、治療後3〜6か月で解消します。

びまん性層状角膜炎

患者はまた、無菌の炎症反応である「サハラの砂」症候群としてしばしば知られているびまん性層状角膜炎(DLK)によって引き起こされる可能性のあるぼやけや異物感を持っている可能性があります。角膜フラップ界面の下では、炎症性細胞浸潤が起こる。この状態は、50回のレーシック手順ごとに1回にも発生する可能性があります。DLKは手術後1〜2日で現れることが多く、適切なコルチコステロイド療法で1週間以内に消えます。

角膜皮弁合併症

手術後、小脈理、大脈理、ボタンホール、不完全なキャップ、フリーキャップ、キャップの脱落、および上皮内方成長の発生率は最小限であり、患者の0.1〜4%が何らかの問題を報告しています。角膜皮弁の問題は視力の低下をもたらす可能性があることが実証されています。

ポストレーシックエクタジア

手術前の角膜が薄いと、拡張症や追加の角膜の菲薄化を発症する可能性が高くなる可能性があります。発生率は0.04〜0.6%の範囲であることが観察されています。フェムト秒アシストレーシックによって形成されるフラップが狭いため、この問題は回避できます。ランドルマン基準は、前のセクションで述べたように、拡張症を発症するリスクが高い患者のスクリーニングにも使用できます。

感染性角膜炎

レーシック後、患者の0.1%未満が感染症を発症します。ブドウ球菌種や非定型抗酸菌などのグラム陽性菌は、特に手術後1〜2週間で病気が発生した場合、最も一般的な感染の原因です。

まれな合併症

虚血性視神経障害、網膜剥離、硝子体出血、および後部硝子体分離はすべて潜在的ですが、患者の0.1%未満で発生する非常にまれなレーシックの問題です。

臨床的意義

レーシックは屈折障害の矯正に使用できますが、近視が-6.0 D以下、乱視が2.0 D未満の個人で最も信頼性が高いことが実証されています。最近のメタアナリシス研究では、レーシックが他の屈折矯正手術技術と同様に視力と患者の安全性を向上させることがわかりました。この手術は、より速い回復と術後の不快感を軽減するという追加の利点を提供します。いくつかの研究は、レーシック手術を受けた個人が症例の92%から95%で満足していることを示しています。

結論

LASEK眼科手術では、レーザー彫刻後の角膜を修復するために必要な細胞の角膜表層(上皮)を非常に薄く保つために、さまざまなアプローチが利用されています。レーシックは、レーザーまたは機械器具(マイクロケラトーム)を使用して、レーザー彫刻用のより厚いフラップを生成します。

眼科医、検眼医、看護師、医療助手、および技術者は、レーシック治療チームの一般的なメンバーです。外来患者の環境では、チームメンバーが協力してレーシックの最適な候補者を見つけ、患者の不必要な支出や問題を回避します。手術当日、チームは、手順に対する患者のインフォームドコンセントの取得、どの目がどの特定の治療を受けるかを正しくマークする、手順に必要な機器の適切な配置と術前の評価、手術前に呼び出されるタイムアウト、および治療プロセス全体の患者教育など、標準的な臨床プロトコルに従う責任があります。

チームメンバー間のコミュニケーションは、手術前、手術中、または手術後の患者の状態の変化に不可欠であり、患者の転帰を改善します。