胸腔形成術

胸腔形成術として知られる手順は、歴史的に脊椎変形を治療すると同時に、後胸壁の美学を高めるために適用されてきました。後方と前部の両方の脊椎手術手順には、胸腔形成術が含まれる場合があります。この方法は、脊椎固定術なしで肋骨のこぶ変形を矯正し、すでに脊椎固定術を受けた脊椎の残存胸壁の歪みを矯正するためにも適用されています。軽度から中等度の奇形患者の大多数では、直接脊椎回転除去手順と組み合わせた椎弓根スクリュー固定の成功により、胸腔形成術の使用が大幅に減少しました。外科医が変形を効果的に修正する能力に気づくにつれて、胸壁を貫通することによる追加の外科的リスクと潜在的な肺機能の影響は必要ないと判断しました。

興味深いことに、胸壁の侵害に見られる肺機能の低下が懸念されて外科医が胸腔形成術と前部手術の両方からシフトしたため、小児患者の椎弓根サブトラクション骨切り術または柱切除術の方法の一部として、肋骨頭切除を伴う肋横断切除術法がより普及しました。特発性患者の重篤な異常を治療する場合、外科医は胸腔形成術の手順と牽引および直接椎弓根スクリュー操作を組み合わせることにより、優れた3次元矯正を得ることができます。外科医は、必要に応じて変形矯正手順中に脊椎を動員するための有用なツールとして、凸状および凹状の胸腔形成術を使用できます。

胸腔形成術とは

胸腔形成術 (TPL)という用語は、半胸部の体積を減らすことを目的とした一連の手順を指します。これは、胸壁が崩壊し、頭頂部が内臓または縦隔胸膜に付着する原因となる多くの肋骨を取り除くことによって達成されます。これらの技術は、肺摘出術後の蓄膿症の治療、拡張不可能な肺を覆う敗血症性胸膜腔の閉塞、空洞性肺結核の圧迫、および肺切除後に残存肺が十分に拡張しない場合の胸膜ギャップの最小化に利用されています。

開胸術vs胸腔形成術

開胸術は、胸膜領域を開くために使用される外科的技術です。胸部臓器、最も頻繁には心臓、肺、食道、または胸部大動脈または前脊椎にアクセスするために、それは外科医(場合によっては救急医または救急隊員)によって行われます。胸腔切開術は、ドレナージホールを開いたままにする胸壁の小さな切開です。気胸の治療に最も頻繁に使用されます。

胸腔形成術の適応

TPLは、肺の上部、通常は下葉の上部、および上葉の頂端部および後部の空洞に適した手術でした。傍脊椎側溝の大きな空洞と肺の頂点の内側に位置する空洞は、TPLが崩壊するのに困難です。TPLは直径5cm未満の空洞を密閉できないことが多く、部分的な気管支閉塞(張力空洞)により膨張した空洞にも反応しないことが多かった。TPLを排除する別の状態は結核性気管支拡張症です。めったに行われませんが、両側に3〜5本のリブが関与している場合、両側のTPLが可能になる可能性があります。アレクサンダーは、生存者の10%で93%の死亡率と空洞閉鎖を報告しました。

拡張していない肺の皮質除去、蓄膿症と気管支胸膜瘻の管理のための胸腔内筋皮弁転位、結核に対する抗生物質療法と肺切除術の開発以来、TPLの適応は大幅に減少しています。ただし、これらのアプローチは機能しない可能性があります。たとえば、肺が線維性で拡張できない場合、皮質除去は失敗します。TPLは、困難な問題に対する簡単な1段階のソリューションを提供できます。進行肺癌の肺切除が行われ、気管支胸膜瘻または蓄膿症によって合併された場合、筋皮弁手術とTPLの間の決定を考慮に入れる必要があります。1段階のTPLは、多段階の筋皮弁手術や長期の入院よりも、長期的な見通しが悪い患者にとってより有益である可能性があります。

頭頂胸膜は、従来の胸膜外TPLが胸膜間隙の閉塞に効果的であるためには、薄くて柔軟でなければなりません。早期気管支胸膜瘻(BPF)および蓄膿症の治療において、これは適切な問題ではありません。慢性蓄膿症がどれほどよく排水されていても、頭頂胸膜が厚く硬くなりすぎているため、空間の抹消は不可能です。その結果、TPLはグロー、カーギン、アンドリュースの修正に進化しました。

胸腔形成術の準備

術前にこの技術を使用することを選択した場合、胸腔形成術が最も効果的に行われます。外科医は、この方法を採用するかどうかを決定する前に、手術室で異常が修復された後の残りの胸壁の輪郭を評価することができます。インサイチュの計装では、プロセスの実行がより困難になり、より大きな一次曲線補正の二次ゲインが失われます。さらに、手術前に患者の家族とテクニックの使用を確認することが重要です。患者は、アプローチに必要な追加の手術と潜在的な副作用を検討する必要があります。肺機能の一時的な低下の可能性に言及することが重要です。患者が十分な情報を得ている場合、外科医は患者が外科的転帰から何を期待しているかをよく理解することが多く、意思決定に役立ちます。意外なことに、多くの患者は、外科医が胸壁の輪郭に大幅な改善をもたらすと感じた場合、胸腔形成術の技術を進めることを選択します。これは、椎弓根スクリュー構造で得られた優れたX線写真結果が、胸壁の形状に対する患者の満足度と必ずしも一致しないためです。

異常を治療する場合、胸腔形成術は、変形の頂点に最も近い最も顕著な肋骨を持つ領域をターゲットにするように計画する必要があります。尖端の5本の肋骨の小片を取り除くことができ、胸壁の形状が大幅に改善されます。10番目の肋骨は、通常、除去された最も低い肋骨です。それらの自然な可動性とほとんどの異常の頂点からの距離のために、11番目または12番目の肋骨に行われる胸腔形成術は、改善が少なくなります。さらに、背もたれの硬い学校の椅子に座っているティーンエイジャーでは、胸腔形成術が9番目の肋骨で終わると、10番目の肋骨が突き出て不快な目立つようになる可能性があります。

外科医は胸部チューブを準備し、その可能性を家族に知らせる必要があります。切除が胸膜外であっても、局所後方血腫は胸膜を通過し、手術後数日で胸部チューブの挿入を必要とする大量の滲出液を引き起こす可能性があります。患者の家族と外科医は、胸部チューブの取り付けが遅れると非常に失望し、これにより患者の退院が遅れます。

胸腔形成術の手順

脊椎の徹底的な骨膜下解離は、患者が仰向けになった状態で行われます。関与する最も顕著な肋骨は、奇形の凸側に見られ、通常は4〜5本の肋骨です。近位肋骨セグメントが排除されると、後部隆起に寄与するすべての遠位肋骨がより臨床的に明らかになる可能性があります。脊柱起立筋の上と胸腰筋膜の下にある平面は、電気焼灼と鈍的解離を組み合わせて開発されています。ブリッジ神経が存在する場合は、それらを保護するために注意を払う必要があります。平面は、長肋筋(内側)と腸肋筋(横方向) の間の鈍い解剖によって作成されます。肋骨の隆起の背側の頂点は、この筋肉面を通して見ることができます。

骨膜を切開するために、電気焼灼は、肋骨に沿って、隆起の背側頂点に対して横方向に1 cm、内側に2〜3 cm利用されます。乾いたスポンジまたはアレクサンダーディスセクターを使用して、骨膜を頭蓋方向と尾方向に剥がします。この手順は、肋骨の腹側を中心に行われます。このために、Doyenリトラクターを利用することができます。下側の神経血管束と腹側胸膜は、特別な注意を払って保護する必要があります。肋間神経血管束への意図しない損傷を避けるために、リブカッターはリブの周りの下から上へと穏やかに移動します。まず、横方向の肋骨カットを行います。次に、リブがクランプされると、内側の切断が行われます。

肋骨の隆起の頂点が典型的にはこの関節に対して十分に横方向に配置されることを考慮すると、肋横関節を妨げる必要はない。椎体脱旋後、胸腔形成術部位の内側の残りの肋骨セグメントはほとんど明らかになりません。この段階では、胸腔形成術部位の徹底的な検査が推奨されます。肋骨の切断端から頻繁に発生する軽度の海綿骨出血は、通常無視できます。吸収性骨ワックスは、海綿骨出血が広範囲になるときに利用され得る。タンポナーデまたは双極焼灼は、血管出血を制御するために使用する必要があります。胸部チューブは胸膜違反を治療するために使用されます。ただし、胸部チューブは日常的に挿入されません。骨膜スリーブは肋骨の端を露出したままにします。次に、脊柱起立筋は胸腰椎筋膜に再近似され、続いてサイズ0のランニング、セルフロック、ポリジオキサノン縫合糸で縫合されます。代わりに、0 番のポリグラクチンを使用することもできます。骨工場では、肋骨セグメントが分解され、自家骨移植として使用されます。術後、いかなる種類の装具も必要ありません。約3か月後、肋骨の再構成とリモデリングのX線写真の兆候が正常に現れます。

胸腔形成術後に何が起こるか

胸腔形成術の後、病院で約1週間過ごします。胸部チューブを所定の位置に置いた状態で少なくとも数日が経過します。あなたの医療チームは、あなたが短い、サポートされている散歩をし、咳をし、そしてインセンティブ肺活量計を使用するように動機づけます。あなたはあなたの痛みを管理する際にあなたのチームによって助けられます。あなたの医療専門家は、状態を診断するために行われた胸腔形成術の結果、および潜在的な次の行動をあなたに知らせます。

胸腔形成術の回復

手術後、通常の食事を再開できます。便秘を防ぐために、毎日食物繊維サプリメントを服用することをお勧めします。医師が水分摂取量を制限するようにアドバイスしない場合は、好きなだけ飲むことができるはずです。処方された鎮痛剤を服用してください。肺炎を引き起こす可能性があるため、息を止めないでください。胸腔形成術の後、約1週間入院します。ただし、この手順の後、約 2 か月の作業を逃す可能性があります。性的活動、重労働、運動活動をいつ再開できるかについて、医療チームからの指示に従う必要があります。あなたが家にいるとき、あなたは呼吸を改善するためのあなたの試みを続けなければなりません、それは深呼吸、咳、そしてインセンティブ肺活量計の利用を伴います。さらに、医療従事者は腕と肩の運動を推奨することができます。

胸腔形成術の合併症

肺機能に対する胸腔形成術の効果は、この章で以前にカバーされたものを超えて、他のいくつかのよく説明された潜在的な問題を含む可能性があります。最も頻繁な術後の結果の1つは胸膜違反です。発生率は常に約5%と推定されていますが、患者および技術関連の要因が常にこれに影響を与えます。大きな胸膜破裂を引き起こした場合は、修復を試みることはお勧めできません。別の方法は、胸膜欠損を介して胸部チューブを挿入することです。血胸または気胸は、胸膜違反の不適切なケアに起因する可能性があります。

治癒過程における胸水の検出は珍しいことではありません。時々、これは手術中に見逃された胸膜違反である可能性があります。それはより一般的に広範囲の胸膜刺激によって引き起こされます。ほとんどの場合、X線写真観察と臨床的相関で十分です。ただし、滲出液が大きくなると胸腔穿刺が必要になる場合があります。胸腔穿刺で問題が解決しない場合は、胸部チューブを挿入することをお勧めします。

胸腔形成術に続いて、肋間神経痛の可能性があります。より長く続く症状が報告されていますが、それは通常一時的なものです。この問題は、肋骨を露出させるときに骨膜が保存され、肋間神経血管束が注意深く保護されている場合、あまり一般的ではないはずです。

胸腔形成術は痛みを伴いますか

間違いなく、胸腔形成術は痛いです。不快感は呼吸障害を引き起こす可能性があり、最終的には肺炎または無気肺を引き起こす可能性があります。あなたの医療チームが不快感を管理するために使用するかもしれないいくつかの方法があります。これらには、いくつか例を挙げると、経口鎮痛剤の服用、IVによる鎮痛剤の入手、硬膜外カテーテルの挿入などの方法が含まれる場合があります。不快感は長期間続くことがあります。開胸後疼痛症候群はこれの用語です。

結論

胸腔形成術は、術後の審美性を高める方法として、また自家骨移植の源泉として、長年にわたって脊柱側弯症手術と組み合わせて利用されてきました。脊柱側弯症の外科医は、脊椎器具(分節椎弓根スクリューなど)と変形矯正方法(椎体直接回転など)の改善により、美容が改善された、大幅に優れた3次元変形矯正を達成できるようになりました。それにもかかわらず、残りの非対称後肋骨の隆起を最小限に抑えることにより、胸腔形成術は有意な臨床的外観の改善をもたらす。胸腔形成術が臨床的に重要な方法で肺機能に影響を与えるかどうかはまだ議論の余地があります。