骨肉腫

概要

最も頻度の高い原発性小児骨がんは骨肉腫であり、これは原始的な骨形成(骨様形成)間葉系細胞から発生します。原発性(基礎となる骨の病状がない)または二次性(悪性の変性/変換を受けた基礎となる病状)に分類でき、すべての原発性骨腫瘍の約20%を占めています。

骨肉腫は非常に不均一な方法で現れ、分化の程度、骨内の位置、および組織学的差異に基づいてさまざまなサブグループに細分化することができます。これらの肉腫の画像外観、人口統計、および生物学的活性は、他の骨腫瘍と比較した場合、大きく変動します。

治療の選択と生存率は、数人の医療、外科、科学の専門家の絶え間ない努力のおかげで、近年劇的に改善されました。

骨肉腫の疫学

骨肉腫の年齢分布は二峰性です。最初のピークは10歳から14歳の間に発生し、思春期の成長の急増と一致します。このサブタイプは、原発性骨肉腫の大部分を占めています。0〜14歳の小児における骨肉腫の発生率は、民族や性別に関係なく、100万人あたり4例です。0〜19歳の子供の場合、この割合は年間100万人あたり5件に上昇します。

次の顕著なピークは、骨肉腫の発生がパジェット病の悪性変性、骨梗塞の部位などによって引き起こされる二次性悪性腫瘍である可能性が高い65歳以上の個人で発生します。患者の年齢は生存と関連していることが観察されています。高齢者は生存率が最も低いです。骨肉腫による死亡率は、毎年約1.3%の割合で継続的に低下しています。男女別で5年全生存率は約68%。

骨肉腫は7番目に多い若年性悪性腫瘍であり、すべての小児腫瘍の約2.4%を占めています。最も一般的な癌は白血病(30%)であり、次に中枢神経系悪性腫瘍(22.3%)、神経芽細胞腫(7.3%)、ウィルムス腫瘍(5.6%)、非ホジキンリンパ腫(4.5%)、横紋筋肉腫(3.1%)、網膜芽細胞腫 (2.8%)が続きます。

100万人あたり6.8例の発生率で、黒人は骨肉腫の影響を受けやすい民族グループです。ヒスパニックは2番目で、発生率は100万人あたり6.5件です。このがんは、毎年100万人あたり4.6例の割合で白人に影響を及ぼします。

骨肉腫の発生率は、女性よりも男性の方が高く、男性100万人あたり5.4例、女性100万人あたり4例と報告されています。

骨肉腫の病態生理学的および放射線学的特徴

骨肉腫は骨成長部位でより一般的であり、おそらく増殖により、この場所の骨芽細胞が細胞形質転換につながる可能性のある突然変異を獲得する可能性が高くなるためです(RB遺伝子とp53遺伝子が一般的に関与しています)。

腫瘍は長骨の端にある可能性があります(通常は骨幹端にあります)。それは通常、脛骨または上腕骨の近位端、または大腿骨の遠位端に影響を及ぼします。症例の60%で、骨肉腫は膝の周りの領域に影響を及ぼし、15%は股関節、10%は肩、8%は顎に影響を及ぼします。石灰化した骨の腫瘍の棘が直角に放射状に放射するため、腫瘍は固く、硬く、不規則に見えます(「モミの木」、「蛾に食べられた」、またはX線検査での「サンバースト」の外観)。これらの直角が組み合わさってコッドマン三角形が生成されますが、これは典型的ですが、骨肉腫の診断ではありません。周囲の組織が侵入しています。

腫瘍内のオスティオイド(骨形成)の存在は、骨肉腫の特徴的な顕微鏡的特徴です。腫瘍細胞は非常に多形性(未分化)であり、多くの異常な有糸分裂を伴います。これらの細胞は、コア石灰化(ヘマトキシリン球/青、粒状)の有無にかかわらず、不規則な小柱(非晶質、好酸球/ピンク)を特徴とする骨腫骨—腫瘍骨を作成します。

オステオイドマトリックスは腫瘍細胞を含む。腫瘍は、腫瘍細胞の特性(骨細胞、軟骨細胞、または線維芽細胞に似ているかどうか)に基づいて特徴付けることができます。多核破骨細胞様大細胞は骨肉腫に見られる。

骨肉腫の原因は何ですか?

いくつかの研究機関は、癌幹細胞とその腫瘍産生能力、および異なる表現型を誘導する遺伝子とタンパク質を調査しています。

無関係な状態の放射線療法はまれな原因かもしれません。
低悪性度中枢OSやパラオスティールOSを含む低悪性度OSの腫瘍細胞には、小さな過剰マーカー染色体や巨大桿体染色体が存在し、様々な潜在的に癌化しやすい遺伝子を保有しており、これらのOSの発症に寄与していると考えられています。
染色体13q14の欠失が網膜芽細胞腫遺伝子を不活性化する家族性の症例は、骨肉腫の発症リスクが高いことと関連しています。
骨のパジェット病、線維性異形成、軟骨腫症、遺伝性多発性外骨腫症などの骨異形成は、骨肉腫のリスクを高めます。
Li–Fraumeni症候群(生殖細胞系列TP53変異)は、骨肉腫発症の素因です。
ロスムント・トムソン症候群(すなわち、先天性骨欠損、毛髪および皮膚異形成、性腺機能低下症、および白内障の常染色体劣性関連)は、この疾患のリスク増加と関連している。
ボーンシーカーと呼ばれるSr-90の大量投与は、動物の骨がんと白血病のリスクを高め、人ではそうすると推定されています。

水フッ化物添加と癌または癌による死亡との間には、一般的に、特に骨癌および骨肉腫の場合、説得力のある関連はありません。一連の研究により、水中のフッ化物の含有量は骨肉腫とは関係がないことが明らかになりました。フッ化物曝露と骨肉腫との関連についての見解は、男性のフッ化物と骨肉腫との関連の決定的な証拠を発見した米国国家毒物学プログラムの1990年の研究に由来しています。

実際、フッ化物は水源に自然に存在しますが、多くのコミュニティは、虫歯を最小限に抑えることができるところまでフッ化物を追加することを選択しています。フッ化物は、新しい骨の生成を刺激する可能性でも有名です。しかし、追加の研究は、フッ化物添加水がヒトの骨肉腫のリスクをもたらさないことを示しています。研究の大部分は、飲料水中のフッ化物濃度が異なる特定の地域での骨肉腫患者の症例数を追跡することを伴いました。

結果として、骨肉腫患者と腫瘍対照の骨サンプル中のフッ化物濃度の中央値は実質的に異ならない。骨中のフッ化物濃度、および骨肉腫患者におけるフッ化物曝露は、健康な人と変わらないことが示されています。

骨肉腫の兆候と症状

骨肉腫の症状は、患者が医師の診察を受ける前に、おそらく数週間または数か月間持続する可能性があります。最も頻繁に現れる症状は骨の痛みで、運動とともに悪化します。親は、子供が足首を捻挫したり、関節炎を発症したり、成長の痛みを経験したりすることを心配することがよくあります。外傷性筋骨格系損傷の病歴は、存在する場合と存在しない場合があります。

病理学的骨折に関連する毛細血管拡張性の骨肉腫を除いて、病的骨折は骨肉腫の一般的な特徴ではありません。不快感の結果として、あなたは足を引きずって歩くかもしれません。腫瘍の大きさと位置に応じて、腫れやしこりが記録される場合と記録されない場合があります。リンパ腫に見られるような全身症状(発熱、寝汗など)は非常にまれです。

呼吸器症状はまれですが、発生した場合は、重度の肺病変を示唆しています。他の場所への転移は非常にまれであるため、追加の症状はまれです。

身体検査所見は通常、原発腫瘍の位置に焦点を当てており、次のものが含まれる場合があります。

触知可能な腫瘤は、脈動や打撲傷の有無にかかわらず柔らかくて暖かい場合がありますが、これらの兆候は非特異的です。
可動域の減少を伴う関節の関与。
局所または局所リンパ節腫脹(異常)。
転移性形態の呼吸器所見。

骨肉腫はどのように診断されますか?

全米総合がんネットワークの骨肉腫の初期評価に関する2020年ガイドライン(バージョン1.2020):

病歴と身体検査

乳酸デヒドロゲナーゼ(LDH)およびアルカリホスファターゼ(ALP)レベルの実験室分析:

最初の精密検査では、血清アルカリホスファターゼ(ALP)や乳酸デヒドロゲナーゼ(LDH)などの生化学的マーカーが診断と予後の証拠となるため評価されます。骨肉腫に関連する骨芽細胞活性の増加のために、ALPレベルは上昇します。非常に高いレベルは大きな腫瘍量に関連しており、予後不良の適応症と見なされることがよくあります。また、治療が成功するとバイオマーカーレベルが低下したり、病気が残存したり再発したりすると上昇する可能性があるため、治療プロセスの後半でバイオマーカーレベルを評価することも重要です。

原発腫瘍部位の画像診断:

レントゲン写真： MRIは骨肉腫を診断するためのゴールドスタンダードですが、X線写真は通常、身体検査中に骨量の可能性が見つかったときに取得される最初の研究です。骨肉腫の従来のX線写真は、以下の特徴を示すことがある:髄質および皮質の骨破壊、透過性または蛾に食べられた皮質、「サンバースト」構成(侵攻性の骨膜炎による)、「コッドマントライアングル」構成(骨から離れた骨膜の隆起による)、明確に定義されていない「ふわふわ」または「雲のような」骨性病変、軟部組織塊、骨様体の石灰化。

磁気共鳴画像法: X線写真で疑わしい病変を特定した後、さらなる特性評価のためにMRIが必要になる場合があります。MRIは、骨の内側と外側の腫瘍の範囲を定義するために不可欠なツールです。関与する骨全体、および腫瘍の上の1つの関節と腫瘍の下の1つの関節を研究に含める必要があります。

MRIは、隣接する軟部組織における腫瘍の程度、関節の関与、腫瘍がphysisを横切るかどうか、最も近い神経血管束への近接性を正確かつ正確に描写することができる。四肢温存切除術の術前評価から、腫瘍壊死、収縮、カプセル化の改善の形での化学療法反応の程度まで、治療のほぼすべての側面がMRIで評価できます。骨肉腫のMRIで取得された従来の配列は、以下を示す可能性があります:

T1 強調画像

非骨化軟部組織成分:中間信号強度
オステオイド成分:低信号強度
腫瘍周囲浮腫:中間信号強度
出血の散在病巣:慢性性に基づく可変信号強度

T2 強調画像

非骨化軟部組織成分:高信号強度
オステオイド成分:低信号強度
腫瘍周囲浮腫:高い信号強度

コンピュータ断層撮影(CT): CTは一般的に生検計画と病期分類を支援するために使用されます。問題の骨性病変が主に溶解性でない限り、CTはX線撮影およびMRI後の腫瘍の直接評価にかなり追加されない可能性があります。少量のミネラル化物質は、溶性病変の場合、プレーンフィルムやMRIでは検出できない場合があります。一方、胸部のCTは、転移を評価するための選択のモダリティです。

核イメージング:

陽電子放出断層撮影: PETイメージングは、代謝性の高い病変を検出する核医学イメージングの一種です。これは、腫瘍のサイズを評価し、最初の画像診断で疑わしい腫瘤が特定された場合に微妙な異常をスクリーニングするための重要なツールです。PETは、再発を検出するための治療コースの後半で有用です。

放射性核種骨スキャン: テクネチウム99メチレンジホスホネート(Tc99 MDP)骨スキャンは、骨転移を検出するための効果的で容易に利用可能なイメージングモダリティです。これは、PETイメージングに代わる安価ですが、具体的ではありません。

骨肉腫の生検:

身体検査、臨床検査、および画像診断により、骨肉腫と互換性のある病変の存在が確認された場合、生検が必要です。この管に癌細胞が播種される可能性があるため、再発を最小限に抑えるために、最終的な外科的治療には生検管の切除が含まれなければならず、簡単に識別できるように入れ墨する必要があります。生検を行う外科医は、理想的には切除を行うのと同じ人であるべきであり、生検の経過と範囲に精通している。

その高い精度のために、生検へのオープンなアプローチは伝統的に最良の選択肢であると考えられていました。しかし、近年の研究によると、オープンテクニックは、感染、創傷治癒不良、その場所の腫瘍細胞の播種などの問題のリスクの増加に関連していることがわかっています。

その結果、コア生検は、手術床の腫瘍細胞汚染の危険性が低いだけでなく、コストが安く、回復時間が短いため、従来のオープンテクノロジーに大きく取って代わりました。これは、可能な限り多くの局所組織を可能な限り安全に温存する必要がある四肢温存手術の可能性がある患者にとって特に重要です。

重要なことに、最近の研究では、細い針吸引は信頼できる診断に十分な組織サンプルを提供しないため、生検には効果がないことが示されています。生検後、病理学者は、決定的な診断、グレーディング、および組織学的サブタイピングのために、組織サンプルを新鮮または凍結形式で研究する必要があり、これらはすべて医学的および外科的治療アプローチに影響を与えます。

骨肉腫の治療

骨肉腫に最適な治療法は、腫瘍の全根治的外科的一括切除です。患者の約90%が四肢サルベージ手術を受けることができますが、感染、プロテーゼの緩みと非癒合、または局所腫瘍の再発などの問題は、さらなる手術または切断が必要になる場合があります。

ミファムルチドは、腫瘍を切除するための手術後に患者に投与され、化学療法とともに使用され、残存癌細胞を破壊し、再発の可能性を低下させます。さらに、腫瘍が切除されたとき、回転形成術は可能です。

骨肉腫の患者は、肉腫の治療経験がある腫瘍内科医および整形外科腫瘍医の専門知識の恩恵を受けます。現在の標準治療は、術前補助化学療法(手術前に化学療法を行う化学療法)とそれに続く外科的切除です。手術後に腫瘍に見られる腫瘍細胞壊死(細胞死)の割合は予後を示し、また手術後に化学療法レジメンを変更する必要があるかどうかを腫瘍医に通知します。

可能であれば、四肢サルベージ整形外科手術(または場合によっては切断)は、高用量メトトレキサートとロイコボリンレスキュー、動脈内シスプラチン、アドリアマイシン、メスナを含むイホスファミド、BCD(ブレオマイシン、シクロホスファミド、ダクチノマイシン)、エトポシド、およびムラミルトリペプチド。回転形成術はオプションです。壊死率が低い場合、イホスファミドは補助療法として投与することができる。

骨肉腫の治療の有効性にもかかわらず、それは最も低い小児癌生存率の1つです。文書化された最高の10年生存率は92%です。利用される治療は、動脈造影反応に基づいて治療を調整する集中的な動脈内レジメンです。特定の研究では、3年無イベント生存率は50〜75%、5年生存率は60〜85%の範囲です。全体として、5年前に治療された患者の65〜70%が今日も生きています。これらは、個々の壊死率に基づいて実質的に異なる典型的な生存率である。

フィルグラスチムとペグフィルグラスチムは、白血球と好中球のレベルを改善します。貧血は輸血とエポエチンアルファで治療することができます。骨肉腫細胞株のパネルの計算研究では、骨肉腫における新しい一般的および特異的な治療標的(プロテオミクスおよび遺伝)が明らかになりましたが、表現型は腫瘍微小環境とのより大きな関連性を明らかにしました。

骨肉腫の予後

予後は3つのグループに分けられます。

I期: 骨肉腫はまれであり、口腔骨肉腫または低悪性度中枢性骨肉腫が含まれます。それは広い切除を伴う優れた予後(>90%)を有する。

ステージII: 予後は、腫瘍の位置(近位脛骨、大腿骨、骨盤など)、腫瘍塊の大きさ、およびネオアジュバント化学療法によって引き起こされる壊死の程度によって決まります。p-糖タンパク質の程度、腫瘍がcxcr4陽性かHer2陽性かなどの他の病理学的特徴も、遠隔肺転移に関連しているため不可欠です。

転移性骨肉腫の患者は、転移までの期間が長く(12か月から4か月以上)、転移が少なく、切除可能であると予後が良好です。転移までの潜伏期間が長くなるよりも、転移が少ないことが望ましい。治療期間が長い(24か月以上)で結節が少ない(2つ以下)人は、転移後の2年生存率が50%、5年生存率が40%、10年生存率が20%と、予後が最も良好です。転移が局所的および局所的である場合、予後は不良である。

ステージ3: 主な腫瘍および肺結節の切除可能性、基礎となる腫瘍の壊死の程度、およびおそらく転移の数が、肺転移を伴う骨肉腫の予後を決定する。全生存率は約30%です。

未知の数の若年がんによる死亡は、骨や関節の悪性新生物によって引き起こされます。骨肉腫の死亡率は毎年約1.3%の割合で低下しています。

結論

悪性骨腫瘍は、原発性(異常な骨または軟骨細胞から生じる)または続発性(正常な骨または軟骨細胞から生じる)(他の腫瘍の骨転移)のいずれかとして特徴付けられる。これらの腫瘍の癌細胞は初期のタイプの骨細胞に似ており、通常は新しい骨組織の形成を助けますが、骨肉腫の骨組織は正常な骨の骨組織よりも弱いです。

骨肉腫の大部分は、小児、青年、および若年成人に発生します。10代の若者が最も一般的に苦しんでいる年齢層ですが、骨肉腫はどの年齢でも発生する可能性があります。

骨肉腫は最も頻繁な原発性骨腫瘍です。この腫瘍は、原発性の位置、放射線学的特徴、およびそれがしばしば発生する患者の年齢の点で異なります。夜間や運動で激化する痛みが頻繁にあり、一般的に浮腫を伴います。

腫瘍の種類と病期によっては、化学療法、放射線治療、および/または最終的な外科的切除が必要になる場合があります。骨腫瘍は、他の原発性悪性腫瘍からの転移の結果としても発症する可能性があります。転移は、脊椎と骨盤に最も一般的に見られ、通常は肺がん、乳がん、または前立腺がんによって引き起こされます。

治療は、根底にある癌、ならびに転移による疼痛管理および骨折予防に焦点を当てている。