კორონარული არტერიის შემოვლითი გრაფტი (CABG)

მიმოხილვა

CABG არის მნიშვნელოვანი ქირურგიული პროცედურა, რომლის დროსაც პაციენტის კორონარული არტერიების ათერომატური ობსტრუქცია გვერდის ავლით ხდება მოსავლელი ვენური ან არტერიული კონდუქტორების გამოყენებით. შემოვლითი აღადგენს სისხლის ნაკადს იშემიურ მიოკარდიუმში, აღადგენს ფუნქციას და სიცოცხლისუნარიანობას და ანგინალური სიმპტომების შემსუბუქებას.

ყოველწლიურად ტარდება თითქმის 400,000 CABG ოპერაცია, რაც მას ყველაზე რეგულარულად ასრულებს ქირურგიულ ოპერაციას; თუმცა, ქირურგიული ტენდენციები შეიცვალა, რადგან ალტერნატიული არჩევანი, როგორიცაა სამედიცინო თერაპია და კანქვეშა კორონარული ჩარევა (PCI) უფრო პოპულარული გახდა.

CABG ოპერაცია

კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვა (CABG) არის პროცედურა, რომელიც გამოიყენება ცხოვრების ხარისხის გასაუმჯობესებლად და გულის სიკვდილობის შესამცირებლად კორონარული არტერიის დაავადების მქონე პირებში (CAD). CAD არის სიკვდილის ყველაზე დიდი მიზეზი შეერთებულ შტატებსა და ინდუსტრიულ სამყაროში, რაც ყოველწლიურად გავლენას ახდენს 16.5 მილიონ აშშ ზრდასრულზე (20 წლის ასაკში).

იგი პასუხისმგებელია ყოველწლიურად შეერთებულ შტატებში 530,989 გარდაცვლილზე, ხოლო CAD- ის გრძელვადიანი შედეგები, მათ შორის მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციისა და გულის უკმარისობის დროს, სავარაუდოდ, გავლენას მოახდენს 2030 წლისთვის 18 წელზე უფროსი ასაკის თითქმის 8 მილიონ ადამიანზე.

CABG ოპერაცია პირველად ჩატარდა 1960-იან წლებში, სიმპტომური შემსუბუქების, ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებისა და CAD პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობის გაძლიერებული მიზნით. სამედიცინო მკურნალობასთან შედარებით, CABG-მა გაზარდა გადარჩენის მაჩვენებლები მულტივესელის დაავადების მქონე პირებში და 1970-იანი წლებისთვის ძირითადი დაავადება დატოვა.

ახალი CAD მკურნალობის პარადიგმა ითხოვს გულის გუნდის მიდგომას, რომელშიც კარდიოლოგი და გულის ქირურგი ერთად აფასებენ კორონარული ანგიოგრაფიას და პაციენტს მიაწოდებენ კორონარული რევასკულარიზაციის საუკეთესო ალტერნატივას, იქნება ეს კანქვეშა კორონარული სტენტის ან CABG- ის იმპლანტაცია. ამ დროისთვის, CABG- ის საშუალო პაციენტი უფრო ძველია, ჰქონდა წინასწარი კანქვეშა კორონარული ჩარევა (PCI) და გაცილებით მეტი თანმხლებია.

ამ რისკების მიუხედავად, CABG რჩება ერთ-ერთ ყველაზე მნიშვნელოვან ქირურგიულ ოპერაციად თანამედროვე მედიცინის ისტორიაში, რომელმაც ალბათ გადაარჩინა მეტი სიცოცხლე და შესთავაზა უფრო მნიშვნელოვანი სიმპტომური რელიეფი, ვიდრე ნებისმიერი სხვა ძირითადი ოპერაცია. ახალი მინიმალური ინვაზიური მიდგომები, ანესთეზიისა და ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU) მენეჯმენტში გარღვევა და ტექნოლოგიის მიღწევები ამ ოპერაციის ლიმიტებს ახალ სიმაღლეებზე უბიძგებს.

ზოგადად, არსებობს ორი ტიპის CABG ქირურგიული პროცედურა: ტუმბოს და off-pump, განსხვავება ისაა, რომ on-pump CABG იყენებს კარდიოპულმონური შემოვლითი წრე და დაკავებული გული სამუშაოდ. ქვედა კიდურებიდან მარცხენა შიდა სარძევე არტერია (LIMA) და საფენის ვენის გრაფტები (SVG) ჩვეულებრივ გამოიყენება, როგორც შემოვლითი ქსოვილის კონდუქტები.

მარჯვენა შიდა სარძევე არტერია (RIMA), რადიალური არტერია და გასტროეპიპლოური არტერია არის სხვა კონდუქტორები, რომელთა გადანერგვაც შესაძლებელია. გრაფტების სახეობა და პოზიცია განისაზღვრება პაციენტის ანატომიით და დაბლოკილი არტერიების ადგილმდებარეობის მიხედვით. LIMA, როგორც წესი, ნამყენია მარცხენა ანტერიერის დაღმავალი (LAD) არტერიაზე, ხოლო სხვა კონდუქტორები გამოიყენება სხვა დაბლოკილ არტერიებზე წვდომისთვის.

ანატომია და ფიზიოლოგია

ორი ძირითადი კორონარული არტერია ამარაგებს გულის მიოკარდიუმს: მარცხენა ძირითადი კორონარული არტერია და მარჯვენა კორონარული არტერია (RCA). მარცხენა ძირითადი კორონარული არტერია, როგორც წესი, მოკლე მონაკვეთია, რომელიც ყოფს მარცხენა ანტერიერის დაღმავალ (LAD) და გარშემოწერილობას. LAD ყოფს დიაგონალ ფილიალებს, ხოლო გარშემოწერილობა ყოფს ზღვრულ ფილიალებს. RCA ყოფს ორ ფილიალად: უკანა დაღმავალი არტერია (PDA) და მარგინალური ფილიალები.

იმისდა მიხედვით, თუ რომელი არტერია ამარაგებს შუამავლის სეპტუმს და PDA- ს, კორონარული მიმოქცევა შეიძლება კატეგორიზებული იყოს მარცხენა დომინანტურ, მემარჯვენე და თანადომინანტურ სისტემებში. circumflex არტერია ამარაგებს PDA- ს მარცხენა დომინანტურ სისტემაში, ხოლო RCA ამარაგებს PDA- ს მარჯვენა დომინანტურ სისტემაში. თანადომინანტური სისხლძარღვთა მიწოდებით, PDA იკვებება როგორც RCA, ასევე circumflex არტერიები ერთდროულად.

რომელიმე კორონარული არტერიის ბლოკირება იწვევს მიოკარდიუმის პერფუზიის შესაბამის დეფიციტს, იშემიას და თუ მკურნალობა არ დარჩება, შეიძლება გამოიწვიოს გულის მუდმივი ინფარქტი ან დაზიანება.

ისტორიული ინფორმაცია 

1912 წელს ალექსის კარელს მიენიჭა ნობელის პრემია ფიზიოლოგიასა და მედიცინაში მისი მუშაობისთვის. სტენოზისა და კორონარული არტერიის სტენოზის ურთიერთობის შესახებ მისმა ცოდნამ მას საშუალება მისცა კანინის მოდელში კაროტიდის არტერიის სეგმენტის ანასტომია მარცხენა კორონარული არტერიიდან.

არტურ ვინბერგმა, მნიშვნელოვანმა კანადელმა ქირურგმა, 1940-იანი წლების ბოლოს გადანერგილია მარცხენა შიდა გულმკერდის (მამა) არტერია პირდაპირ მიოკარდიუმში, რომელიც დარჩა პარკუჭში მძიმე ანგინარის გულმკერდის მქონე პაციენტებში. გასაკვირია, რომ ამ ოპერაციის შედეგად რამდენიმე ადამიანს ჰქონდა სიმპტომების მნიშვნელოვანი შემცირება.

საბასტონმა ჩაატარა პირველი დაგეგმილი საფენო ვენის შემოვლითი პროცედურა კორონარული რევასკულარიზაციისთვის დიუკის უნივერსიტეტში 1962 წელს. კოლესოვმა გამოიყენა მარცხენა შიდა გულმკერდის (მამა) არტერია, რათა 1964 წელს მარცხენა ანტერიერის დაღმავალი არტერიის გვერდის ავლით, ხოლო კარპენტიემ პიონერი გამოიყენა რადიალური არტერიის გრაფტების გამოყენება, როგორც CABG კონდუქტორები 1973 წელს.

CABG აყვავდა, როგორც ერთადერთი მკურნალობა CAD– სთვის 1970 -იან წლებში და 1980-იანი წლების დასაწყისში. 1980-იან და 1990-იან წლებში დაქვეითებული კორონარული არტერიის სტენტის განვითარება, დანერგვა და ფართოდ მიღება შემცირდა. რამდენიმე მულტიცენტრული კვლევა, რომელიც ადარებს CABG- ს მიმდინარე სტენტ მკურნალობასთან, თუმცა აშკარად ჩამოაყალიბა CABG- ის უპირატესობები, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც შედის პაციენტის სპეციფიკური მახასიათებლები, როგორიცაა დიაბეტი, მულტივესელ CAD და იშემიური კარდიომიოპათია.

CABG-ის ჩვენებები

როდესაც არსებობს მაღალი ხარისხის ბლოკირება რომელიმე მთავარ კორონარული არტერიაში და / ან კანქვეშა კორონარული ჩარევა (PCI) ვერ შეძლო ბლოკირების აღმოფხვრა, CABG ხშირად ურჩია. ქვემოთ მოცემულია 2011 წლის ACCF/ AHA სახელმძღვანელო მითითებების 1 კლასის რეკომენდაციები:

• დარჩენილი ძირითადი დაავადება 50% -ზე მეტია
• სამსართულიანი კორონარული არტერიის დაავადება 70% -ზე მეტი პროქსიმალური LAD ჩართულობით ან მის გარეშე
• ორსართულიანი დაავადება: LAD პლუს ერთი სხვა ძირითადი არტერია
• 70%-ზე მეტი მძიმე სტენოზი პაციენტში, რომელსაც აქვს მნიშვნელოვანი ანგინალური სიმპტომები, მიუხედავად მაქსიმალური მედიკამენტების მკურნალობისა
• იშემიასთან დაკავშირებული პარკუჭის ტაქიკარდიით უეცარი გულის სიკვდილის გადარჩენილში ერთი სისხლძარღვთა დაავადება 70%-ზე მეტი იყო.

CABG– ის სხვა მითითებები მოიცავს შემდეგს:

• ანგინის გამორთვა (I კლასი)
• იშემია, რომელიც გრძელდება არა-ST სეგმენტის ამაღლების მიოკარდიუმის ინფარქტის (NSTEMI) კონტექსტში, რომელიც რეფრაქტორულია სამკურნალო მკურნალობის მიმართ (I კლასი)
• ცუდი მარცხენა პარკუჭის ფუნქცია, მაგრამ სიცოცხლისუნარიანი, გაუმართავი მიოკარდიუმი ანატომიური დეფექტის ზემოთ, რომელიც შეიძლება რევასკულარიზაცია.
• კლინიკურად მძიმე CAD 70 პროცენტით ან უფრო მაღალი სტენოზით ერთ ან მეტ ჭურჭელში, ასევე რეფრაქტორული სტენოკარდია მედიკამენტების მკურნალობისა და PCI- ს მიუხედავად
• კლინიკურად მძიმე CAD 70% ან მეტი სტენოზი 1 ან მეტ სისხლძარღვში გულის მოულოდნელი დაპატიმრების გადარჩენილებში, რომლებიც გამოწვეულია იშემიური პარკუჭის არითმიით
• კლინიკურად მძიმე CAD 50% ან მეტი სტენოზით 1 ან მეტ სისხლძარღვში პაციენტებში, რომლებიც გადიან გულის ოპერაციას სხვა მიზეზების გამო (მაგ., სარქვლის ჩანაცვლება ან აორტის ქირურგია)

CABG შეიძლება ჩატარდეს როგორც გადაუდებელი მკურნალობა ST სეგმენტის სიმაღლის MI (STEMI) პირობებში, თუ კანქვეშა კორონარული ჩარევა (PCI) შეუძლებელი იყო ან თუ PCI ვერ მოხერხდა და არსებობს ხანგრძლივი ტკივილი და იშემია, რომელიც გავლენას ახდენს მიოკარდიუმის ძირითად ნაწილზე სამკურნალო თერაპიის მიუხედავად.

ფაქტორები, რომლებიც ზრდის CABG- ის გადარჩენის სარგებელს, მოიცავს შემდეგს:

• მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია 45% ან ნაკლები
• შაქრიანი დიაბეტი
• იშემიური მიტრალური რეგურგიტაცია
• PCI უკმარისობა, მწვავე MI(AMI)

უკუჩვენებები

CABG არ არის რეკომენდებული ასიმპტომური პირებისთვის, რომლებიც MI ან სიკვდილის დაბალი რისკის ქვეშ არიან. პაციენტები, რომლებიც კორონარული რევასკულარიზაციისგან მცირე სარგებელს მიიღებენ, ასევე გამორიცხულია.

მიუხედავად იმისა, რომ უფროსი ასაკი არ არის უკუჩვენება, CABG უნდა მიუახლოვდეს სიფრთხილით მოხუცებში, განსაკუთრებით 85 წელზე უფროსი ასაკის. ეს ადამიანები ასევე უფრო მიდრეკილნი არიან, რომ ჰქონდეთ პერიოპერვატიული პრობლემები CABG– ის შემდეგ. რთული CAD- ის მქონე პაციენტებში, გულის მრავალმნიშვენოვანი მიდგომა ხაზს უსვამს საერთო გადაწყვეტილების მიღებას, გადამწყვეტია პაციენტის წარმატებული რევასკულარიზაციის გეგმის საუკეთესო შანსის უზრუნველსაყოფად.

CABG პროცედურა

კორონარული ანგიოგრაფიის გარდა, რომელმაც აღმოაჩინა კორონარული არტერიის დაავადება, პაციენტი საჭიროებს ოპერაციისთვის მომზადებისას ჩატარებულ სხვადასხვა ტესტებს. საჭირო იქნება ლაბორატორიული ტესტები, როგორიცაა სისხლის საერთო ანალიზი (CBC), მეტაბოლური პანელები, მათ შორის ღვიძლის ფუნქციური ტესტები, კოაგულაციის პანელები და ჰემოგლობინის A1c. სხვა ტესტები, მათ შორის ელექტროკარდიოგრამა (ეკგ), ექოკარდიოგრაფია, კაროტიდის ულტრასონოგრაფია, გულმკერდის რენტგენი და შესაძლოა საჭირო იყოს ქვედა კიდურების კომპიუტერული ტომოგრაფია ან ვენის რუქა.

არითმიების თავიდან ასაცილებლად, როგორიცაა წინაგულების ფიბრილაცია, პრეოპერაციული მედიკამენტები, როგორიცაა ბეტა-ბლოკატორები, ხშირად მოცემულია პერიოპერაციული პერიოდის განმავლობაში. ადრე, ასპირინი ოპერაციამდე 5-დან 7 დღემდე იყო დაცული, მაგრამ ახლა შემოთავაზებულია პრეოპერაციული დაწყება ან გაგრძელება.

როდესაც პაციენტი საავადმყოფოში ჩადის, შეიქმნება ინტრავენური წვდომა და მათი მედიკამენტები და პრეოპერაციული ტესტები განიხილება. თმის ამოღება ოპერაციის ადგილებიდან და პაციენტს მიეცემა ქლორჰექსიდინის აბაზანა.

აპარატურა

ეს მნიშვნელოვანი ქირურგიული ქირურგია მოითხოვს არა მხოლოდ სხვა ქირურგიული ოპერაციების უმეტესობისთვის საჭირო აღჭურვილობას, არამედ რამდენიმე სპეციალიზებულ აღჭურვილობას, როგორიცაა კარდიოპულმონური შემოვლითი მანქანა გამათბობელ-გამაგრილებელი მოწყობილობით, რათა გაათბოს და გაცივდეს სისხლი. 

პერსონალი

ოპერაციას ახორციელებს სპეციალიზებული გულ-სისხლძარღვთა ქირურგიული გუნდი, რომელსაც აქვს ფართო ტრენინგი და გამოცდილება ამ რთულ პაციენტებზე ზრუნვისას. გუნდი შედგება კარდიოთორაკალური ქირურგისა და მათი თანაშემწეებისგან, ანესთეზიოლოგებისგან, ექთნებისგან, ქირურგიული ტექნიკოსებისა და პერფუზიკოსებისგან

რისკის შეფასება

ვითარდება 30-დღიანი სიკვდილიანობის პროგნოზირების რისკის მოდელები იზოლირებული CABG-ის შემდეგ. გულის ქირურგიის ყველაზე ხშირად გამოყენებული პროგნოზებია ევროკორის სისტემა და თორაკალური ქირურგების საზოგადოება (STS) 2008 გულის ქირურგიის რისკის მოდელი. ასაკი, ადრე MI, PVD, თირკმლის უკმარისობა, ჰემოდინამიკური სტატუსი და EF ყველა საერთო ფაქტორია ამ ორ გამოჩენილ მოდელში. რვა ყველაზე შესაბამისი ფაქტორი, მათ შორის ასაკი, ქირურგიული სიმახვილის, რეოპერაციული სტატუსის, კრეატინინის დონის, დიალიზის, შოკის, ფილტვის ქრონიკული დაავადებისა და EF- ის ჩათვლით, ხსნის სგგს-ის მოდელში ცვალებადობის 78 პროცენტს. 

პრემედიკაცია

პრემედიკაცია ცდილობს შეამციროს მიოკარდიუმის ჟანგბადის საჭიროებები გულისცემის შემცირებით და სისტემური არტერიული წნევის შემცირებით, ასევე მიოკარდიუმის სისხლის ნაკადის გაზრდა ვაზოდილატორების გამოყენებით. ოპერაციის დრომდე უნდა იქნას მიღებული შემდეგი მედიკამენტები:

• ბეტა-ბლოკატორები, კალციუმის არხის ბლოკატორები და ნიტრატები
• ასპირინი

ადმინისტრირებული აგენტები შემდეგია:

• თემაზეპამი დაუყოვნებლივ პრეოპერაციულია
• Midazolam, მცირე ინტრავენური (IV) დოზა საოპერაციო ოთახში არტერიული ხაზის ჩასმამდე

თითოეულმა პაციენტმა უნდა მიიღოს 2 ერთეული სისხლი (მსუბუქი შემთხვევებისთვის) ან 6 ერთეული სისხლი, ახალი გაყინული პლაზმა და თრომბოციტები ჯვარედინი (რთული შემთხვევებისთვის). ტრანექსამის მჟავა (1 გ ბოლუსი ქირურგიული ჭრილობის წინ, რასაც მოჰყვება 400 მგ/სთ ინფუზია ოპერაციის დროს) შეიძლება ჩაითვალოს პოსტოპერაციული შუასაყრის ჰემორაგიის შესამცირებლად და აუცილებელი სისხლის პროდუქტების რაოდენობა (ანუ, სისხლის წითელი უჯრედი და ახალი გაყინული პლაზმა)

ანესთეზია

გულის ოპერაცია ყველაზე ხშირად ტარდება ღრმა ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ ენდოტრაქეული მილით. ნეურექსიული ბლოკადის შემდეგი ორი ტიპი იშვიათად გამოიყენება, როგორც დამხმარეები:

• ინტრათეეკალური ოპიოიდური ინფუზია
• თორაკალური ეპიდურული ანესთეზია (ზოგადად დაბალი დოზით ადგილობრივი საანესთეზიო/ოპიოიდური ინფუზია)

ტექნიკა

პროცესი იწყება მას შემდეგ, რაც პაციენტი ოპერაციულ ოთახშია და უკავშირდება სტანდარტულ მონიტორებს. ზოგადი ანესთეზიის დაწყებამდე ანესთეზიოლოგმა შეიძლება ჩასვათ არტერიული ხაზი პაციენტის არტერიული წნევის ინვაზიურად მონიტორინგისთვის. ზოგადი ანესთეზიისა და პაციენტის იორთქების ინდუქციის შემდეგ შეიძლება ჩასვათ ვენური წვდომის ცენტრალური ხაზი და ფილტვის არტერიის კათეტერი, რასაც მოჰყვება ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფიის გადამცვლელი ჩასმა.

ქირურგიული ჭრილობის დაწყებამდე პაციენტი სტერილურად არის მომზადებული და draped, და დრო ინიშნება. ქირურგი ასრულებს მედიალური sternotomy მომზადება მოხსნა LIMA გამოყენებით როგორც conduit. გაწვრთნილი ასისტენტი, ზოგადად ექიმის ასისტენტი, მედდა პირველი ასისტენტი, ან სხვა ქირურგი, იყენებს ღია ან ვიდეო დახმარების პროცედურებს, რათა ერთდროულად ამოიღონ საფენების ვენა ერთი ან ორივე ფეხიდან.

ადეკვატური კონდუქტების შეძენის შემდეგ, ქირურგი განსაზღვრავს ანტიკოაგულაციას, ყველაზე ხშირად ჰეპარინს, რომელიც უნდა იქნას გამოყენებული კარდიოპულმონური შემოვლითი (CPB) მომზადებისას. პაციენტის აორტი და გული ცენტრალურად დაკონსერვებულია და მილები უკავშირდება კარდიოპულმონური შემოვლითი წრეს. CPB- ის დაწყების შემდეგ, გული შეჩერებულია მაღალი კალიუმის კარდიოპლეგიით, რათა ქირურგმა შეძლოს მოსავლის მოსავლელი კონდუქტორების ანასტომია კორონარული არტერიების მიმართ, რომლებიც შორს არიან ობსტრუქციისგან.

როგორც კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვის კონდუქტორი, ან არტერიები ან ვენები შეიძლება დასაქმდეს (CABG). კლივლენდის კლინიკის მთავარმა გამოცემამ დაადასტურა მარცხენა შიდა გულმკერდის (მამა) არტერიის გადანერგვის გადარჩენის უპირატესობა მარცხენა წინა კორონარული არტერიის დაღმავალი კორონარული არტერიისთვის მრავალი წლის წინ. ეს ჯერ კიდევ მართალია; სინამდვილეში, თუ ეს შესაძლებელია, ორმხრივი შიდა გულმკერდის (სარძევე ჯირკვლის) არტერიის გადანერგვა გთავაზობთ გადარჩენის მნიშვნელოვან გრძელვადიან სარგებელს. ძლიერი მტკიცებულებები აჩვენებს, რომ დამატებითი არტერიის ქსოვილის გამოყენება, ვიდრე ვენური ქსოვილი, დაკავშირებულია გრძელვადიან შედეგებთან.

უფრო დიდი saphenous ვენის და, იშვიათ შემთხვევებში, მოკლე saphenous ვენის ყველაზე რეგულარულად გამოიყენება ვენის გრაფტები, ხოლო შიდა thoracic (mammary) არტერია არის ყველაზე ხშირად გამოყენებული არტერიის გადანერგვა. რადიალური არტერიის ქსოვილი 1990-იან წლებში კლინიკურ პრაქტიკაში გადაიზარდა და აგრძელებს მაღალი პატენტურობის მაჩვენებლების დემონსტრირებას 80% ან მეტი 10 წლის შემდეგ, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ სამიზნე სისხლძარღვთა სტენოზი 90% -ზე მეტი იყო.

სათესლე ვენის გრაფტების უარყოფითი მხარე ის არის, რომ მათი პატენტურობა დროთა განმავლობაში მცირდება: 10-20% დაბლოკილია ოპერაციიდან 1 წლის შემდეგ ტექნიკური შეცდომების, თრომბოზისა და ინტიმური ჰიპერპლაზიის გამო. ვენის გრაფტების კიდევ 1-2 პროცენტი ყოველწლიურად 1-დან 5 წლამდე ოპერაციის შემდეგ, ხოლო კიდევ 4-5 პროცენტი ოკკლუდი ყოველწლიურად 6-დან 10 წლამდე. ვენის ქსოვილის ოკლუზია, რომელიც ხდება CABG– ის შემდეგ ერთი ან მეტი წლის შემდეგ, გამოწვეულია ვენის გრაფტის ათეროსკლეროზით, რომელსაც თან ახლავს ნეონატიმალური ჰიპერპლაზიის განვითარება.

საფენის ვენის გრაფტების მხოლოდ 50-60% პატენტია ოპერაციის შემდეგ 10 წლის შემდეგ, ხოლო მათი მხოლოდ ნახევარი თავისუფალია ანგიოგრაფიული ათეროსკლეროზისგან. პაციენტებმა უნდა მიიღონ მთელი სიცოცხლის განმავლობაში ანტითრომბატელეტის საწინააღმდეგო მედიკამენტები, ძირითადად ყოველდღიური დაბალი დოზის (81 მგ) ასპირინის სახით, როგორც სათანადო მეორადი პროფილაქტიკის ნაწილი.

შიდა გულმკერდის (მამა) არტერიის გრაფტები, საფენოვანი ვენის გრაფტებისგან განსხვავებით, მთელი დროის განმავლობაში ინარჩუნებენ პატანტორს. შიდა გულმკერდის (მამა) არტერიის გრაფტების 90% -ზე მეტი კვლავ პატენტია 10 წლის შემდეგ. როდესაც მარცხენა გარე კორონარული არტერია გვერდის ავლით, მარცხენა შიდა გულმკერდის (დედა) არტერია უნდა იქნას გამოყენებული, როგორც კონდუქტორი.

კონდუქტორები უკავშირდება პროქსიმალურ აორტაში წარმოქმნილ ახალ ოსტიას მას შემდეგ, რაც ქირურგი ანასტომოზებს დისტალური ნაწილები. შემდეგ კარდიოპლეგია გაირეცხება, გული იწყებს კონტრაქტს და ქირურგმა შეიძლება შეისწავლოს სისხლის ნაკადისა და კომპეტენციის გრაფტები, ასევე ანასტომოზის ადგილებიდან სისხლდენა. შემდეგ გულმკერდი დახურულია მკაცრი მავთულებით, ხოლო პაციენტი გადადის კრიტიკულ განყოფილებაში ჰემოდინამიკური სტაბილურობის მონიტორინგისა და ექსტუბაციისთვის.

გართულებები

ინსულტი, ჭრილობის ინფექცია, გრაფტის უკმარისობა, თირკმლის უკმარისობა, პოსტოპერაციული წინაგულების ფიბრილაცია და სიკვდილობა CABG-ის შესაძლო შედეგია. CABG-ის შემდეგ ინსულტის მაჩვენებელი 1%-დან 2%-მდე მერყეობს, რაც დამოკიდებულია პაციენტის მახასიათებლებზე და ინსულტის რისკფაქტორებზე, რომლებიც მოიცავს მოწინავე ასაკს, წინა ინსულტს, ათეროსკლეროზს, პერიფერიულ არტერიის დაავადებას, პერიოპერაციული წინაგულების ფიბრილაციას და დიაბეტს.

ჭრილობის ინფექციის სტერნალური სიხშირე დაახლოებით 1% -ს შეადგენს და გავლენას ახდენს რისკის ცვლადებით, როგორიცაა სიმსუქნე, დიაბეტი, ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება (COPD) და ოპერაციის ხანგრძლივობა.

საფენის ვენის ქსოვილის (SVG) უკმარისობა, სავარაუდოდ, ოპერაციიდან 30 დღის განმავლობაშია და გამოწვეულია მრავალი მიზეზით, როგორიცაა ვენის ზომა და გადაჭარბებული სიგრძე, დისტალური ჩამონადენი და ცუდი ნაკადი და ჰიპერკოაგულარობა და თრომბოზი. CABG–ის შემდეგ განმეორებითი ანგიოგრაფიით, SVG- ის წარუმატებლობის მაჩვენებელი 25% -ით გაიზარდა. გარდა ამისა, არტერიული გრაფტები, როგორიცაა მარცხენა შიდა სარძევე არტერია (LIMA) და რადიალური არტერიული გრაფტები უფრო დიდხანს გრძელდება და აქვთ პატენტის მაჩვენებლები, რომლებიც 10 წლის შემდეგ 90% -ს აღწევს.

CABG-ის შემდეგ თირკმლის შემდგომი უკმარისობის მაჩვენებლები განსხვავდება 2% -დან 3% -მდე, ხოლო 1% საჭიროებს დიალიზს. თირკმლის პრეოპერაციული დაავადება, სიბერე, დიაბეტი, ქირურგიის ტიპი, LV დისფუნქცია და შოკი ყველა რისკ-ფაქტორია. მიუხედავად იმისა, რომ არცერთი ნარკოტიკი ნამდვილად არ დამტკიცებულა CABG- ით გამოწვეული თირკმლის გაუფასურების მაჩვენებლების შემცირება, ტუმბოს CABG- მა შეიძლება შესთავაზოს სარგებელი ტუმბოს CABG- ზე.

წინაგულების ფიბრილაცია CABG– ის შემდეგ პირველი 5 დღის განმავლობაში საკმაოდ ხშირია, 20% -დან 50% -მდე და უკავშირდება ავადობის გაზრდას, მათ შორის ემბოლური ინსულტისა და სიკვდილის უფრო მეტ რისკს. დადასტურებულია, რომ პოსტოპერაციული წინაგულების ფიბრილაციის ინციდენტობის მინიმუმამდე შემცირების ყველაზე ეფექტური სტრატეგია დადასტურებულია, რომ პრეოპერაციული თერაპიაა ბეტა-ბლოკატორებით და, ალბათ, ამიოდარონით.

CABG-ის შემდეგ პერიოპერაციული სიკვდილიანობის რისკი განსხვავდება თანამოქალაქეების, ქირურგიის გადაუდებელობისა და იმ ობიექტის, სადაც პროცედურა ხორციელდება, 1%-დან 2%-მდე. 

შედეგები

ექვსი რანდომიზებული კლინიკური კვლევის მეტა-ანალიზის თანახმად, რომელიც მოიცავს არტერიული გადანერგვისა და სტენტირების ეპოქის 6055 პაციენტს, კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვა (CABG) იწვევს გრძელვადიანი სიკვდილობის შემცირებას და მიოკარდიუმის ინფარქტის (MI) შემცირებას, ასევე განმეორებითი რევასკულარიზაციის შემცირებას მულტივესელის კორონარული დაავადების მქონე პაციენტებში, მიუხედავად იმისა, არის თუ არა პაციენტები დიაბეტური თუ არა.

რვა რანდომიზებული კვლევის მეტა-ანალიზმა, რომელიც მოიცავს დიაბეტის მქონე 3612 ზრდასრულ პაციენტს და მულტივესელ კორონარული არტერიის დაავადება (CAD), დაადგინა, რომ CABG– მა შეამცირა ყველა მიზეზი სიკვდილის რისკი 33% -ით 5 წლის შემდეგ PCI– სთან შედარებით. როდესაც პაციენტები, რომლებსაც ჰქონდათ CABG, შედარებულია იმ პაციენტების ქვეჯგუფებთან, რომლებმაც მიიღეს შიშველი ლითონის სტენტები ან ნარკოტიკების eluting stents, შედარებითი რისკის შემცირება არსებითად არ განსხვავდებოდა.

51-დან 70 წლამდე ასაკის პაციენტები და 70 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტები, რომლებმაც მიიღეს CABG იმავე პერიოდში, მნიშვნელოვნად უარესი იყო გადარჩენის თვალსაზრისით. თირკმლის ქრონიკული დაავადება, მარცხენა პარკუჭის განდევნის დაბალი ნაწილი, პერიფერიული სისხლძარღვოვანი დაავადება ან ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება იყო წამყვანი რისკ-ფაქტორები ყველა მიზეზი სიკვდილისთვის.

იშემიური გულის უკმარისობის (STICH) გაფართოების კვლევის (STICHES) ქირურგიული მკურნალობა დაასკვნა, რომ ნებისმიერი მიზეზით სიკვდილის მაჩვენებლები, გულ-სისხლძარღვთა მიზეზების სიკვდილი და გულ-სისხლძარღვთა მიზეზების ნებისმიერი მიზეზიდან სიკვდილი ან ჰოსპიტალიზაცია მნიშვნელოვნად დაბალი იყო პაციენტებში, რომლებმაც გაიარეს CABG და მიიღეს მკურნალი.

გარდა ამისა, STEMI CABG-ის მაჩვენებლებში იყო მნიშვნელოვანი საავადმყოფოს დონის ცვალებადობა, ხოლო CABG ხშირად ხდებოდა ანგიოგრაფიიდან 1-3 დღის განმავლობაში. პაციენტები, რომლებმაც მიიღეს CABG და მათ, ვისაც არ ჰქონდა მსგავსი საავადმყოფოს სიკვდილიანობის მაჩვენებელი.

დაუცველი მარცხენა მთავარი CAD- ის მქონე 6637 პაციენტის მეტა-ანალიზმა 14-წლიანი პერიოდის განმავლობაში (2003-2016) ცხრა კვლევის შედეგად (2003-2016) დაადგინა, რომ PCI ნარკოტიკების eluting stents ასოცირდება შედარებით გულის და ყველა მიზეზი სიკვდილობა, მაგრამ ინსულტის შემცირება და განმეორებითი რევასკულარიზაციის უფრო დიდი მაჩვენებლები. გულისა და ცერებროვასკულური მნიშვნელოვანი არასასურველი მოვლენებისთვის, ტენდენცია, რომელიც ხელს უწყობს CABG vs PCI- ს, არ მიაღწია სტატისტიკურ მნიშვნელობას.

ცხოვრების ხარისხის თვალსაზრისით CABG წინააღმდეგ PCI მულტივესელ CAD– სთვის, ორივე პროცედურა აუმჯობესებს ანთინის სიხშირეს. თუმცა, 1 თვის პოსტპროცედურის დროს, PCI პაციენტებს უფრო სწრაფად აღენიშნებათ და აქვთ ჯანმრთელობის უკეთესი მოკლევადიანი სტატუსი, ვიდრე CABG პაციენტები, თუმცა 6 თვის და უფრო გრძელი პოსტპროცედურზე, CABG პაციენტებს, როგორც ჩანს, აქვთ უკეთესი სტენოკარდიის შემსუბუქება და ცხოვრების ხარისხი, ვიდრე PCI პაციენტებს.

დასკვნა 

კორონარული არტერიის შემოვლითი ქსოვილი (CABG) არის ქირურგიული ტექნიკა, რომელიც გამოიყენება გულის კორონარული დაავადების სამკურნალოდ, სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესებისა და გულის სიკვდილობის შემცირების მიზნით. ის გადამისამართებს სისხლს ძირითადი არტერიების შეკრული ან ობსტრუქციული მონაკვეთების გარშემო, ზრდის სისხლის ნაკადს და ჟანგბადის მიწოდებას გულში.