თორაკუპლასტიკა

ბოლო განახლების თარიღი: 10-May-2023

თავდაპირველად დაიწერა ინგლისურად

თორაკუპლასტიკა

პროცედურა, რომელიც ცნობილია როგორც გულმკერდის, ისტორიულად გამოიყენება ზურგის დეფორმაციების სამკურნალოდ, ასევე გულმკერდის კედლის ესთეტიკის გასაძლიერებლად. როგორც უკანა, ასევე ზურგის ქირურგიის წინა პროცედურები შეიძლება მოიცავდეს გულმკერდისმომცლობას. მეთოდი ასევე გამოიყენება ნეკნის კუპე დეფორმაციის გამოსასწორებლად ზურგის შერწყმის გარეშე და ხერხემლის ნარჩენი კედლის დამახინჯების გამოსასწორებლად, რომელმაც უკვე გაიარა ზურგის შერწყმა. მსუბუქი და საშუალო დეფორმაციის მქონე პაციენტების უმრავლესობაში, გულმკერდის გამოყენება მნიშვნელოვნად შემცირდა პედიკური ხრახნიანი ფიქსაციის წარმატების წყალობით ზურგის დეროტაციის პირდაპირ პროცედურებსთან ერთად. მას შემდეგ, რაც ქირურგებმა გაიგეს დეფორმაციების ეფექტურად დაფიქსირების უნარი, მათ გადაწყვიტეს, რომ გულმკერდის კედლის შეღწევის დამატებითი ქირურგიული რისკი და ფილტვის ფუნქციური ფუნქციური ეფექტები არ იყო საჭირო.

საინტერესოა, რომ ნეკნის თავის ამოკვეთით კოსტოტრანსვერტომიის მეთოდები უფრო პოპულარული გახდა, როგორც გულმკერდის კედლის დარღვევით ნანახი ფილტვის გამოკლების ოსტეოტომიების ან სვეტის რეზქციის პროცედურების მეთოდის ნაწილი, რადგან ქირურგები გადავიდნენ როგორც გულმკერდის, ასევე წინა ოპერაციისგან, გულმკერდის კედლის დარღვევით ნანახი ფილტვის ფუნქციის შემცირების გამო. იდიოპათიურ პაციენტებში მძიმე დარღვევების მკურნალობისას ქირურგებს შეუძლიათ მიიღონ შესანიშნავი სამგანზომილებიანი კორექცია გულმკერდის ჭრილობის პროცედურების შერწყმისა და პირდაპირი პედიკური ხრახნის მანიპულირებასთან შერწყმის გზით. ქირურგს შეუძლია გამოიყენოს ამოზნექილი და ჩაზნექილი გულმკერდები, როგორც სასარგებლო ინსტრუმენტები ხერხემლის მობილიზებისთვის დეფორმაციის კორექციის პროცედურების დროს საჭირო საფუძველზე.

 

რა არის თორაკუპლასტიკა

ტერმინი თორაკუპლასტიკა (TPL) ეხება მთელი რიგი პროცედურების შესახებ, რომლებიც მიზნად ისახავს ჰემიტორაქსის მოცულობის შემცირებას. ეს ხორციელდება მრავალი ნეკნის ამოღებით, რაც იწვევს გულმკერდის კედლის დაშლას და პარიეტალს დაიცვას ვიზუალური ან შუასაყრის პლევრა. ეს ტექნიკა გამოიყენება პოსტპნევმონექტომიის ემპიემის სამკურნალოდ, ფილტვის რეზექციასთან დაკავშირებული სეპტიკური პლევრული სივრცის გასაფართოებლად, ფილტვის ღრუს ტუბერკულოზის შეკუმშვისა და პლევრული უფსკრულის მინიმუმამდე დაწევის მიზნით, როდესაც ნარჩენი ფილტვები არ ფართოვდება ფილტვის რეზქციის შემდეგ.

 

თორაკოტომია თორაკოპლასტიკის წინააღმდეგ

თორაკოტომია არის ქირურგიული ტექნიკა, რომელიც გამოიყენება გულმკერდის პლევრული ტერიტორიის გასახსნელად. გულმკერდის ორგანოებზე წვდომის მისაღებად, ყველაზე ხშირად გული, ფილტვები ან საყლაპავი, ან გულმკერდის აორტა ან ან გარე ხერხემალი, მას ახორციელებს ქირურგები (ზოგიერთ შემთხვევაში, სასწრაფო დახმარების ექიმები ან პარამედიკა). თორაკოსტომია გულმკერდის კედელში ცოტა ჭრილობაა, რომელიც სადრენაჟო ხვრელს ღიაა. იგი ყველაზე ხშირად გამოიყენება პნევმოთორაქსების სამკურნალოდ.

 

თორაკუპლასტიკის ჩვენებები

Thoracoplasty Indications

TPL იყო ოპერაცია, რომელიც შესაფერისი იყო ფილტვის ზედა ნაწილში ღრუებისთვის, როგორც წესი, ქვედა წილის უმაღლესი ნაწილი და ზედა წილის აპიკური და უკანა ნაწილები. პარავერტებრალური ღარის დიდი ღრუები და ფილტვის მწვერვალზე მედიალურად განლაგებული დიდი ღრუები რთულია TPL- ის დასაშლელად. TPL ხშირად ვერ დალუქა ღრუები დიამეტრის 5 სმ-ზე ნაკლები და ის ასევე ხშირად არ პასუხობდა ღრუებს, რომლებიც განცალკევებული იყო ნაწილობრივი ბრონქული ობსტრუქციის გამო (დაძაბულობის ღრუები). კიდევ ერთი პირობა, რომელიც გამორიცხავს TPL- ს, არის ტუბერკულოზური ბრონქოექტაზია. მიუხედავად იმისა, რომ იშვიათად გაკეთდა, ორმხრივი TPL შეიძლება შესაძლებელი იყოს, თუ თითოეულ მხარეს მხოლოდ სამიდან ხუთ ნეკნია ჩართული. ალექსანდრემ განაცხადა, რომ 10% სიკვდილიანობის მაჩვენებელი და კავიტარული დახურვა გადარჩენილთა 93% -ში.

მას შემდეგ, რაც ფილტვების გაუთვალისწინებელი დეკორტიკაციის განვითარების შემდეგ, ტუბერკულოზის ინტრათორაკალური კუნთების ფლაპის ტრანსპოზიცია მნიშვნელოვნად შემცირდა. მაგრამ ეს მიდგომები შეიძლება არ იმუშაოს. მაგალითად, თუ ფილტვები ფიბროტული და აუხსნელია, დეკორტიკა ვერ ხერხდება. TPL- ს შეუძლია შესთავაზოს პირდაპირი ერთსაფეხურიანი გადაწყვეტა რთულ საკითხზე. კუნთების ფლაპის ოპერაციებსა და TPL- ს შორის გადაწყვეტილება უნდა იქნას გათვალისწინებული, როდესაც ფილტვის კიბოს ფილტვის რეზექცია განხორციელდა და გართულდა ბრონქოპლერული ფისტულა ან ემპიემა. ერთსაფეხურიანი TPL შეიძლება უფრო სასარგებლო იყოს ცუდი გრძელვადიანი მსოფლმხედველობის მქონე პაციენტისთვის, ვიდრე კუნთების ფლაპის მრავალსაფეხურიანი ოპერაცია და ხანგრძლივი საავადმყოფოს ყოფნა.

პარიეტალური პლეურა უნდა იყოს თხელი და მოქნილი ჩვეულებრივი ექსტრაპლერული TPL ეფექტური პლევრული ხარვეზის გაუფერულებაში. ადრეული ბრონქოპლევრული ფისტულას (BPF) და ემპიემის მკურნალობისას, ეს არ არის შესაბამისი საკითხი. არ აქვს მნიშვნელობა რამდენად კარგად დაიწია ქრონიკული ემპიემი, სივრცის განადგურება შეუძლებელია, რადგან პარიეტალური პლეურა ძალიან სქელი და ხისტი გახდა. შედეგად, TPL გადაიქცა Grow, Kergin და Andrews მოდიფიკაციები.

 

თორაკუპლასტიკის მომზადება

Thoracoplasty Preparation

როდესაც ტექნიკის გამოსაყენებლად პრეოპერაციული არჩევანი ხდება, გულმკერდის შესრულება ყველაზე ეფექტურად ხორციელდება. ქირურგს შეუძლია შეაფასოს გულმკერდის კედლის დარჩენილი კონტური მას შემდეგ, რაც არანორმალობა შეკეთდა საოპერაციო ოთახში, სანამ გადაწყვეტს გამოიყენოს მეთოდი. ინტუში ინსტრუმენტაციით, პროცესი უფრო რთულია შესრულება და უფრო დიდი პირველადი მრუდის კორექციის მეორადი მოგება დაკარგულია. გარდა ამისა, გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს ოპერაციის დაწყებამდე პაციენტის ოჯახთან ტექნიკის გამოყენებას. პაციენტმა უნდა გაიაროს დამატებითი ოპერაცია, რომელიც საჭიროა მიდგომისა და ნებისმიერი პოტენციური გვერდითი ეფექტისთვის. მნიშვნელოვანია აღინიშნოს ფილტვის ფუნქციის სავარაუდო დროებითი შემცირება . როდესაც პაციენტები კარგად არიან ინფორმირებული, ქირურგს ხშირად ექნება კარგი გაგება იმის შესახებ, თუ რას ელიან პაციენტები ქირურგიული შედეგებისგან, რაც ხელს შეუწყობს გადაწყვეტილების მიღებას. მოულოდნელად, ბევრი პაციენტი აირჩევს წინ მიიწევს გულმკერდის ტექნიკით, თუ ქირურგი გრძნობს, რომ ისინი გვთავაზობენ გულმკერდის კედლის კონტურის მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას. ეს იმიტომ ხდება, რომ პედიკური ხრახნის კონსტრუქციებით მიღებული შესანიშნავი რადიოგრაფიული შედეგები ყოველთვის არ შეესაბამება პაციენტის კმაყოფილებას გულმკერდის კედლის ფორმით.

დარღვევების მკურნალობისას, გულმკერდის რაოდენობა უნდა იყოს დაგეგმილი, რომ მიზნად ისახავს ტერიტორიას ყველაზე ცნობილი ნეკნებით, რომლებიც ახლოს არის დეფორმაციის მწვერვალთან. apical 5 ნეკნის მცირე ნაჭრები შეიძლება მოიხსნას, რაც მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს გულმკერდის კედლის ფორმას. მეათე ნეკნი, როგორც წესი, ყველაზე დაბალი ნეკნია ამოღებული. მათი ბუნებრივი მობილობისა და ყველაზე დარღვევების მწვერვალიდან დაშორების გამო, მე -11 ან მე -12 ნეკნებზე გაკეთებული გულმკერდის რაოდენობა იწვევს ნაკლებ გაუმჯობესებას. გარდა ამისა, მოზარდებში, რომლებიც სხედან მყარად მხარდაჭერილ სასკოლო სკამებზე, მე -10 ნეკნი შეიძლება გაიზარდოს და გახდეს არასასიამოვნო პოპულარობა, თუ გულმკერდის შეწყვეტა მე -9 ნეკნზე წყდება.

ქირურგმა უნდა მოამზადოს გულმკერდის მილი და შეატყობინოს ოჯახს შესაძლებლობის შესახებ. მაშინაც კი, თუ რეზექცია ექსტრაპლევრულია, ადგილობრივი უკანა ჰემატომა შეიძლება გაიაროს პლევრაში და გამოიწვიოს დიდი გამონაჟონი, რომელიც შეიძლება საჭირო გახდეს გულმკერდის მილის ჩასმა ოპერაციის შემდეგ რამდენიმე დღის შემდეგ. პაციენტის ოჯახი და ქირურგი ორივე საკმაოდ იმედგაცრუებულია, როდესაც გულმკერდის მილის ინსტალაცია გადაიდო და ეს შეაფერხებს პაციენტის გამონადენი.

 

თორაკუპლასტიკის პროცედურა

Thoracoplasty Procedure

ხერხემლის საფუძვლიანი ქვეპერიოსტალური დისექცია ხორციელდება მის ზურგზე მოტყუებულ პაციენტთან. ყველაზე შესამჩნევი ნეკნები ჩანს მალფორმაციის ამოზნექილი მხარეს, როგორც წესი, ოთხიდან ხუთ ნეკნამდე. როდესაც ნეკნის პროქსიმალური სეგმენტები აღმოფხვრილია, ყველა დისტალური ნეკნი, რომელიც ხელს უწყობს უკანა პოპულარობას, შეიძლება უფრო კლინიკურად აშკარა გახდეს. თვითმფრინავი, რომელიც გადაფარავს ერექტორის ხერხემლის კუნთებს და თორაკოლის ფასციის ქვეშ, შემუშავებულია ელექტროკაუტერიისა და ბლაგვი დისქციის ნაზავის გამოყენებით. ნერვების დამჭერისას სიფრთხილე უნდა იქნას განწყობილი, რათა დაიცვას ისინი. თვითმფრინავი იქმნება გრძელების კუნთსა (შუალედში) და ილიოკოსტალის კუნთს შორის (შემდგომში) ბლაგვი დისექცია. ნეკნის გამოჩენის დორსალური მწვერვალი ჩანს ამ კუნთების თვითმფრინავის საშუალებით.

პერიოსტეუმის წახალისების მიზნით, ელექტროკაუტერია გამოიყენება 1 სმ-ზე გვერდითი და 2-დან 3 სმ-მდე მედიალურად ცნობილი დორსალური მწვერვალზე, ნეკნის შესაბამისად. მშრალი სპონგურის ან ალექსანდრე დისექტორის გამოყენებით, პერიოსტეუმი კრანიულ და კაუტალური მიმართულებით არის გახეხილი. ეს პროცედურა ხორციელდება ნეკნის ვენტრალური მხარის გარშემო. ამისათვის დოიენის რეტრაქტორი შეიძლება გამოიყენოთ. ნეიროვასკულური შეკვრა არასრულად და ვენტრალური პლევრა უნდა იყოს დაცული დამატებითი ზრუნვით. ინტერკოსტალური ნეიროვასკულური შეკვრის უნებლიე დაზიანების თავიდან ასაცილებლად, ნეკნის საჭრელი ნაზად გადადის ქვედადან ნეკნის გარშემო. პირველი, გვერდითი ნეკნის დაჭრილი მზადდება. შემდეგ მედიალური ჭრა მზადდება ნეკნის დაჭერის შემდეგ.

იმის გათვალისწინებით, რომ ნეკნის გამოჩენის მწვერვალი, როგორც წესი, საკმარისად გვერდითია ამ სახსარზე, არ არის საჭირო ხელი შეუშალოს კოსტოტრანსპრეზულ არტიკულაციას. ხერხემლის დენოტაციის შემდეგ, აშკარა ხდება ნეკნის სეგმენტის მედიალური გულმკერდის საიტი იშვიათად. ამ ეტაპზე რეკომენდებულია გულმკერდის ადგილის საფუძვლიანი გამოკვლევა. როგორც წესი, შეიძლება იგნორირებული იყოს მცირე გაუქმების ძვლის სისხლდენა, რომელიც ხშირად ხდება ნეკნის მოჭრილი ბოლოებიდან. შთამნთქმელი ძვლის ცვილი შეიძლება გამოყენებული იყოს, როდესაც ძვლის გაუქმებული სისხლდენა ფართო ხდება. ტამპონადა ან ბიპოლარული კუტერიზაცია უნდა იქნას გამოყენებული სისხლძარღვთა სისხლდენის გასაკონტროლებლად . გულმკერდის მილი გამოიყენება პლეურის დარღვევების სამკურნალოდ. გულმკერდის მილი არ არის, თუმცა, რუტინულად ჩასმული. პერიოსტალური ყდის ტოვებს ნეკნების ბოლოებს. ერექტორის ხერხემლის კუნთები შემდეგ კვლავ გამოჩნდება თორაკოლის ფასციაზე, რომელიც შემდგომში ნაკერია გაშვებული, თვითგამოქვეყნებული, პოლიდიოქსანონის ნაკერებით 0 ზომით. თქვენ ასევე შეგიძლიათ გამოიყენოთ პოლიგლაქტინი, რომელიც მუშაობს არა. 0 ნაცვლად. ძვლის წისქვილზე ნეკნის სეგმენტები იშლება და გამოიყენება როგორც ავტოლოგიური ძვლის ქსოვილი. პოსტოპერაციული, არ არის აუცილებელი რაიმე სახის ორთოზი. დაახლოებით 3 თვის შემდეგ, ნეკნის რეკონსტიტუციისა და რემოდელირების რენტგენოგრაფიული ნიშნები ნორმალურად გამოჩნდება.

 

რა ხდება თორაკუპლასტიკის შემდეგ

After Thoracoplasty

დაახლოებით ერთი კვირა გაატარებთ საავადმყოფოში გულმკერდის შემდეგ. მინიმუმ რამდენიმე დღე გაივლის გულმკერდის მილს ადგილზე. თქვენი სამედიცინო გუნდი მოტივაციას მოგიწევთ მოკლე, მხარდაჭერილი გასეირნების, ხველის და გამოიყენოთ წახალისების სპირომეტრი. თქვენ დაგახმარებით თქვენს გუნდს თქვენი ტკივილის მართვაში. თქვენი ჯანდაცვის პროფესიონალი შეგატყობინებთ ნებისმიერი გულმკერდის შედეგების შესახებ, რომლებიც შესრულებულია მდგომარეობის დიაგნოსტიკისთვის, ასევე ნებისმიერი პოტენციური შემდეგი მოქმედებების შესახებ.

 

თორაკუპლასტიკის აღდგენა

Thoracoplasty Recovery

ოპერაციის შემდეგ შეგიძლიათ განაახლოთ თქვენი რეგულარული კვების რუტინა. შეკრულობის თავიდან ასაცილებლად, შეიძლება დაგჭირდეთ ბოჭკოვანი დანამატის მიღება ყოველდღე. თუ თქვენი ექიმი არ გირჩევთ შეზღუდოთ სითხის მიღება, უნდა შეძლოთ იმდენი დალევა, რამდენიც გსურთ. მიიღეთ თქვენი ტკივილგამაყუჩებლები, როგორც დადგენილია. არ დაიჭიროთ სუნთქვა, რადგან ამის გაკეთებამ შეიძლება გამოიწვიოს პნევმონია. გულმკერდის შემდეგ, დაახლოებით ერთი კვირის განმავლობაში საავადმყოფოში დარჩებით. ამ პროცედურის შემდეგ, შეიძლება დაახლოებით ორი თვის სამუშაო გამოტოვოთ. თქვენ უნდა დაიცვას თქვენი სამედიცინო გუნდის მიერ მოცემული ინსტრუქციები იმის შესახებ, თუ როდის შეგიძლიათ განაახლოთ სექსუალური აქტივობა, მძიმე აწევა და ატლეტური აქტივობა. თქვენ უნდა გააგრძელოთ სუნთქვის გაუმჯობესების მცდელობები, როდესაც სახლში ხართ, რაც გამოიწვევს ღრმა სუნთქვას, ხველას და წახალისების სპირომეტრის გამოყენებას. გარდა ამისა, თქვენს ჯანდაცვის პრაქტიკოსს შეუძლია რეკომენდაცია გაუწიოს მკლავისა და მხრის ვარჯიშებს.

 

თორაკუპლასტიკის გართულებები

Thoracoplasty Complications

ფილტვის ფუნქციაზე გულმკერდის ეფექტი შეიძლება სცილდებოდეს ამ თავში ადრე განხილულებს და მოიცავს რამდენიმე სხვა კარგად განსაზღვრულ პოტენციურ საკითხს. ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი პოსტოპერაციული შედეგი პლევრის დარღვევაა. ინციდენტობა ყოველთვის დაახლოებით 5% იყო, მაგრამ პაციენტთან და ტექნიკით დაკავშირებულმა ფაქტორებმა უცვლელად იმოქმედეს ამაზე. არ არის რეკომენდებული რემონტის მცდელობა, თუ დიდი პლევრული რღვევა გამოწვეულია. ალტერნატივა იქნება გულმკერდის მილის ჩასმა პლევრული დეფექტის საშუალებით. ჰემოტორაქსი ან პნევმოთორაქსი შეიძლება გამოწვეული იყოს პლევრის დარღვევის არასათანადო მოვლის შედეგად.

სამკურნალო პროცესში პლევრული გამონაჟონის გამოვლენა უჩვეულო არ არის. ზოგჯერ, ეს შეიძლება იყოს პლევრის დარღვევა, რომელიც ოპერაციის დროს გამოტოვა. ეს უფრო ხშირად იწვევს ფართოდ გავრცელებულ პლევრულ გაღიზიანებას. რადიოგრაფიული დაკვირვება და კლინიკური კორელაცია საკმარისია შემთხვევების დიდ უმრავლესობაში. თუმცა, თორაცენტრეზი შეიძლება საჭირო გახდეს, როდესაც გამონაჟონი უფრო იზრდება. გულმკერდის მილის ჩასმა ურჩია, თუ თორაცენტრეზი არ გამოასწორებს საკითხს.

გულმკერდის შემდეგ, ინტერკასტალური ნევრალგია არის შესაძლებლობა. მიუხედავად იმისა, რომ უფრო ხანგრძლივი სიმპტომები დაფიქსირდა, ის, როგორც წესი, დროებითია. ეს პრობლემა ნაკლებად უნდა იყოს გავრცელებული, თუ პერიოსტეუმი შენარჩუნებულია ნეკნის გამოვლენისას და ინტერკოსტალური ნეიროვასკულური პაკეტი ყურადღებით არის დაცული.

 

არის თუ არა თორაკუპლასტი მტკივნეული

ეჭვგარეშეა, გულმკერდის ტკივილი მტკივა. დისკომფორტი შეიძლება გამოიწვიოს სუნთქვის პრობლემები, რამაც საბოლოოდ შეიძლება გამოიწვიოს პნევმონია ან ატელექტაზი. არსებობს რამდენიმე მეთოდი, რომელიც შეიძლება გამოიყენოთ თქვენი სამედიცინო გუნდი დისკომფორტის მართვისთვის. ეს შეიძლება მოიცავდეს მეთოდებს, როგორიცაა ზეპირი ტკივილგამაყუჩებლების მიღება, IV– ს საშუალებით ტკივილგამაყუჩებლების მიღება ან ეპიდურული კათეტერის ჩასმა, რამდენიმეს აღსანიშნავად. დისკომფორტი შეიძლება გაგრძელდეს ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში. პოსტ-თორაკოტომიის ტკივილის სინდრომი არის ტერმინი ამისათვის.

 

დასკვნა

თორაკოპლასტიკა მრავალი წლის განმავლობაში გამოიყენება სქოლიოზის ქირურგიასთან ერთად, როგორც პოსტოპერაციული ესთეტიკის გაძლიერების საშუალება და როგორც ძვლის აუტოლოგიური გადანერგვის წყარო. სქოლიოზის ქირურგებს ახლა შეუძლიათ მიაღწიონ არსებითად უკეთეს სამგანზომილებიან დეფორმაციის კორექტირებას, რამაც გააუმჯობესა კოსმეზი, ზურგის აპარატურის გაუმჯობესების წყალობით (როგორიცაა სეგმენტური პედიკური ხრახნები) და დეფორმაციის კორექციის მეთოდები (როგორიცაა პირდაპირი ხერხემლის სხეულის დეროტაცია). მიუხედავად ამისა, დარჩენილი ასიმეტრიული უკანა ნეკნის უპირატესობის მინიმუმამდე დაყვანით, გულმკერდის რაოდენობა უზრუნველყოფს კლინიკური გარეგნობის მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას. თუ არა თორაკუპლასტიკა გავლენას ახდენს ფილტვის ფუნქციაზე კლინიკურად მნიშვნელოვანი გზით, ჯერ კიდევ დებატებისთვისაა.