Торакопласт

Торакопластика деген атпен белгілі процедура жұлын деформацияларын емдеу үшін тарихи қолданылды, сонымен қатар кеуде қабырғасының апостериорлық эстетикасын күшейтті. Жұлынның апостериорлық және сыртқы хирургия процедураларына торакопластика кіруі мүмкін. Бұл әдіс жұлын синтезінсіз қабырға өркешінің деформациясын түзету және жұлын синтезінен өткен омыртқа жотасындағы кеуде қабырғасының қалдық бұрмалануын түзету үшін де қолданылды . Жеңіл және орташа деформациямен ауыратын науқастардың көпшілігінде жұлынның тікелей деротациялық процедураларымен үйлесімде педикл бұрандасын бекіту сәттілігінің арқасында торакопластиканы қолдану едәуір қысқарды. Хирургтар деформацияларды тиімді түзету қабілеті туралы белгілі болғандықтан, олар кеуде қабырғасына енудің қосымша хирургиялық қауіп-қатері мен өкпе қызметінің әлеуетті әсерінің қажеті жоқ деп шешті.

Бір қызығы, кеуде қабырғасының бұзылуымен көрінген өкпе функциясының төмендеуіне қатысты алаңдаушылыққа байланысты хирургтар торакопластикадан да, шеткі хирургиядан да алшақтап кеткендіктен, педиатриялық науқастарда педиклді төмендету остеотомаларын немесе бағаналарды резекциялау процедураларын жүргізу әдісінің бір бөлігі ретінде костотрансверсэктомия әдістері кеңінен танымал бола бастады. Идиопатиялық науқастарда ауыр ауытқуларды емдеу кезінде хирургтар торакопластика процедураларын тартыммен және тікелей педикл бұрандамен айла-шарғы жасаумен біріктіру арқылы өте жақсы үш өлшемді түзету ала алады. Хирург деформацияны түзету процедуралары кезінде омыртқа жотасын жұмылдыру үшін пайдалы құралдар ретінде дөңес және кеуде қуыстарын пайдалана алады.

 

Торакопластика дегеніміз не

Торакопластика (TPL) термині гемиторакстың көлемін азайтуға арналған процедуралар кешенін білдіреді. Бұл көптеген қабырғаларды алып тастау арқылы орындалады, бұл кеуде қабырғасының құлауына және париетальдың висцералды немесе медиастинал плеврасын ұстануына себепші болады. Бұл тәсілдер пневмонэктомиядан кейінгі эмпьеманы емдеу, өкпенің көрінбейтін кеңістігін жабатын септикалық плевра кеңістігін облигациялау, өкпенің қалдық резекциядан кейін өкпенің қалдығы жеткілікті кеңеймеген кезде плевра саңылауын барынша азайту үшін қолданылды.

 

Торакотомия vs Thoracoplasty

Торакотомия — кеуденің плевралық аймағын ашу үшін қолданылатын хирургиялық техника. Кеуде мүшелеріне, көбінесе жүрекке, өкпеге немесе өңешке, немесе кеуде қолқасына немесе омыртқаның шеткі бөлігіне қол жеткізу үшін оны хирургтар (кейбір жағдайларда жедел медициналық жәрдем дәрігерлері немесе орта медицина қызметкерлері) жүргізеді. Торакостомия — дренаж тесігі ашық ұстайтын кеуде қабырғасындағы кішкене ойық. Пневмоторакстарды емдеу үшін жиі қолданылады.

 

Торакопластика көрсеткіштері

ТПЛ өкпенің жоғарғы бөлігіндегі қуыстарға жарамды операция болды, әдетте төменгі лоббидің жоғары бөлігі және жоғарғы лоббидің апикалды және арғы порциялары. Паравертебралды науадағы үлкен қуыстар және өкпенің апексінде медиальды орналасқандар ТПЛ-ның құлауына дүрбелең тудырады. ТПЛ диаметрі 5 см-ден кем қуыстарды нығыздай алмады, сондай-ақ жартылай бронх обструкциясы (кернеу қуыстары) салдарынан бытыраңқы болған қуыстарға жиі жауап бере алмады. ТПЛ-ды жоққа шығарудың тағы бір шарты – туберкулездік бронхиэктаз. Сирек жасалғанымен, егер әр жағынан небәрі үш-бес қабырға тартылса, екіжақты ТПЛ мүмкін болуы мүмкін. Александр тірі қалғандардың 93%-ында өлім-жітім мен уылдырықтың 10%-ға жабылғанын хабарлады.

Өкпенің, эмпима мен бронхоплевральды жылауызды басқаруға арналған бұлшық ет қалқаншасының ішілік транспозициясы, туберкулезге антибиотиктік терапия мен өкпе резекциясы үшін декортика дамыған сәттен бастап ТЖҚ көрсеткіштері айтарлықтай төмендеді. Алайда, бұл тәсілдер жұмыс істемеуі мүмкін. Мысалы, өкпе фибротикалық және мызғымас болса , декорация сәтсіздікке ұшырайды. TPL күрделі мәселенің тура бір сатылы шешімін ұсына алады. Өкпенің алдыңғы қатарлы қатерлі ісігіне өкпе резекциясы жүргізілгенде және бронхоплевральды жылауызбен немесе эмпиемамен асқынған кезде бұлшық ет қалқаншасы операциясы мен ТПЛ арасындағы шешімді ескеру қажет. Бір сатылы ТПЛ бұлшық ет қалқаншасына бірнеше сатылы операция жасаудан және стационарда ұзақ уақыт болудан гөрі ұзақ мерзімді болжамы нашар пациент үшін тиімдірек болуы мүмкін.

Париетальды плевра плевра саңылауын облигациялауда тиімді болуы үшін кәдімгі экстраплевральды ТПЛ үшін жұқа және икемді болуы тиіс. Ерте бронхоплевральды жылтырды (БПФ) және эмпьеманы емдеуде бұл өзекті мәселе емес. Созылмалы эмпьема қаншалықты жақсы құрғап қалса да, ғарыштық облитерация мүмкін емес, себебі париетальды плевра тым қалың әрі қатты өсті. Нәтижесінде ТПЛ Grow, Kergin, және Эндрюс модификацияларына дамыды.

 

Торакопластиканы дайындау

Техниканы қолдану үшін операция алдындағы таңдау жасағанда торакопластика неғұрлым тиімді орындалады. Хирург әдісті қолдану туралы шешім қабылдағанға дейін операциялық залда ауытқуды жөндегеннен кейін кеуде қабырғасының қалған контурын бағалай алады. Ситуациядағы бақылау-өлшеу аспаптары кезінде процесс орындау үшін анағұрлым дүрбелең туғызады, ал үлкенірек бастапқы қисық түзеудің қайталама пайдасы жоғалады. Сонымен қатар, операция алдында науқастың отбасымен техниканы қолданудан өту өте маңызды. Науқас жақындау және кез келген ықтимал жанама әсерлер үшін қажетті қосымша отадан өтуге тиіс. Өкпе қызметінің ықтимал уақытша төмендеуін атап өтудің маңызы зор . Науқастар жақсы хабардар болған кезде хирург пациенттердің хирургиялық нәтижелерден не күтетінін жиі жақсы түсінеді, бұл шешім қабылдауға көмектеседі. Күтпеген жерден көптеген пациенттер, егер хирург кеуде қабырғасының контурын айтарлықтай жақсартуды ұсынатынын сезінсе, торакопластика әдістерімен алға жылжуды таңдайды. Себебі, педикл бұрандалы конструкциялармен алынған тамаша радиографиялық нәтижелер науқастың кеуде қабырғасының пішініне қанағаттануымен үнемі сәйкес келмейді.

Ауытқуларды емдеу кезінде торакопластика деформацияның апексіне ең жақын көрінетін қабырғалары бар алаңды көздеуді жоспарлаған жөн. Апикалды 5 қабырғаның ұсақ кесектерін алып тастауға болады, бұл кеуде қабырғасының пішінін едәуір жақсартады. Оныншы қабырға әдетте ең төменгі қабырғасы алынып тасталады. Олардың табиғи қозғалғыштығына және көптеген ауытқулардың апексінен қашықтығына байланысты 11-ші немесе 12-ші қабырғаларда жасалған торакопластика аз жақсаруға әкеледі. Сонымен қатар, қатты арқалы мектеп креслоларында отыратын жасөспірімдерде 10-шы қабырға шығып, 9-шы қабырғада торакопластика тоқтап қалса, ыңғайсыз танымалдылыққа айналуы мүмкін.

Хирург кеуде түтігін дайындап, мүмкіндігі туралы отбасына хабарлауы қажет. Резекция экстраплевральді болса да, жергілікті аркылы гематома плевра арқылы өтіп, операциядан кейін бірнеше күннен соң кеуде түтігін кірістіру қажеттілігін тудыруы мүмкін үлкен эффузия тудыруы мүмкін. Науқастың отбасы да, хирург те кеуде түтігін орнату кешіктірілгенде көңілі толады және бұл науқасты шығаруды кейінге қалдырады.

 

Торакопластика процедурасы

Омыртқа жотасының мұқият субпериоздық диссекциясы науқастың арқасына жатып жүргізіледі. Оған қатысы бар ең байқалған қабырғалар, әдетте, төрт-бес қабырғаның дiңес жағында көрiнедi. Қабырғаның проксимальды сегменттерін жойған кезде аферездік танымалдылыққа ықпал ететін барлық дистальды қабырғалар клиникалық тұрғыдан айқын болуы мүмкін. Эректор омыртқа бұлшық еттерінің үстінен және тораколумбар фассиясының астындағы жазықтық электрокаутерия мен доғал диссеминатордың араласуы арқылы дамиды. Бригадирлік нервтер болған кезде оларды қорғау үшін сақтық таныту керек. Жазықтық лонгиссимус бұлшық еті (медиальды) мен илиокостальды бұлшық ет (бүйірлік) арасында доғал диссекция арқылы жасалады. Қабырға уәдесінің дорсальды апекстерін осы бұлшық ет жазықтығы арқылы көруге болады.

Периостемияны қоздыру үшін электрокаутерияны 1 см кейіннен және 2—3 см медиальды түрде уәденің дорсальды апексіне, қабырғаға сәйкес пайдаланады. Құрғақ кеуекті немесе Александр диссекторын пайдалана отырып, периостеумды бас және каудальды бағыттар бойынша тазартады. Бұл рәсім қабырғаның вентралдық жағының айналасында жүргізіледі. Ол үшін Дойен ретракторын пайдалануға болады. Нейроваскулярлық бума мен вентралдық плевраны қосымша күтіммен қорғау қажет. Интеркостальды нейроваскулярлық буманың абайсызда жарақаттануын болдырмау үшін қабырға кескіш қабырғаның айналасынан кем еместен жоғарыға нәзік жылжиды. Алдымен бүйір қабырға кесіндісі жасалады. Содан кейін медиальды кесінді қабырғасы қысылғаннан кейін жасалады.

Қабырға уәдесінің апексі әдетте осы буынға жеткілікті бүйірлік орналасатынын ескерсек, костотрансверс артикуляциясына кедергі жасаудың қажеті жоқ. Омыртқалы деротациядан кейін қалдық қабырға сегменті медиальды торакопластика алаңына дейін селқостық айқын бола бастайды. Бұл кезеңде торакопластика учаскесін мұқият тексеру ұсынылады. Қабырғаның кесілген ұштарынан жиі болатын сүйектің болмашы бас тарту қан кетуі әдетте еленбеуі мүмкін. Сүйектің сіңіретін балауызы сүйектен бас тарту кең ауқымға айналғанда пайдаланылуы мүмкін. Қан тамырларының қан кетуін бақылау үшін тампонадты немесе кереғар каутеризацияны қолдану керек . Плевраның бұзылуын емдеу үшін кеуде түтігі қолданылады. Кеуде түтігі жоқ, алайда жоспарлы түрде кірістіріледі. Периостеальды жең қабырғаларының ұштарын әшкерелейді. Омыртқаның эректорлық бұлшық еттері кейіннен 0 өлшемі бойынша жүгіру, өздігінен құлыптау, полидиоксанон тігісімен тігілетін тораколумбар фассиясына қайта тігіледі. Сондай-ақ, оның орнына No 0 жүгіріп бара жатқан полиглактинді пайдалануыңыз мүмкін. Сүйек диірменінде қабырға сегменттері үзіліп, аутологиялық сүйек трансплантациясы ретінде пайдаланылады. Операциядан кейін қандай да бір түрдегі ортоздың қажеті жоқ. Шамамен 3 ай өткеннен кейін қабырғаның қайта құрылуының және қайта құлауының радиографиялық белгілері қалыпты пайда болады.

 

Торакопластикадан кейін не болады

Торакопластикадан кейін ауруханада шамамен бір апта өткізесіз. Орнында кеуде түтігімен кем дегенде бірнеше күн өтеді. Сіздің медициналық бригадаңыз сізді қысқаша, қолдау көрсетілетін серуенге шығуға, жөтелге және ынталандырушы спирометрді пайдалануға ынталандырады. Сізге ауырсынуды басқаруда ұжымыңыз көмектеседі. Сіздің медицинаңыз жағдайды диагностикалау үшін жасалған кез келген торакопластиканың нәтижелері туралы, сондай-ақ кез келген әлеуетті келесі іс-қимылдар туралы хабардар етеді.

 

Торакопластиканы қалпына келтіру

Ота жасалғаннан кейін тұрақты тамақтану тәртібін қайта бастауға болады. Тиектің алдын алу үшін күн сайын талшық қоспасын алғыңыз келуі мүмкін. Егер дәрігер сұйықтықты қабылдауды шектеуге кеңес бермесе, қалағаныңызша ішуге болады. Ауырсынуды басатын дәрілерді белгіленгендей алыңыз. Тынысыңызды ұстамаңыз, себебі бұл пневмония тудыруы мүмкін. Торакопластикадан кейін ауруханада шамамен бір апта боласыз. Алайда, осы процедурадан кейін шамамен екі ай жұмыс жіберіп алуыңыз мүмкін. Сіз өзіңіздің медициналық бригадаңыздың жыныстық белсенділікті, ауыр жүк көтеруді, жеңіл атлетикалық белсенділікті қашан қайта бастауға болатыны туралы берген нұсқауларын ұстануыңыз қажет. Үйде жүргенде тыныс алуды жақсарту әрекеттерін сақтап қалу керек, бұл терең тыныс алуға, жөтелге, сондай-ақ ынталандырушы спирометрді пайдалануға әкеп соғады. Сонымен қатар, сіздің медицина дәрігеріңіз қол және иық жаттығуларын ұсына алады.

 

Торакопластика асқынулары

Торакопластиканың өкпе функциясына әсері осы тарауда бұрын қамтылғандардың шегінен шығып, басқа да бірнеше жақсы түсіндірілген әлеуетті мәселелерді қамтуы мүмкін. Операциядан кейінгі ең жиі салдардың бірі плевралық бұзылыс болып табылады. Сырқаттанушылық әрқашан шамамен 5%- ды құрайды, бірақ пациенттерге және техникаға байланысты факторлар бұған сөзсіз әсер етеді. Егер плевраның үлкен үзілуі туындаса, жөндеуге талпыныс жасауға болмайды. Плевра ақауы арқылы кеуде түтігін кірістіру балама болар еді. Гемоторакс немесе пневмоторакс плевраның бұзылуына дұрыс күтім жасамау салдарынан болуы мүмкін.

Емшілік процесі кезінде плевра эффузионының анықталуы ерекше емес. Кейде бұл операция кезінде жіберіп алған плевралық бұзушылық болуы мүмкін. Ол әдетте кең таралған плевралық тітіркендіргішпен әкелінеді. Көп жағдайда радиографиялық бақылау мен клиникалық корреляция жеткілікті. Алайда эффузион үлкенірек болған кезде торацентез қажет болуы мүмкін. Кеуде түтігін кірістіруге, егер кеуде қуысы мәселені түзетпесе кеңес беріледі.

Торакопластикадан кейін интеркостальды нейральгияның мүмкіншілігі бар. Ұзаққа созылатын симптомдар тіркелгенімен, әдетте уақытша болып келеді. Егер қабырғаны әшкерелеу кезінде периостеум сақталса және интеркостальды нейроваскулярлық бума мұқият қорғалса, бұл проблема аз таралған болуы тиіс.

 

Торакопластика ауырсыну

Торакопластикаға зақым келтіретіні сөзсіз. Жайсыздық тыныс алу проблемаларын тудыруы мүмкін, бұл түптеп келгенде пневмонияға немесе ателэктазға әкелуі мүмкін. Ыңғайсыздықты басқару үшін медициналық бригадаңыз бірнеше әдістерді қолдануы мүмкін. Оларға ауыз қуысы ауырсынуды басатын дәрілерді қабылдау, IV арқылы ауырсынуды басатын дәрілер алу немесе эпидуральды катетерді кірістіру сияқты әдістер кіруі мүмкін. Жайсыздық ұзақ мерзімге созылуы мүмкін. Торакотомиядан кейінгі ауырсыну синдромы — бұл үшін термин.

 

Қорытынды

Торакопластика операциядан кейінгі эстетиканы күшейту тәсілі ретінде және сүйек аутологиялық трансплантация көзі ретінде көп жылдар бойы сколиоз операциясымен бірге пайдаланылады. Қазіргі кезде сколиоздық хирургтар жұлын бақылау-өлшеу аспаптарының (сегменттік педикль бұрандалары сияқты) және деформацияны түзету әдістерінің (мысалы, омыртқа денесінің тікелей деротациясы сияқты) жақсаруының арқасында космезді жақсартқан үш өлшемді деформацияны айтарлықтай жақсы түзетуге қол жеткізе алады. Соған қарамастан, қалған симметриялы емес асимметриялық плакат қабырғасының танымалдылығы барынша азайтыла отырып, торакопластика клиникалық көріністің айтарлықтай жақсаруын қамтамасыз етеді. Торакопластика өкпе функциясына клиникалық маңызды түрде әсер ете ме, әлі де пікірталасқа дайын.