경피적 신장 절개술 (PCNL)

개요

이 경피적 내시경 방법은 기존의 치료 방식(예: 충격파 쇄석술, 역행 요관경 요법)에 취약하지 않은 상부 요로 결석을 치료하는 데 널리 사용됩니다. 오염 된 석재 하중의 경피 처리는 석재 조각화뿐만 아니라 병든 물질의 신속한 배출을 허용하기 때문에 일반적으로 사용됩니다.

PCNL 프로시저 정의 

신장 결석의 1 차 요법은 경피적 신장 절개술 (PCNL)입니다. 1980 년대에 처음 정의 된 이래로 PCNL은 극적으로 발전했습니다.

신장 결석은 소변에서 화학 성분의 결정화의 결과로 비뇨기 계통에서 발생합니다. PCNL은 충격파 쇄석술이나 요관내시경 검사와 같은 기존의 결석 제거 방법에 비해 너무 큰 신장 또는 상부 요관(신장에서 방광으로 소변을 배출하는 관)의 결석을 제거하는 기술입니다.

관련 해부학

신장은 요근 근육의 앞쪽에 비스듬히 위치하는 후 복막 기관입니다. 오른쪽에 간이 있기 때문에 오른쪽 신장은 종종 왼쪽보다 2-8cm 낮습니다. 그것은 12 번째 갈비뼈, 간, 십이지장 및 결장의 간 굴곡 근처에 있습니다. 결장의 11 번째와 12 번째 갈비뼈, 췌장, 비장 및 비장 굴곡은 모두 왼쪽 신장 옆에 있습니다.

환자의 자세와 호흡의 변화에 따라 신장의 위치가 바뀔 수 있습니다. 환자가 앙와위 자세에서 서있을 때 신장은 8-9cm 이상 움직이지 않아야합니다. 신장은 일반적으로 호흡주기 동안 수직으로 이동합니다. 신장이 흉막 강에 너무 가깝기 때문에 경피적 천자, 특히 상극 신장 접근으로 흉막 절개술의 위험이 있습니다. 기흉을 피하기 위해 12번째 갈비뼈 위의 경피적 신장 접근은 갈비뼈 끝에서 수행되어야 합니다.

신장의 수집 시스템은 작은 calice (2-4), 큰 calice 및 신장 골반으로 구성됩니다. 신장 골반은 신장 부비동에 위치하고 좁아져 UPJ에서 요관을 생성합니다. 정맥은 일반적으로 신장 hilum의 앞쪽에 있고 신장 골반은 뒤쪽에 있으며 그 사이에 동맥이 있습니다.

PCNL에 대한 적응증

caliceal 게실의 증상이있는 결석은 경피적 신장 절개술 (PCNL) (좁은 infundibulum에 의해 수집 시스템에 연결된 확장 된 공동)의 또 다른 이유입니다. 경피적 치료는 이 상태에서 88-100% 결석이 없고 증상이 없는 비율을 가져왔습니다. 큰 돌 하중이나 목이 긴 게실 내에 포함 된 하중은 이러한 방식으로 처리하는 것이 가장 좋습니다.

PCNL은 항상 엎드린 자세로 수행되어 왔으며 성공률이 높고 이환율이 최소화 된 잘 정립 된 절차입니다. 반면에 경향이있는 자세는 어려울 수 있으며 심폐 질환이있는 병적 비만인 개인에게 심각한 위험과 관련이 있습니다. 따라서 앙와위 자세는 이러한 어려움을 극복하는 데 도움이 되도록 설계되었습니다. 앙와위 자세의 이론적 이점에는 더 안전하고 쉬운 환자 배치, 심혈관 변화 및 위험 감소, 환자 체위 변경 필요성 감소, 수술 시간 단축이 포함됩니다.

앙와위 자세의 이론적 단점은 내장 장기 손상(예: 결장, 간, 비장)의 위험을 증가시킬 수 있는 전방/외측 천자 부위를 포함합니다. 수집 시스템의 붕괴; 그리고 상부 극 꽃받침에 접근하는 데 어려움이 있습니다.

외과

수술 전 평가 

경피적 신장 수술 전에 포괄적 인 병력 및 신체 검사를 수집해야합니다.

항응고, 출혈 장애, 조영제 반응, 암, 비만, 척수 손상, 요로 감염 이력 및 요로 배양 및 민감성을 모두 고려해야 합니다.

응고 프로파일

국제 표준화 비율 (INR), 활성화 된 부분 트롬 보 플라 스틴 시간 및 혈소판 수를 갖는 프로트롬빈 시간이 모두 포함됩니다.

교정되지 않은 응고 병증은 경피적 신장 접근에 대한 유일한 금기 사항입니다. 경피적 접근을하기 전에 모든 이상을 수정해야합니다. 혈소판 투여는 혈소판 감소증을 치료하는 데 사용해야합니다. 수술 전 아스피린과 클로피도그렐 (Plavix)은 혈소판 기능을 극대화 할 수 있도록 중단해야합니다.

쿠마딘을 복용하는 환자는 선택 수술을 받기 전에 응고 인자를 조정해야합니다.

전반적인 신장 기능

경피적 수술을하기 전에이를 검사해야합니다. 혈액 요소 질소와 크레아티닌 수치는 일반적으로 충분합니다.

완전한 혈구 수

경피적 접근을 제공하기 전에 전체 혈구 수가 필요합니다. 수술 중 및 수술 후 출혈은 경피적 신장 수술의 잠재적 합병증이며, 상당한 출혈이 발생할 경우 환자의 기준선 헤마토크릿을 이해하는 것이 환자 치료에 중요합니다.

또한, 높은 백혈구 수는 더 엄격한 항생제 예방이 필요한 수반되는 감염 상태를 나타낼 수 있습니다.

소변 검사 및 소변 배양

요로를 조작하기 전에 요로 감염을 배제하는 것이 중요합니다. 감염 및/또는 막힘이 있는 경우 신장의 경피적 조작이 패혈증으로 빠르게 확대될 수 있습니다.

적절한 항생제 적용은 수술 전에 유익하며 수술 중 패혈증 예방에 도움이 되도록 절차 전반에 걸쳐 접근할 수 있어야 합니다.

알려진 감염성 결석 부하를 가진 환자는 특히 수술 전 소변 배양에서 내성 유기체가 검출되는 경우 경피적 관 성숙과 함께 단계적 치료가 필요할 수 있습니다.

이미징 연구

경피적 신장 절제술을 설치하기 전에 기본 진단 신장 영상이 필수적입니다. 신장 구조 및 질병을 확인하는 데 사용되는 가장 빈번한 영상 양식은 정맥 또는 역행 신우 조영술 및 신장 초음파 검사입니다. 예상치 못한 이상을 특성화하기 위해 컴퓨터 단층 촬영, 핵 재촬영 및 자기 공명 영상을 모두 사용할 수 있습니다.

CT 스캔은 전향적 신장 절제술 관 위에 놓일 수 있는 결장의 뒤쪽 루프를 식별하고 신장 절제관 설치를 위한 안전한 각도를 설정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 신장 절제관을 삽입하기 전에 모든 방사선 데이터를 철저히 조사해야합니다. CT 스캔은 신장 외과, 회전 이상 또는 신장 주위 구조를 수정할 수 있는 수술 이력이 있는 환자에서 신장 수집 시스템으로의 안전한 경피 경로를 개발하는 데 특히 유용합니다.

신장 절제술 이식을 계획하고 수행 할 때 초음파 검사와 형광 투시 검사가 모두 유익합니다. 수술 전에 기본 초음파 검사는 신장의 깊이와 누워, 돌 하중의 위치 및 수면 신경증의 정도와 같은 유용한 정보를 제공합니다. 실시간 영상은 모든 경피적 신장 접근 수술 전반에 걸쳐 사용됩니다. 계획된 신장 내 내시경 수술과 같이 정확한 신장 접근이 필요한 경우 형광 투시가 권장됩니다.

신장 내 수집 시스템은 조영제 강화 이미징을 사용하여 정의해야 합니다. 신장이 정상적으로 작동하고 차단되지 않은 경우, 정맥 내 신우 조영술을 사용하여 석회 시스템과 결석 부담을 식별 할 수 있습니다. 역행 요관 조영술은 신장 기능이 부적절한 경우 수집 시스템을 정의하는 데 도움이 될 수 있습니다. 첫 번째 액세스 권한을 얻은 후 선행 연구를 수행 할 수 있습니다.

회전된 신장에서 사슴뿔 미적분학에 대한 경피적 접근을 설계하거나 UPJ 막힌 환자의 교차 동맥을 노출시키는 것과 같은 어려운 상황에서는 재구성 사진이 포함된 3차원 CT 스캔을 신중하게 사용할 수 있습니다. 최근에는 CT 요로 조영술이 매우 정확한 해부학 적 로드맵을 제공하기 위해 사용되었습니다.

기술

대부분의 경우 섹터 프로브는 액세스를 획득하는 데 사용됩니다. 펑크는 자유형 또는 바늘 가이드의 도움으로 수행됩니다. 펑크 가이드는 제조업체에 따라 초음파 프로브의 측면 또는 중앙에있을 수 있습니다. 대부분의 경우 전자 점선은 바늘의 경로에 해당합니다. 에코 팁 바늘은 정확한 바늘 시력에 유용합니다.

또는 바늘의 톱니 모양 쪽이 프로브를 향해야 합니다. 초음파 프로브는 뒤에서 앞으로 스캔해야합니다. 후방 꽃받침이 가장 먼저 보일 것입니다. 그런 다음 꽃받침, infundibulum 및 골반이 보이도록 프로브를 배치해야합니다. 바늘은 여행 내내 이상적으로 볼 수 있어야합니다. 이를 위해서는 날카로운 바늘이나 움직이지 않는 / 안정된 프로브가 필요합니다.

 바늘이 피부에 삽입 된 지점을 표시해야합니다. 바늘은 흔들리는 동작으로 피하 조직에 주입 된 다음 꽃받침 컵을 통해 대상 꽃받침으로 이동합니다. 이상적으로는 바늘의 궤적이 코스 전체에서 볼 수 있어야 합니다. 맑은 소변의 유출은 올바른 천공을 확인합니다.

이 기술은 지난 몇 년 동안 상당수의 환자에게 수행되었으며 이제는 크거나 특히 단단하거나 기존의 돌 요법에 내성이있는 신장 결석 환자의 표준 치료로 간주됩니다. 결과적으로 대부분의 경우 신장 결석에 대한 개복 수술을 대체했습니다.

일반적으로 절차는 3-4 시간 지속됩니다. 시술을 실행하기 위해 환자의 옆구리에 경미한 1cm 절개가 이루어집니다. 엑스레이 유도하에 카테터가 절개 부위를 통해 신장에 삽입됩니다. 그 후, 작은 망원경이 튜브 아래로 보내져 돌을 시각화하고 부수고 몸에서 제거합니다. 레이저 또는 쇄석기로 알려진 다른 장비를 사용하여 필요한 경우 제거하기 전에 돌을 부술 수 있습니다. 개석 수술과 비교할 때 이 방법은 수술 후 불편함을 훨씬 줄이고 입원 기간을 단축하며 직장 및 일상 활동으로 더 일찍 복귀했습니다.

이 접근법은 또한 종종 많은 노력이 필요한 체외 충격파 쇄석술 (ESWL)과 같은 다른 치료법보다 단일 환경에서 모든 결석을 제거하는 데 더 큰 성공률을 보입니다.

앙와위 PCNL이 무거운 돌 하중을 제거하기위한 실행 가능한 대안이되었지만,이 방법의 안전성과 장기적인 효과를 평가하려면 추가 전향 적 무작위 대조 시험이 필요합니다. PCNL 중 환자 배치 선택은 궁극적으로 외과의의 선호도와 전문 지식에 따라 결정되어야 합니다.

잠재적 합병증

이 기술은 매우 안전한 것으로 나타 났지만 모든 외과 수술과 마찬가지로 위험과 잠재적 인 문제가 있습니다. 개복 수술과 비교할 때 안전성과 합병증 비율은 비슷합니다. 잠재적 인 위험은 다음과 같습니다.

• 출혈: 이 치료는 약간의 혈액 손실을 초래하지만 환자는 수혈이 거의 필요하지 않습니다. 자가 수혈 (자신의 혈액 기증)을 받으려면 외과 의사에게 알려야합니다. 수술 정보 패킷이 제공되면 작성하여 적십자사에 반환할 수 있는 승인 양식도 받게 됩니다. 이것은 해당 지역의 적십자사와 조정되어야 합니다.
• 감염: 수술 후 감염 가능성을 줄이기 위해 모든 환자에게 광범위한 항생제를 투여합니다. 수술 후 감염의 징후 또는 증상 (발열, 절개 부위의 분비물, 소변 빈도 또는 불편 함, 통증 또는 기타 우려되는 사항)이 나타나면 한 번 바로 전화하십시오.
• 조직 / 장기 손상 :  흔하지는 않지만 결장, 혈관 구조, 비장, 간, 폐, 췌장 및 담낭과 같은 인접한 조직/기관에 해를 끼치면 추가 수술이 필요할 수 있습니다. 신장 기능 상실은 드물지만 우려 사항입니다. 흉터 조직은 잠재적으로 신장이나 요관에서 발생할 수 있으므로 추가 수술이 필요합니다.
• 개복 수술로의 전환 : 이 외과 적 치료 중에 합병증이 발생하면 정기적 인 개복 수술로 전환해야 할 수도 있습니다. 이것은 더 큰 기존의 개방 절개를 필요로 할 수 있으며, 결과적으로 더 긴 회복 기간을 필요로 할 수 있습니다.
• 돌 제거 실패 : 주로 돌의 크기나 위치로 인해 돌이 완전히 제거되지 않을 가능성이 있습니다. 추가 도움이 필요할 수 있습니다.

미니어처 경피 신장 절개술 (미니 퍼크)

미니어처 경피적 신장 절개술 (Mini-Perc)은 2 세 조산아에서 ESWL에 내성이 생긴 신장 결석을 제거하는 데 사용되었습니다. 절차는 16F 외피로 연속적으로 확장 한 다음 12F 혈관 박리 외피를 사용하는 것을 포함합니다. 결석을 제거하기 위해 소아 내시경이 사용되었습니다. Mini-Perc 접근법은 Jackman et al에 의해 11F 요관 접근 덮개를 사용하도록 업데이트되었습니다. 3.8 주 추적 조사에서 9 명의 환자 그룹에서 돌이없는 비율은 89 %였습니다.

Mini-Perc 지지자들은 혈액 손실 감소, 이동성 향상, 수술 후 불편 함 감소 및 입원 기간 단축을 지적합니다. 절차의 한계에는 더 작은 피복을 통과할 수 있을 만큼 충분히 작은 조각으로 돌을 부수고 더 긴 작동 기간이 필요하다는 것이 포함됩니다.

1-2cm 크기의 돌에 대해 Mini-Perc를 기존 PCNL과 비교하는 전향 적 연구. Mini-Perc 그룹은 18F 외피 (범위 15-20F)를 사용하는 반면 일반 PCNL 그룹은 26.8F 외피 (범위 24-30F)를 사용했습니다. 연구에 따르면 Mini-Perc 접근법은 수술 기간이 더 길고(45분 대 31분), 출혈이 적고(헤모글로빈 0.8 대 1.3g), 입원 기간이 더 짧았습니다(3.2 대 4.8d). 한 달 추적 관찰에서 수술 후 결석이없는 비율은 두 그룹간에 비슷했습니다.

Cheng과 동료들은 또한 Mini-Perc를 일반 PCNL과 비교하는 무작위 실험을 수행했습니다. 그들은 더 작은 칼집에 Mini-Perc가 더 긴 작동 기간(134분 대 89분)과 연결되어 있음을 관찰했습니다. 그럼에도 불구하고 수혈이 필요한 혈액 손실은 통계적으로 상당히 낮았습니다 (1.4 % 대 10.4 %).

두 그룹은 사슴 뿔과 단순 신장 골반 결석에 대해 비슷한 돌이없는 비율을 나타 냈습니다. 그러나 Mini-Perc 그룹은 수많은 꽃받침 돌에 대해 통계적으로 실질적으로 더 높은 돌 없는 비율을 보였습니다. 입원률, 수술 후 불편 함 및 결석 제거율은 두 그룹에서 비슷했습니다. 

튜브리스 경피적 신장 절개술

튜브리스 PCNL은 신장 절제관을 먼저 삽입하지 않고 새로운 접근 트랙을 사용하여 신장 경 수술을 수행하는 기술입니다. 

이전에는 내부 요관 스텐트가 배액을 위해 사용되었습니다. 그러나 보다 최근의 연구는 치료 후 외부 신장 절제술이나 내부 요관 스텐트가 남지 않는 완전 튜브리스 배액에 집중되었습니다.

튜브리스 및 완전 튜브리스 절차는 수술적 불편함이 적고 입원 기간이 짧아지는 등의 장점이 있습니다. PCNL 후 신장 절제술을 봉합하는 데 도움이 되는 피브린 접착제 주사와 같은 지혈 약물의 사용은 완전 튜브리스 절차의 한 가지 수정입니다.

Wang 등은 7건의 시험에 대한 메타 분석을 수행했으며 튜브리스 PCNL이 입원 기간이 짧고 복잡하지 않은 선별된 환자에서 수술 후 진통제가 필요하다는 이점이 있음을 발견했습니다. 수술 길이 또는 헤마토크릿 변경 측면에서 두 그룹 간에 차이가 없었습니다.

튜브리스 PCNL은 수술 후 통증을 줄이는 데 가능하고 효과적인 것으로 입증되었지만 심각한 상황(예: 출혈, 신장 천공, 혈관 외 유출, 감염) 또는 단계적 PCNL이 필요한 경우에는 권장되지 않습니다. 튜브리스 PCNL의 명백한 치료 이점을 확립하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.

금기

교정되지 않은 응고 병증은 경피적 신장 접근에 대한 유일한 금기 사항입니다. 경피적 접근을하기 전에 모든 이상을 수정해야합니다. 혈소판 투여는 혈소판 감소증을 치료하는 데 사용해야합니다. 와파린 (Coumadin)을 복용하는 환자는 선택 수술을 받기 전에 응고 인자의 균형을 유지해야합니다.

향후 방향 

5-10년 후 PCNL은 어떤 모습일까요?

무엇보다도 이상적인 진입 방식에 대한 검색은 계속될 것입니다. 수술 전 계획에는 종종 3차원(3D) CT 계획과 탐색을 위한 간단한 3D 모델 사용이 포함될 수 있습니다. 액세스에는 CT 스캔을 중첩하는 데 사용되는 태블릿 컴퓨터와 같은 향상된 기술이 포함되거나 추적 시스템에 의존할 수 있습니다. 계측 측면에서 미니 PCNL은 더 높은 유량의 흡입 효과에 의존하기 때문에 더 많은 미니 PCNL을 수행 할 가능성이 있습니다.

그러나 크기의 문제는 여전히 남아 있습니다. 이것은 결국 화씨 16도에서 22도 사이일 수 있습니다. 결과적으로 에너지 원은 트랙의 크기에 맞게 조정됩니다. 반면에 더 큰 돌은 초음파/탄도 장치 조합에 더 적합할 수 있으며 보조 장치의 발전이 중요합니다.

홀뮴 레이저 기술의 발전, 특히 분진 공정은 더 작은 크기의 관로에 중요할 수 있습니다. 다중 천자, 다중 빼기 PCNL은 흔하지 않을 수 있습니다. PCNL이 있는 ECIRS는 SFR을 증가시키면서 접근 관련 이환율을 줄이기 위해 외과의사 팀이 EGA를 지원하는 전문 센터의 치료 표준이 될 수 있습니다. 또한 PCNL 기술이 향상됨에 따라 보행 접근 방식이 보다 현실적이 될 수 있습니다.

결론 

PCNL은 돌 제거에 대한 다양한 양식 중에서 가장 효과적인 방법으로 부상했지만 문제와 기술 요구 사항이 없는 것은 아닙니다. 시간이 지남에 따라 우리는 관로 크기를 줄일 수 있었기 때문에 일반적인 접근 방식과 동등한 클리어런스 비율을 유지하면서 불편 함을 줄일 수있었습니다.

이것은 더 나은 레이저 방법의 개발과 향상된 흡입 및 암석 파괴 대안으로 실현되었습니다. 충격 펄스 기술은 최근 돌 용해를 위해 PCNL에 등장했습니다. 그러나 수술에 어려움이 없습니다. 가장 심각한 결과는 출혈이며, 많은 양의 질병으로 단계적 수술의 필요성은 여전히 걱정거리입니다.

특정 상황에서는 튜브리스 PCNL을 수행하여 환자가 신장 절제술 관련 이환율이 없도록해야합니다. 우리는 돌 밀도, 부피 및 환자 특성에 따라 사용할 PCNL 유형을 결정할 수 있어야 합니다.

과다한 결과 정보를 제공 한 인구 기반 데이터 소스 및 레지스트리에 대한 연구는 PCNL에 대한 우리의 이해를 크게 향상 시켰습니다. GSS는 여러 신장 측정 분류 시스템 중 가장 많이 연구되었지만 단일 접근 방식이 우수한 것으로 입증되지 않았습니다. 추가 연구와 변경으로 인해 향후 변경 될 수 있습니다.

앙와위 방법에 대한 수용이 증가함에 따라 ECIRS 및 단일 관 수술의 길이 열렸습니다. 좋은 신장 접근을 얻는 것은 PCNL의 학습 곡선에서 중요한 단계이며 EGA는이 곡선을 줄일 수 있습니다. 접근 관련 문제와 출혈을 피하려는 목표는 최소 침습적 개선의 확산을 촉진했습니다.

RF로부터의 재처리 위험을 줄이기 위해 PCNL 동안 초기 돌 제거를 위한 노력을 증가시켜야 합니다. RF조차도 사후 절차에 사용됩니다.