고혈압성 심장병
개요
고혈압성 심장 질환은 장기간의 혈압 상승으로 인한 좌심실, 좌심방 및 관상 동맥의 일련의 변화가 특징입니다. 고혈압은 심장에 더 많은 부담을 주어 심근의 해부학적 및 기능적 변화를 일으킵니다. 이러한 변화에는 심부전으로 이어질 수 있는 좌심실 비대가 있습니다. 좌심실 비대 환자는 이환율과 사망률이 훨씬 높지만 좌심실 비대의 퇴행에 대한 약물의 효과가 알려지지 않았기 때문에 현재 치료법은 전형적인 고혈압 예방을 위한 권장 사항을 준수하는 방법 뿐입니다.
고혈압성 심장 질환은 심부전 관리에 보다 집중적인 목표 지향적 치료가 필요하기 때문에 심부전의 유무에 따라 세분화됩니다. 고혈압성 심장 질환은 이완기 심부전, 수축기 심부전 또는 이 둘의 조합으로 이어질 수 있습니다. 이러한 환자는 대상성 심부전, 급성 관상 동맥 증후군 또는 갑작스런 심장 사망과 같은 급성 합병증이 발생할 위험이 더 높습니다.
고혈압은 내피 시스템을 교란시키고 관상 동맥 질환 및 말초 동맥 질환의 위험을 증가시켜 죽상 경화성 질환의 발병에 대한 실질적인 위험 요소로 알려져 있습니다. 수축기 또는 이완기 심부전, 전도 부정맥, 특히 심방 세동 및 관상 동맥 질환의 위험 증가와 같은 지속적인 고혈압의 직간접적 결과를 모두 통합하여 고혈압성 심장병으로 분류합니다.
고혈압성 심장병은 얼마나 흔한가요?
고혈압은 미국에서 가장 흔한 질병 중 하나이며 약 7,500 만 명 또는 미국 성인 3 명 중 1 명에게 영향을 미칩니다. 고혈압 환자 중 54 %만이 충분한 혈압 관리를 받습니다. 전 세계적으로 고혈압의 유병률은 26.4퍼센트로 11억 명에 달하지만, 혈압을 조절하고 있는 사람은 5명당 1명에 불과합니다. 한 연구에 따르면 만성 고혈압은 평균 14.1년 후에 결국 심부전으로 이어집니다.
메타 분석에 따르면 고혈압과 심혈관 질환 위험 증가 사이의 로그 선형 연관성이 밝혀졌으며 나이가 들면서 크게 증가합니다.
- 45-54 세 환자 - 남성의 36.1 %, 여성의 33.2 %.
- 55-64 세의 환자 - 남성의 57.6 %와 여성의 55.5 %.
- 65-74 세의 환자 - 남성의 63.6 %와 여성의 65.8 %.
- 75 세 이상 환자의 경우 남성의 73.4 %, 여성의 81.2 %.
남성에 비해 여성은 고혈압 유병률이 약간 높고 심부전 위험이 3배 더 높습니다. 여성은 남성보다 혈압이 조절되지 않을 가능성이 높으며 새로운 연구에 따르면 특정 항 고혈압제는 여성에게 효과가 덜 할수도 있습니다.
특정 인종 그룹은 고혈압의 경향이 더 높습니다. 아프리카계 미국인 인구 중 고혈압의 유병률은 남성의 경우 45.0 %, 여성의 경우 46.3 %로 세계 모든 인종 그룹 중 가장 높습니다.
이 비율은 백인 남성의 경우 34.5 %, 여성의 경우 32.3 %, 히스패닉 남성의 경우 28.9 %, 여성의 경우 30.7 %입니다. 고혈압 발병률이 가장 높은 것 외에도 흑인 미국인은 심부전 발병 위험이 더 높고 평균 혈압이 더 높으며 더 이른 나이에 발생하여 치료가 더 어렵다고 알려져 있습니다. 이러한 모든 요인들은 사망률 증가와 질병 부담 증가에 기여합니다.
고혈압성 심장 질환의 원인은 무엇입니까?
만성 고혈압은 고혈압성 심장병을 유발합니다. 2017년 미국 심장 학회 / 미국 심장 협회 권장 사항에 따르면 고혈압은 수축기 혈압이 120mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 80mmHg 이상인 혈압으로 정의됩니다. 수축기 혈압이 20mmHg 및 이완기 혈압 10mmHg 기준 혈압 115/75 이상으로 증가 할 때마다 심혈관 사망 위험이 두 배가됩니다.
고혈압 환자의 대다수 (90-95 %)는 원발성 또는 본태성 고혈압으로 분류됩니다. 원발성 고혈압의 원인은 아직 알려지지 않았으나, 유전적 영향과 환경적 영향의 복합적 결과일 가능성이 큽니다. 연령 증가, 가족력, 비만, 고염식(하루 3g 이상), 신체 활동 부족, 과도한 알코올 섭취는 모두 고혈압 발병의 위험 요소입니다. 고혈압은 심부전이 발병하기 14.1 년 전에 발생하는 것으로 관찰되었습니다.
고혈압성 심장 질환은 심부전을 일으키는 모든 원인의 약 1/4를 차지합니다. 특정 위험 요소와 연령을 고려할 때 Framingham 심장 연구에서는 고혈압이 심부전의 발병을 남성의 경우 2배, 여성의 경우 3배의 비율로 증가시키는 것으로 나타났습니다.
2015년 SPRINT 연구에 따르면 목표 수축기 혈압은 140mmHg(2.1%)에 비해 120mmHg(1.3%)로 강도 높은 조절을 진행했을 때 개인의 심부전 진행 위험이 더 낮아졌습니다. 적절한 고혈압 관리는 심부전 발병 위험을 64% 감소시킵니다.
고혈압성 심장병의 증상 및 징후
대부분의 고혈압 환자들은 증상이 나타나기까지 별다른 특징을 느끼지 못하기 때문에 고혈압성 심장질환 치료에서는 병력과 신체 검진이 중요한 구성 요소가 됩니다. 좌심실 비대 환자는 무증상일 수 있지만, 비대된 심근세포들이 필요로 하는 산소 양의 증가로 인해 협심증/허혈성 흉통을 유발할 수 있습니다.
협심증이나 관상 동맥 질환이 있는 환자는 운동성 흉통이 나타날 수 있습니다. 급성 심부전을 가진 일부 환자들은 첫 증상으로 호흡 곤란이 나타날 수 있습니다. 고혈압을 가진 환자들은 심방세동 발생의 위험이 있으며, 미각, 뇌졸중, 어지러움, 실신, 심전도 이상으로 인한 갑작스러운 심부전 사망 등의 증상이 나타날 수 있습니다.
병력은 고혈압의 심각성, 지속 기간 및 현재 치료에 초점을 맞추어야 합니다. 고혈압은 관상동맥질환, 심부전, 심방세동, 뇌혈관질환, 말초동맥질환, 대동맥류, 만성 신부전증 등을 포함한 다양한 심혈관 질환 발생의 위험 요소입니다. 고지혈증, 당뇨병, 음주, 흡연, 약물 사용, 만성 신장 질환이나 폐질환과 같이 동반 되는 질환과 다른 심혈관 위험 요소들에 대한 병력을 철저하게 조사해야 합니다.
당뇨병은 이 환자군에서 매우 흔하며, 심혈관 질환 또는 만성 신장 질환의 발전과 관련된 심혈관 질환이 병리학적으로 당뇨병과 관련이 있다고 알려져 있습니다. 혈색소 A1C에 의해 혈당 조절 상태를 판단할 수 있으며, 수면무호흡, 일부 약물, 담배, 비만 및 알코올 소비는 모두 고혈압을 악화시키는 원인들로 알려져 있고 적절한 치료 없이 악화되면 치료가 어려운 저항성 고혈압으로 발전할 수 있습니다.
조기 심혈관 손상, 갑작스러운 심정지, 판막 질환, 대사 질환, 뇌졸중 또는 심부전은 항상 상세한 가족력을 통해 평가되어야 합니다.
임상 검사로 무엇을 알 수 있나요?
일반적으로 심혈관 질환이 심하지 않은 경우, 신체 검사는 정기적으로 수행됩니다. 심장 청진시 S3 또는 S4 심음이 들릴 수 있습니다. S4 심음은 심근 경색 또는 심실 비대의 징후이며, 고혈압성 심장병을 가르킵니다. S3 심음은 심근 비대증과 심실 수축력 부전을 나타냅니다.
경동맥 소리나 말단 맥박이 감소하는 것은 동맥경화성 질환 위험이 있는 환자에서 발생할 수 있습니다. 양측 혈압 측정은 특히 급성 증상이 있는 환자에서 대동맥 박리를 배제하기 위해 수행되어야 합니다. 매 방문시 혈압 측정이 이루어지며, 집에 있을 때에도 휴대용 혈압계를 이용하여 상시 측정이 권장됩니다.
안과 검진은 다른 검진에 비해 소홀하게 인식 되지 고혈압의 정도와 지속 기간에 대한 정보를 제공할 수 있습니다. 안과 검진에서는 대동맥판 협착 또는 꺾임, 면화반점(cotton wool spots), 진물 및 출혈, 망막부종(papilledema)을 확인해야 합니다. Keith-Wagener-Barker 분류법은 고혈압성 망막병증을 분류하는 데 흔히 사용됩니다.
- 1등급: 경도 비증식성 망막증(Nonproliferative retinopathy): 망막 동맥의 경도한 협착이나 구부러짐으로, 경도한 증상이 없는 고혈압을 나타냅니다.
- 2등급: 중등도 비증식성 망막증(Moderate nonproliferative retinopathy): 확실한 협착 또는 좁아짐이 있으며, 동정맥 압박 또는 경화증이 동반되는 경우로, 상당히 높은 고혈압이 있을 수 있으나 증상은 없는 만성 고혈압을 나타냅니다.
- 3등급: 심한 비증식성 망막증(Severe nonproliferative retinopathy): 출혈과 돌출된 면역 세포 및 면화반점(cotton wool spots)이 나타나는 상태입니다. 혈압이 상당히 높고 증상은 있으나, 내장 손상이 심한 정도는 아니어서 일반적으로 회복 가능합니다.
- 4등급: 심한 증식성 망막증(Severe proliferative retinopathy): 망막 부종과 망막부종 증가가 나타납니다. 혈압이 지속적으로 상승하며, 두통, 시각 장애, 무기력감, 호흡곤란과 같은 증상이 나타납니다. 이러한 환자들은 중대한 심혈관 질환 사망률이 높으므로 빠른 진단과 근접한 추적 관찰이 필요합니다.
고혈압성 심장병 진단
고혈압성 심장질환의 검사는 가능한 대상 장기 손상 여부, 기타 심혈관 위험 요인의 평가, 그리고 임상 증상이나 신체 검사에서 이를 시사하는 경우 고혈압의 가능한 2차 원인을 평가하는 데 초점을 맞추어야 합니다.
환자는 신장 질환, 당뇨병 및 혈당 조절, 고지혈증, 폐 질환 및 기타 동반 질환, 기준 크레아티닌을 포함한 검사로 평가되어야 합니다. 비만 남성 환자는 수면무호흡증의 위험이 높으며, 필요한 경우 추가로 STOP-BANG 검사를 하여 수면무호흡증 검사를 위해 참조되어야 합니다. 모든 환자는 10년 동안의 심혈관 위험 계산기를 사용하여 심혈관 위험을 측정하고 개입의 정도를 설정하는 것이 좋습니다.
- EKG는 고혈압성 심장질환의 초기 평가를 위한 권장 사항입니다. 심실 비대, 좌축전도 이상 또는 전도 이상을 보여줄 수 있습니다. EKG는 심혈관 질환의 감지에 대한 특이도가 높지만 민감도가 낮습니다 (25~61%).
- 기본 대사표 - 나트륨, 칼륨, 칼슘, 혈중 요소질소, 크레아티닌
- 지질표
- 완전혈구(count) 검사
- 요 분석 - 단백질 알부민 비율을 확인하기 위한 고려 사항으로 검사
- 심방세동의 경우 TSH 검사
일반적인 고혈압 평가에서는 심장 비대증의 존재 유무와 관계 없이 치료 방법이 변경되지 않기 때문에 심장 초음파는 권장되지 않습니다. 그러나 심부전 증상이 있는 환자, 18세 미만의 어린이, 만성적이고 관리를 하지 않은 고혈압을 가진 환자들에게는 심장 초음파 검사를 고려해야 합니다.
고혈압성 심장병 치료
미국 심장 학회 (American Cardiology Association) / 미국 심장 협회 (American Heart Association)는 이전의 JNC8 권고안을 수정하고 2017년 최신 지침을 발표했습니다. 이에 따라 혈압은 정상, 상승, 1단계 고혈압, 또는 2단계 고혈압으로 분류됩니다.
- 정상 혈압은 수축기 혈압이 120 mmHg 미만이고 이완기 혈압이 80mmHg 미만인 경우로 정의
- 상승 혈압은 수축기 혈압이 120-129mmHg이고 이완기 혈압이 80mmHg 미만인 경우로 정의
- 1단계 고혈압은 수축기 혈압이 130-139mmHg이거나 이완기 혈압이 80-89mmHg인 경우로 정의
- 2단계 고혈압은 수축기 혈압이 140mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 90mmHg 이상인 경우로 정의
고혈압의 치료에는 항고혈압 약물의 사용이 포함됩니다.
- 티아지드류(특히 클로르탈리돈)는 고혈압의 1차 선택 약물로 사용됩니다. 티아지드류는 내성 고혈압 환자에게 필수적입니다.
- 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACE 억제제) 또는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)는 당뇨병이나 만성 신장질환 환자를 대상으로 한 고혈압의 1차 선택 약물입니다.
- 칼슘채널차단제는 고혈압의 1차 선택 약물입니다.
- 베타 차단제는 이완기 고혈압에서는 현재 권고되지 않습니다. 베타 차단제는 심부전, 허혈성 심장질환, 심방세동 등에서 1차 선택 약물로 사용됩니다.
- 하이드라라진과 같은 혈관 확장제는 1차 선택 약물로 권장되지 않으며, 어려운 조절이 필요한 고혈압 또는 1차 선택 약물에 대한 금기 사항이 있는 경우에만 추가로 고려되어야 합니다.
고혈압 치료에는 두 개 이상의 항고혈압 약물이 일반적으로 필요합니다. 특히 2단계 고혈압 환자에게는 두 개의 약물로 시작하고, 30일 후에 약물 효과를 평가하기 위해 재검토 해야 합니다. ACE 억제제와 ARB와 같은 동일한 약물 계열의 두 약물을 동시에 복용하는 것은 권장되지 않습니다. 심부전은 목표 지향적인 의료 치료에 따라 관리되어야 합니다.
고혈압성 심장병을 방치할 경우
고혈압성 심장질환은 만성적, 진행성 질환으로 심혈관질환, 울혈성 심부전, 심방세동, 뇌혈관질환, 말초동맥질환, 대동맥류, 만성 신장 질환을 포함한 다양한 심혈관계 질환의 발생 위험을 크게 증가시킵니다.
고혈압성 심장질환의 전반적인 예후는 특정 질환의 특징, 동반된 심혈관질환 또는 위험 요소의 존재, 기타 동반 질환 등 여러 가지 요인에 따라 다양할 수 있으며, 심혈관질환 위험 계산기를 사용하여 개인의 위험도를 고위험군 또는 저위험군으로 분류할 수 있습니다. 심부전이나 심방세동과 같은 특정 유형의 고혈압성 심장질환은 심혈관질환으로 인한 사망 위험을 상당히 증가시킵니다.
이완기 심부전 환자는 6개월 이내 사망률이 16%에 육박하며, 이는 저심박출증 환자의 위험성과 유병률이 동일한 수준입니다.
고혈압성 심장병의 합병증
고혈압성 심장질환은 지속적인 고혈압과 관련된 심혈관 문제로 인한 합병증입니다. 고혈압은 조기 심혈관 질환과 각종 심혈관 문제의 가장 흔한 가역적 위험 요인이며, 문제를 감지하고 진행을 지연시키기 위해 지속적인 모니터링이 필요합니다.
장기간에 걸친 고혈압은 좌심실 비대를 증가시켜 심부전(수축기와 확장기 모두)을 초래합니다. 편심성 비대증은 심근의 산소 요구량을 증가시켜 협심증이나 허혈 증상을 초래할 수 있으며, 심근 비대증은 전도 경로를 변화시켜 심방세동과 허혈성 뇌졸중으로 이어질 수 있습니다.
급격한 혈압 변화는 뇌출혈이나 망막병증을 유발할 수 있으며, 지속적인 고혈압은 동맥경화성 질환, 심부전, 판막질환, 심방세동, 뇌혈관질환, 만성 신장 질환, 망막질환 및 대사성 질환을 포함한 심장질환의 가장 흔한 위험 요인입니다. 또한 지속적인 고혈압은 모든 뇌졸중 및 허혈성 심장질환의 절반 이상의 원인으로 지목되고 있습니다.
고혈압성 심장병은 어떻게 예방할 수 있습니까?
고혈압 환자들는 특별한 증상이 없기 때문에 자신의 질병을 인식하지 못하기 쉽습니다. 그러나 고혈압을 조기에 발견하면 심장병, 뇌졸중, 시력 문제 및 만성 신장 질환을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.
생활 습관의 변화, 예를 들어 식이 조절, 체중 감량과 규칙적인 유산소 운동 촉진, 알코올 섭취의 절제, 금연은 심장 질환 및 사망 위험을 줄일 수 있습니다. 고혈압의 관리와 심혈관 질환 위험 감소에는 약물 요법이 필요할 수도 있으며, 심부전 관리 또는 심장 부정맥 관리에도 필요할 수 있습니다.
고혈압성 심장질환을 가진 환자는 의사의 지시가 없는 경우 비스테로이드성 항염증제 (NSAIDs), 기침 억제제 및 혈관수축제를 함유한 해열제를 사용하지 않아야 합니다. 이러한 약물은 고혈압과 심부전을 악화시킬 수 있습니다.
JNC 7에 따르면 혈압 목표는 다음과 같습니다:
- 합병증이 없는 고혈압 환자의 경우 140 / 90mmHg 미만.
- 당뇨병이 있거나 신장 질환과 24시간 요단백 1g 미만인 환자의 경우 130/85mm Hg 미만.
- 신장 질환과 24시간 요단백 1g 이상인 환자의 경우 125/75mm Hg 미만.
결론
고혈압성 심장질환은 심장에 손상을 초래하는 고혈압 문제들의 집합을 뜻하며, 사망증명서에 심장질환과 고혈압 사이의 원인적 연관 또는 추정이 나타날 때, 이 용어는 고혈압에 따른 심부전 및 기타 심장 합병증을 포함합니다. 2013년에는 고혈압성 심장질환으로 인해 총 1,070만 명이 사망하였습니다.
고혈압성 심장질환은 심장 근육, 관상동맥, 대동맥 혈관의 구조와 기능에 변화를 초래합니다. 좌심실 비대는 가장 강력한 심혈관 위험 요인이며, 심장에 가해지는 부하가 증가할 때 발생하는 반응입니다. 비대가 개선되면 사망률과 합병증 발생률이 감소합니다.
심부전은 심근 수축능력이 감소하지 않아도 발생할 수 있으며, 심근 표면의 관상동맥 질환 없이도 허혈성 심장질환을 발전시킬 수 있습니다. 좌심방의 크기와 심방 세동과은 관련성이 많으며, 고혈압 환자는 치명적인 심실 부정맥과 돌연 심정지의 위험이 더 높습니다.
대동맥의 크기와 혈압 간의 관련성은 예상보다 약하지만, 대동맥 파열과 혈압의 관련성은 더 큽니다. 좌심실 비대, 심부전, 허혈성 심장질환, 심방 선동을 주의깊게 모니터링하고 치료한다면 생존율을 향상시킬 수 있습니다.