라식 수술

개요

오늘날 엑시머 레이저 수술은 가장 일반적인 안과 수술 중 하나입니다. 미국에서는 매년 수천 명의 환자가 다양한 굴절 문제를 치료하기 위해 수술을받습니다. 안전성과 효능으로 인해 라식 (레이저 보조 제자리 각막 절제술)과 PRK (광 굴절 각막 절제술)는이 분야에서 가장 널리 수행되는 외과 적 치료법이되었지만 둘 다 특정 단점이 있습니다.

수술 후 불편 함, 흐림 및 지연된 시력 회복은 PRK와 관련된 가장 널리 퍼진 문제 중 일부입니다. 반면에 라식에는 가능한 플랩 관련 문제 (수술 중 및 수술 후), 인터페이스 관련 어려움 및 라식 후 확장과 같은 단점이 있습니다.

레이저 보조 제자리 각화증 정의

레이저 보조 제자리 각화증(LASIK)의 과정은 굴절 결함을 교정하는 데 사용되는 표준 안과 외과 치료입니다. Gholam Peyman 박사는 1989 년에 라식을 발명했습니다. Ioannis 박사는 라식 입원 환자 치료의 사용을 처음으로 발표했습니다. 이 수술은 회복 시간이 짧고 수술 후 문제가 적기 때문에 빠르게 인기를 얻었으며 타협 효과가 없었습니다.

라식은 임상 실습에 도입 된 이후 FDA 검토를 거친 가장 많이 검사되고 분석 된 수술 절차 중 하나입니다.

30 년 후, 기술과 기술의 발전으로 라식은 안경이나 콘택트 렌즈를 사용하는 것과 비교하여 수술에 대한 만족도를보고하는 효율적이고 예측 가능하며 안전한 결과를 계속 산출합니다.

역사적 관점

굴절 교정에서 라식의 중요성을 이해하려면 그 역사에 대한 이해가 필요합니다. 일본의 Tsutomu Sato 박사는 1930년대에 방사형 각막 절개술로 굴절 치료에 처음으로 큰 진전을 이루었습니다. 각막은 Descemet의 막에 큰 절개를하여 평평 해졌으며 이는 근시를 교정하는 데 도움이되었습니다.

그러나 이러한 깊은 절개는 각막 부전을 포함한 많은 문제를 일으켰습니다. 멕시코에서 Antonio Méndez 박사의 육각형 각막 절제술과 같은 대체 절차가 개발되었습니다. 당시에는 난시나 비대칭 각막이 있는 개인을 치료하는 것이 여전히 어려웠습니다.

각막 형성에 대한 의학 단어로 1950 년대와 1960 년대에 스페인 안과 의사 José Barraquer가 개척했습니다. 처음에 그는 각막의 최상층을 잘라내어 렌티큘을 생성하고 밑에있는 간질을 보여주는 진동하는 날카로운 칼날이있는 기계 도구 인 미세 각막 atome을 사용했습니다.

해부학 및 생리학

각막은 눈의 굴절력 중 일부를 담당합니다. 그것은 눈의 굴절력의 약 2/3를 담당합니다. 근시, 원시 및 난시 환자에서 라식은 각막의 굴절력을 변화시킵니다.

각막은 눈의 앞면을 덮는 반 밀리미터 두께의 조직입니다. 편평 상피층, 전방 기저막 (Bowman 's), 각질 세포와 콜라겐이 함유 된 간질, 눈의 전방에서 분리되는 단일 층 내피가있는 후방 기저막이 5 개의 층을 구성합니다.

라식 수술은 처음에 상피, Bowman의 막 및 각막 간질의 표면 부분에서 힌지 각막 피판을 형성하여 각막의 굴절력을 변경합니다. 기질의 더 뒤쪽 층은 절제 요법을 위해 노출됩니다.

결과적으로 근시 치료의 경우 절제에 의해 중심 각막 곡률이 감소하고 눈의 전반적인 굴절력이 감소하여 근시 또는 정상 시력을 달성합니다. 원시 치료를 위해 중심 부분이 평평 해져 중앙 각막이 가파르고 굴절력이 증가합니다. 기질 표적 레이저 치료 후, 플랩이 교체되고 플랩 마진을 따라 재상피화가 발생합니다. 봉합사는 필요하지 않습니다.

표시

난시 유무에 관계없이 근시가 낮거나 높은 근시가있는 환자는 라식의 혜택을받을 수 있습니다. 라식이 근시를 개선 할 수 있음이 입증되었습니다. 그럼에도 불구하고 일반적으로 저근시에서 중등도의 근시가 있는 환자는 근시가 발생할 위험이 더 높기 때문에 권장됩니다.

이 기술은 또한 원시 및 난시가 있는 개인에게 안전하고 효과적인 것으로 나타났습니다. 라식은보다 예측 가능한 결과로 원시를 치료할 수 있지만, 라식은 원시 및 난시 환자에게 시행 될 것을 제안합니다.

굴절 이상의 유형과 중증도뿐만 아니라 환자의 나이, 각막 두께, 수정체 변화, 각막 측정 및 각막 지형 결과와 같은 기타 요인은 모두 환자를 위해 엑시머 레이저 절제 또는 기타 치료 옵션을 수행하기로 한 안과 의사의 결정에 영향을 미칩니다.

라식은 현재 굴절 이상에 가장 많이 사용되는 레이저 요법입니다. 광범위한 굴절 문제에 대한 유용성 외에도 환자는 플랩을 생성하지 않는 방법에 비해 불편 함이 매우 적으며 기준선까지의 회복 기간은 며칠에 불과합니다.

현실적인 라식 기대치를 환자와 논의하는 것이 중요합니다. 이러한 수술은 종종 비용이 많이 들고 기업이 의학적으로 요구하기보다는 미학적이라고 생각하기 때문에 보험이 적용되지 않습니다. 대부분의 클리닉에서 두 개의 레이저 (엑시머 레이저 및 펨토초 레이저)를 사용하면 눈 당 $ 1,500에서 $ 2,500에 이르는 높은 비용이 듭니다.

또한 환자는 라식이 노안을 다루지 않으며 독서 안경이 여전히 필요할 수 있음을 알려야합니다. 후기에는 백내장 발달과 함께 근시 변화가 가능합니다.

금기

절대 금기 사항

• 굴절 불안정성

불안정성은 전년도에 0.5D 이상의 변화로 정의되며, 라식은 영구적 인 수술이기 때문에 환자에게 권장되지 않으며 빠르게 변화하는 눈으로 수술하면 수술 후 확장증과 같은 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 임신, 수유 및 조절되지 않는 당뇨병은 FDA의 라식 권장 사항에 따라 굴절 불안정성에 기여할 수있는 모든 요인입니다.

• 각막 확장증

일반적인 각막 두께는 540에서 550 미크론 사이입니다. 각막이 500 미크론 미만이거나 수술 후 잔류 기질 두께가 250 미크론 미만인 경우 각막증이 발생할 확률이 5 % 증가합니다.

• 원추 각막

각막 확장증의 가능성 때문에 원뿔 모양의 각막은 라식에 절대 금기 사항입니다. 의사는 또한 슬릿 램프 및 각막 지형 검사로 식별할 수 없는 원추 각막인 원추각막(FFK)과 같은 무증상 원추 각막에 유의해야 합니다. 결과적으로 거짓 음성일 수 있습니다.

• 통제되지 않은 전신 질환

SLE, 쇼그렌 증후군, 류마티스 관절염, 그레이브스 병, 크론 병 및 각 결막염 sicca 또는 다른 종류의 안구 병리를 유발하는 기타 장애.

• 활동성 감염

세균성 안검염과 각막염은 각막을 통해 눈으로 감염과 염증을 퍼뜨릴 위험을 증가시킬 수 있습니다.

상대 금기 사항

• 연령

라식은 일반적으로 사춘기 전체의 굴절 변화로 인해 청소년에게는 권장되지 않지만 심각한 근시 또는 기타 심각한 질병이있는 18 세 미만의 개인에게는 효과적이었습니다.

• 대상포진 안과 또는 단순 포진 각막염

활동성 헤르페스 감염은 수술 전에 치료해야합니다. 연구에 따르면 안구 포진의 병력이있는 개인을 수술하는 것이 안전합니다. 그럼에도 불구하고 환자는 수술을 받기 전에 바이러스가 완화 될 때까지 1 년을 기다리는 것이 좋습니다.

• 백내장

경미한 백내장 환자는 여전히 라식 수술을받을 수 있지만 백내장이 진행되면 라식에도 불구하고 시력이 손상 될 수 있습니다. 백내장 수술 후 안내 렌즈 이식은 LASIK의 대체 방법으로 표시됩니다.

• 녹내장

라식 수술을받은 녹내장 환자는 각막 두께 감소로 인해 안압 (IOP)이 잘못 떨어질 수 있습니다. 또한, 진행성 녹내장 환자는 각막에 투여 된 첫 번째 흡입으로 인한 안압의 일시적인 증가로 인해 수술 후 시신경 손상 위험이 더 높습니다.

• 각막 이영양증 (CD)

Fuchs 내피 각막 이영양증과 같은 특정 장애는 LASIK과 같은 수술 절차로 속도를 높일 수 있습니다. 과립 각막 이영양증 및 격자 각막 이영양증과 같은 다양한 유형의 각막 이영양증 환자는 LASIK 후에 도움이 될 수 있지만 질병 재발이 가능합니다.

• 켈로이드증

일부 소식통은 켈로이드 병력이 있는 개인이 이 상태로 인해 수술 결과가 방해를 받을 수 있다고 주장합니다. 그러나 굴절 수술을받는 켈로이드 환자는 만족스러운 결과를 얻습니다.

• 학생 크기

이전에 동공 크기가 더 큰 환자는 빛과 눈부심으로 인한 후광 / 별 파열과 같은 수술 후 시력 문제를 경험할 가능성이 더 높다는 것이 지적되었습니다. 그러나 새로운 기술 레이저, 더 넓은 절제 영역 및 혼합/전이 영역의 도입으로 높은 동공 크기와 시각 장애 사이의 연관성이 약화되고 있습니다.

설비

• 엑시머 레이저

미국 연방 의약국(US FDA)은 많은 엑시머 레이저를 승인했으며, 각 레이저는 환자의 필요에 따라 선택할 수 있는 이점이 있습니다. 레이저는 빔 크기, 반복 속도 및 시선 추적과 같은 기타 기능 측면에서 다릅니다.

오늘날 맞춤형 라식은 지형 유도 (측정 된 각막 지형을 사용하여 레이저를 설정) 또는 파면 유도 (레이저를 구성하기 위해 각막의 빛 굴절을 계산) 기술을 사용하여 자주 사용됩니다. 이 맞춤형 레이저는 스폿 또는 슬릿 스캐닝 레이저와 함께 사용하여 각막을 정밀하게 조각하여 수술 후 문제를 줄일 수 있습니다.

• 펨토초 레이저

플랩은 방법 섹션에서 논의된 바와 같이 다양한 기술을 사용하여 생성할 수 있습니다. 그러나 현재 라식의 일반적인 전략은 펨토초 레이저를 사용하여 플랩을 생산하는 것입니다. 기계적 절차보다 레이저를 사용하면 플랩이 더 얇고 정확하게 생성되어 수술 후 더 나은 결과와 플랩 관련 문제가 줄어들 수 있다는 이점이 있습니다.

준비

콘택트 렌즈는 각막 표면이 안정되어보다 정확한 측정을 할 수 있도록 선별 검사 1-2 주 전에 일시적으로 중단해야합니다. 라식에 대한 금기 사항을 감지하려면 전체 병력 및 신체 검사를 수행해야합니다. 수술을 고려하기 전에 시력 검사와 함께 포괄적 인 눈 검사를 실시해야합니다. 이 검사에는 슬릿 램프 검사, 안저 내시경 검사, 안구 건조증 검사 및 안압 측정이 포함되어야 합니다.

각막 측정법과 파키 메 트리는 각막을 평가하는 데 사용됩니다. 라식 후보에게는 약 550 미크론의 정상적인 각막 두께가 필요합니다. 지형 및 단층 촬영은 우수한 굴절 스크리닝에 중요하며 수술 전 원추 각막 스크리닝의 표준 치료가되었습니다.

Randleman 기준은 적격성에 대한 보다 완전한 검사를 위해 수술 후 각막 확장증이 발생할 위험이 높은 개인을 선택하는 데 도움이 될 수 있습니다. 지형적 소견, 각막 두께, 연령 및 구형 현시 굴절이 모두 고려되는 요소입니다. 4 점 이상은 라식 후 확장증이 발생할 가능성이 있음을 나타냅니다.

환자가 라식 승인을 받으면 Munnerlyn 공식을 사용하여 절제 된 조직의 두께, 시신경 영역의 직경 및 굴절 교정을 고려한 라식 요법의 절제 영역과 깊이를 계산합니다. 각막 두께, 절제 깊이 및 플랩 두께를 고려한 조직 변화의 비율 (PTA)은 또한 임상의가 라식 후 각막 확장증의 가능성을 예측하는 데 도움이됩니다. 40 % 이상의 PTA는 외배엽의 형성과 관련이 있습니다. 

기술

수술 전

모든 장비는 안전을 위해 철저히 검사하고 환자 지형 데이터가 엑시머 레이저에 입력되도록 보장해야합니다. 환자는 정보에 입각 한 허가 계약에 서명하기 전에 절차의 루틴에 대해 교육을 받아야합니다.

수술 기술

라식 수술은 일반적으로 다음과 같이 수행됩니다 : 환자는 테이블로 옮겨져 편안한 앙와위 자세로 배치됩니다. 다른 쪽 눈은 테이프로 닫혀 있고 수술 눈은 검경으로 열려 있습니다. 점안액은 눈을 마취시키는 데 사용됩니다. 흡입 링이 각막에 장착되고 미세 각막 또는 펨토초 레이저가 플랩 발달을 위해 각막을 표시하는 데 사용됩니다.

레이저는 분열면에 마이크로 캐비테이션 기포를 생성하여 플랩의 윤곽을 그리는 데 사용됩니다. 플랩의 직경, 두께, 측면 절단 각도, 힌지 길이 및 힌지 위치를 모두 수정할 수 있습니다. 플랩 형성의 경우, 펨토초 레이저는 본질적으로 미세 각막 atome을 대체했습니다.

플랩을 만든 후 외과의 사는 플랩을 부드럽게 반사하여 밑에있는 간질을 보여줍니다. 외과의는 엑시머 레이저를 배치하고 활성화하여 광절제에 의해 기질 표면을 형성합니다. 플랩은 이후 외과 의사가 원래 위치에서 교체합니다. 환자는 같은 날 양쪽 눈에 라식 수술을받는 것이 안전합니다.

수술 후

안구 건조증은 수술의 전형적인 부작용이기 때문에 환자는 방부제가없는 인공 눈물을 사용합니다. 환자는 정기적으로 인공 눈물을 사용하도록 권장되지만 문제가 계속되면 점상 플러그를 투여 할 수 있습니다. 또한 환자는 시술 후 5-14 일 동안 항생제와 스테로이드 점안액을 투여받습니다.

환자는 진료의 지시에 따라 외과의에게 돌아가고 평가 후 일반적으로 첫 번째 시술 후 1 년 이내에 강화 수술이라고하는 나머지 굴절 이상을 수정하기 위해 여분의 작은 라식 수정이 필요할 수 있습니다. 강화 수술은 환자의 약 10 %에서 수행되며, 초기 교정이 높거나 40 세 이상 또는 난시가있는 환자에서 빈도가 더 높습니다.

대체 절차

다른 레이저 보조 치료법은 굴절 문제가있는 환자에게 제공 될 수 있습니다. 또한 기술이 발전함에 따라 라식에 대한 변형이 실제로 효과적으로 채택되었습니다.

증권 시세 표시기

한 연구에 따르면 라식은 수술 후 더 높은 시력 결과를 생성하는 반면 PRK 환자는 몇 년 후에 더 나은 굴절을 유지하는 경향이 있습니다. 또 다른 연구에 따르면 PRK는 라식보다 문제가 적고 근시가 낮거나 높은 환자에서 더 나은 결과를 보였지만 이전 연구에서 라식보다 결과가 우수했습니다. 여러 연구에 따르면 두 기술 모두 비슷하지만 훌륭한 결과를 산출합니다.

어떤 수술이 환자에게 최상의 결과를 가져다 줄 것인지 결정할 때 의사는 임상 적 판단을 적용해야합니다. 불편 함은 항상 PRK의 단점으로 언급되었지만 붕대 콘택트 렌즈와 NSAID의 조합은 통증없는 수술 후 회복을 가져 왔습니다.

펨토초 렌즈 추출(FLEx) 또는 소절개 렌즈 추출(SMILE)

편평 상피는 플랩을 남기지 않고 펨토초 레이저로 제거됩니다. 라식과 비교할 때, 더 큰 근시를 가진 개인에게 권고됩니다. LASIK과 비교했을 때, 연구 결과 비슷한 임상 결과가 나타났으며, 수술 후 안구 건조증이 더 낮았습니다.

레이저 상피 각막증 (라섹)

라섹은 알코올 용액을 사용하여 표재성 각막층을 제거하는 치료법입니다. 층을 제거하기 위해 Epi-LASEK은 epi-microkeratome을 사용합니다. 두 전략 모두 PRK 버전이며 신뢰할 수있는 대안으로 간주 될 수 있습니다.

합병증

• 건조한 눈

눈물 생성 부족으로 인한 안구 건조증은 라식의 가장 흔한 일시적인 부작용 중 하나입니다. 이것은 치료 중에 신경 조직이 절단되어 눈물 반사가 중단되기 때문입니다. 여러 연구에 따르면 수술 후 일주일 후 환자의 85-98%에서 안구 건조증이 발생합니다. 한 달 후이 수치는 약 60 %로 감소합니다. 신경이 다시 자랄 때까지 인공 눈물 및 / 또는 점상 플러그가 사용됩니다.

• 시각 수차

환자의 20 %는 어떤 종류의 시각적 변화를보고합니다. 일부 개인은 조명, 안개 및 대비 감도 감소를 둘러싼 눈부심, 후광 또는 별 파열 패턴을 경험할 수 있습니다. FDA에 따르면 시각 장애는 일반적으로 치료 후 3-6 개월 후에 해결됩니다.

• 미만성 층상 각막염

환자는 또한 흐릿함과 이물감을 느낄 수 있으며, 이는 종종 무균 염증 반응인 "사하라의 모래" 증후군으로 알려진 미만성 층상 각막염(DLK)으로 인해 발생할 수 있습니다. 각막 플랩 계면 아래에서 염증 세포 침윤이 발생합니다. 이 상태는 라식 절차 50 건당 1 건에서 발생할 수 있습니다. DLK는 종종 수술 후 1-2 일 후에 나타나고 적절한 코르티코 스테로이드 요법으로 1 주일 이내에 사라집니다.

• 각막 피판 합병증

수술 후 미세 줄무늬, 거대 줄무늬, 단추 구멍, 불완전 캡, 프리 캡, 캡 이탈 및 상피 내 성장의 발생률은 미미하며 환자의 0.1-4 %가 어떤 유형의 문제를보고합니다. 각막 피판 문제가 시력을 감소시킬 수 있음이 입증되었습니다. 

• 포스트 라식 엑타시아

수술 전 각막이 얇 으면 확장이 발생하거나 각막이 추가로 얇아 질 가능성이 높아질 수 있습니다. 발병률은 0.04%에서 0.6% 사이인 것으로 관찰되었습니다. 펨토초 보조 라식에 의해 형성된 더 좁은 플랩 때문에이 문제를 피할 수 있습니다. 이전 섹션에서 언급했듯이 Randleman 기준은 외배환 발병 위험이 높은 환자를 선별하는 데에도 사용할 수 있습니다. 

• 감염성 각막염

라식 이후에는 0.1 % 미만의 환자가 감염을 일으킬 것입니다. 포도상 구균 종 또는 비정형 마이코 박테리아와 같은 그람 양성 유기체는 특히 수술 후 1-2 주 후에 질병이 발생하는 경우 가장 널리 퍼진 감염 원인입니다.

• 희귀 합병증

허혈성 시신경 병증, 망막 박리, 유리체 출혈 및 후방 유리체 분리는 모두 잠재적이지만 극히 드문 라식 문제이며 환자의 0.1 % 미만에서 발생합니다.

임상적 중요성

라식은 굴절 문제를 교정하는 데 사용될 수 있지만 근시가 -6.0D 이하이고 난시가 2.0D 미만인 개인에게 가장 신뢰할 수 있음이 입증되었습니다. 최근의 메타 분석 연구에 따르면 라식은 다른 굴절 수술 기술과 유사하게 시력과 환자 안전을 향상시킵니다. 이 수술은 더 빠른 회복과 수술 후 불편함을 줄이는 추가적인 이점을 제공합니다. 여러 연구에 따르면 라식 수술을받은 개인은 92 %에서 95 %의 경우에 만족했습니다.

결론 

레이저 조각 후 각막을 복구하는 데 필요한 세포의 매우 얇은 각막 표면층 (상피)을 유지하기 위해 라섹 눈 수술에서 다양한 접근법이 사용됩니다. 라식은 레이저 또는 기계 기기 (미세 각막)를 사용하여 레이저 조각을위한 두꺼운 플랩을 생성합니다.

안과 의사, 검안사, 간호사, 의료 보조원 및 기술자는 라식 치료 팀의 일반적인 구성원입니다. 외래 환자 환경에서 팀 구성원은 환자의 불필요한 지출과 문제를 피하기 위해 라식에 가장 적합한 후보자를 찾기 위해 협력합니다. 수술 당일, 팀은 시술에 대한 환자의 사전 동의를 얻고, 어떤 눈이 어떤 특정 치료를 받을 것인지를 정확하게 표시하고, 시술에 필요한 장비의 적절한 배치 및 수술 전 평가, 수술 전에 호출된 시간 초과, 치료 과정 전반에 걸친 환자 교육과 같은 표준 임상 프로토콜을 따를 책임이 있습니다.

팀 구성원 간의 의사 소통은 수술 전, 수술 중 또는 수술 후 환자 상태의 변화에 필수적이며 환자 결과를 향상시킵니다.