울혈성 심부전 - 원인, 증상 및 치료

심부전은 심장이 신체의 필요를 충족시키기에 충분한 혈액을 펌핑 할 수 없을 때 발생하는 복잡한 임상 상태입니다. 그것은 전신 요구를 충족시키기 위해 심실 충만 또는 전신 순환으로의 혈액 배출을 손상시키는 기능적 또는 해부학 적 심장 질환으로 인해 발생합니다.

심부전 환자의 대다수는 좌심실 심근 기능 저하의 결과로 증상이 있습니다. 환자는 종종 폐 및 말초 부종에서 볼 수 있듯이 호흡 곤란, 운동 내성 감소 및 체액 저류를보고합니다.

좌심실 기능 장애로 인한 심부전은 좌심실 박출률 (LVEF) (일반적으로 LVEF 40 % 이하로 간주)에 따라 박출률이 감소 된 심부전으로 분류됩니다.

다른 연구에서 채택한 수축기 기능 장애에 대한 다양한 차단으로 인해 박출률이 40%에서 50% 사이인 개인은 중간 환자 그룹을 구성하는 것으로 간주되었습니다. 이러한 개인은 근본적인 위험 요인 및 동반 질환에 대해 자주 치료하고 적절한 지침 지시 치료를 받아야 합니다.

심부전이 발생하면 보상 시스템은 심장 충전 압력, 근육량 및 심박수를 높이려고합니다. 그러나 많은 상황에서 심장 기능이 점진적으로 감소합니다.

심부전 위험 요소

심부전은 심낭, 심근, 심내막, 심장 판막, 혈관 구조 또는 신진 대사의 질병을 포함한 다양한 상태로 인해 발생할 수 있습니다.

특발성 확장 성 심근 병증 (DCM), 관상 동맥 심장 질환 (허혈성), 고혈압 및 판막 질환은 수축기 기능 장애의 가장 흔한 원인입니다.

고혈압, 비만, 관상 동맥 질환, 당뇨병, 심방 세동 및 고지혈증은 박출률 (HFpEF)이 보존 된 심부전 환자에게 매우 널리 퍼져 있습니다. 고혈압은 지금까지 HFpEF의 가장 중요한 원인입니다. 또한 비대성 폐쇄성 심근 병증 및 제한성 심근 병증과 같은 질병은 HFpEF로 이어지는 실질적인 이완기 기능 장애와 관련이 있습니다.

고출력 오류의 원인은 다음과 같습니다.

빈혈
갑 상선
AV 누공
베리베리
다발성 골수종
임신
뼈의 파젯 병
카르시 노이드 증후군
적혈구 증가증 베라

HF를 가진 안정적인 환자에서 보상 부전의 매우 일반적인 원인은 다음과 같습니다.

다이어트에서 과도한 나트륨 섭취 부적절한 약물 감소
불충분 한 신체 활동
약물 미준수
광범위한 신체 활동
정서적 붕괴
예기치 않게 발생하는 날씨 변화 과도한 물 사용

심부전 분류

결핍의 위치에 따라 심부전은 주로 좌심실, 주로 우심실 또는 주로 복실로 분류 할 수 있습니다. HF는 발병 시간에 따라 급성 또는 만성으로 분류됩니다. 임상 적으로 심장의 기능 상태에 따라 두 가지 종류로 나뉩니다 : 보존 된 박출률 (HFpEF)을 동반 한 심부전과 박출률 감소 (HFrEF) (HFrEF)를 동반 한 심부전.

EF는 주로 여성과 노인 인 HFpEF 환자에서 종종 50 % 이상입니다. 좌심실 (LV) 공동의 부피는 일반적으로 정상이지만 LV 벽은 두껍고 뻣뻣합니다. 따라서 LV 질량 / 이완기 말기 부피의 비율이 높습니다. HFpEF는 EF가 41 %에서 49 % 사이로 유지되면 경계 성 HF로 분류되고 EF가 40 % 이상이면 개선 된 HF로 분류됩니다.

심부전 박출률 감소

그러나 HFrEF를 가진 개인의 경우 LV 공동이 일반적으로 확장되고 LV 질량/이완기 말기 부피 비율은 정상이거나 감소합니다. 세포 수준에서 심근 세포 직경과 근원 섬유 부피는 HFrEF보다 HFpEF에서 더 큽니다. 치료 및 결과 측면에서 HFrEF 환자는 기존의 약리학적 치료 요법에 호의적으로 반응하고 더 나은 예후를 보입니다.

반면에 HFpEF 환자는 질산염을 제외하고 전형적인 약리학 적 요법에 반응하는 것으로 입증되지 않았으므로 특히 HF의 보상되지 않은 단계에서 예후가 좋지 않습니다. 또한 HF는 심 박출량에 따라 고출력 고장 또는 저출력 고장으로 분류됩니다. 고출력 부전은 2.5–4.0 L/min/m2 이상의 휴지기 심장 지수와 낮은 전신 혈관 저항으로 정의되는 드문 질환입니다.

심한 빈혈, 혈관 단락, 갑상선 기능 항진증 및 비타민 B1 부족은 고출력 실패의 가장 흔한 원인입니다. 이것은 교감 신경계와 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 (RAAS)을 자극하여 항 이뇨 호르몬 (ADH)을 방출하는 비효율적 인 혈액량과 압력의 결과로 발생하며,이 모든 것이 심실 확대, 음성 심실 리모델링 및 HF로 이어집니다.

저출력 실패는 고출력 실패보다 훨씬 더 널리 퍼져 있으며 특히 대사 요구량이 높은 기간 동안 부적절한 전방 심박출량이 특징입니다. 저출력 실패는 대규모 MI로 인한 좌심실 기능 장애, 갑작스러운 폐색전으로 인한 우심실 기능 장애 및 심실 기능 장애로 인해 발생합니다.

최근에, HFpEF의 운동 불내성은 운동하는 골격근에 의한 산소 공급의 감소 또는 산소 소비 감소에 기인한다는 가설이 세워졌다.

HF의 느린 산소 섭취 동역학과 말초 근육 기능의 손상을 감안할 때 운동 재활은 염증성 불균형을 개선하고, 상승된 심장 충만 압력을 완화하고, 운동 능력, 삶의 질을 회복하고, HF와 관련된 이환율 및 사망률을 줄이는 데 논리적이고 필요한 요소로 보입니다. 그 결과, HFpEF 환자에서 고강도 운동 훈련은 중간 강도 운동 훈련에 비해 내피 기능을 손상시키지 않으면서 산소 소비율 또는 VO2를 극적으로 향상시키는 것으로 밝혀졌습니다.

심근 병증의 유전학

확장 성 심근 병증과 부정맥 성 우심실 심근 병증 모두에서 상 염색체 우성 유전이 확립되었습니다. 제한성 심근 병증은 일반적으로 산발적이며 심장 트로포 닌 I 유전자와 관련이 있습니다. 심근 병증은 대규모 유전 기관에서 유 전적으로 검사 할 수 있습니다.

위험에 처한 환자는 1도 친척이 심부전으로 이어지는 심근 병증으로 진단 된 가족에서 평가 및 모니터링해야합니다. ECG와 심 초음파가 권장되는 검사입니다. 무증상 LV 기능 장애는 환자에게 존재하는 경우 기록하고 해결해야합니다.

역학

미국에서는 약 510 만 명이 임상 적으로 명백한 심부전을 앓고 있으며 유병률이 증가하고 있습니다. 심부전 발병률은 지난 수십 년 동안 일정했으며, 특히 65 세 이상의 사람들 사이에서 매년 650,000 건 이상의 새로운 심부전 사례가 확인되었습니다.

이 연령대에서 심부전의 유병률이 더 높기 때문에 가까운 장래에 상황이 악화 될 것으로 예상됩니다. 역학적 불균형이 있습니다. 백인과 비교할 때 흑인 남성은 심부전 발병률(1000인년)이 가장 높고 5년 사망률이 가장 높았습니다.

백인 여성은 유병률이 가장 낮습니다. 심부전은 비 히스패닉계 백인 남성과 여성의 4.5 %와 비 히스패닉계 백인 남성과 여성의 3.8 %에 영향을 미치는 반면, 비 히스패닉계 백인 남성과 여성의 2.7 %와 1.8 %에 영향을 미칩니다.

생존율 향상에도 불구하고 심부전 환자의 절대 사망률은 진단 후 5 년 이내에 50 % 이상으로 유지됩니다. 생존율은 심부전 병기의 중증도와 반비례합니다.

심부전 병태생리학

적절한 심장 기능을 유지하려고 할 때, 일반적으로 정상 수준에서 심장의 전반적인 수축 기능을 유지하기에 충분할 수있는 적응 메커니즘이 부적응이됩니다. 근세포 비대, 세포자멸사 및 재생은 만성적으로 증가하는 벽 스트레스에 대한 주요 심장 반응입니다. 이 과정은 결국 일반적으로 편심 유형의 리모델링으로 이어지고 심 박출량이 감소하여 신경 생식 및 혈관 캐스케이드가 발생합니다.

경동맥 압 압 수용체 자극과 신장 관류가 감소하면 교감 신경계와 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템이 활성화됩니다.

교감 신경계의 자극은 심박수와 변성을 증가시켜 심근 독성을 유발합니다. 레닌-안지오텐신-알도스테론 경로의 활성화는 혈관 수축, 후부하 상승 (안지오텐신 II) 및 혈역학 적 변화를 일으켜 예압 (알도스테론)을 증가시킵니다.

BNP와 ANP는 모두 심실 압력/부피 증가에 반응하여 심방과 심실에서 생성되는 펩타이드입니다. 이 펩타이드는 나트륨 이뇨와 혈관 확장을 증가시킵니다. 더욱이. BNP는 근위 복잡한 세뇨관에서 나트륨 재 흡수를 감소시킵니다. 또한 레닌과 알도스테론의 분비를 억제합니다.

HFpEF를 가진 개인에서는 이완이 불량하고 심실 경직이 증가하여 좌심실의 이완기 충전 기능 장애가 발생합니다. 동심원 좌심실 비대 환자는 이완기 혈압 부피 곡선에서 왼쪽으로 이동하여 이완기 혈압 증가, 에너지 소비 증가, 산소 요구량 및 심근 허혈을 초래합니다.

이러한 모든 과정은 부정적인 리모델링을 촉진하고 좌심실 기능을 감소시켜 심부전 증상을 유발합니다.

수축기 및 이완기 부전

뇌졸중 양은 수축기 및 이완기 심부전의 결과로 감소합니다. 이것은 말초 및 중추 기압 반사와 화학 반사를 활성화시켜 교감 신경 교통을 크게 증가시킬 수 있습니다.

뇌졸중 양 감소에 대한 신경 호르몬 반응에는 유사점이 있지만, 이어지는 신경 호르몬 매개 과정은 수축기 심부전 환자에서 잘 이해되었습니다. 혈장 노르 에피네프린의 후속 증가는 심근 기능 장애의 정도와 직접적으로 일치하며 중요한 예후 결과를 초래합니다.

노르 에피네프린은 심장 근육 세포에 직접적으로 해롭지 만 베타 1- 아드레날린 성 수용체의 하향 조절, 베타 2- 아드레날린 성 수용체의 분리 및 억제 성 G- 단백질의 활성 증가를 포함하여 여러 신호 전달 문제를 일으 킵니다. 베타 1- 아드레날린 성 수용체의 과발현은 심장 비대를 촉진하는 베타 1- 아드레날린 성 수용체 변화의 결과로 발생합니다.

심방 나트륨 이뇨 펩티드 및 B 형 나트륨 이뇨 펩티드

ANP 및 BNP는 각각 심방 및 심실 부피 / 압력 확장에 반응하여 유발되는 내인성 생성 펩타이드입니다. 심방과 심실은 ANP와 BNP를 생성하여 혈관 확장과 나트륨 이뇨를 유도합니다.

그들의 혈역학 적 효과는 심장 예압 및 후 부하의 감소로 인한 심실 충만 압력의 감소에 의해 매개됩니다. 특히 BNP는 선택적 구 심성 세동맥 혈관 확장을 유발하면서 근위 복잡한 세뇨관에서 나트륨 재 흡수를 억제합니다.

또한 레닌과 알도스테론의 방출을 억제하여 아드레날린 성 활성을 억제합니다. 만성 심부전에서 ANP 및 BNP 수치가 높습니다. 특히 BNP는 상당한 진단, 치료 및 예후 결과를 초래합니다.

심부전 증상

심부전 증상에는 과도한 체액 축적(호흡곤란, 정형외과, 부종, 간 혼잡으로 인한 불편함, 복수로 인한 복부 팽만)으로 인한 증상과 신체 활동에서 가장 두드러지는 심박출량 감소(피로, 쇠약)로 인한 증상이 포함됩니다.

휴식 및/또는 활동 시 숨가쁨, 정형외과, 발작성 야간 호흡곤란 및 급성 간 혼잡으로 인한 우측 상부 사분면 통증은 급성 및 아급성 프리젠테이션(며칠에서 몇 주)(우심부전)을 정의합니다. 환자가 심방 또는 심실 빈맥을 앓고 있다면, 현기증이 있거나없는 심계항진이 발생할 수 있습니다.

피로, 식욕 부진, 복부 팽만 및 말초 부종은 만성 표현 (개월)에서 호흡 곤란보다 더 심할 수 있습니다. 거식증은 부적절한 splanchnic 순환 관류, 장 부종 및 간 혼잡으로 인한 메스꺼움을 포함한 여러 원인으로 인해 발생합니다.

특징적인 특징 :

맥동 알터난: 강하고 약한 말초 펄스가 번갈아 나타나는 것이 특징입니다.
정점 충동 : 좌심실 확대를 나타내는 중간 쇄골 선을 지나 측면으로 변위.
S3 갤럽: 이완기 초기에 발생하는 저주파의 짧은 진동. 심실 기능 장애의 가장 민감한 지표입니다.

심부전 부종

울혈 성 심부전은 심장의 바닥실 중 하나 또는 둘 모두가 혈액을 효율적으로 펌핑하는 능력을 잃을 때 발생합니다. 결과적으로 혈액이 다리, 발목 및 발에 고여 부종을 일으킬 수 있습니다. 복부의 부종은 울혈 성 심부전으로 인해 발생할 수도 있습니다.

진단

임상 증상 및 징후의 존재를 확인하기위한 신체 검사, 완전한 혈구 수, 소변 검사, 혈청 전해질 (칼슘 및 마그네슘 포함) 수준에 대한 완전한 대사 프로파일, 혈액 요소 질소, 혈청 크레아티닌, 포도당, 공복 지질 프로파일, 간 기능 검사 및 갑상선 자극 호르몬.

테스트에는 다음이 포함됩니다.

심전도 (ECG) : 급성 또는 이전 심근 경색 또는 급성 허혈을 확인하고 심방 세동과 같은 리듬 이상을 확인합니다.
흉부 엑스레이 : 특징적인 소견은 50 % 이상의 심장 대 흉부 폭 비율, 폐 혈관의 두부 화 및 흉막 삼출입니다.
혈액 검사 : 심장 트로포 닌 (T 또는 I), 완전한 혈구 수, 혈청 전해질, 혈액 요소 질소, 크레아티닌, 간 기능 검사 및 뇌 나트륨 이뇨 펩티드 (BNP). BNP (또는 NT-proBNP) 수준은 위에 나열된 다른 첫 번째 검사보다 병력 및 신체 검사에 더 많은 진단 적 가치를 제공합니다.
경 흉부 심 초음파 : 심 실 기능과 혈류 역학을 결정합니다.

심부전 대 심장 마비

심장 마비와 심부전은 모두 심장병의 종류이지만 같은 것은 아닙니다. 심장 마비는 심장이 혈류를 잃을 때 발생하는 반면, 심부전은 심장이 몸 전체에 혈액을 제대로 펌핑 할 수 없을 때 발생합니다.

심부전 치료

심부전 치료의 주요 목표는 다음과 같습니다.

예후를 개선하고 사망률을 줄이기 위해
심장 및 말초 기능 장애를 교정하거나 줄임으로써 이환율과 증상을 줄입니다.

병원 내 환자의 경우 위의 목표 외에도 치료의 다른 목표는 다음과 같습니다.

체류 기간 및 후속 재입원을 줄이기 위해
장기 시스템 손상을 예방하고
나쁜 예후에 기여할 수 있는 동반 질환을 관리하기 위해

과학의 발전에도 불구하고 의료 종사자들은 종종 임상 증후군으로 나타나는 심부전(HF)을 관리하는 것이 어렵다는 것을 알게 되었습니다. 이것은 HF와 관련된 사망률 및 이환율 증가뿐만 아니라 훨씬 더 큰 재입원율에서 분명합니다.

이뇨제, 베타 차단제, 안지오텐신 전환 효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 안지오텐신 수용체 네프리 리신 억제제, 질산염, 디곡신 및 알도스테론 길항제가 함유 된 히드라라진은 모두 증상 완화에 도움이 될 수 있습니다.

심부전 베타 차단제

베타 차단제, 안지오텐신 전환 효소 억제제, 안지오텐신 수용체 네프리 리신 억제제, 질산염이 함유 된 히드라라진 및 알도스테론 길항제는 모두 환자 생존을 향상시키는 것으로 나타났습니다. 이뇨제 치료는 생존 이점에 대한 증거가 더 제한적입니다.

혈압이 충분하고 이러한 약물의 최적 용량을 견딜 수있는 CHF NYHA 클래스 II-III의 만성 증상 환자에서 안지오텐신 전환 효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제를 안지오텐신 수용체 네프리 리신 억제제로 대체하십시오. 안지오텐신 수용체 네프리 리신 억제제는 안지오텐신 전환 효소 억제제의 36 시간 이내에 투여해서는 안됩니다.

장치 요법 :

이식 된 심장 제세 동기 (ICD)는 주요 또는 2 차 조치로 갑작스런 심장 사망을 예방하는 데 사용됩니다. 심실 페이싱을 사용한 심장 재동기화 치료는 부비동 리듬, 낮은 좌심실 박출률 및 긴 QRS 지속 시간이 있는 환자의 증상과 생존을 개선할 수 있습니다. 심장 재동기화 요법 이식 기준을 충족하는 대다수의 환자는 이식된 심장 제세동기의 후보이기도 하며 복합 장치가 제공됩니다.

심실 보조 장치(이식의 다리 또는 대상 요법) 또는 심장 이식은 다른 모든 치료 옵션에 실패한 중증 질환 개인을 위해 예약되어 있습니다.

급성 심부전에서 환자 치료는 환자의 임상 상태를 안정화하고, 진단, 병인 및 유발 사건을 결정하고, 빠른 증상 완화 및 생존 혜택을 제공하기 위해 치료를 시작하는 것으로 구성됩니다.

심부전의 수술 옵션은 다음과 같습니다.

개정 절차,
전기 생리 학적 개입,
심장 재 동기화 요법 (CRT),
이식 형 심장 제세 동기 (ICD),
밸브 교체 또는 수리,
심실 복원,
심장 이식, 및
심실 보조 장치(VAD)

감별 진단

급성 신장 손상
급성 호흡 곤란 증후군 (ARDS)
세균성 폐렴
경화증
지역사회 획득 폐렴(CAP)
기종
간질성(비특발성) 폐섬유증
심근 경색
신 증후군
기흉 영상
폐색전증 (PE)
호흡 부전
정맥 기능 부전
바이러스성 폐렴

준비

심부전의 NYHA 분류

클래스 1 : 신체 활동에 제한 없음
클래스 2 : 신체 활동의 경미한 제한
클래스 3 : 신체 활동의 중간 제한
클래스 4 : 증상은 휴식 중에 발생하며 증상 없이는 신체 활동이 불가능합니다.

예후

심부전은 사망률이 높은 심각한 의학적 상태입니다. 1 년과 5 년 사망률은 각각 22 %와 43 %입니다. 진행된 NYHA 등급의 환자는 사망률이 가장 높았습니다. 또한 MI와 관련된 심부전의 사망률은 30-40 %입니다. 5 년 동안 수축기 기능 장애와 관련된 심부전은 사망률이 50 %입니다. 또한 심부전이 있는 개인은 평생 동안 여러 번 입원해야 합니다.

수많은 인구 통계 학적, 임상 적 및 생화학 적 변수가 심부전 환자에게 중요한 예후 가치를 제공하는 것으로보고되었으며 여러 예측 모델이 개발되었습니다.

식이 요인 또는 약물 비순응으로 인해 심부전이 발생한 환자의 심부전 재발을 방지하기 위해 적절한 식단의 중요성과 약물 준수의 필요성에 대해 해당 환자에게 상담하고 교육합니다.

결론

심부전은 호흡 곤란, 피로 및 말초 부종 및 폐 갈막과 같은 용적 과부하의 징후를 특징으로하는 빈번한 임상 상태입니다. 심내막, 심근, 심낭, 심장 판막, 동맥 또는 대사 문제에 영향을 미치는 질병은 모두 심부전으로 이어질 수 있습니다.

관상 동맥 질환, 고혈압, 판막 심장 질환 및 당뇨병을 포함한 많은 질병이 만성 심부전 보상 부전을 유발하거나 기여할 수 있습니다. 좌심실 기능이 유지되는 이완기 심부전은 심부전 환자의 최대 40 %에서 50 %에 영향을 미치며 전체 사망률은 수축기 심부전과 유사합니다.

원인이나 촉진 요인을 감지하기 위해 첫 번째 평가에는 병력 및 신체 검사, 흉부 방사선 촬영, 심전도 검사 및 실험실 검사가 포함됩니다. 심부전은 이동 된 심장 정점, 세 번째 심장 소리 및 정맥 울혈 또는 간질 부종의 흉부 방사선 촬영 징후로 식별 할 수 있습니다. Framingham 기준이 충족되지 않거나 B 형 나트륨 이뇨 펩티드 수치가 정상이면 수축기 심부전이 발생할 수 없습니다.

심 초음파는 좌심실 박출률을 측정하여 수축기 또는 이완기 심부전을 확인하기위한 황금 표준입니다. 관상 동맥 질환이 심부전의 가장 흔한 원인이라는 점을 감안할 때, 심부전 환자는 특히 협심증이있는 경우 허혈성 심장 질환에 대해 평가해야합니다.

심부전은 주치의, 응급실 의사, 심장 전문의, 방사선 전문의, 심장 간호사, 내과 의사 및 심장 외과 의사를 포함하는 다학제 팀의 협력이 필요한 심각한 상태입니다. 심부전의 근본 원인을 해결하는 것이 중요합니다.

이러한 개인을 돌보는 간호사 및 기타 의료 종사자는 현재 치료 권장 사항을 알려야 합니다. 심장병 위험 요소를 해결해야하며 약사는 약물 준수의 중요성에 대해 환자를 교육해야합니다.

영양사는 환자에게 저염식이 요법을 섭취하고 수분 섭취를 줄이는 이점에 대해 교육해야합니다. 간호사는 운동의 중요성, 스트레스 감소 및 심장 전문의와의 접촉 유지에 대해 환자를 교육해야합니다. 약사는 환자가 보상 완화에 기여하는 가장 중요한 단일 요소인 약물 순응도의 중요성을 알고 있는지 확인해야 합니다.

환자는 건강한 체중 유지, 금연, 혈압 관리 및 정상 혈당 유지의 중요성에 대해 가르쳐야합니다. 이러한 개인은 심장 간호사가 추적하고 모니터링해야합니다.