대동맥 판막 교체 (AVR)

개요

대동맥 판막 막 폐쇄 부전 (AVR)은 좌심실 (LV)로의 이완기 대동맥 혈액 역류로 정의됩니다. 급성 AR은 심각한 폐부종과 저혈압이 특징이며 외과 적 응급 상황으로 간주됩니다. 만성 중증 AVR은 LV 부피와 압력 과부하의 조합을 초래합니다. 수축기 고혈압과 넓은 맥압이 동반되며, 이는 경계 맥박과 같은 말초 신체 증상을 설명합니다.

수축기 고혈압은 후부하를 증가시켜 진행성 LV 확장 및 수축기 기능 장애를 유발합니다. 심 초음파는 AVR에 대한 가장 중요한 진단 검사입니다. 이를 통해 AVR의 원인과 AR의 심각도 및 LV 크기, 기능 및 혈류역학에 미치는 영향을 결정할 수 있습니다.

만성 중증 AVR을 가진 많은 사람들은 정상적인 LV 기능과 증상없이 수년간 살 수 있습니다. 이러한 개인은 수술이 필요하지 않지만 증상의 발병 또는 LV 확장 / 기능 장애에 대해 면밀히 모니터링해야합니다. LV 박출률이 55 % 미만으로 떨어지거나 LV 이완기 말 치수가 55mm에 도달하기 전에 수술을 고려해야합니다.

심각한 동반 질환이나 기타 금기 사항이 없는 한 증상이 있는 개인은 수술을 받아야 합니다. 혈관 확장제 기반 의약 치료의 주요 목표는 정상적인 LV 기능을 가진 무증상 환자의 수술을 연기하거나 수술이 불가능한 환자를 치료하는 것입니다.

혈관 확장제 치료의 목적은 수축기 동맥압을 현저히 낮추는 것입니다. 미래의 치료법은 LV 리모델링 및 섬유증을 피하기 위해 분자 경로에 집중할 수 있습니다.

AVR의 역학

만성 AVR의 빈도와 급성 AVR의 발생은 아직 알려지지 않았습니다. 건강한 사람에서도 심 초음파로 AVR을 추적하는 것이 일반적인 관찰입니다. 여성보다 남성에게 더 많은 영향을 미치는 것으로 보입니다 (13 % 대 8.5 %). AVR 유병률은 나이가 들면서 증가하며 50세 이후에 가장 흔합니다. 미국의 AVR 빈도는 4.9에서 10 % 사이로 추정됩니다.

AVR은 어떻게 발달하고 임상 증상을 유발합니까?

AVR은 좌심실의 부피 증가를 유도합니다. LV 이완기 말기 부피의 증가는 LV 확장과 편심 비대를 초래합니다. 이렇게 하면 더 높은 스트로크 볼륨을 배출할 수 있습니다. AVR 환자에서 LV에 의해 배출되는 총 뇌졸중 부피는 유효 뇌졸중 부피와 역류제 부피의 합입니다. 결과적으로 AVR은 더 큰 예압과 관련이 있습니다. 라플라스의 규칙에 따르면, LV 확장은 LV 수축기 긴장을 증가시킵니다. 이것은 총 전방 뇌졸중 부피의 증가로 인한 더 높은 수축기 혈압과 함께 더 큰 후부하를 초래합니다.

LV 확장과 비대의 조합은 LV 기능을 보상합니다. 그러나 시간이 지남에 따라 벽이 두꺼워지면 혈역학 적 부하를 따라 가지 못하여 수축기 기능과 박출률이 감소합니다.

LV는 보상이 해제되어 순응도가 감소하고 LV 이완기 혈압과 부피가 높아집니다. 좌심방, 폐동맥 쐐기, 폐동맥, 우심실(RV) 및 우심방 압력은 질병이 진행됨에 따라 상승하지만 효과적인(전방) 심박출량은 감소합니다. 폐 혼잡으로 인해 호흡 곤란, 정형 외과 및 발작성 야간 호흡 곤란과 같은 심부전 증상이 나타납니다.

LV 질량이 클수록 심근 산소 사용이 증가합니다. 또한, 관상 동맥 관류 압력이 낮아진다. 이로 인해 심근 허혈 및 운동 흉부 불편 함이 발생합니다.

LV의 보상 메커니즘은 급성 중증 AR을 가진 개인에서 역류제 부피 부담을 수용 할 수있을만큼 충분히 빠르게 발달하지 않습니다. LV 이완기 혈압의 급격한 상승은 갑작스런 폐부종과 심인성 쇼크를 유발할 수 있습니다. LV 부피와 압력의 급격한 급격한 상승의 결과로 이완기 승모판 막 폐쇄 부전증이 발생할 수도 있습니다.

AVR의 가능한 원인은 무엇입니까?

AR은 대동맥 전단지의 기형, 대동맥 뿌리 및 고리와 같은지지 구조 또는 둘 다로 인한 대동맥 전단지 부범으로 인해 발생합니다.

원발성 판막 질환:

일반적인 원인으로는 석회성 대동맥 판막 질환이 있으며, 이는 일반적으로 대동맥 협착증(AS)과 관련이 있지만 어느 정도의 AR과 관련될 수 있습니다. 전단지의 해부학을 변화시키는 감염성 심내막염; 그리고 상행 대동맥의 파열 또는 열상으로 인해 대동맥 교두 탈출증이 발생합니다.

AR은 판막의 불충분한 폐쇄 또는 탈출로 인해 선천성 이첨판 대동맥 판막(BAV)으로 인해 발생할 수 있는 반면, AS는 BAV의 더 흔한 결과입니다. 선천성 AR의 덜 흔한 원인으로는 단핵판막 및 사첨판 판막과 천공 판막 파열이 있습니다.

대동맥 교두 탈출증은 심실 중격 결손 (VSD)이있는 특정 사람들에게서 발생합니다. 류마티스 질환은 AV 교두의 섬유질 침윤을 유발하여 수축을 유발하여 수축기 동안 정상적인 개방과 이완기 중 폐쇄를 방지합니다. 커미셔스의 융합은 혼합 AS와 AVR을 초래할 수 있습니다. 류마티스 성 승모판 막 질환은 종종 류마티스 성 대동맥 판막 질환을 동반합니다.

진행성 AVR은 또한 점액종 성 대동맥 판막 변성으로 인해 발생할 수 있습니다. 이차 AVR은 막 성 대동맥 하 협착증으로 인한 AV 전단지의 두꺼워 짐 및 흉터로 인해 발생할 수 있습니다. AVR은 또한 경피적 대동맥 풍선 판막 절개술 및 경피적 대동맥 판막 치환술의 합병증으로 문서화되었습니다.

판막 AVR은 생체 인공 판막의 구조적 분해의 결과로 더 널리 퍼지고 있습니다. 대동맥 교두 경련 또는 파열은 급성 AVR의 드문 원인입니다. AVR의 덜 널리 퍼진 다른 원인으로는 전신성 홍반성 루푸스, 다카야스병, 휘플병, 류마티스 관절염, 강직성 척추염, 자쿠드 관절병증, 매독, 크론병 및 식욕 억제 약물이 있습니다.

원발성 대동맥 근근 질환 :

대동맥 환형 확장으로 인해 AV 전단지가 분리되어 AVR이 발생합니다. 연령 관련 변화, 마르판 증후군과 자주 연결되는 낭포성 내측 괴사 또는 불완전 골형성증은 모두 대동맥 뿌리에 퇴행성 변화를 일으킬 수 있습니다. 강직성 척추염, 베체트병, 건선성 관절염, 반응성 관절염과 관련된 관절염, 궤양성 대장염, 재발성 다발성 연골염 및 거대 세포 동맥염은 모두 대동맥 뿌리 확장과 관련이 있습니다.

중증의 만성 전신 고혈압은 대동맥 고리를 확장시켜 AVR을 진행시킬 수 있습니다. 역행 대동맥 박리는 대동맥 고리를 포함하고 방해하여 AVR을 유발할 수 있습니다.

AVR 환자의 증상과 신체적 징후는 무엇입니까?

병력별:

만성 AVR 증상은 점진적으로, 때로는 수십 년에 걸쳐 나타납니다. 운동 호흡 곤란, 정형 외과, 발작성 야간 호흡 곤란, 협심증, 심계항진 및 두근 두근 거리는 증상이 모두 증상입니다. 야간 협심증은 수면 중에 심장 박동이 느려져 동맥 이완기 혈압이 위험 할 정도로 낮은 수준으로 떨어질 때 발생합니다.

신체 검사:

수축기 고혈압 및 이완기 혈압 감소의 결과로 AVR은 맥압 확대와 관련이 있습니다. 정점 LV 임펄스는 초 역동적이며 측면 및 열등하게 변위됩니다. 강한 수축기 스릴은 심장 기저부, 흉골 상부 노치 및 경동맥 위에서 느껴질 수 있습니다. 거대한 전방 뇌졸중 부피와 낮은 대동맥 이완기 혈압이 이를 유도합니다.

S1은 정상이지만 S2는 (확장 된 대동맥 뿌리로 인해) 상승하거나 (대동맥 전단지가 두꺼워 질 때) 낮아집니다. 고주파, 불어, decrescendo 이완기 잡음은 왼쪽 흉골 경계의 세 번째 늑간 간격에서 가장 잘들을 수 있습니다. AR의 잡음은 환자가 앞으로 기울어 질 때 만료가 끝날 무렵에 더 쉽게 감지 할 수 있습니다.

잡음은 쪼그리고 앉거나 등척성 활동으로 증가하고 혈압을 낮추는 절차로 감소합니다. 중등도의 AVR의 경우,이 잡음은 초기 이완기이며 심한 AVR과 함께 홀로 이완기로 진행됩니다.

주변 장치 확대된 맥압으로 인한 심각한 만성 AVR 결과의 징후는 다음과 같습니다.

오스틴 플린트 중얼거림: 낮은 음조의 덜컹거리는 중간 이완기 중얼거림은 정점에서 가장 잘 들렸습니다. AR의 제트로 인한 승모판의 조기 폐쇄로 인해 발생하는 것으로 생각됩니다.
베커 기호: 검안경을 통한 망막 동맥의 눈에 보이는 맥동의 존재
비스페리엔스 펄스: 초기 이완기에서 혈액의 역류로 인한 이상성 맥박
코리건 사인: 갑작스런 팽창과 빠른 붕괴로 수격 펄스.
드 무셋 기호: 동맥 맥동으로 각각 머리가 흔들립니다.
두로지에즈 사인: 수축기 잡음은 대퇴 동맥이 근위로 압박 될 때 들리고 확장기 잡음은 청진기로 원위부로 압축 될 때 들립니다.
게르하르트 사인: 비장의 맥동은 비장 비대가있는 상태에서 감지됩니다.
언덕 표지판: 하지의 혈압이 상지의 혈압보다 큽니다.
메이네 기호: 팔을 올릴 때 이완기 혈압이 15mmHg 이상 떨어집니다.
뮬러 사인: 목젖의 수축기 맥동
퀸케 기호: 모세관 맥동 (손톱 끝에 압력이 가해질 때 손톱 뿌리에서 가장 잘 보이는 홍조 및 창백함).
로젠바흐 사인: 간 맥동
트라우베 표지판: 대퇴 동맥 너머로 들리는 "권총 발사" 수축기 및 이완기 소리
이 시조 표시는 다양한 감도와 특이성을 가지고 있음을 유의해야합니다. 대동맥 역류의 심각성이 이러한 징후의 징후에 미치는 영향에 관한 증거는 드물다.

급성 AVR에서 증상 및 신체적 소견은 뇌졸중 볼륨 감소와 관련이 있습니다. 빈맥, 빈호흡 및 폐부종이있는 환자. 급성 AR의 신체 검사 결과는 만성 AR의 신체 검사 소견보다 미묘하기 때문에 환자가 호흡 곤란과 쇼크를 나타낼 때 진단하기가 어렵습니다. 높은 의심 지수는 신속한 진단을 위해 필수적입니다.

AVR은 어떻게 평가되고 진단됩니까?

대동맥 역류의 정밀 검사에는 다음 검사가 포함됩니다.

심 초음파

주요 진단 기술은 대동맥 판막 구조, 대동맥 근근 해부학 및 LV에 대한 정확한 평가를 제공하는 심 초음파입니다.

만성 AVR은 좌심실 확장이 특징입니다. 후기 단계까지 수축기 기능은 EF의 감소 또는 수축기 말기 차원의 증가로 나타나는 것처럼 정상입니다.

심한 AVR의 경우 중앙 제트 폭이 LV 유출로 (LVOT)의 65 % 이상이고 역류제 부피가 60 mL / beat이며 유효 역류제 오리피스 면적이 0.30보다 크고 역류제 분율이 50 %, 대정맥 수축이 0.6cm보다 크며 근위 하행 흉부 대동맥에서 이완기 흐름 역전이 있습니다.

심한 AVR을 가진 개인의 경우, AVR 제트의 연속파 도플러 프로파일은 빠른 감속 시간을 나타냅니다. 높은 경사는 확장기 동안 대동맥과 LV 사이의 압력이 더 빨리 균등화된다는 것을 의미합니다.

급성 및 만성 AVR 모두에서 역류제 제트의 충격으로 인한 전방 승모판 전단지의 고주파 이완기 펄럭임이 보일 수 있습니다.

침상 경흉부 2차원 및 M 모드 심초음파(TTE) 및/또는 경식도 심초음파(TEE)를 사용하여 급성 AR(TE)을 진단할 수 있습니다.

심장 자기 공명

심장 MRI (CMR)는 부적절한 음향 창으로 인해 심 초음파에도 불구하고 추가 평가가 필요한 개인에게 특히 유용한 대체 진단 방법입니다. LV 수축기 말기 부피, 이완기 부피 및 질량을 결정하는 가장 정확한 비 침습적 방법입니다. 상행 대동맥의 전향 및 역행 유량을 사용하여 AVR의 중증도를 정확하게 추정 할 수 있습니다.

심장 카테터 삽입

임상 양상과 비 침습적 영상 사이에 불일치가있는 경우 혈관 조영술은 AVR, 혈류 역학 및 관상 동맥 구조의 중증도에 관한 정보를 제공 할 수 있습니다. 그것은 대조 물질을 대동맥 뿌리에 신속하게 주입하고 오른쪽 및 왼쪽 전방 경사 돌출부를 기록하는 것을 수반합니다.

AVR은 어떻게 치료됩니까?

급성 AVR:

중증 급성 AVR에는 응급 수술이 권장됩니다. 의학적 치료는 제한적이며 환자를 잠시 안정시키는 데만 사용됩니다. 순방향 흐름을 향상시키기 위해 정맥 내 이뇨제와 혈관 확장제 (예 : 니트 로프 루시드 나트륨)를 사용하여 후 부하를 줄입니다. 심 박출량을 개선하기 위해, 도파민 또는 도부 타민과 같은 inotropes가 활용 될 수있다. 베타 차단제는 CO를 낮추고 심박수를 늦추어 LV가 이완기 채우기에 더 많은 시간을 제공하기 때문에 피할 수 있습니다. 대동맥 내 풍선 역맥동은 권장하지 않습니다.

항생제 투여 시작 후 5-7 일 동안 혈역학 적으로 안정된 활동성 감염성 심내막염으로 인한 급성 AVR 환자에서 수술을 연기 할 수 있습니다. 그러나 혈역학 적 불안정성 또는 농양 발달이 발생하면 절차를 수행해야합니다.

만성 AVR :

질병 과정 전반에 걸친 모니터링: 경증 또는 중등도의 AVR 및 정상 심장 크기를 가진 무증상 개인은 12개월 또는 24개월마다 임상 및 심초음파로 평가해야 합니다. 지속적인 중증 AVR 및 정상 LV 기능을 가진 무증상 환자는 6 개월마다 평가해야합니다.

의료 요법 : AVR에는 의학적 치료에 대한 징후가 거의 없습니다. 혈관 확장제 치료는 만성 AVR과 관련된 전신 동맥 고혈압을 치료하는 데 사용해야합니다. 디하이드로피리딘 칼슘 채널 차단제 또는 안지오텐신 전환 효소 억제제/안지오텐신 수용체 차단제(ACEI/ARB)를 사용하는 것이 바람직하다.

만성 AR의 병기 결정: 만성 AR은 판막 심장 질환 환자 관리를 위한 4년 ACC/AHA 지침에 따라 2020단계로 분류됩니다.
단계 A: AR의 위험에 처한 환자. 이 환자들은 혈역학 적 결과나 증상이 없습니다.
단계 B: 진행성 AR. 환자는 경증에서 중등도의 AR을 가지고 있지만 LV 수축기 기능은 정상이며 임상 증상은 없습니다.
단계 C: 무증상 중증 AR. 환자는 AR 제트 폭이 좌심실 유출로(LVOT)의 65% 이상일 것이다. C 단계는 LV 수축기 기능에 따라 다음과 같이 하위 분류됩니다.

씨1: 정상 LVEF (>50 %) 및 경증에서 중등도의 LV 확장 (LVESD <50 mm).
C2: 심한 LV 확장 (LVESD >50 mm)으로 LVEF (<50 %) 감소.

단계 D: 증상이있는 중증 AR. 심 초음파에서 심한 AR 제트의 소견. 정상 또는 비정상 LVEF를 가질 수 있습니다. 증상으로는 운동 성 호흡 곤란, 협심증 또는 심부전이 있습니다.

외과 적 치료 : AR에 대한 치료 지침은 2020 년 미국 심장 협회 / 미국 심장 학회 권장 사항을 기반으로합니다. 대동맥 판막 치환술(AVR)은 중증 증상의 만성 AR 및 LV 수축기 부전(LVEF 50%)이 있는 중증 무증상 만성 AVR이 있는 개인에게 선호되는 치료법입니다.

AVR은 또한 무증상이고 정상적인 LV 기능 (LVEF 50 %)을 갖지만 상당한 LV 확장 (LVESD 지수 >25mm / m2 또는 LVESD >50mm)이있는 중증 AVR 개인에게 실행 가능한 선택입니다.

AVR은 또한 무증상이고 휴식시 정상적인 LV 수축기 기능 (LVEF 50 %, C1 기)을 가지고 있지만 절차의 최소 수술 위험을 감안할 때 상당한 LV 확장이 증가하는 중증 AVR 환자에 대해서도 조사 할 수 있습니다 (LV 이완기 말 치수 >65mm).

증상이 나타나면 판막 수술을 권장한다는 사실에도 불구하고, 만성 AR 환자에서 무증상 심근 기능 장애 및 돌이킬 수없는 심근 섬유증의 증거를 보여주는 새로운 연구는 개입시기에 대한 현재 권장 사항을 의문시합니다.

AVR의 예후

급성 AVR:

급성 중증 대동맥 역류의 수술 위험은 만성 중증 대동맥 역류보다 유의하게 높습니다. 급성 AVR 환자는 종종 감염성 심내막염이나 해부 동맥류와 같은 악화 상태를 나타내어 예후를 감소시킵니다.

만성 AVR :

AVR이 심하더라도 무증상 만성 AVR은 일반적으로 수년 동안 일반적으로 긍정적 인 예후와 관련이 있습니다. AVR 중증도, LV 크기 및 수축기 기능의 정량적 측정은 임상 예후의 좋은 예측 인자입니다. LV 기능 장애가 조기에 발견되면, EF가 크게 떨어지기 전에, LV 확장되기 전에, 증상이 나타나기 전에 가역적 일 가능성이 더 큽니다. 수술은 고위험군의 심장 사망률을 향상시키기 때문에 영구적 인 변경이 발생하기 전에 수술이 필요합니다.

AVR 환자가 증상이 나타나면 상태가 급격히 악화됩니다. 울혈 성 심부전, 급성 폐부종 및 갑작스런 사망이 모두 가능합니다. NYHA 클래스 III 또는 IV 증상이있는 개인의 30 %만이 수술없이 4 년 동안 생존합니다.

AVR의 합병증

만성 AR의 초기 단계는 무증상이며 징후나 증상이 없을 수 있습니다. 그러나 질병이 진행됨에 따라 심장 혈류 역학 및 기능에 영향을 미칩니다. 진행성 좌심실 수축기 기능 장애, 울혈 성 심부전, 허혈성 심근 병증, 부정맥 및 갑작스런 사망을 유발할 수 있습니다. 울혈 성 증상이나 운동 불내성이있는 개인의 경우 수술의 이점이 위험을 초과합니다. 결과적으로 판막 수술은 문제를 예방하기 위해 잘 보증됩니다.

결론

대동맥 판막 막 폐쇄 부전 (AVR)은 부적절한 대동맥 판막 폐쇄를 특징으로하는 판막 심장 질환으로 이완기 동안 대동맥에서 좌심실 (LV)로 혈액 역류가 발생합니다.

대동맥 역류는 급성 (세균성 심내막염 또는 대동맥 박리로 인한) 또는 만성 (선천성 이첨판 막 또는 류마티스 열로 인한) 일 수 있으며 판막 결함 또는 대동맥 이상으로 인해 발생할 수 있습니다.

급성 AVR의 대부분의 경우는 LV 기능의 빠른 감소를 초래하고 폐부종 및 심장 부전이 뒤 따른다. 만성 AR은 오랫동안 보상 될 수 있으며 좌심부전이 발생할 때만 증상이 나타납니다.

S3와 고음, decrescendo 초기 이완기 중얼 거림이 청진에서 들립니다. 확대 된 펄스 압력은 또 다른 구별되는 진단 기능입니다. 진단을 확립하고 질병의 정도를 평가하는 가장 중요한 진단 도구는 심 초음파입니다.

무증상 개인에 대한 보존적 치료는 증상 조절과 허용되는 신체 활동으로 구성됩니다. 증상이 있거나 LV 기능이 실질적으로 감소한 환자는 외과 적 개입, 가장 일반적으로 대동맥 판막 교체가 필요합니다.