발기 부전

마지막 업데이트 날짜: 13-May-2023

원문은 영어로 작성되었습니다

발기 부전

만족스러운 성교에 적합한 단단한 음경 발기를 달성하거나 유지하지 못하는 것은 이전에 발기 부전으로 알려진 발기 부전 (ED)으로 설명됩니다. 이 정의는 기간을 지정하지 않지만 다른 사람들은 조건이 최소 6개월 동안 지속되어야 한다고 명시했습니다. 40세 이상의 남성에게 널리 퍼진 장애로, 나이가 들고 동반 질환이 증가함에 따라 유병률이 급격히 증가합니다.

발기 부전은 다양한 기저 질환의 일반적인 증상이며 중요하지만 과소 평가 된 심혈관 위험 요소입니다. 발기 부전은 음경 동맥, 신경, 호르몬 생산, 평활근 조직, 체구 내피 또는 튜니카 알부 기니아에 영향을 미치는 모든 상태로 인해 발생할 수 있습니다. 발기 부전은 심혈관 질환, 당뇨병, 고지혈증 및 고혈압과 관련이있는 것으로 잘 알려져 있습니다. 이 환자들의 다른 일반적인 메커니즘은 내피 기능 장애 인 것으로 보입니다.

발기 부전 환자의 상당 부분이 유기적 인 질병을 앓고 있지만, 일부, 특히 젊은 남성은 일차적 인 심리적 상태를 가질 수 있습니다. 근본적인 이유는 유기적이지만 발기 부전은 결혼 및 대인 관계 문제, 사회적 규범 및 기대, 자존감 상실, 죄책감, 불안 및 우울증 측면에서 거의 항상 심리적 파급 효과를 가져옵니다. 발기 부전은 환자와 배우자 모두에게 심각한 정서적 영향을 미칠 수있을뿐만 아니라 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 반면에 발기 부전은 사실상 일반적으로 치료할 수 있습니다.

 

역학

많은 사람들이 의학적 도움을 구하지 않고 많은 의사들이 성 건강에 대해 문의하는 것을 주저하기 때문에 발기 부전의 실제 유병률에 대한 정확한 수치를 얻는 것은 어렵습니다. 가장 유용한 데이터에 따르면 발기 부전은 40 세에서 70 세 사이의 미국 남성의 53 %에 영향을 미칩니다. 미국에서는 적어도 35-50 백만 명의 남성과 전 세계적으로 적어도 1 억 5 천 5 백만 명의 남성이 발기 부전을 앓고있는 것으로 생각됩니다. 보고 편견, 문화적 고려 사항 및 많은 임상의가 남성 환자의 성 건강 및 수치심 문제에 대해 문의하지 않는 일반적인 실패로 인해 이러한 수치는 발기 부전이있는 남성의 실제 수를 과소 평가 한 것일 수 있습니다.

발기 부전은 연령 및 당뇨병, 성선 기능 저하증 및 심혈관 질환과 같은 다른 동반 질환의 존재와 직접적으로 관련이있는 것으로 인식됩니다. 매사추세츠 남성 노화 연구의 가장 유용한 데이터는 전체 유병률이 53 %이며 나이가 들면서 빈도가 크게 증가한 것으로 나타났습니다.  남성의 약 45 %는 40 세까지 발기 부전의 영향을받으며 남성의 72 %는 70 세까지 발기 부전을 겪습니다. 국민 건강 및 사회 생활 조사 및 기타 조사는 이러한 결과를 뒷받침했습니다.

 

발기 부전 병태생리학

Impotence Pathophysiology

해면내 평활근의 이완은 음경 발기 활동에서 중요한 단계입니다. 이것은 더 많은 혈액이 해면체로 흘러 들어가도록하여 사절 정맥을 채우고 압축하여 정맥 출력을 제한합니다. 시상 하부의 뇌실 주위 및 내측 전 시신경 핵이이 과정을 담당합니다. 신호는 부교감 신경계에서 S2-S4 천골 신경총의 부교감 신경으로 흐르고, 이후 해면 신경을 통해 음경으로 이동합니다. 발기 과정은 해면상 신경 말단에서 방출되는 산화질소에 의해 시작되며 내피 세포에서 생성되는 산화질소에 의해 유지됩니다.

산화 질소가 평활근에 도달하면 고리 형 구아노 신 모노 포스페이트 (고리 형 GMP)의 형성을 유도합니다. 순환 GMP는 단백질 키나아제 G를 활성화하여 칼슘 채널을 닫는 동안 칼륨 채널을 엽니다. 낮은 세포 내 칼슘은 해면 내 동맥의 평활근 조직을 이완시켜 동맥 흐름과 정맥 폐쇄 활동을 증가시킵니다. 일단 발기가 확립되면,이 모든 것이 육체 안팎으로 최소한의 혈류로 단단한 발기를 초래합니다. 순환 GMP가 음경 포스포디에스테라제에 의해 대사되면 체평활근이 다시 수축하고 과정이 반복됩니다. 발기 부전은이 세 가지 과정 중 하나로 인한 병리학으로 인해 발생할 수 있습니다.

 

발기 부전의 원인

Cause of Impotence

의사들은 발기 부전을 심리적 문제 또는 노인의 경우 노화 과정에 기인했습니다. 의료계의 관점은 진화했습니다. 나이가 들어감에 따라 흥분하는 데 시간이 더 오래 걸리지만 규칙적인 발기 문제는 치료가 필요합니다. 게다가 문제가 항상 심리적인 것은 아니다. 비뇨기과 의사 에 따르면 신체적 문제는 50 세 이상의 남성에서 장기간 발기 부전 발생의 대부분을 담당합니다.

 

노인 의 발기 부전

혈관은 대부분 발기에 관여합니다. 그리고 음경에 혈액 공급을 방해하는 장애는 노인 남성의 발기 부전의 가장 흔한 원인 입니다. 죽상 동맥 경화증 (동맥 경화)과 당뇨병 이 두 가지 예입니다. 또 다른 원인은 혈액이 너무 빨리 배출되도록 하는 음경의 정맥 결함일 수 있습니다. 발기 부전은 호르몬 이상 및 특정 절차를 포함한 다양한 상태로 인해 발생할 수 있습니다.

신경계는 발기로 이어지는 혈관 활동을 조절합니다. 일부 약물은 발기를 유발하는 신경 신호를 방해 할 가능성이 있습니다. 각성제, 진정제, 이뇨제, 항히스타민 제 및 고혈압, 악성 종양 또는 우울증 치료제가 그 중 하나입니다. 그러나 의사가 지시하는 경우에만 처방전 복용을 중단해야 합니다. 발기 부전은 알코올, 담배 및 마리화나와 같은 불법 약물로 인해 악화 될 수 있습니다.

 

젊은 남성의 발기 부전

젊은 남성의 발기 부전의 가장 흔한 원인은 심리 사회적 문제입니다. 긴장과 불안은 배우자와의 의사 소통이 원활하지 않거나 성적 관심사의 차이로 인해 발생할 수 있습니다. 이 문제는 다음과 같은 원인일 수 있습니다.

  • 불경기
  • 피로
  • 강세
  • 당신은 당신이 충분하지 않다는 느낌을 가지고 있습니다.
  • 성적 공포증
  • 당신을 거부하는 부모 또는 또래
  • 어린 시절의 성적 학대

 

발기 부전 진단

실험실 테스트

Impotence Diagnosis

환자의 병력 및 검사 결과에 따라 임상 조사가 필요할 수 있습니다. 발기 부전이있는 남성에 대한 실험실 검사에는 공복 혈당 수치, 공복 지질 프로필 및 경우에 따라 총 테스토스테론 수치가 포함되어야한다고 국제 성 의학 학회의 성 의학에 관한 국제 협의에 따르면. LUTS가 있는 선별된 고위험군 또는 증상이 있는 환자에서 미국 비뇨기과 협회 및 기타 대부분의 지침은 발기 부전 치료를 원하는 남성에서 디지털 직장 검사 및 전립선 특이 항원 검사를 사용한 전립선암 선별 검사를 옹호합니다. 

연구에 따르면 제 2 형 당뇨병은 발기 부전 남성의 5-15 %에서 진단되지 않습니다. 또한, 발기 부전은 제 2 형 당뇨병을 앓고있는 남성의 32-70 %에 영향을 미치는 것으로 관찰되었습니다. 제 2 형 당뇨병이있는 남성은 당뇨병이없는 남성보다 어린 나이에 발기 부전이 발생하며 연령 조정 된 완전 발기 부전 위험은 약 3 배 더 높습니다. 공복 혈장 포도당 (100-126 mg / dl) 및 / 또는 당화 헤모글로빈 (각각 5.7 % 또는 6.5 %)과 필요한 경우 75g 경구 2 시간 포도당 내성 검사를 사용하여 근본적인 내당능 장애 / 공복 혈당 장애의 존재를 확인할 수 있습니다.  또는 제 2 형 당뇨병.

아침 총 테스토스테론 분석을 통한 낮은 테스토스테론 스크리닝은 발기 부전 및 성욕 저하, 포스 포 디에스 테라 제 5 형 억제제 (PDE5i)에 대한 부적절한 반응, 사정 지연 및 당뇨병이있는 모든 남성에서 선택되는 테스트입니다. 발기 부전이있는 남성의 낮은 총 테스토스테론 수치는 12 %에서 37 %에 이르는 다양한 연구에서 볼 수 있습니다. 발기 유지를위한 테스토스테론 역치는 낮으며 (159 ng / ml), 발기 부전은 종종 더 심각한 성선 기능 저하증의 징후입니다. 총 테스토스테론 수치가 346ng/dL 미만인 경우 테스토스테론 부족은 거의 발생하지 않습니다. 총 테스토스테론이 346ng/dL 미만인 경우 두 번째 아침 정맥혈 샘플과 혈청 황체 형성 호르몬 및 프로락틴 수치를 최소 1주일 후에 수집해야 합니다. 1 차 성선 기능 저하증이 높고 이차성 성선 기능 저하증에서 감소하는 혈청 황체 형성 호르몬의 수준은 테스토스테론 기능 부전의 하위 유형을 결정하는 데 사용됩니다. 만성적이고 의심스러운 증상과 경계선 총 테스토스테론 농도가있는 노인 및 비만 남성 또는 간경변 남성의 경우 성 호르몬 결합 글로불린을 측정하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 성선 기능 저하증 (이차성) 성선 기능 저하증은 고 프로락틴 혈증과 인과 관계가 있습니다. 성선 자극 호르몬 (원발성) 성선 기능 저하증은 혈색소 침착증과 인과 관계가 있습니다. 갑상선 자극 호르몬(TSH) 및 기타 뇌하수체 호르몬 수치, 뇌하수체 영상 검사, 염색체 분석, 완전한 혈구 수 및 소변 검사와 같은 추가 검사는 병력, 신체 검사 및 이러한 초기 검사의 결과를 기반으로 권장될 수 있습니다.

 

심리 평가

발기 부전이있는 남성의 심리 평가는 모든 지침에 따라 관계, 문화 및 종교적 요소, 우울증 및 기타 심리적 측면의 중요성에 대한 정보를 제공 할 수 있습니다. 정신과 적 문제가 동시에 발생하는 환자 또는 평생 주요 발기 부전이있는 젊은 남성은 성 건강에 중점을 둔 정신과 의사 또는 심리학자에게 의뢰해야합니다.

 

야행성 음경 투성 및 강성 테스트

한밤중과 이른 아침에 발기하는 것은 빠른 안구 운동 수면 중에 발생하는 정상적인 생리적 현상입니다. 유기적 발기 부전은 일반적으로 야간 발기 감소 또는 부재로 나타납니다. RigiScan 모니터링과 함께 야간 음경 종양 및 강성 테스트를 사용하여 야간 발기의 존재, 빈도, 길이 및 강성을 결정할 수 있습니다. 그러나 야간 음경 종양 및 강성 테스트는 역사적 호기심에 더 가깝고 발기 부전 남성 평가에서 현재 적용되는 것은 대부분 의학적 법적 발기 기능 평가로 제한됩니다.

 

해면상 주사 테스트

이 사무실 검사는 의사가 관리하는 alprostadil과 같은 혈관 활성 약물의 체내 투여 후 음경 강직 또는 기형에 대한 10 분 평가입니다. 심인성 발기 부전은 30 분 동안 지속되는 10 분 이내에 단단한 발기가 발생하는 것으로 나타납니다. 그러나 중등도의 혈관 장애 환자에서 양성 결과가 관찰 될 수 있기 때문에 진단 검사로서의 가치는 미미합니다.

 

혈관 검사

Vascular Testing

컬러 듀플렉스 도플러 영상, 음경 약물 혈관 조영술, 동적 주입 해면체 측정 및 해면 조영술은 사용 가능한 혈관 검사 중 일부입니다.

혈관 활성 약물 (예 : alprostadil)의 체내 주사 후, 컬러 듀플렉스 도플러 영상은 음경 혈역학을 나타내고 동맥 부전 및 정맥 폐쇄 성 기능 부전을 다른 발기 부전 원인과 구별 할 수 있습니다. 모든 권장 사항에 따라 동맥 외상 및 이중 혈류 역학이 좋지 않은 젊은 남성 또는 음경 또는 회음부 외상 후 동맥 누공으로 인한 고 유량 지속발기증의 색전술을 위해 약물 혈관 조영술이 제한되어야합니다. 혈관 확장제를 해면체 내 투여 한 후, 해면체에 식염수와 방사성 불투명 염료를 주사하여 정맥 폐쇄 메커니즘의 효능과 체위 정맥 누출 위치를 평가합니다. 오늘날의 발기 부전 치료에서 이러한 추가 진단, 혈관 재건 수술 및/또는 정맥 결찰 절차는 거의 수행되지 않습니다.

 

신경 생리 학적 검사

신경 생리 학적 검사는 천골 반사 아크 지연 및 신호 진폭을 측정하여 회음부 신경의 기능을 간접적으로 만 정량화 할 수 있기 때문에 임상 적 유용성이 제한적입니다.

 

발기 부전 치료

발기 부전 치료는 수반되는 혈관 위험 요인의 영향을 줄이기 위해 생활 습관 변화가 필요하며, 유기적 또는 정신성 기능 장애를 치료하기 위해 단독으로 또는 정신성 치료와 함께 약물을 사용해야합니다. 환자와 파트너는 기대치가 합리적이도록 효능, 장점, 적합성 및 위험에 대해 알려야합니다.

발기 부전이있는 남성은 효과적이고 안전하며 잘 견디는 치료 선택을합니다. 발기 부전의 심각성과 근본 원인, 환자의 전반적인 건강 및 수반되는 상태, 환자와 파트너의 선호도는 모두 치료 결정에 중요한 역할을합니다. 치료 실패의 경우 1차 경구 약물에서 2차 및 3차 약물로 진행하는 것이 좋습니다.

 

관상 동맥 질환 환자 관리

Coronary Artery Disease

이상 지질 혈증, 고혈압, 흡연, 당뇨병, 비만, 불충분 한 신체 활동 및 관상 동맥 질환의 초기 발병 가족력은 모두 발기 부전 및 관상 동맥 질환의 위험 요소입니다. 발기 부전은 심혈관 질환의 위험을 1.4 배 증가시키기 때문에 다양한 유형의 심혈관 질환 이환율 및 사망률의 예측 인자 및 선행 일 수 있습니다. 운동 심전도, 관상 동맥 칼슘 점수 또는 관상 동맥 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술은 침묵 심근 허혈에 대한 혈관 성 발기 부전 또는 당뇨병을 포함한 수많은 혈관 위험 요인이 확립되거나 의심되는 남성을 평가하는 데 사용해야합니다. 

심혈관 질환 환자의 발기 부전 관리에 대한 두 번째 프린스턴 합의 패널 지침은 대부분의 발기 부전 지침에 이어 환자를 위험 요소에 따라 세 가지 위험 분류 중 하나로 분류하는 것을 옹호합니다 : 낮음, 중간 및 높음. 이러한 위험 범주는 성행위를 시작하거나 재개할지 여부에 대한 치료 결정을 내리는 데 활용 될 수 있습니다. 적절한 교육과 상담을 받으면 관상 동맥 질환이있는 대부분의 남성은 안전하게 성행위를 재개하고 발기 부전 치료를받을 수 있습니다. 적절하게 진단되고 상담 된 개인의 경우 심혈관 질환이있는 남성의 성행위의 심장 위험은 무시할 수 있습니다. 이전에 확립 된 심혈관 문제가 있거나없는 사람들의 경우 현재 승인 된 발기 부전 요법이 전반적인 심혈관 위험을 증가 시킨다는 정보는 없습니다.

 

생활 습관 변화 및 위험 요소 수정

Risk Factors Modification

모든 지침은 모든 제약 또는 심리적 발기 부전 치료가 생활 습관 변화 및 위험 요소 관리에 선행되거나 뒤따라야 함을 인식합니다. 당뇨병이나 고혈압과 같은 심혈관 또는 대사 질환이 수반되는 남성과 심리적 어려움이있는 남성은 생활 방식 조정의 혜택을받을 수 있습니다. 금연, 건강한 체중 유지, 규칙적인 운동, 이러한 장애를 적절하게 관리하는 것은 모두 발기 부전의 발병을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 매사추세츠 남성 노화 연구에 따르면 40 대 중반에 신체 활동을 시작한 남성은 앉아있는 남성보다 발기 부전 위험이 75 % 낮았으며 일관된 운동으로 인해 8 년의 추적 기간 동안 발기 부전 발생률이 상당히 낮았습니다. 유사하게, 엄격한 운동과 체중 감소는 비만 남성에 대한 다기관, 무작위, 공개 라벨 연구에서 발기 기능을 극적으로 향상 시켰습니다. 반응이 없거나 불응성인 개인의 경우 이상지질혈증 치료는 3개월 이내에 발기 부전을 개선하고 발기 부전 약물에 대한 반응을 극적으로 높일 수 있습니다. 그러나 발기 기능 개선을 위한 금연의 이점에 대한 상충되는 증거가 있습니다.

 

심리성적 치료

불안의 기초는 환자마다 다르므로 발기 부전에 대한 심리 성적 치료는 표준화되지 않았습니다. 관계 문제, 우울증, 수치심, 이전의 성적 학대, 성적 지식 부족 및 친밀감 문제는 모두 불안이나 갈등을 유발할 수 있으며, 이는 발기 부전으로 나타날 수 있습니다. 심리성적 치료는 간단한 섹스 코칭 및 교육에서 인지 및 행동 치료에 이르기까지 다양할 수 있으며 의사와 상의하여 발기 부전 약물과 자주 짝을 이룹니다. 유기적 발기 부전을 가진 개인의 상당 부분은 불리한 심리적 영향에 직면하며, 이는 더 큰 수행 불안과 더 나쁜 발기 부전으로 이어질 수 있습니다.

 

발기 부전 경구 약물 요법

Impotence Oral Pharmacotherapy

PDE5 억제제 (실데나필, 타다라필, 바르 데나필 및 아바나필) 는 고혈압, 당뇨병, 척수 손상 및 기타 관련 의학적 문제가있는 남성을 포함하여 발기 부전 남성의 65-70 %에서 성교를 성공적으로 마칠 수 있습니다. PDE5 억제제는 PDE5 동종 효소를 선택적으로 억제하여 평활근 이완에 충분한 고리 형 구아노 신 모노 포스페이트 (cGMP)의 양을 증가시켜 혈관 확장, 체혈 공급 증가 및 발기를 유발합니다. 다양한 PDE5 억제제 에 대한 전반적인 효능은 유사한 것으로 보이며 발기 부전 중증도와 관련이 있으며 심각한 혈관 발기 부전, 당뇨병 성 발기 부전 및 근치 적 전립선 절제술 후 환자에서 효능이 상당히 낮습니다. 실데나필, 타다라필, 바르데나필 및 아바나필의 약동학적 특성은 다양합니다. PDE5 억제제는 비용, 내성 및 발병 시간 및 기간과 같은 약동학적 특성에 기초하여 환자와 의사에 의해 선택된다. PDE5 억제제 약물은 장기간 복용 할 수 있으며 타키 필락시스 또는 내성의 증거는 없지만 사용자는 근본적인 음경 혈관 질환이 악화됨에 따라 반응이 떨어질 수 있습니다. 보다 침습적 인 치료법을 추구하기 전에 대부분의 환자는 다른 PDE5 억제제를 시도하는 것을 선호합니다.

빈번한 성교에 참여하거나 성교 자발성을 중요한 치료 목표로 보는 남성은 일반적으로 주문형 PDE5 억제제와 유사한 효능 및 부작용 비율을 갖기 때문에 타다라필 로 일일 복용량을 선택합니다. 내피 기능 및 발기 기능은 매일 투여하여 개선되거나 회복될 수 있습니다. 주문형 타다라필 실패를 치료하기 위해 매일 또는 격일로 복용하는 고용량 타다라필 의 사용이 문서화되었지만 치료 비용은 엄청납니다. PDE5 억제제 약물 부작용은 일반적으로 일시적이고, 본질적으로 경증에서 중등도이며, 용량 의존적이며, 일반적으로 5-6 주간의 지속적인 치료 후에 사라집니다. 두통, 얼굴 홍조, 소화 불량, 근육 또는 허리 불편 함, 코 막힘 은 가장 빈번하게보고되는 부작용입니다.

인과 관계가 입증되지는 않았지만 PDE5 억제제는 비 동맥 허혈성 시신경 병증과 관련이 있습니다. PDE5 억제제로 관리되는 발기 부전을 가진 50 세 이상의 4 백만 명의 재향 군인 코호트에서 비 동맥 허혈성 시신경 병증 의 발생률은 증가하지 않았습니다. 그러나 시력 상실 또는 손상으로 인해 빠른 안과 평가와 PDE5 억제제 사용 중단이 필요합니다.

PDE5 억제제 약물을 니트로 글리세린 또는 이소 소르 비드 디 니트 레이트와 같은 단기 또는 장기 작용 유기 질산염과 병용 투여하면 이러한 치료의 저혈압 작용이 악화 될 수 있습니다.

 

진공 수축 장치

이완 된 음경을 진공 실린더에 삽입하고 통합 된 수동 또는 배터리로 작동되는 진공 펌프로 진공을 생성하여 음경 기저부의 수축 링에 의해 유지되는 상당한 격동 또는 경도를 생성하는 것은 진공 수축 장치의 예입니다. 섬유주 평활근 이완이 일어나지 않고 수축 링의 원위 해면체 내에 혈액이 유지되기 때문에 진공 수축 장치 발기는 정상적인 발 기와 다릅니다.

남성의 65-70 %가 결국 진공 수축 장치의 사용법을 배우고 성관계를 수행하지만 만족도는 단기적으로 28 %에서 2 년 추적 후 70 %까지 다양합니다. 진공 수축 장치는 40 대와 50 대 부부에게 더 일반적이지만 두 파트너의 많은 에너지와 이해가 필요합니다. 타박상, 막히고 때때로 고통스러운 사정, 고리 부위의 통증, 음경 기저부의 회전으로 인한 음경 불안정은 모두 가능한 부작용입니다.

 

발기 부전 외과 적 치료

Impotence Surgical Treatment

발기 부전 약물 에 불응 성이거나 적합하지 않은 실질적인 음경 동맥 또는 정맥 질환, 체벌 섬유증 또는 페이 로니 병이있는 환자는 종종 발기 부전으로 외과 적으로 치료됩니다.

다 성분 팽창 식 음경 임플란트는 환자 만족도가 높습니다. 보철 감염 및 장치 고장은 드뭅니다. 감염은 보철물을 제거하고 즉시 또는 단계적으로 교체해야합니다. 음경 죽상 경화성 질환 또는 체정맥 폐쇄 기능 장애가있는 남성의 경우 음경 동맥 혈관 재생 및 정맥 결찰 수술은 나쁜 결과와 관련이 있습니다. 전방 오픈 북 형 골반 골절로 인해 내부 음부 또는 일반 음경 동맥의 외상성 막힘 또는 협착이있는 청년을 제외하고는 거의 필요하지 않습니다.

 

결론

발기 부전은 환자와 동반자 모두의 삶의 질 저하와 관련된 일반적인 문제입니다. 비만, 신체 활동 부족, 당뇨병, 고혈압, 이상 지질 혈증, 관상 동맥 심장 질환 및 담배 흡연은이 질병의 위험 요소입니다. 또한, 발기 부전은 후속 심혈관 건강 및 침묵하는 심근 허혈의 결정 요인이며 광범위한 내피 기능 장애의 첫 번째 지표가 될 수 있습니다. 대부분의 남성은 발기 부전 약물 단독 또는 성기능을 개선 및 / 또는 회복하기 위해 단계적 심리 성적 치료와 함께 잘 반응합니다. 전반적으로 선택된 지침은 불일치가 거의없는 발기 부전 관리에 대한 높은 수준의 동의를 보여줍니다.