배뇨 기능 장애

기능 장애 배뇨(DV) 또는 배뇨 기능 장애는 신경학적 문제가 없는 사람들의 이신성 줄무늬 괄약근 활동으로 인해 발생하는 배뇨 질환입니다. 방광 출구 폐쇄는 폐색의 결과로 방광이 변함에 따라 배뇨 장애와 저장 문제를 유발합니다. 모든 연령대에서 파업 할 수 있습니다. 요실금, 야간 야뇨증 또는 재발성 요로 감염은 어린 아이들에게 흔하지만 배뇨 문제는 성인에게 더 흔합니다. 이 상태는 다양한 방식으로 나타날 수 있으며 DV 진단의 결과는 경증에서 치명적까지 다양합니다. 삶의 질에 미치는 영향은 상당 할 수 있습니다. 플로리드 질환은 전형적인 신경인성 방광과 거의 구별할 수 없는 일종의 신경성 방광으로 나타날 수 있으며, 이 상태를 가진 개인은 양측 수면증 및 말기 신부전이 발생할 수 있습니다.

소아 및 성인 비뇨기과 모두에서 DV 진단이 널리 퍼져 있습니다. 그러나 DV라는 단어가 무엇을 의미하는지에 대한 문헌에는 확실성과 합의가 현저히 부족합니다. 평가 프로토콜은 매우 다르며 환자 상황보다 치료 단위의 철학에 더 많은 영향을받습니다.

 

정의와 용어

1915 년에 Beer는 배뇨 장애, 재발 성 감염 및 괄약근 협응을 처음으로 확인했을 수 있습니다. 신경 학적 진단이 없으면 다음 세기 동안 외부 괄약근 이형성증을 가진 사람들을 특성화하기 위해 어지러운 단어가 사용되었습니다. Hinman과 Allen이라는 이름은이 질병의보다 공격적인 변종과 관련이되었습니다. Allen은 1977 년에 기능 장애 배뇨라는 용어를 처음으로 만들었습니다. 그 이후로 여러 표준화 된 출판물에이 문구가 통합되었습니다.

국제 아동 요실금 학회(ICCS) 용어 보고서는 기능 장애 배뇨가 있는 어린이를 배뇨 중에 습관적으로 요로 괄약근을 수축하는 사람으로 정의하며, 반복되는 요로 측정 값이 스타카토 패턴을 나타내거나 요역동학에 의해 확인되지 않는 경우에만 이 용어를 사용해야 한다고 덧붙였습니다.

ICCS가 "습관적으로"라는 용어를 사용하는 것은 a) 이것은 가르쳐진 행동이며 b) 이 아이들의 괄약근 이완이 의식적으로 통제되고 있음을 의미합니다. 나쁜 배뇨 방법을 선택한 어린이가 분명히 있지만, DV와 함께 오는 수많은 어린이에게는 그러한 증거가 부족합니다. ICCS는 정의에 주관적이고 검증하기 어려운 용어를 계속 포함해야 합니까? ICCS 논문에 따르면 DV는 방광 변화와 역류를 유발합니다. 일부 어린이에게는 이것이 정확할 수 있지만 모든 방광 변화가 괄약근에 의해 발생한다는 개념은 과학적 지원이 부족합니다.

국제 요실금 학회 (ICS)는 DV를 "요도 주위 줄무늬 근육의 비자발적 간헐적 수축으로 인해 신경적으로 정상적인 개인의 배뇨 중 간헐적 인 유속 및 / 또는 변화하는 유속"이라고 설명합니다. 반면에 ICS 보고서는 신경적으로 손상되지 않은 사람의 시너지 장애로 인한 변동하지 않는 느린 흐름에 대해 언급하지 않습니다. 텍스트에는 가변 흐름이 요도 주위 근육 섬유의 수축으로 인해 발생한다고 명시되어 있지만 이 근육의 활동을 감지할 수 있는 바늘 근전도 검사는 대부분의 유로다이내믹 시설에서 널리 사용되지 않습니다.  골반저, 외부 항문 및 요도 괄약근의 활동은 부착 된 전극에서 볼 수 있습니다. DV가 줄무늬 괄약근 이형성증, 골반저 시너지 장애 또는 둘 다로 인해 발생할 수 있다는 증거도 있습니다. 결과적으로, "요도 주위 줄무늬 근육"이라는 용어는 줄무늬가있는 요도 괄약근-골반저 복합체로 대체 될 수 있습니다.

 

배뇨 기능 장애 병인

DV는 배뇨 중에 줄무늬가있는 요도 괄약근-골반저 복합체 를 풀기보다는 수축하는 어린이의 잘못된 관행으로 인해 오랫동안 습관성 장애로 생각되어 왔습니다. 이것은 열악한 배변 훈련의 결과이거나 긴급성 또는 골반 불편에 대한 반응으로 발생할 수 있습니다. 긴급 성은 배뇨근 과잉 활동 또는 요로 감염의 결과로 시작될 수 있습니다. 변비가있는 경우 비뇨기 증상이 악화 될 수 있습니다. DV는 만성 영아 또는 태아 배뇨 관행으로 인해 발생할 수 있으며, 가족 또는 유전 적 뿌리를 가지며, 학교의 징계 교사에 의해 무의식적으로 유도되며, 행동 문제와 관련이있을 수 있습니다. 적어도 일부 DV 환자는 장기간 모니터링하면 분명해질 근본적인 신경 인성 이상이 있습니다.

진단 할 수없는 중증 DV가있는 모든 환자에서 진단되지 않은 신경 병변에 대한 검색을 수행해야합니다. DV는 경미한 신경 손상의 결과 일 수 있습니다. 현재의 이미징 기술은 이러한 병변을 감지할 만큼 충분히 민감할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다. 일상적인 자기 공명 영상 (MRI)은 명백한 신경 학적 징후와 증상이없는 하부 요로 장애가있는 소아에서 7 %의 낮은 수율을 보이지만, 비정상적인 피부 소견이있는 어린이에게 초점을 맞추면 향상 될 수 있습니다. 경미한 신경 학적 징후와 증상이있는 일부 환자는 묶인 코드 증후군으로 진단 될 수 있습니다. 원추의 고정되고 비탄성적인 고정으로 인해 탯줄이 묶인 사람들은 척수가 늘어납니다.

신비술이나 최소한으로 묶인 끈에 관한 최근의 보고들은 더 흥미 있는 것들이다. 병리학적으로 확장된 원추 또는 L2 수준 아래에 있는 원추는 고전적인 묶인 코드를 식별하는 데 사용되었습니다. 그러나 일화적인 증거에 따르면 탯줄 위치가 정상으로 보이는 어린이의 종사제를 외과적으로 분리한 후 부적절한 위치에 있지 않고 탯줄이 과도하게 늘어날 수 있습니다. 이러한 경미한 병변은 또한 일부 어린이들이 배변 훈련이 시작되기 전에 상태를 나타내는 이유를 설명 할 수 있습니다. 그러한 사람들의 경우 종사 말단의 외과적 분할은 논쟁의 여지가 있지만 방광 기능 장애를 완화할 수 있습니다.

특정 어린이의 비정상적인 표정과 DV의 상관 관계는이 환자의 설명 할 수없는 신경 질환에 대한 또 다른 가능한 관찰 증거입니다. 방광과 표정의 친밀감 뇌의 피질 영역은이 비뇨기 안면 증후군에서 얼굴 표정과 방광 기능 사이의 연관성을 설명합니다. 이것은 두 센터 사이의 비정상적인 연결을 더 쉽게 만듭니다. 

DV를 처음 경험하는 성인의 DV를 설명하는 것이 더 어렵습니다. 의심 할 여지없이,이 사람들 중 일부는 치료되지 않은 배뇨 상태로 자란 성인입니다. 그러나 많은 사람들은 어렸을 때 배뇨 증상을 경험한 적이 없다고 부인합니다. 이것은이 사람들이 나중에 인생에서 얻은 행동입니까? 하부 요로 증상이있는 여성은 어린이와 비슷한 상태를 기억할 가능성이 더 큽니다. 어렸을 때 방광 요관 역류가있는 여성은 비정상적인 괄약근 활동을 할 가능성이 더 큽니다. 결과적으로 청소년기의 소변 패턴은 적어도 일부 여성에서는 발견되지 않은 아동기 장애의 결과 일 수 있습니다.

어떤 경우에는 골반 통증이 DV의 원인일 수 있습니다. Cameron은 요 동력학 데이터가있는 고통스러운 방광 증후군을 앓고있는 230 명의 여성 중 49 %에서 방광 출구 막힘을 발견했습니다. 이것은 DV에 기인합니다. 저자에 따르면 방광 통증은 배뇨 중에 골반저의 반사 수축을 일으켜 DV를 유발합니다.

일부 연구자들은 줄무늬 요도 괄약근 이형성증과 골반저 이형성증을 구별하려고 시도했습니다. Deindl은 DV 및 유지가있는 15 명의 여성 중 10 명에서 배뇨 중 잘못된 골반저 근육 이완 및 외부 요도 괄약근 자극을 발견했습니다. 골반저 활성화를 한 여성 만이 예후에 영향을 미치는 바이오 피드백 훈련에 반응했습니다.

 

배뇨 기능 장애 역학

일반 인구에서 DV의 진정한 추정치가 무엇인지는 알려져 있지 않습니다. DV의 인구를 추정하는 데 사용되는 방법은 논란의 여지가 있습니다. 사용 된 용어와 사용 된 방법론에 따라 4-46 %의 범위가보고되었습니다. 이러한 추정치는 실제 유병률에 대한 엄청난 과소 평가 일 가능성이 큽니다. 이 데이터에서 가장 높은 값은 한국의 19,245 명의 어린이를 대상으로 한 인구 통계 학적 조사에서 비롯된 것입니다. 저자가이 상태를 DV라고 불렀음에도 불구하고 DV의 특정 문제보다는 일반 인구에서 소변 증상을 찾고있는 것으로 보입니다.

DV는 3 차 진료 시설에서 소아 비뇨기과 의뢰의 최대 42 %를 차지할 수 있습니다. 성인 비뇨기과 센터에서 DV는 환자의 0.5-2.5 %에서 자주 나타납니다. Groutz는 남성과 여성의 유병률이 동일하며 남성의 평균 연령은 45 세이고 여성의 평균 연령은 51 세임을 발견했습니다.

 

배뇨 기능 장애 증상

요실금은 낮과 밤 모두 배뇨에 결함이 있는 어린이에게 흔합니다. 빈뇨, 긴급성, 절박성 요실금 또는 야간 야뇨증이 모두 가능합니다. 관련 배뇨근 과잉 활동, 요로 감염 또는 다량의 잔뇨로 인한 방광 용량 감소는 저장 증상을 유발할 수 있으며, 이는 변비 또는 행동 문제로 인해 악화될 수 있습니다. 이 환자들 중 일부는 특징적인 표정을 가질 수 있습니다. 성인은 종종 배뇨 문제 또는 설명 할 수없는 유지로 나타납니다. 환자는 공공 장소에서 비우는 데 어려움을 겪을 수 있으며, 흐르는 물의 소음이나 의도적으로 휴식을 취해야 할 필요성과 같은 신체적 또는 정신적 단서가 필요할 수 있습니다.

저장 증상이 만연하며 존재하는 유일한 증상 일 수 있습니다. 절박성 요실금은 44 %에서 발견되었고, 배뇨 어려움은 55 %에서 발견되었으며, 소변 저류는 8 %에서 발견되었습니다. 또 다른 연구에서 평균 소변 빈도는 남성과 여성 모두에서 12로 밝혀졌으며 남성과 여성에서 각각 4 와 3.5 의 야행성 공극이 발견되었습니다. DV 환자는 오랫동안 요로 감염의 위험이 있다고 생각되어 왔지만 새로운 연구는이 아이디어를 반증합니다.

병력의 목적은 방광 증상의 유형, 불편 함의 정도, 비뇨기 계통의 건강 및 일관성, 근본적인 신경 학적 이유에 대한 철저한 검색을 결정하는 것입니다. 더 높은 정신 기능과 연령 적합성에 대한 평가, 등과 척추를 포함한 기본적인 신경학적 평가, 표적 신경비뇨기과적 평가는 모두 건강 검진의 일부여야 합니다. 장 기능을 철저히 검사해야합니다.

 

배뇨기능 장애 진단

대부분의 어린이는 4 세까지 낮 동안 건조하게 유지할 수 있습니다. 배뇨 기능 장애는 어린이가 4 세가 넘고 배변 훈련을 마친 후 최소 6 개월 동안 낮 동안 사고가 발생하지 않을 때까지 확인되지 않습니다. 아이는 주간 습윤을 유발할 수 있는 해부학적 또는 생리학적 문제가 있는지 확인하기 위한 첫 번째 단계로 신체 검진을 받게 됩니다.

신체 검사에서 문제가 발견되지 않으면 의사는 다음과 같은 비 침습적 검사를 수행 할 수 있습니다.

• 소변: 요실금과 긴급성을 촉진 할 수있는 요로 감염은 어린이의 소변에서 검사됩니다.
• 신장과 방광의 초음파 : 이 영상 기술은 아이가 방광을 얼마나 잘 청소할 수 있는지 보여줄 수 있습니다.
• Uroflow EMG (근전도) : 이 검사는 방광이 뇌 자극을 얼마나 잘 수신하는지 결정합니다.
• KUB는 변비가 요실금의 원인인지 평가하는 데 사용되는 X- 레이의 한 형태입니다.

의사는 아이가 복잡한 증상이나 치료에 반응하지 않는 증상이있는 경우 다음 검사를 제공 할 수 있습니다.

• 요역동학 검사는 요도에 카테터를 삽입하고 방광에 식염수(바닷물)를 채워 의사가 방광의 강도를 평가할 수 있도록 하는 것입니다.
• VCUG (Voiding Cystourethrogram) 검사는 어린이의 방광이 얼마나 효과적으로 기능하는지 결정합니다. 요역동학 평가는 VCUG와 함께 사용할 수 있습니다.
• 척추의 자기 공명 영상 : 의사가 아이에게 신경성 방광이 있다고 의심되면 척추의 MRI를 권장 할 수 있습니다. 이것이 비 침습적 기술이라는 사실에도 불구하고 대부분의 어린이는 진정제를 투여해야합니다.

 

배뇨 기능 장애 치료

DV 치료의 목표는 환자에게 배뇨시 방광 출구를 이완시키는 방법을 가르치는 것입니다. 제안 또는 최면 요법, 방광 재조정, 방광 드릴링, 골반저에 대한 바이오 피드백, 방광을 이완시키는 항콜린 성 약물, 방광 경부를 이완시키는 알파 아드레날린 성 차단제를 포함한 여러 치료법이 시도되었지만 단일 전략이 안정적으로 작동하지 않습니다. 고위험 요인이 부족한 개인의 경우 바이오 피드백을 통한 보존적 요로 요법이 적절한 첫 번째 치료 라인입니다. 고위험 징후가 있는 사람들은 가능한 한 빨리 깨끗한 간헐적 자가 카테터 삽입을 시작해야 할 수도 있습니다.

이 개인의 치료는 깨끗한 간헐적 카테터 삽입 및 보관 압력 조절 방법을 포함하여 고전적인 신경 인성 방광 환자의 치료와 동일합니다. 투석 및 이식과 같은 신장 대체 요법은 치료에도 불구하고 악화되거나 신장 기능 장애가있는 환자에게 필요합니다. 고품질 데이터가 없으면 치료 결론을 도출하기가 어렵습니다.

 

비뇨기과 요법

Urotherapy는 요로 기능을 향상시킬 수있는 모든 비 약리학 적, 비 외과 적 치료를 지칭하는 용어입니다. 요로 요법은 소아 환자의 변비, 요로 감염 및 방광 요관 역류 요법을 최소화하는 것으로 나타났습니다. 비뇨기 요법의 많은 요소는 표준화되지 않았으며 조치는 약물과 함께 사용할 수 있습니다. 요로 요법은 지속적인 절차이어야합니다. 초기 평가, 교육 및 관리는 모두 첫 번째 단계의 일부입니다. 두 번째 단계에는 일련의 바이오 피드백 세션이 포함되며, 여기에는 요로 흐름 곡선을 보면서 골반저 근육을 인식하고 수축 / 이완하는 방법을 어린이에게 가르치는 것이 포함됩니다. 3단계는 지속적인 배변 관리, 배뇨 일기 작성, 골반저 운동입니다. 만성 행동 및 심리적 장애의 진단이 마지막 단계입니다. 반응에 기반한 치료 진행과 결합 될 때,이 관리 전략은 DV 아동에서 95-100 %의 성공률을 보이는 것으로 나타났습니다.  많은 젊은이들이 저장 증상과 스타카토 유로플로우만을 근거로 진단을 받았다는 점을 명심하는 것이 중요합니다.

• 장 관리 영향

위장 증상과 요로 사이의 연관성은 여러 작가에 의해 제안되었습니다. 한국의 인구 기반 연구에서 46 %의 사람들이 DV 증상을 보였고 31 %는 비정상적인 장 기능을 보였으며 18 %는 통계적으로 유의 한 상관 관계를 나타 냈습니다. 가장 널리 퍼진 이론은 두 시스템 (S2 및 S4)이 유사한 신경 분포를 공유하고 해부학 적으로 가깝다는 것입니다. DV를 유발하는 비정상적인 골반저 기능이 자체적으로 변비를 유발할 수도 있습니다.  반면에 다른 사람들은 링크를 발견하지 못했습니다. 공격적인 변비 요법은 요로 기능에 독립적으로 긍정적인 영향을 미칠 수 있으며 어린이의 1/3은 반복적인 요로 감염을 피할 수 있습니다.

• 생체

행동 치료의 이면에 있는 가정은 상태가 학습되어 이론적으로 변할 수 있다는 것입니다. 4 세 미만의 어린이는 바이오 피드백의 혜택을받습니다. 최대 81 %의 어린이가 회복되며 요실금과 재발 성 소변 감염이 줄어 듭니다. 여러 번 앉을 필요가 있으며 가끔 보강해야합니다. 유속과 잔뇨의 개선이 항상 더 나은 결과로 연결되는 것은 아닙니다. 3 년이 지나면 치료가 효과가있는 것으로 보이며 요로 치료에 실패한 어린이에게도 도움이되는 것으로 보입니다. 바이오 피드백을 요로 요법에 통합하면 잔뇨가 감소 할 가능성이 더 큽니다.

요류 곡선의 시각적 피드백과 EMG 전극으로 회음부 근육 식별을 교육하는 것은 바이오 피드백에 대한 두 가지 주요 접근 방식입니다. 전자가 더 빠른 옵션인 경우가 많습니다. 오디오 피드백, 차트 또는 애니메이션과 함께 주기적인 uroflow 세션을 사용할 수 있습니다. 바이오 피드백은 역설적 인 골반저 운동을하는 DV 아동에게도 도움이 될 수 있습니다. 그러나 건강한 젊은이의 32 %에서 발생하는이 관찰의 임상 적 의미는 알려져 있지 않습니다.

 

알파 차단기

공식적인 의미에서 알파 차단제는 방광 경부가 아닌 줄무늬 괄약근을 표적으로 하는 DV 환자의 배뇨를 도울 것으로 예상되지 않습니다. 알파 차단제는 겸손한 연구에서 증상 완화를 증가시키는 것으로 입증되었습니다. 객관적인 개선이 보이지 않을 수 있기 때문에 심각한 DV를 가진 개인에게 반응의 요역동학 검증이 권장됩니다. 성인과 어린이 모두 치료를 잘 견뎌냅니다.

 

보툴리눔 독소

괄약근에 보툴리눔 독소를 주사하는 것은 소규모 사례 연구에서 유익한 것으로 나타났습니다. 난치성 DV를 가진 9 명의 소녀의 외부 요도 괄약근에 500 단위의 Dysport (보툴리눔 독소 A)를 주사하면 공극 부피가 크게 증가하고 공극 후 잔류물이 감소했지만 요 유량에는 변화가 없었습니다. 일곱 명의 소녀들이 배뇨 문제를 없앨 수있었습니다. 6 개월간의 추적 관찰에서 주사 전에 요실금을 앓은 6 명의 소녀 중 4 명이 요실금을 치료했습니다. 또 다른 연구에서는 보툴리눔 독소 후 DV를 가진 성인 환자 8 명 중 6 명이 무효화되었습니다. 주사는 일반적으로 여성의 경우 요도 주위로 전달되는 반면 남성의 괄약근에는 방광경으로 주입됩니다.  보툴리눔 독소는 조치를 취하는 데 1-2 주가 걸립니다. 한편, 환자는 유치 카테터 또는 간헐적 자가 카테터를 제공받을 수 있습니다.

 

신경 조절

난치성 하부 요로 기능 장애는 천골 신경 조절로 치료되었습니다. 신경 조절의 효율성과 효능은 철저히 확립되었습니다. 청소년의 약 4 분의 3에서 저장 증상이 사라집니다. 다운 증후군을 앓고있는 어린이는 두 가지 시리즈로 소개되었습니다. Interstim 신경 조절 장치에 대한 DV의 반응은 미미했습니다. 한 시험에서 4 명의 어린이 중 1 명은 유지력이 완화 된 반면, 깨끗한 간헐적 카테터 삽입을받은 6 명의 어린이 중 3 명은 다른 시험에서 카테터 삽입을 중단 할 수있었습니다. 배뇨 장애가있는 어린이의 약 62 %가이 시험의 혜택을 받았습니다. 두 연구 모두 전처리 요역동학을 수행했음에도 불구하고 두 연구 모두 결과를 보고하지 않았습니다. 신경 조절은 또한 변비와 과민성 대장 증상을 줄일 수있는 추가 이점이 있습니다. DV 환자는 35 주 동안 매주 12 분 동안 경피적 경골 신경 자극을 투여하는 것이 도움이되는 것으로 입증되었습니다.  과민성 방광 환자와 비교할 때 DV 환자는 혜택을 받을 가능성이 훨씬 더 높았습니다. 그러나 잔뇨 및 유속과 비교할 때 저장 증상은 객관적인 이점을 보일 가능성이 더 컸습니다.

DV의 일종 인 파울러 증후군 여성의 장기적인 결과는 현재 알려져 있으며 여성의 79 %가 10 년 후에도 자발적으로 계속 비워지는 것으로 나타났습니다. 신경 조절은 면밀한 모니터링이 필요하며 위험하지 않습니다. 환자의 27 %에서 절차가 실패하고 35-50 %는 수정이 필요합니다.

 

결론

배뇨 기능 장애는 젊은 남성들 사이에서 널리 퍼진 문제입니다. Uroflowmetry는이 장애의 위험 요소가 아직 알려지지 않았음에도 불구하고 배뇨 기능 장애가 의심되는 개인에게 중요한 선별 도구로 표시됩니다. 소변 흐름이 좋지 않은 경우 정확한 진단을 위해 비디오 유로 다이내믹 연구가 권장됩니다. 젊은 남성의 배뇨 기능 장애의 가장 흔한 두 가지 원인은 원발성 방광 경부 폐쇄 와 기능 장애 배뇨입니다. 차단제를 사용한 치료, TUIBN을 사용한 외과적 치료, DV에 대한 요로테라피 및/또는 바클로펜이 모두 치료 가능성으로 권장되었습니다. 이러한 환자의 배뇨 기능 장애에 대한 BoNT-A 주사의 효과는 여러 연구에서 문서화되었습니다. 반면에 이러한 연구는 환자 집단이 적고 무작위 배정과 대조군이 부족한 경향이 있었습니다. 배뇨 기능 장애가 있는 젊은 남성을 위한 효과적인 관리 접근법에 대한 더 많은 증거를 제공하기 위해서는 보다 잘 설계된 시험이 필요하다.