복강경 전립선 절제술

개방 후 치골 전립선 절제술 (RRP)이 장기 제한 전립선 암에 선호되는 치료법으로 널리 간주된다는 사실에도 불구하고 복강경 근치 전립선 절제술 (LRP)은 장기 제한 전립선 암의 표준 치료법이되었으며 전 세계적으로 선택된 센터에서 점점 더 많이 시행되고 있습니다.

1990 년대에 비 학자 인 Schuessler는 복강경 신장 수술 경험이있는 두 명의 내과 전문의의 도움으로 첫 번째 LRP를 수행했습니다. 이 개척자들은 9 번의 LRP 수술을 성공적으로 수행 할 수 있었지만 개방 전립선 절제술보다 이점을 발견하지 못했습니다. 절차는 길고 복잡했으며 수술 시간이 비정상적으로 길었습니다. RRP와 비교하여 연구원들은이 기술이 아무런 이점도 제공하지 않는다고 지적했습니다.

Guillonneau et al. 1998 년에 복막 LRP에 대한 단계별 기술을 발표했습니다. Guillonneau와 동료들은 프랑스의 Montsouris에서 절차를 크게 개선 한 후 수술 후 회복기에 상당한 개선을 보여주는 시리즈를 제작했습니다. 이 작업은 실용적인 것으로 입증되었지만 더 중요한 것은 가파른 학습 곡선에도 불구하고 입증되었습니다.

그 이후로 다양한 유럽 팀이 이 기술을 사용하여 일반적인 경험에 기여했습니다. 미국의 숙련 된 복강경 검사자조차도 LRP에 회의적이었습니다. 당시 신장 복강경 수술을 전문으로 했던 Gill과 Zippe는 복강경 골반 수술 프로그램을 시작한 최초의 사람들 중 하나였습니다.

LRP는 1997 년 이후 인기를 얻었으며 일부 시설에서는 그 이점으로 인해 국소 전립선 암 치료를위한 수술 전략이되었습니다 . 관찰된 가장 고무적인 이점은 복강경 방법과 관련된 낮은 출혈 및 수혈률뿐만 아니라 입원 기간 단축, 카테터 삽입 시간 감소, 통증 조절 개선 및 일상 활동으로의 빠른 복귀인 것으로 보입니다.

복강경 근치 전립선 절제술

LRP는 전립선 암에 대한 전립선 절제술의 일종 인 복강경 근치 적 전립선 절제술을 의미합니다. 기존의 개복 수술과 달리 큰 절개가 필요하지 않고 대신 광섬유와 소형화를 사용합니다.

근치 적 전립선 절제술은 복강경과 개방 모두 전립선 전체를 제거하고 요도를 재건하여 방광에 다시 부착시킵니다. 깊은 골반에 접근하고 수술관을 생성하는 방법은 복강경과 개방 근치 전립선 절제술 사이에 다릅니다. 개방 전립선 절제술과 달리 복강경 전립선 절제술은 견인기를 사용할 필요가 없으며 절차 전반에 걸쳐 복벽을 분리하고 늘릴 필요가 없습니다.

복강경 전립선 절제술 적응증

의학적으로 국소화 된 전립선 암 (T1 및 T2 기), 임상 적 또는 방사선 학적 전이 징후가없는 환자 (컴퓨터 단층 촬영 및 뼈 스캔), 낮은 PSA 수준 (10 ng / mL 미만), 글리슨 점수 7 및 70 세 이하의 환자는 LRP를받을 수 있습니다.

복강경 전립선 절제술 금기 사항

이전의 복부 및/또는 회음부 수술 절차(예: 경요도 전립선 절제술(TURP), 골반 수술, 복강경 사타구니 탈장 복구), 전립선 방사선 조사 이력, 병적 비만, 큰 전립선 크기(예: >100g) 및/또는 안드로겐 기능 부전은 장기 수술 절제술을 복잡하게 만들고 절차를 더 어렵게 만들 수 있지만 이러한 특징은 복강경 전립선 절제술에 금기 사항이 아닙니다.

활동성 복막 염증, 교정 불가능한 출혈 경향 또는 개복 수술과 유사한 심각한 심장 손상으로 인한 전신 마취를 견딜 수없는 것은 모두 복강경 전립선 절제술에 대한 구체적이고 절대적인 금기 사항입니다.

복강경 전립선 절제술 준비

장 준비 및 예방

일반적으로 장 준비는 제공되지 않습니다. 환자는 전신 마취를 받기 때문에 수술 전 최소 6시간 동안은 아무것도 먹거나 마시면 안 됩니다. 금식 기간은 수술 전날 밤 자정에 시작됩니다. 좋은 수분 공급,하지의 압축 탄성 스타킹 및 저 분자량 헤파린이 혈전 예방에 사용됩니다. 수술실에 전화를 걸어 3 세대 세 팔로 스포린과 저 분자량 피하 헤파린을 1 회 정맥 내 투여합니다. 수술 전날 밤 수술 전날 입원 한 환자에게 저 분자량 헤파린 4000 단위가 주어지며 환자가 퇴원 할 때까지 매일 계속됩니다. 교차 일치와 혈액형이 식별됩니다.

사전 동의

환자 정보는 정보에 입각 한 동의가 중요한 이유입니다. LRP를받는 환자는 개복 수술 전환의 가능성과 출혈, 수혈 및 감염의 가능성에 대해 알려야합니다. 발기 부전, 요실금 및 절개 탈장은 전신 마취의 합병증뿐만 아니라 환자와상의해야합니다.

인원 및 준비

수술실 팀은 특정 기술과 훈련을 받아야합니다. 스크럽 간호사, 순환 간호사 및 외과 보조원이 수술 팀을 구성합니다. 일반적으로 한 명의 외과 의사로 충분하지만 두 번째 조수가 조직 수축을 도울 수 있습니다. 이 절차를 완료하려면 스크럽 간호사가 복강경 수술에 정통해야합니다.

외과의는 환자의 왼쪽에서 일하고 첫 번째 조수는 외과 의사의 오른쪽에 위치합니다. 장비 테이블과 응고 장치는 환자의 왼쪽에 위치하며 복강경 트롤리는 환자의 발에 놓입니다. 스크럽 간호사는 환자의 왼쪽하지 옆에 배치됩니다. 환자의 발 사이와 의사 수준에서 비디오 모니터가 배치됩니다.

복강경 전립선 절제술 장비

더 비싸지 만 최고의 장비를 선택하는 것이 좋습니다. 좋은 도구는 더 오래 지속되고 더 효과적입니다. 다음 목록은 기본 설정을 반영하며 포괄적이지 않습니다.

다음은 복강경 전립선 절제술에 필요한 도구 목록입니다.

폴리 카테터
긴 5mm 투관침(통기가있는 투관침 포함)
10mm/12mm 투관침
긴 집게
한 쌍의 단극 집게
큰 양극성 겸자
작은 양극성 겸자
바늘 홀더
플레제트
직장 부기
흡인기 - 관개 시설
봉합사 재료 : 단단해야하며 자발적으로 루프를 형성해서는 안됩니다.
락토머 9-1
폴리글락틴 910
비디오 장비
비디오 카메라 및 모니터
급속 흡입기

환자 포지셔닝

환자는 앙와위 자세에 있습니다. 다리는 부분적으로 납치되어 패딩 된 콘센트에 삽입됩니다. 팔 패딩에서 팔은 몸통 옆에 고정됩니다. xiphisternum에서 생식기 부위를 포함한 회음부까지 복부가 준비됩니다. 양팔을 몸통과 나란히 놓고 환자는 접착 테이프로 테이블에 묶여 있습니다. 하지와 허벅지도 마찬가지로 고정됩니다. 30-40°에서는 스트래핑이 환자의 움직임을 제한할 만큼 충분히 고정 되어야 합니다. 수술 중에는 Trendelenburg 자세가 사용되지만 호흡이 방해되어서는 안됩니다. Trendelenburg 자세에서 복부가 올라가는 것을 방지하려면 테이블의 바닥이 환자의 엉덩이 아래에 있어야합니다.

욕창을 예방하기 위해 폼 쿠션을 사용하여 모든 뼈 돌출부에서 환자를 완충합니다. 멸균 커튼이 제자리에 놓인 후 10mL 풍선이 있는 폴리 요도 카테터를 삽입합니다. 위를 감압하기 위해 비위 관이 삽입됩니다. 피부 준비는 개복 수술이 필요한 경우 복부, 골반 및 생식기에서 수행됩니다.

마취

LRP는 전신 마취가 필요합니다. 환자 위치 지정 전에 올바른 맥박 산소 측정법, 정맥 접근 및 혈압계 배치를 설정해야 합니다. CO2 흡입 및 핍뇨 및 고칼슘 혈증과 같은 폐복막 합병증을 제어하는 데 특별한주의를 기울입니다. 마취과 의사와 외과의는 신속하고 지속적인 수정이 필요할 수 있습니다.

뇌 수술이나 두개 내 악성 종양의 병력 은 절대 금기 사항입니다. 호흡 부전, 심한 심부전 및 녹내장은 모두 상대적 금기 사항입니다.

복강경 전립선 절제술 절차

절차를 시도 할 때 해부학 적 랜드 마크와 환자의 미래 삶의 질에 대한 결과에 대한 철저한 지식이 필요합니다. 배꼽, 전방 상장골 척추, 음모 결합 및 직근초의 측면 경계는 모두 최소 침습적 방법 중에 투관침을 배치할 때 고려해야 할 정상적인 해부학적 특징입니다. 이러한 작업은 종종 "W"또는 역 팬 배열로 배열 된 4-6 개의 트로 카로 수행됩니다. 전립선은 제대 포트 부위의 확장을 통해 일상적으로 제거되며 방광 요도 문합은 연속 또는 중단 봉합 접근법을 사용하여 수행됩니다.

최소 침습성 전립선 절제술의 경복막(TP) 또는 몽수리 1 및 복강외(EP) 또는 몽수리 2 기술이 보고되었습니다. 각 기술에는 고유 한 장점과 단점이 있습니다. 이전 전문 지식을 바탕으로 각 운영자는 자신이 선호하는 기술을 선택해야합니다.

복강 외 방법을 사용하면 Retzius 공간에 빠르게 접근 할 수 있으며 장 문제와 복강 내 장기 손상을 줄일 수 있습니다. 개방형 RRP는 복강 외 기술과 매우 유사합니다. 그러나 복강경 검사 중에는 골반과 전립선의 해부학이 확대되어 중요한 구조를 훨씬 더 정확하게 해부할 수 있습니다. 장이 움직이지 않기 때문에 장폐색이나 부상의 위험이 줄어 듭니다. 결장을 수축시킬 필요가 없기 때문에 Trendelenburg 자세가 덜 필요하며, 이는 마취 및 심혈관 요인을 향상시킬 수 있습니다 . 제한된 후 복막 공간은 정맥 탐폰을 도울 수 있으며 복강 내 오염의 위험이 거의 없습니다. 가장 큰 문제는 제한된 작업 공간이지만 경험이 있으면 큰 단점으로 보이지 않습니다. 반면에 복강 경과 복강 외 기술을 비교 한 최근 연구에서는 큰 차이가 발견되지 않았습니다. 비만 환자의 경우 복강 외 기술은 투관침 삽입 부위와 수술 부위 사이의 거리를 줄이기 때문에 유리할 수 있으며 이전에 복부 수술을받은 환자의 경우 시간이 많이 걸리는 접착 용해를 피하고 장 손상의 위험을 줄이기 때문에 유리할 수 있습니다.

복강외 복강경 전립선 절제술

작업의 다양한 단계는 다음과 같습니다.

복부에 대한 접근, 흡입 및 포트 배치
레트로 음모 공간이 해부됩니다.
양쪽에 골반 근막이 열립니다.
방광 동원
정낭이 해부됩니다.
신경 혈관 번들이 해부됩니다.
후 치골 혈관 지혈
요도의 끝이 해부되고 요도가 절단됩니다.
방광 요도 문합
수술 표본을 추출하고 복벽을 닫습니다.

경복강경 전립선 절제술

절차의 다양한 단계는 복강 외 전립선 절제술과 동일하지만 순서는 다릅니다.

환자의 위치, 투관침 삽입, 흡입
골반 림프절의 해부
정낭과 전립선 간 영역이 해부됩니다.
방광과 전립선 엽의 해부
방광이 열리고 동원됩니다.
신경 혈관 번들이 해부됩니다.
후 치골 혈관의 지혈
요도의 정점이 해부되고 요도가 절단됩니다.
방광 요도 문합
전립선이 제거되고 절개가 닫힙니다.

Guillonneau와 Vallancien은 직장의 막다른 골목에서 해부가 시작되는 Montsouris 기술 1을 제안했습니다. S 상 결장은 두부 당겨지고 횡단 복막 절제술은 직장 막다른 골목 (원위) 복막 주름에서 이루어집니다.

양극성 소작은 정낭과 정관을 원형으로 움직이는 데 사용됩니다. Denonvilliers의 근막은 직장 전 평면에 접근 할 수 있도록 열립니다. 그런 다음 방광을 뒤쪽으로 낮추고 Retzius 공간을 만들고 등쪽 정맥을 결찰하고 방광 목을 전이하고 전립선 척추를 절개하고 필요한 경우 신경 혈관 다발을 절약합니다. 요도가 절제되고 전립선이 절제되며 방광 요도 문합이 확립됩니다.

복강 외 방법과 비교할 때, 경 복강 복강경 근치 적 전립선 절제술은 요도 문합에 더 많은 작업 공간과 적은 긴장을 제공 할 가능성이 있습니다. 또한, 복강 경 절차는 고위험 전립선 암 환자에게 연장 된 골반 림프절 절제술을 시행 할 때 복강 외 절차보다 기술적으로 덜 어렵습니다.

복강경 전립선 절제술 중에는 어떻게됩니까?

외과의 사는 배꼽 바로 아래의 복강에 작은 바늘을 삽입합니다. 짧은 튜브는 바늘을 복부에 이산화탄소를 전달하는 작은 튜브에 연결합니다. 복강경이 제자리에 있으면 복벽을 들어 올려 외과의에게 더 나은 시야를 제공합니다.

그 후, 배꼽 근처의 작은 상처가 이루어집니다. 비디오 카메라에 부착 된 복강경은이 절개를 통해 삽입됩니다. 복강경으로 생성 된 이미지는 외과 의사가 볼 수 있도록 수술대 옆의 비디오 모니터에 표시됩니다.

외과의는 복강경 기술이 안전한지 확인하기 위해 수술 전에 복강을 철저히 검사할 것입니다. 외과의가 흉터 조직, 감염 또는 복부 질환을 발견하면 수술이 중단됩니다.

외과 의사가 절차를 안전하게 수행 할 수 있다고 판단하면 복강에 접근하기 위해 추가로 작은 절단이 이루어집니다. 골반 림프절을 제거하기 위해 필요한 경우 이러한 작은 절개 중 하나를 확장 할 수 있습니다.

복강경 전립선 절제술 후 어떻게됩니까?

처음에는 액체 다이어트를하고 나중에 단단한 것을 먹을 수 있습니다. 집에 돌아 오면 생과일과 채소를 제외한 부드러운 식단을 먹게됩니다. 영양사가 더 자세한 지침을 제공 할 수 있습니다.

마취와 수술 후 장이 순간적으로 마비되기 때문에 메스꺼움과 구토가 빈번합니다. 의사는 이러한 증상을 완화하기 위해 약물을 처방 할 수 있으며 수술 후 며칠 이내에 가라 앉을 것입니다.

수술 후 첫날부터 침대에서 나와 가능한 한 많이 걷는 것이 좋습니다. 집에 가면 점차적으로 활동을 늘리십시오. 수술 후 처음 30주 동안은 6파운드보다 무거운 것을 들어 올리거나 밀어서는 안 되며 윗몸일으키기와 같은 복부 운동을 피해야 합니다.

복강경 전립선 절제술 회복

집에서 취할 수 있는 기본적인 자가 관리에 대해 알면 복강경 전립선 절제술 후 더 빨리 치유되는 데 도움이 될 수 있습니다. 이것들은 각 환자에게 적용될 수도 있고 적용되지 않을 수도있는 기본 원칙임을 명심하십시오. 항상 의사의 특정 치료 후 지침을 따르십시오.

Steri-Sstrips를 사용하는 경우 수술 후 9-15 일 동안 절개 부위에 남아 있다가 제거할 수 있습니다. 수술 후 일주일 동안 상처를 깨끗하고 건조하게 유지하십시오. 언제 씻거나 목욕할 수 있는지 의사와 상담하십시오. 후속 방문에서 의사와 이야기 할 때까지 수영을하지 마십시오.

수술 후 진통제 처방전을 받게됩니다. 엑스트라 스트렝스 타이레놀은 의사가 처방 한대로 복용 할 수도 있습니다. 시술 후 처음 3 일 동안은 아스피린이나 아스피린 함유 제품을 복용하지 마십시오.

시술 후 해당 부위가 검은 색과 파란색으로 보일 수 있습니다. 며칠 안에 이것은 사라질 것입니다. 무감각, 따끔거림 또는 불편함을 경험하는 것은 일반적입니다. 신체 활동을 시작하기 전에 의사와 상담하십시오.

수술 후 대부분의 남성은 9-15 일 후에 다시 운전할 수 있습니다. 구체적인 권장 사항은 의사와 상담하십시오.

복강경 전립선 절제술 합병증

운영 시간

복강경 근치 전립선 절제술은 수행하는 데 오랜 시간이 걸리는 것으로 유명합니다. 그러나 연습을 통해 시간이 단축되는 것으로 관찰되었습니다. Guillonneau와 동료들은 처음 50 건은 4.5 시간, 다음 50 건은 4 시간, 마지막 140 건은 3.3 시간이 걸린다는 것을 발견했습니다. 현재 평균 시간은 2 시간에서 3 시간 사이입니다.

출혈 및 수혈 속도

전립선 수술은 높은 수술 중 출혈량과 수혈률로 유명합니다. 500mL, 1L 이상의 혈액 손실이 개방 전립선 절제술 시리즈에서 관찰되었습니다. 등쪽 정맥 복합체의 우수한 시력과 이산화탄소 폐렴의 15mmHg 압력으로 인한 압력 효과는 복강경 검사 중 혈액 손실을 제한합니다. 연구 된 일련의 연구에서 수혈의 필요성은 1.5 %에서 30 % 사이였습니다.

개복 수술 및 수술 중 합병증으로의 전환

복강경에서 개복 수술로의 전환율은 여전히 낮지 만 (0-3 %), 일부 시설은 초기에 높은 전환율을 경험했습니다. LRP의 신중한 도입은 모든 주요 시리즈의 낮은 전환율에서 나타납니다. 이전의 복강경 탈장 성형술과 같은 어려운 상태조차도 경험으로 해결할 수 있습니다.

우리는 현재 연구에서 수술 중 문제의 4 % (직장 손상 1.5 %, 회장 또는 S 자 손상 1 %, 상복부 동맥 손상 0.3 %, 방광 손상 0.8 %, 요관 손상 0.3 %, 외부 장골 정맥 손상 0.1 %). 문합 누출 (10 %), 출혈성 합병증 (2 %), 요정체 (2.5 %) 및 장폐색은 수술 후 초기 문제로 가장 흔한 초기 문제였으며 사례의 20 % (1.5 %)를 차지했습니다. 반면에 문합 협착, 정맥염, 색전증, 혈전증, 요로 감염, 신경 학적 후유증, 누공, 림프 성 및 투관침 탈장은 1 % 미만을 차지했습니다.

복강경 전립선 절제술과 개방 전립선 절제술의 비용 비교

LRP의 최소 침습적 특성에도 불구하고, 절차의 수술 기간은 후치골 근치 전립선 절제술보다 지속적으로 길었고 일회용 수술실 장비의 비용이 높아 LRP가 RRP보다 비싸다는 것을 의미합니다. 전립선 암 진단을받은 엄청난 수의 남성이 치료를 원할 가능성이 있음을 감안할 때 치료 선택이 성공적 일뿐만 아니라 비용 효율적이기를 바랍니다.

결론

LRP는 개복 수술에 필적하는 조기 결과를 산출하는 안전한 절차입니다. 그러나이 기술은 상당한 복강경 기술이 필요하며 가파른 학습 곡선이 있습니다. 복강경 방법은 수술 중 출혈 감소와 더 빠른 회복 기간을 포함하여 몇 가지 장점이 있습니다. 초기 경험 동안 수술 시간을 줄이기 위해 골반 트레이너에서 체내 봉합 능력을 습득하고 향상시킬 수 있습니다.