알츠하이머 병

치매는 일상 활동을 손상시킬 정도로 심각한인지 능력의 감소를 나타내는 일반적인 용어입니다. 알츠하이머 병 은 가장 널리 퍼진 유형의 치매로 노인의 치매 사례의 3 분의 2 이상에 영향을 미칩니다.

알츠하이머 병은 기억력, 이해력, 언어, 주의력, 추론 및 판단력과 같은 행동 및인지 능력을 점진적으로 감소시키는 신경 퇴행성 질환입니다. 미국에서는 사망률의 여섯 번째 주요 원인입니다. 조기 발병은 드물며 알츠하이머 환자의 10 % 미만에서 발생합니다. 알츠하이머 병에 대한 치료법은 없지만 특정 증상을 완화 할 수있는 치료법이 있습니다.

알츠하이머 병 증상은 질병의 단계에 따라 다릅니다. 인지 장애의 중증도에 따라 알츠하이머 병은 전임상 또는 전증상, 경증 또는 치매 단계로 분류됩니다. 

집행 기능 장애는 초기 단계에서 경미한 것부터 심각한 것까지 다양합니다. 그런 다음 언어 문제와 시공간 능력의 상실이 있습니다. 무관심, 사회적 고립, 탈억제, 동요, 정신병 및 방황은 중후반에 널리 퍼진 신경정신병 증상입니다. 

알츠하이머 병은 항상 진행되는 질병입니다. 65 세의 나이에 알츠하이머 병으로 진단받은 사람의 평균 수명은 4-8 년입니다. 알츠하이머 병은 첫 증상이 나타난 후 20 년 동안 사람들에게 영향을 줄 수 있습니다. 알츠하이머 병에서 폐렴은 가장 흔한 사망 원인입니다.

 

알츠하이머 병 역학

알츠하이머 병은 가족 성 유형과 산발적 인 유형으로 나눌 수 있으며 조기 발병 (65 세 이전)과 후기 발병 (65 세 이후)으로 나눌 수 있습니다. 일반 인구에서 알츠하이머 병의 6 개월 유병률은 5.5 %에서 9 %로 추정됩니다.  

미국에서는 65 세 이상의 약 450 만 명이 임상 알츠하이머 병을 앓고 있습니다. 65 세 이후에는 5 년마다 발병률이 두 배가됩니다. 연령별 발병률은 65세 이전에는 연간 1% 미만에서 85세 이후에는 연간 6%로 상당히 증가합니다. 유병률은 65 세의 10 %에서 85 세 이후에는 40 %로 증가합니다. 여성은 알츠하이머 병의 발병률이 85 세를 훨씬 넘어서는 다소 높습니다.

 

알츠하이머 병 병태 생리학

비정상적인 신경성 플라크와 신경섬유소 엉킴의 축적은 알츠하이머병의 특징입니다.

플라크는 구형의 더 큰 축삭 말단으로 둘러싸인 세포 외 아밀로이드 베타 펩타이드의 코어가있는 작은 병변입니다. 아밀로이드 전구체 단백질로 알려진 막 횡단 단백질은 베타-아밀로이드 펩타이드 (APP)의 공급원입니다. 알파, 베타 및 감마-세크레타제로 알려진 프로테아제는 APP 단백질에서 베타-아밀로이드 펩타이드를 분해합니다. 

APP는 일반적으로 알파-세크레타제 또는 베타-세크레타제에 의해 절단되며, 생성된 작은 단편은 뉴런에 해롭지 않습니다. 그러나, 베타 - 세크레타제에 의한 절단에 이어 감마 - 세크레타아제에 의한 절단은 42 개의 아미노산 펩티드 (베타 - 아밀로이드 42)를 생성한다. 베타 - 아밀로이드 42 수준의 증가로 인한 아밀로이드의 응집은 신경 손상을 촉진합니다. 베타-아밀로이드 42는 정상적인 APP 분해에 비해 섬유소 아밀로이드 단백질 생산을 향상시킵니다. APP 유전자는 가족의 알츠하이머 병과 관련된 21 번 염색체에서 발견됩니다.

알츠하이머 병에서 아밀로이드는 수막 및 대뇌 동맥 주위에 축적되며 회백질도 발생합니다. 다초점 회백질 퇴적물은 통합되어 플라크로 알려진 밀리 구조를 생성합니다. 그러나 뇌 스캔은 치매가 없는 일부 사람들에게서 아밀로이드 플라크를 발견한 반면, 뇌 스캔은 치매가 있는 다른 사람들에게서 플라크를 나타내지 않았습니다.

타우 단백질은 신경 섬유 엉킴이라고하는 뉴런에서 섬유 내 세포질 응집체를 형성합니다. 타우 단백질의 주요 역할은 축삭 미세 소관을 안정적으로 유지하는 것입니다. 미세소관은 세포 내 수송에 필수적이며 신경 축삭을 따라 움직입니다. 타우 단백질은 미세소관을 함께 유지하는 역할을 합니다. 타우의 과인산화는 알츠하이머병에서 세포외 베타-아밀로이드 축적으로 인해 발생하여 타우 응집체가 발달합니다. 

타우 응집체는 꼬인 쌍을 이루는 나선형 필라멘트 인 신경 섬유 엉킴을 생성합니다. 그들은 해마에서 시작하여 나머지 대뇌 피질로 퍼집니다. 엉킴은 플라크보다 알츠하이머 병과 더 중요한 관련이 있습니다.

해마 피라미드 세포의 육아액상 변성은 알츠하이머 병의 또 다른 특징입니다. 알츠하이머 병의 신경 퇴행성 과정에서 혈관 기여의 역할은 완전히 이해되지 않았습니다. 피질 하 경색은 치매의 가능성을 4 배로 높입니다. 뇌 혈관 질환은 또한 치매의 중증도와 진행 속도를 과장합니다.

 

알츠하이머 병 원인

유전 적 및 환경 적 위험 요인 모두 알츠하이머 병에 영향을 미칩니다. 가장 중요한 위험 요소는 나이입니다. 65 세에 알츠하이머 병 발병 확률은 약 3 %이며 85 세까지 30 % 이상으로 증가합니다. 65 세 미만의 사람들의 발생은 덜 알려져 있지만, 추정치는이 연령대가 모든 사례의 약 3 %를 차지한다는 것을 의미합니다. 인구가 고령화됨에 따라 총 수가 증가하고 있지만 일부 국가에서는 연령별 발병률이 감소합니다.

알츠하이머 병은 언제 나타나고 유전인지에 따라 분류됩니다. 조기 발병 알츠하이머 병은 65 세 이전에 나타나지만 후기 발병 알츠하이머 병은 95 % 이상을 차지하며 65 세 이후에 나타납니다. 멘델(일반적으로 우세한) 유전은 가족성 알츠하이머병을 특징짓는 반면, 산발성 알츠하이머병은 단순한 가족적 연관성이 없습니다. 유전 적 돌연변이로 인해 조기 발병 알츠하이머 병의 거의 모든 사례는 가족 성 질환이지만 후기 발병 알츠하이머 병의 대부분은 산발적 인 원인으로 인한 것입니다. 

다운 증후군 환자의 최대 80 %가 65 세까지 치매에 걸립니다. 다운 증후군은 APP 유전자를 포함하는 21 번 염색체의 삼 염색체에 의해 발생하며,이 유전자의 사본이 3 개이면 A 수치를 높이기에 충분합니다. 그러나 조건을 얻을 확률이 더 높다는 것은 부분적으로 21번 염색체에 있는 다른 유전자의 삼중주와 관련이 있을 수 있습니다.

산발성 알츠하이머 병은 유전 적 및 환경 적 위험 요인의 조합으로 인해 자주 발생하며, 그 중 가장 널리 퍼진 것은 뇌 저 관류 및 염증입니다. 외상, 패혈증 및 감염 관련 염증은 장단기 인지 장애와 관련이 있습니다. 노인의 외상성 뇌 손상 및 골절은 치매 위험 증가와 관련이 있습니다. 

혈관 질환과 치매는 밀접한 관계가 있습니다. 고혈압 및 심장 마비와 같은 심혈관 질환과 허혈과 같은 뇌 혈관 질환은 알츠하이머 병의 위험 증가와 관련이 있습니다. 불쌍한식이 요법, 비만, 고 콜레스테롤 및 앉아있는 생활 방식은 혈관 질환 및 치매 발병의 위험 요소입니다. 열악한 식단과 높은 콜레스테롤 수치는 산소 수치의 변화뿐만 아니라 전신적으로나 뇌에서 대사 장애를 일으킬 수 있습니다. 또한 제 2 형 당뇨병은 치매 발병률을 거의 두 배로 늘립니다. 

 

알츠하이머 병 유전 적

알츠하이머 병은 거의 완전한 침투를 가진 상 염색체 우성 상태입니다. 세 유전자의 돌연변이는 상 염색체 우성 유형의 질병과 관련이 있습니다 : 염색체 21의 AAP 유전자, 14 번 염색체의 프레 세 닐린 1 (PSEN1), 1 번 염색체의 프레 세닐린 2 (PSEN2). 베타-아밀로이드 펩티드의 증가 된 생산 및 응집은 APP 돌연변이로부터 발생할 수있다. PSEN1 및 PSEN2 돌연변이는 감마-세크레타제 처리를 방해하여 베타-아밀로이드 축적을 유발합니다. 조기 발병 알츠하이머 병의 대부분은 모든 경우의 약 5 %에서 10 %를 차지하는이 세 유전자의 돌연변이로 인해 발생합니다.

 

알츠하이머 병의 임상 증상

초기 증상은 종종 연령이나 스트레스로 인해 잘못 발생합니다. 광범위한 신경 심리 검사는 사람이 알츠하이머 병 진단을위한 임상 기준을 충족하기까지 최대 8 년까지 경미한인지 장애를 식별 할 수 있습니다. 이러한 초기 징후는 가장 복잡한 일상 작업에도 영향을 미칠 수 있습니다. 가장 명백한 결함은 단기 기억 상실로, 이전에 배운 지식을 회상하는 데 어려움이 있고 새로운 자료를 배우지 못하는 것으로 나타납니다.

주의력, 계획, 유연성 및 추상적 사고와 같은 실행 기술의 미묘한 문제와 의미 기억 (의미 및 개념 관계의 기억)의 결함은 잠재적으로 초기 단계에서 알츠하이머 병의 증상 일 수 있습니다. 이 단계에서 무관심과 절망이 관찰 될 수 있으며, 무관심은 질병 전반에 걸쳐 가장 지속적인 증상으로 남아 있습니다. 

이 질병의 전임상 단계는 경도인지 장애라고도합니다. 이것은 종종 정상 노화와 치매 사이의 과도기로 식별됩니다. 경미한인지 장애는 여러 증상과 함께 나타날 수 있습니다. 기억 상실이 가장 두드러지면 기억 상실성 경미한인지 장애라고하며 일반적으로 알츠하이머 병의 전구 단계로 간주됩니다. 기억 상실성 경미한인지 장애는 알츠하이머 병과 관련이있을 가능성이 90 % 이상입니다.

 

알츠하이머 병의 단계는 몇 단계입니까?

알츠하이머 병은 점진적인인지 및 기능 장애 패턴과 함께 3 단계로 진행됩니다. 조기 또는 경증, 중간 또는 중등도, 후기 또는 중증의 세 단계입니다. 이 질병은 기억과 관련이 있고 기억 장애의 초기 증상을 담당하는 해마에 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 기억 장애의 정도는 질병이 진행됨에 따라 증가합니다.

초기 단계:

알츠하이머 병 환자의 학습과 기억의 점진적인 악화는 마침내 결정적인 진단으로 이어집니다. 기억 문제보다 더 흔한 것은 언어, 실행 기능, 지각 (실증) 및 운동 실행 (실행증) 장애입니다. 알츠하이머 병은 모든 기억력에 같은 방식으로 영향을 미치지 않습니다. 사람의 삶에 대한 오래된 기억 (에피소드 기억), 배운 사실 (의미 론적 기억) 및 암시 적 기억 (포크로 먹거나 유리잔을 마시는 것과 같은 작업을 수행하는 방법에 대한 신체의 지식)은 새로운 사실이나 기억보다 덜 영향을받습니다.

언어 문제는 주로 어휘 감소와 단어 유창성 감소로 특징 지어지며, 이는 말하기 및 쓰기 언어의 전반적인 빈곤을 초래합니다. 이 단계에서 알츠하이머 환자는 일반적으로 근본적인 생각을 적절하게 표현할 수 있습니다. 

특정 운동 조정 및 계획 어려움 (apraxia)은 쓰기, 스케치 또는 드레싱과 같은 미세 운동 작업을 실행하는 동안 나타날 수 있지만 종종 감지되지 않습니다. 알츠하이머 병 환자는 상태가 진행됨에 따라 많은 활동을 개별적으로 계속 수행 할 수 있지만,인지 적으로 가장 까다로운 활동에 대한 도움이나 감독이 필요할 수 있습니다.

중간 단계 :

점진적인 악화는 마침내 독립성을 방해하여 환자가 대부분의 일상 업무를 수행 할 수 없게됩니다. 언어 유지의 어려움으로 인해 음성 문제가 발생하여 잘못된 단어 교체(paraphasias)가 자주 발생합니다. 읽기와 쓰기 능력도 악화되고 있습니다. 시간이 지남에 따라 알츠하이머 병이 악화되면 복잡한 운동 시퀀스가 덜 조정되어 낙상 위험이 높아집니다. 이 단계에서 기억력 문제가 심화되고 가까운 친척을 인식하지 못할 수 있습니다. 이전에 손상되지 않은 장기 기억이 악화되기 시작합니다.

행동과 신경 정신과의 변화가 점점 보편화되고 있습니다. 방황, 자극 및 정서적 불안정은 일반적인 증상이며, 이는 흐느낌, 계획되지 않은 공격성 에피소드 또는 일몰로 인한 간병에 대한 저항으로 이어질 수 있습니다. 

알츠하이머 병 환자의 약 30 %는 환상의 오인 및 기타 망상 증상을 가지고 있습니다. 피험자는 질병 진행 및 제한도 못합니다 (anosognosia). 요실금이 발생할 수 있습니다. 이러한 증상은 가족과 간병인에게 스트레스를 유발하며, 이는 개인을 재택 간호에서 다른 장기 요양 시설로 이송함으로써 완화 될 수 있습니다.

최종 단계 :

환자는 말기 또는 중증 단계라고하는이 단계에서 간병인에게 전적으로 의존합니다. 언어는 기본 문장이나 한 단어로 제한되어 결국 전체 실어증을 유발합니다. 사람들은 종종 음성 언어 능력의 상실에도 불구하고 감정적 단서를 이해하고 보답할 수 있습니다. 공격성이 지속될 수 있지만 과도한 무관심과 피로가 더 널리 퍼진 증상입니다. 

알츠하이머 병에 걸린 사람들은 결국 가장 기본적인 의무조차 독립적으로 수행 할 수 없습니다. 그들의 근육량과 움직임은 침대에 누워 스스로 먹을 수 없을 정도로 감소할 것입니다. 사망 원인은 종종 질병 자체보다는 욕창 감염이나 폐렴과 같은 외부 문제입니다.

 

알츠하이머 병 진단

진단의 필수 요소에는 포괄적인 병력과 신체 검사가 포함됩니다. 일부 환자는 자신의 상태를 알지 못할 수 있으므로 환자의 가족과 간병인으로부터 병력을 얻는 것도 중요합니다. 다른 종류의 치매와 구별하려면 발병 및 초기 증상을 식별하는 것이 중요합니다. 기본 및 개인 일상 생활 작업과 같은 기능적 기술에 대한 정확한 평가를 습득하는 것이 필수적입니다.

완전한 신경 학적 검사 및 정신 상태 평가를 포함한 포괄적 인 신체 검사는 질병 단계를 평가하고 다른 장애를 배제하는 데 필요합니다. 대부분의 경우 철저한 임상 검사를 통해 합리적인 진단 정확도를 얻을 수 있습니다. 

다른 장애를 배제하려면 철저한 신경 학적 평가가 필요합니다. 신경 학적 검사는 알츠하이머 병에서 종종 정상입니다.   파킨슨병, 루이소디가 있는 치매, 치매가 있거나 없는 TBI 환자는 모두 후각 상실증이 있습니다. 중증 알츠하이머 병 환자는 편측 증상을 나타내지 않습니다. 

그들은 결국 벙어리가되고, 구두 요청에 응답하지 않으며, 침대에 갇혀 있고, 자주 지속적인 식물 상태로 빠져 든다. 정신 상태 검사는 집중력, 주의력, 최근 및 원격 기억, 언어, 시공간 기능, 실습 및 실행 기능을 평가해야 합니다.

다음과 같은 다른 진단 도구가 진단 프로세스에 도움이 될 수 있습니다.

• 일상적인 실험실 테스트 : 완전한 혈구 수 (CBC), 완전한 대사 패널 (CMP), 갑상선 자극 호르몬 (TSH), B12는 일반적으로 다른 원인을 배제하기 위해 검사됩니다.
• 뇌 CT : 뇌 위축과 넓어진 제 3 뇌실을 보일 수 있습니다. 
• 뇌척수액 (CSF) 분석 : 전임상 단계의 진단에 도움이되는 낮은 수준의 베타 아밀로이드 및 상승 된 타우 단백질을 보여줄 수 있습니다. 
• 뇌파 검사 (EEG) : 일반적으로 초점 특징이없는 일반화 된 감속을 보여줍니다. 진단적으로 도움이 되지만 여전히 비특이적입니다. 
• 체 적 MRI: 체적 뇌 변화를 적절하게 정량화하고 알츠하이머병에서 내측 측두엽의 수축을 나타내는 데 사용됩니다. 그러나 해마 수축은 정상적인 연령 관련 기억 장애와도 관련이 있기 때문에 알츠하이머 병의 조기 진단을위한 체적 MRI의 효능은 의문의 여지가 있습니다. 체적 MRI는 아직 알츠하이머 병 진단에 유용한 도구로 나타나지 않았습니다.
• 유전자 검사: 일반적으로 알츠하이머 병에는 권장되지 않습니다. 희귀 조기 발병 알츠하이머 병이있는 가족에서 때때로 사용됩니다.

 

알츠하이머 병 치료

알츠하이머 병은 알려진 치료법이 없습니다. 증상 치료 만 가능합니다. 알츠하이머 병 치료를 위해 두 가지 범주의 약물이 승인되었습니다 : 콜린 에스테라아제 억제제와 부분 N- 메틸 D- 아스 파르 테이트 (NMDA) 길항제.

 

콜린에스테라아제 억제제:

콜린에스테라아제 억제제는 신경 세포가 서로 통신하는 데 사용되는 신경 전달 물질이며 학습, 기억 및 인지 기능에 필수적인 신체 내 아세틸콜린의 양을 증가시켜 작동합니다. 이 범주의 세 가지 약물은 알츠하이머 병 치료를 위해 FDA 승인을 받았습니다 : 도네 페질, 리바스티그민 및 갈란 타민.

Donepezil은 알츠하이머 병의 모든 단계에서 효과적입니다. 갈란 타민과 리바스티그민은 치매 치료에 사용하도록 허가되었습니다. Donepezil과 galantamine은 신속하게 작용하고 가역적 인 아세틸 콜린 에스테라아제 억제제입니다. Rivastigmine은 느리고 가역적 인 아세틸 콜린 에스테라아제 및 부티 릴 콜린 에스테라아제 억제제입니다. 하루에 한 번 복용하기 때문에 도네페질은 종종 다른 것보다 선호됩니다. 갈란 타민은 하루에 두 번 알약 또는 하루에 한 번 연장 방출 캡슐 형태로 제공됩니다. 말기 신장 질환이나 중증 간 손상이있는 환자에게는 적합하지 않습니다. 

이 약물의 가장 흔한 부작용 은 위장 증상입니다. 수면 장애는 도네페질에서 더 만연합니다. 미주 신경이 높아지기 때문에 서맥, 심장 전도 문제 및 실신이 발생할 수 있으며 이러한 약물은 심한 심장 전도 이상이있는 개인에게는 금기입니다.

 

부분 N- 메틸 D- 아스 파르 테이트 (NMDA) : 메만 틴

메만 틴은 NMDA 수용체를 억제하고 세포의 칼슘 축적을 감소시킵니다. FDA는 중등도에서 중증의 알츠하이머 병을 치료하도록 승인했습니다. 일반적인 부작용으로는 현기증, 신체 통증, 두통 및 변비가 있습니다. 콜린 에스테라아제 억제제와 함께 사용할 수 있습니다.

또한 알츠하이머 병의 중기에서 말기에 흔한 불안, 우울증 및 정신병을 치료할 필요가 있습니다. 항콜린 작용 때문에 삼환계 항우울제는 피해야합니다. 항 정신병 약은 환자 또는 간병인이 다른 모든 옵션을 다 써 버린 경우에만 급성 동요에 사용됩니다. 그러나 제한된 이점은 뇌졸중 및 사망률의 약간의 위험과 균형을 이루어야합니다.

 

알츠하이머 치매 의 감별 진단

알츠하이머 치매의 감별 진단에는 가성 치매, 루이소체 치매, 혈관성 치매 및 전두측두엽 변성이 포함됩니다. 알츠하이머병을 평가할 때 고려하고 배제해야 할 다른 장애로는 연령 관련 기억 장애, 알코올 또는 약물 남용, 비타민-B12 결핍, 투석 환자, 갑상선 문제 및 다약제가 있습니다.

• 루이 바디 치매: 치매 사례의 약 15 %는 Lewy Body 치매에 기인 할 수 있습니다. 피질 Lewy 시체는이 환자에서 발견되는 조직 학적 이상입니다. Lewy Body 치매 환자는 핵심 임상 특징(변동하는 인지, 시각적 환각, 인지 기능 저하 발생 후 발병하는 파킨슨병의 하나 이상의 증상), 암시적인 임상 특징(REM 수면 행동 장애 및 심각한 항정신병 민감성)이 있습니다.

 

• 전두측두엽 치매: 모든 치매 사례의 5 %에서 10 %를 차지하며 평균 발병 연령은 53 세이며 여성보다 남성에서 더 자주 발생합니다. 전두측두엽 치매는 행동 변화와 언어 변형의 두 가지 유형으로 분류됩니다. 행동 변이의 가능한 진단을 위해서는 억제, 무관심, 연민의 상실, 고정 관념 또는 강박 행동, 과다 구강, 사회적인지 및 실행 능력의 감소가 필요합니다. 언어 변형은 언어 능력이 저하됩니다. 이러한 증상 외에도 CT/MRI에 대한 유전적 돌연변이 또는 전두엽 및 측두엽 침범에 대한 증거가 진단을 위해 필요합니다. 

 

• 투석 치매: 투석 치매는 장기 투석의 신경 학적 결과입니다. 혈관 문제(투석 환자는 뇌졸중에 걸릴 가능성이 더 높음), 대사 문제 또는 투석 자체와 관련이 있을 수 있습니다. 한때 알루미늄 독성과 관련이있었습니다. 그러나 알루미늄 함유 물질로 대체하기 때문에 더 이상 그렇지 않습니다. 

 

알츠하이머 병의 예후

알츠하이머 병은 거의 항상 진행성입니다. 65 세의 나이에 알츠하이머 병으로 진단받은 사람의 평균 수명은 4-8 년입니다. 알츠하이머 병에 걸린 일부 사람들은 첫 증상이 나타난 후 최대 20 년까지 살 수 있습니다. 폐렴은 알츠하이머 병의 주요 사망 원인입니다.

 

결론

알츠하이머 병은 치매와 만성 신경 퇴행성 장애의 가장 흔한 원인입니다. 특정 인과 유전자 결함 (예 : 아밀로이드 전구체 단백질 유전자 돌연변이) 및 위험 요소 (예 : 연령)가 발견되었지만 알츠하이머 병을 유발하는 실제 과정은 불분명합니다. 

알츠하이머 병의 주요 조직 학적 특징은 뇌의 회백질에 베타 - 아밀로이드 단백질의 세포 외 침착에 의해 형성된 노인성 플라크와 세포 내 타우 단백질 축적으로 인한 신경 섬유 엉킴입니다. 

알츠하이머 병의 가장 흔한 징후는 단기 기억 상실입니다. 질병이 진행되는 동안 주의력 조절, 추론, 방향 및 언어와 같은 여러 인지 기술이 영향을 받습니다. 알츠하이머 병 환자는 일반적으로 상태가 진행됨에 따라 사회적 외관을 유지할 수 있습니다. 

임상 검사는 진단을 내리는 데 사용되지만 신경 심리학 적 평가, 뇌척수액 (CSF) 분석 및 영상도 때때로 사용됩니다. 현재 치료 요법은 없습니다. 콜린에스테라아제 억제제와 N-메틸-D-아스파르테이트(NMDA) 길항제를 사용하여 증상을 치료할 수 있습니다. 알츠하이머 병의 발병은 매우 다양합니다. 진단 후 평균 생존 기간은 3 년에서 10 년 사이입니다.