관상 동맥 우회술 (CABG)

개요

CABG는 수확 된 정맥 또는 동맥 도관을 사용하여 환자의 관상 동맥에있는 죽상 동맥 폐쇄를 우회하는 중요한 수술 절차입니다. 바이 패스는 허혈성 심근으로의 혈류를 회복시켜 기능과 생존력을 회복시키고 협심증 증상을 완화시킵니다.

매년 거의 400,000건의 CABG 수술이 수행되어 가장 정기적으로 수행되는 주요 수술 수술입니다. 그러나 의료 요법 및 경피적 관상 동맥 중재술 (PCI)과 같은 대체 선택이 대중화됨에 따라 수술 추세가 바뀌 었습니다.

CABG 수술

관상 동맥 우회술 (CABG)은 관상 동맥 질환 (CAD) 환자의 삶의 질을 향상시키고 심장 관련 사망률을 최소화하는 데 사용되는 절차입니다. CAD는 미국과 산업화 된 세계에서 가장 큰 사망 원인으로 매년 1,650 만 명의 미국 성인 (20 세)에게 영향을 미칩니다.

매년 미국에서 530,989명의 사망자가 발생하며, 좌심실 기능 장애 및 심부전을 포함한 CAD의 장기적인 결과는 2030년까지 18세 이상의 거의 800만 명에게 영향을 미칠 것으로 예상됩니다.

CABG 수술은 CAD 환자에게 증상 완화, 삶의 질 향상 및 기대 수명 향상을 제공하기 위해 1960년대에 처음 수행되었습니다. 의학적 치료와 비교할 때 CABG는 1970년대까지 다혈관 질환이 있는 개인의 생존율을 높이고 주요 질병을 남겼습니다.

새로운 CAD 치료 패러다임은 심장 전문의와 심장 외과 의사가 관상 동맥 조영술을 함께 평가하고 경피적 관상 동맥 스텐트 또는 CABG의 이식이든 관상 동맥 혈관 재생을위한 최상의 대안을 환자에게 제공하는 심장 팀 접근 방식을 요구합니다. 현재 평균적인 CABG 환자는 나이가 많고 이전에 경피적 관상 동맥 중재술 (PCI)을 받았으며 훨씬 더 많은 동반 질환이 있습니다.

이러한 위험에도 불구하고 CABG는 현대 의학 역사상 가장 중요한 외과 수술 중 하나로 남아 있으며 다른 주요 수술보다 더 많은 생명을 구하고 상당한 증상 완화를 제공했을 것입니다. 새로운 최소 침습적 접근 방식, 마취 및 중환자실(ICU) 관리의 혁신, 기술 발전으로 이 수술의 한계가 새로운 차원으로 밀려나고 있습니다.

일반적으로 CABG 수술 절차에는 온 펌프와 오프 펌프의 두 가지 유형이 있으며, 차이점은 온 펌프 CABG가 심폐 우회 회로와 정지 된 심장을 사용하여 작동한다는 것입니다. 왼쪽 내부 유방 동맥 (LIMA)과하지의 복재 정맥 이식편 (SVG)은 일반적으로 우회 이식 도관으로 사용됩니다.

오른쪽 내부 유방 동맥 (RIMA), 요골 동맥 및 위 상피 동맥은 이식 할 수있는 다른 도관 중 일부입니다. 이식편의 종류와 위치는 환자의 해부학과 막힌 동맥의 위치에 의해 결정됩니다. LIMA는 일반적으로 왼쪽 전방 하행(LAD) 동맥에 이식되는 반면 다른 도관은 다른 막힌 동맥에 접근하는 데 사용됩니다.

해부학 및 생리학

두 개의 주요 관상 동맥이 심장의 심근을 공급합니다 : 왼쪽 주 관상 동맥과 오른쪽 관상 동맥 (RCA). 왼쪽 주 관상 동맥은 일반적으로 왼쪽 전방 하행 (LAD)과 곡절 동맥으로 나뉘는 짧은 부분입니다. LAD는 대각선 가지로 나뉘는 반면, 곡절 동맥은 둔한 가장자리 가지로 나뉩니다. RCA는 후방 하행 동맥 (PDA)과 가장자리 가지의 두 가지로 나뉩니다.

어떤 동맥이 심실 중격과 PDA를 공급하는지에 따라 관상 동맥 순환은 왼쪽 우성, 우성 및 공동 우성 시스템으로 분류 할 수 있습니다. 곡절 동맥은 왼쪽 우성 시스템에서 PDA를 공급하는 반면 RCA는 오른쪽 우성 시스템에서 PDA를 공급합니다. 공동 우성 혈관 공급으로 PDA는 RCA와 곡절 동맥 모두에 의해 동시에 공급됩니다.

관상 동맥이 막히면 심근 관류, 허혈이 결핍되고 치료하지 않고 방치하면 영구적 인 경색이나 심장 손상이 발생할 수 있습니다.

역사적 정보

1912 년 알렉시스 카렐 (Alexis Carrel)은 그의 업적으로 노벨 생리학 및 의학상을 수상했습니다. 협심증과 관상 동맥 협착증의 관계에 대한 그의 지식을 통해 송곳니 모델에서 하행 흉부 대동맥에서 왼쪽 관상 동맥으로의 경동맥 부분을 문합 할 수있었습니다.

캐나다의 저명한 외과 의사 인 Arthur Vineberg는 1940 년대 후반 심한 협심증 환자의 왼쪽 내부 흉부 (유방) 동맥을 전방 좌심실의 심근에 직접 이식했습니다. 놀랍게도, 몇몇 사람들은이 수술의 결과로 상당한 증상 감소를 보였습니다.

Sabiston은 1962 년 듀크 대학에서 관상 동맥 혈관 재생을위한 최초의 계획된 복재 정맥 우회 절차를 수행했습니다. Kolessov는 1964 년에 심폐 우회없이 왼쪽 전방 하행 동맥을 우회하기 위해 왼쪽 내부 흉부 (유방) 동맥을 사용했으며, Carpentier는 1973 년에 CABG 도관으로 요골 동맥 이식편의 사용을 개척했습니다.

CABG는 1970년대와 1980년대 초반에 걸쳐 CAD의 유일한 치료제로 번성했습니다. CABG 수술의 수는 1980년대와 1990년대에 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술의 개발, 도입 및 광범위한 채택으로 감소했습니다. 그러나 CABG를 현재의 스텐트 치료와 비교한 여러 다기관 시험은 특히 당뇨병, 다혈관 CAD 및 허혈성 심근병증과 같은 특정 환자 특징이 포함될 때 CABG의 이점을 분명히 확립했습니다.

CABG에 대한 적응증

주요 관상 동맥 중 하나에 고급 막힘이있을 때 및 / 또는 경피적 관상 동맥 중재술 (PCI)이 막힘을 제거하지 못한 경우 CABG가 종종 권장됩니다. 다음은 2011 ACCF/AHA 지침의 클래스 1 권장 사항입니다.

왼쪽 주 질환이 50 % 이상
근위 LAD 침범 유무에 관계없이 70 % 이상의 3 혈관 관상 동맥 질환
2 혈관 질환 : LAD와 다른 1 개의 주요 동맥
최대 약물 치료에도 불구하고 상당한 협심증 증상이있는 환자에서 70 % 이상의 심한 협착증
허혈 관련 심실 빈맥으로 갑작스런 심장 사망의 생존자에서 하나의 혈관 질환은 70 % 이상이었습니다.

CABG에 대한 다른 징후는 다음과 같습니다.

협심증 비활성화 (클래스 I)
의약 치료에 불응하는 비 ST 분절 상승 심근 경색 (NSTEMI)의 맥락에서 지속되는 허혈 (Class I)
좌심실 기능은 좋지 않지만 혈관 재생이 가능한 해부학 적 결함 위의 실행 가능하고 기능하지 않는 심근.
하나 이상의 혈관에 70% 이상의 협착이 있는 임상적으로 심각한 CAD와 약물 치료 및 PCI에도 불구하고 난치성 협심증
허혈성 심실 부정맥으로 인한 것으로 생각되는 갑작스런 심장 마비 생존자의 70 개 이상의 혈관에서 1 % 이상의 협착의 임상 적으로 심각한 CAD
다른 이유로 심장 수술을받는 환자의 50 개 이상의 혈관에 1 % 이상의 협착이있는 임상 적으로 심각한 CAD (예 : 판막 교체 또는 대동맥 수술)

CABG는 경피적 관상 동맥 중재술 (PCI)이 불가능하거나 PCI가 실패하고 약물 요법에도 불구하고 심근의 주요 부분에 영향을 미치는 장기간의 통증 및 허혈이있는 경우 ST- 세그먼트 상승 MI (STEMI) 설정에서 응급 치료로 수행 될 수 있습니다.

CABG의 생존 이점을 증가시키는 요인은 다음과 같습니다.

좌심실 박출률 45% 이하
당뇨병
허혈성 승모판 막 폐쇄 부전
PCI 오류, 급성 MI(AMI) 포함 또는 제외

금기

CABG는 MI 또는 사망 위험이 낮은 무증상 개인에게는 권장되지 않습니다. 관상 동맥 혈관 재생술로 거의 도움이되지 않는 환자도 마찬가지로 제외됩니다.

노령은 금기 사항이 아니지만 CABG는 노인, 특히 85 세 이상의주의해서 접근해야합니다. 이 개인은 또한 CABG 후 수술 전후 문제가 발생하기 쉽습니다. 복잡한 CAD를 가진 환자의 경우, 공유 의사 결정을 강조하는 다학문 심장 팀 접근 방식은 환자에게 성공적인 혈관 재생 계획의 최상의 기회를 제공하는 데 중요합니다.

증권 시세 표시기 절차

관상 동맥 질환을 발견 한 관상 동맥 조영술 외에도 환자는 수술 준비를 위해 다양한 검사가 필요합니다. 완전 혈구 수 (CBC)와 같은 실험실 검사, 간 기능 검사를 포함한 대사 패널, 응고 패널 및 헤모글로빈 A1c가 필요합니다. 심전도 (ECG), 심 초음파, 경동맥 초음파, 흉부 엑스레이,하지의 CT 흉부 또는 정맥 매핑을 포함한 다른 검사가 필요할 수 있습니다.

심방 세동과 같은 부정맥을 피하기 위해 수술 전후 기간 동안 베타 차단제와 같은 수술 전 약물을 자주 투여합니다. 이전에는 아스피린이 수술 5-7 일 전에 보류되었지만 이제는 수술 전에 시작하거나 계속하는 것이 좋습니다.

환자가 병원에 도착하면 정맥 접근이 이루어지고 의약품과 수술 전 검사가 검사됩니다. 수술 부위에서 머리카락을 제거하고 환자에게 클로르헥시딘 목욕을 합니다.

설비

이 중요한 외과 수술은 대부분의 다른 외과 수술에 필요한 장비뿐만 아니라 혈액을 따뜻하게 하고 냉각하는 히터 쿨러 장치가 있는 심폐 우회 기계와 같은 몇 가지 특수 장비를 필요로 합니다.

인원

수술은 이러한 복잡한 환자를 돌보는 데 대한 광범위한 교육과 경험을 갖춘 전문 심혈관 수술 팀에 의해 수행됩니다. 팀은 흉부외과 의사와 조수, 마취과 의사, 간호사, 외과 기술자 및 관류 전문의로 구성됩니다.

위험 평가

격리 된 CABG 후 30 일 사망률을 예측하기위한 위험 모델이 개발되고 있습니다. 심장 수술에서 가장 자주 사용되는 예측 인자는 Euroscore 시스템과 흉부 외과 의사 협회 (STS) 2008 심장 수술 위험 모델입니다. 연령, 이전 MI, PVD, 신부전, 혈역학 적 상태 및 EF는이 두 가지 뛰어난 모델에서 모두 공유 된 요소입니다. 연령, 수술 적 시력, 재수술 상태, 크레아티닌 수치, 투석, 쇼크, 만성 폐 질환 및 EF를 포함한 가장 관련성이 높은 8 가지 요인이 STS 모델 변동의 78 %를 설명합니다.

사전 투약

Premedication는 심박수와 전신 동맥압을 낮추고 혈관 확장제를 사용하여 심근 혈류를 증가시켜 심근 산소 요구량을 줄이려고합니다. 수술 시점까지 다음 약물을 복용해야합니다.

베타 차단제, 칼슘 채널 차단제 및 질산염
아스피린

투여 제제는 다음과 같다:

Temazepam 수술 전 즉시
Midazolam, 동맥 라인 삽입 전 수술실에서 작은 정맥 주사 (IV) 용량

각 환자는 2 단위의 혈액 (경증의 경우) 또는 6 단위의 혈액, 신선한 냉동 혈장 및 혈소판 교차 일치 (복잡한 경우)를 받아야합니다. 트라넥삼산(수술 절개 전 1g 볼루스, 수술 중 400mg/hr 주입)은 수술 후 종격동 출혈과 필요한 혈액 제제의 양(즉, 적혈구 및 신선 냉동 혈장)을 최소화하기 위해 고려할 수 있습니다.

마취

심장 수술은 대부분 기관 내 튜브를 사용한 심부 전신 마취하에 시행됩니다. 다음 두 가지 유형의 신경 축 차단은 보조물로 거의 사용되지 않습니다.

척수강내 오피오이드 주입
흉부 경막 외 마취 (일반적으로 저용량 국소 마취 / 오피오이드 주입)

기술

CABG

이 과정은 환자가 수술실에 있고 표준 모니터에 연결된 후에 시작됩니다. 전신 마취를 유도하기 전에 마취과 의사는 동맥 라인을 삽입하여 환자의 혈압을 침습적으로 모니터링 할 수 있습니다. 환자의 전신 마취 및 삽관 유도 후, 정맥 접근을위한 중심선 및 폐동맥 카테터를 삽입 한 다음 경식도 심 초음파 변환기를 삽입 할 수 있습니다.

수술 절개 전에 환자를 멸균 상태로 준비하고 드레이프하고 타임 아웃을 시행합니다. 외과의는 도관으로 사용하기 위해 LIMA의 제거를 준비하기 위해 내측 흉골 절개술을 수행합니다. 훈련된 조수, 일반적으로 의사 조수, 간호사 제1조수 또는 다른 외과의는 개방 또는 비디오 보조 절차를 사용하여 한쪽 또는 양쪽 다리에서 동시에 복재 정맥을 제거합니다.

적절한 도관을 획득 한 후 외과의 사는 심폐 우회 (CPB)에 대비하여 항 응고제, 대부분 헤파린을 투여하도록 처방합니다. 환자의 대동맥과 심장은 중앙에 캐뉼러되어 있으며 튜브는 심폐 우회 회로에 연결됩니다. CPB가 시작된 후, 외과의는 수확 된 도관을 장애물에 먼 관상 동맥으로 문합 할 수 있도록 고 칼륨 심근 마비로 심장을 멈 춥니 다.

관상 동맥 우회술을위한 도관으로 동맥 또는 정맥 (CABG)을 사용할 수 있습니다. 클리블랜드 클리닉 (Cleveland Clinic)의 주요 간행물은 수년 전에 왼쪽 내 흉부 (유방) 동맥을 왼쪽 전방 하행 관상 동맥에 이식하는 생존 이점을 입증했습니다. 이것은 여전히 사실입니다. 사실, 가능하다면 양측 내 흉부 (유방) 동맥 이식은 상당한 장기 생존 이점을 제공합니다. 강력한 증거는 정맥 이식편보다 추가 동맥 이식편을 사용하는 것이 장기적인 결과 개선과 관련이 있음을 보여줍니다.

더 큰 복재 정맥과 드물게 짧은 복재 정맥이 가장 정기적으로 사용되는 정맥 이식편인 반면 내부 흉부(유방) 동맥은 가장 일반적으로 사용되는 동맥 이식입니다. 요골 동맥 이식편은 1990 년대에 임상 실습에 재 도입되었으며 특히 표적 혈관 협착이 90 % 이상인 경우 10 년 추적 후 80 % 이상의 높은 개통 률을 계속 보여줍니다.

복재 정맥 이식편의 단점은 시간이 지남에 따라 개통 성이 감소한다는 것입니다 : 기술적 실수, 혈전증 및 내막 증식으로 인해 수술 후 1 년 후에 10-20 %가 차단됩니다. 정맥 이식편의 또 다른 1-2 %는 수술 후 1 년에서 5 년 사이에 매년 폐색되고, 또 다른 4-5 %는 매년 6 년에서 10 년 사이에 폐색됩니다. CABG 후 1 년 이상 발생하는 정맥 이식 폐색은 정맥 이식 죽상 동맥 경화증에 의해 유발되며, 이는 신 내막 증식의 발생을 동반합니다.

복재 정맥 이식편의 50-60 %만이 수술 후 10 년 동안 특허를 받았으며 그 중 절반 만이 혈관 조영술 죽상 동맥 경화증이 없습니다. 환자는 적절한 2차 예방의 일환으로 평생 항혈소판제를 복용해야 하며, 가장 일반적으로 매일 저용량(81mg) 아스피린 형태로 복용해야 합니다.

내부 흉부 (유방) 동맥 이식편은 복재 정맥 이식편과 달리 시간이 지남에 따라 개통성을 유지합니다. 흉부 내 (유방) 동맥 이식편의 90 % 이상이 10 년 후에도 여전히 특허입니다. 왼쪽 전방 관상 동맥을 우회 할 때 왼쪽 내부 흉부 (유방) 동맥을 도관으로 활용해야합니다.

도관은 외과의가 원위 부분을 문합한 후 근위 대동맥에서 생성된 새로운 오스티아와 연결됩니다. 그런 다음 심근 마비를 씻어 내고 심장이 수축하기 시작하며 외과의 사는 이식편에서 혈류와 능력뿐만 아니라 문합 부위의 출혈을 검사 할 수 있습니다. 그런 다음 흉골을 흉골로 닫고 환자는 혈역학 적 안정성 모니터링 및 발관을 위해 중환자 실로 이동합니다.

합병증

뇌졸중, 상처 감염, 이식 실패, 신부전, 수술 후 심방 세동 및 사망률은 모두 CABG의 가능한 결과입니다. CABG 후 뇌졸중 발생률은 고령, 이전 뇌졸중, 대동맥 죽상 경화증, 말초 동맥 질환, 수술 전후 심방 세동 및 당뇨병을 포함한 뇌졸중 위험 요인과 환자의 특징에 따라 1 %에서 2 % 사이로보고되었습니다.

흉골 상처 감염률은 약 1%이며 비만, 당뇨병, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 및 수술 길이와 같은 위험 변수의 영향을 받습니다.

복재 정맥 이식편(SVG)의 실패는 수술 후 30일 이내에 발생할 가능성이 높으며 정맥 크기 및 과도한 길이, 원위 유출 및 흐름 불량, 과응고 및 혈전증과 같은 다양한 이유로 인해 발생합니다. CABG 후 반복적 인 혈관 조영술에서 SVG 실패율이 25 %에 달했습니다. 또는 왼쪽 내부 유방 동맥 (LIMA) 및 요골 동맥 이식편과 같은 동맥 이식편은 더 오래 지속되며 10 년 후 개통 률이 90 %에 이릅니다.

CABG 후 수술 후 신부전률은 2%에서 3%까지 다양하며 1%는 투석이 필요합니다. 수술 전 신장 질환, 노령, 당뇨병, 수술 유형, LV 기능 장애 및 쇼크는 모두 위험 요소입니다. CABG로 인한 신장 손상의 비율을 감소시키는 것으로 확실히 입증된 약물은 없지만 오프 펌프 CABG는 온펌프 CABG보다 이점을 제공할 수 있습니다.

CABG 후 처음 5 일 이내에 심방 세동은 20 %에서 50 % 사이의 비율로 다소 빈번하며 색전성 뇌졸중 및 사망 위험 증가를 포함하여 이환율 증가와 관련이 있습니다. 수술 후 심방 세동의 발생률을 최소화하는 가장 효과적인 전략은 베타 차단제와 아마도 아미오다론을 사용한 수술 전 요법으로 입증되었습니다.

CABG 후 수술 전후 사망 위험은 동반 질환, 수술의 긴급 성 및 시술이 수행되는 시설의 사례 양에 따라 1 %에서 2 %까지 다양합니다.

결과

동맥 이식 및 스텐트 삽입 시대의 6055 명의 환자를 대상으로 한 6 건의 무작위 임상 시험에 대한 메타 분석에 따르면 관상 동맥 우회술 (CABG)은 장기 사망률 및 심근 경색 (MI)의 감소뿐만 아니라 환자가 당뇨병인지 여부에 관계없이 다혈관 관상 동맥 질환 환자의 반복 혈관 재생을 감소시킵니다.

당뇨병 및 다혈관 관상동맥 질환(CAD)이 있는 성인 환자 3612명을 대상으로 한 8건의 무작위 시험에 대한 메타 분석에 따르면 CABG는 PCI와 비교할 때 5년 후 모든 원인으로 인한 사망 위험을 33% 낮췄습니다. CABG를 가진 환자를 베어 메탈 스텐트 또는 약물 방출 스텐트를 받은 환자의 하위 그룹과 비교했을 때 상대적 위험 감소는 크게 다르지 않았습니다.

같은 기간 내에 CABG를받은 51 세에서 70 세 사이의 환자와 70 세 이상의 환자는 생존율이 상당히 나빴습니다. 만성 신장 질환, 낮은 좌심실 박출률, 말초 혈관 질환 또는 만성 폐쇄성 폐 질환이 모든 원인으로 인한 사망의 주요 위험 요소였습니다.

허혈성 심부전에 대한 외과적 치료(STICH) 확장 연구(STICHES)는 CABG를 받고 메디케어를 받은 환자에서 모든 원인으로 인한 사망률, 심혈관 원인으로 인한 사망, 모든 원인으로 인한 사망률 또는 입원률이 유의하게 낮았다고 결론지었습니다.

또한, STEMI CABG 비율에는 상당한 병원 수준의 차이가 있었으며, CABG는 혈관 조영술 후 1-3 일 이내에 자주 수행되었습니다. CABG를 받은 환자와 병원 내 사망률이 비슷하지 않은 환자.

14 년 동안 (2003-2016) 9 건의 시험에서 보호되지 않은 왼쪽 주 CAD를 가진 6637 명의 환자에 대한 메타 분석에 따르면 약물 방출 스텐트가있는 PCI는 유사한 심장 및 모든 원인으로 인한 사망률과 관련이 있지만 뇌졸중 발생률이 감소하고 반복 혈관 재생률이 더 높습니다. 심각한 심장 및 뇌혈관 부작용의 경우, CABG 대 PCI를 선호하는 경향은 통계적 유의성을 달성하지 못했습니다.

다중 혈관 CAD의 경우 CABG 대 PCI 후 삶의 질 측면에서 두 절차 모두 협심증의 빈도를 개선합니다. 그러나 시술 후 1개월에 PCI 환자는 CABG 환자보다 회복이 빠르고 단기 건강 상태가 더 좋은 경향이 있지만 시술 후 6개월 이상에서 CABG 환자는 PCI 환자보다 협심증 완화 및 삶의 질이 더 나은 것으로 보입니다.

결론

CABG

관상 동맥 우회술 (CABG)은 삶의 질을 향상시키고 심장 관련 사망률을 낮추는 것을 목표로 관상 동맥 심장 질환을 치료하는 데 사용되는 수술 기술입니다. 그것은 주요 동맥의 수축되거나 막힌 부분 주위로 혈액을 리디렉션하여 혈류와 심장으로의 산소 전달을 증가시킵니다.