측두 하악 장애

측두 하악 장애 (TMD)는 측두 하악 관절 복합체뿐만 아니라 인접한 근육 및 뼈 구성 요소에 영향을 미치는 다양한 근골격계 및 신경근 장애입니다. TMD는 개인의 최대 17%에 영향을 미치며 최대 발병률은 20세에서 40세 사이입니다. TMD는 관절 내 및 관절 외 두 가지 범주로 나뉩니다. 턱의 불편함이나 기능 장애, 귀앓이, 두통 및 안면 통증은 모두 일반적인 증상입니다. TMD에는 생물학적, 환경적, 사회적, 정서적, 인지적 요인을 포함하는 다인적 인과 관계가 있습니다. 대부분의 진단은 환자의 의료 기록 및 신체 검사에 따라 이루어집니다. 부정 교합 또는 관절 내 장애가 의심되는 경우 진단 영상이 도움이 될 수 있습니다. 환자 교육, 자기 관리,인지 행동 치료, 약물, 물리 치료 및 교합 장치와 같은 비 침습적 개입의 조합은 대다수의 환자를 개선합니다. 처음에는 비 스테로이드 성 항염증제와 근육 이완제가 권장되며 만성 상황에서는 벤조디아제핀 또는 항우울제를 첨가합니다. 불응 성 환자는 구강 및 악안면 외과 의사에게 의뢰해야합니다.

하악 과두는 측두골의 하악골에 삽입되어 측두 하악 관절 (TMJ)을 생성합니다. 이 관절의 이동성은 대부분 저작 근육에 의해 제어됩니다. 관절, 저작근 또는 머리와 목의 근육 신경 분포에 영향을 미치는 두개 안면 통증은 측두 하악 장애 (TMD)로 알려져 있습니다. TMD는 충치로 인한 것이 아닌 구강 안면 통증의 일반적인 원인입니다. TMD는 인구 기반 연구에 따르면 개인의 12 %에서 15 %에 영향을 미치지 만 6 %만이 치료를 원합니다. TMD는 20 세에서 40 세 사이에 가장 흔합니다. 남성보다 여성에서 두 배 더 흔하며 실직으로 인해 높은 재정적 비용이 발생합니다. 증상은 경미한 불편함에서 극심한 통증, 턱 기능 장애에 이르기까지 다양할 수 있습니다. 

 

측두 하악 장애 분류

다음은 TMD의 세 가지 주요 분류와 각 클래스 내의 장애 사례입니다 .

• 관절 장애는 흔한 일입니다. 관절 불편 (관절통), 디스크 문제 (디스크가 자연 위치에 있지 않음) 및 뼈 악화 (퇴행성 관절 질환) 는 몇 가지 예일뿐입니다.
• 씹는 근육 (저작 근육)에 영향을 미치는 근육 장애. 시작된 지점을 넘어 확산되는 통증 또는 시작된 곳에서 멀리 떨어진 신체 부위에서 느껴지는 통증, 압력을 가할 때 국소화되고 악화되는 통증 (근육통).
• TMD로 인한 두통. 고통스러운 TMD와 결합 된 모든 형태의 두통이 그 예입니다.

많은 TMD는 일시적이며 저절로 사라집니다. 그러나 어떤 상황에서는 만성적 또는 장기적인 문제로 발전 할 수 있습니다. TMD는 단독으로 또는 두통, 요통, 불면증, 섬유 근육통 및 과민성 대장 증후군과 같은 다른 의학적 질병과 함께 발생할 수도 있습니다. 최근 연구에 따르면 미국에서 약 12-13 백만 명이 측두 하악 관절통으로 고통 받고 있습니다. 여성은 남성보다 측두 하악 문제가있을 가능성이 두 배나 높으며, 특히 30 세에서 45 세 사이에 그렇습니다.

 

역학

TMD는 주로 25 세에서 40 세 사이의 성인에게 영향을 미치며 평균 연령은 40 세입니다. TMD는 건강한 젊은 사람들에게 더 흔합니다. TMD의 우산 아래 32 세에 디스크 변위가 최고조에 달하고 49 세에 염증성 퇴행성 관절 문제가 최고조에 달합니다.

일반 인구의 약 78 %는 TMJ와 관련된 적어도 하나의 비정상적인 징후 (예 : 팝핑)를 가지고 있으며 약 34 %는 적어도 하나의 TMD 증상을 가지고 있습니다. 그러나 시간의 3.5-7%만이 개인이 전문적인 치료를 받도록 유도할 만큼 심각할 것입니다.

여성은 남성보다 설명할 수 없는 원인으로 영향을 받을 가능성이 약 2.5:1로 더 높지만 일부 소식통은 그 비율이 10:1만큼 높다고 주장합니다. 여성은 남성보다 TMD 치료를받을 가능성이 높으며 불만이 사라질 가능성이 적습니다. TMD에 영향을 받은 여성은 영향을 받지 않은 여성보다 미성숙할 가능성이 더 큽니다. 또한 여성 백인은 여성 아프리카 계 미국인보다 TMD와 더 어린 나이에 영향을받을 가능성이 더 높다고합니다.

TMD 진단 기준을 활용한 데이터의 가장 최근의 역학 분석에 따르면 근육 문제는 모든 TMD 사례의 45 %, 디스크 변위는 41 %, 관절 이상은 30 %를 차지합니다(개인은 둘 이상의 하위 유형에서 진단을 받을 수 있음). TMD는 그룹 I의 경우 9.8%, 그룹 II의 경우 11%, 그룹 III의 경우 2.7% 의 전체 인구에서 유병률을 보입니다.

 

측두 하악 장애 원인

TMD는 생물학적, 환경적, 사회적, 정서적 및 인지적 요인을 포괄하는 다양한 병인을 가지고 있습니다. 다른 통증 문제 (예 : 지속적인 두통), 섬유 근육통, 면역 장애, 수면 무호흡증 및 정신 장애는 모두 TMD와 관련이 있습니다. 6,000 명 이상의 참가자를 대상으로 한 전향 적 코호트 연구에 따르면 우울증 환자는 TMD가 2 배 증가하고 근막 통증이 2 배 증가했습니다. 32 세 미만의 여성에서 흡연은 TMD의 위험이 더 높습니다.

 

측두 하악 장애 감별 진단

의사는 TMJ 통증을 호소하는 환자에서 TMD를 진단 할 때주의해야합니다. 치아 우식증 또는 농양, 구강 병변(예: 대상포진, 단순 포진, 구강 아프타성 궤양, 편평 태선), 근육 오용 및 남용 상태(예: 압박, 턱 움켜쥐기, 과도한 씹기, 경련), 외상 또는 탈구, 상악 동 부비동염, 외분비선 장애, 대상포진 후 신경통 및 설인두 신경통. 전신성 홍반성 루푸스, 쇼그렌 증후군 및 류마티스 관절염과 같은 자가면역 질환은 모두 TMD 증상을 유발할 수 있습니다.

 

측두 하악 장애 증상

TMD는 주로 환자의 병력 및 신체 평가 결과를 기반으로 진단됩니다. 턱 움직임(예: 입을 열고 닫기, 씹기)과 귀전, 교근 또는 관자놀이 부위의 통증은 일반적인 TMD 증상입니다. 턱을 움직여도 통증이 완화되지 않으면 구강 안면 통증의 또 다른 원인을 고려해야합니다. TMD는 비정상적인 턱 소음 (예 : 딸깍 소리, 스냅, 격자, 크레 피 투스)을 유발할 수 있지만 무증상자의 최대 55 %에서도 발생할 수 있습니다.  한 의사가 25년 동안 수행한 주요 후향적 연구에 따르면 가장 널리 퍼진 징후와 증상은 안면 통증(97 %), 귀 불편함(83 %), 두통(80 %), 턱 불편 또는 기능 장애 (79 %)였습니다. 다른 징후와 증상으로는 목, 눈, 팔 또는 등의 현기증과 통증이 있습니다. 만성 TMD는 3 개월 이상 지속되는 통증으로 설명됩니다.

 

측두 하악 장애 진단

신체 검사

비정상적인 하악 운동, 운동 범위 감소, 저작근의 압통, 동적 하중으로 인한 통증, bruxism 증상, 목 또는 어깨 근육 압통은 모두 TMD 진단을 강화하는 임상 평가 결과입니다. 부정 교합 (예 : 후천성 무치악, 반안면 비대칭, 회복 교합 재활)은 TMD의 출현에 기여할 수 있으므로 의사는이를 찾아야합니다. TMD는 뇌신경 문제에 대해 비난해서는 안됩니다. 관절 기능 장애는 TMJ의 클릭, 크레피투스 또는 잠금을 동반할 수 있습니다.  전방 디스크 변위는 입을 확장 할 때 한 번의 클릭으로 표시 할 수 있습니다. 축소된 디스크 변위는 입을 닫는 동안 두 번째 클릭이 발생하여 변위된 디스크가 다시 캡처될 때 발생합니다. 닫힌 잠금은 디스크 변위가 환자가 입을 완전히 열 수 없는 지점까지 진행될 때(즉, 디스크가 과두 변환을 방해할 때) 발생합니다. Crepitus는 골관절염 환자에게 흔한 관절 표면 장애와 관련이 있습니다 .

재현 가능한 TMJ 조작에 대한 압통은 관절 내 이상을 나타냅니다. 근육통, 근막 트리거 포인트 또는 관련 통증 증후군은 모두 교근, 측두근 및 인접한 목 근육의 압통으로 구별 할 수 있습니다. 입을 벌리는 동안 턱이 감염된 쪽으로의 편차는 전방 관절 디스크 변위를 암시 할 수 있습니다.

 

이미징 연구

병력 및 신체 검사 결과가 결정적이지 않은 경우 영상이 TMD 진단에 도움이 될 수 있습니다. 잠재적인 TMD 병인에 대한 추가 정보를 얻기 위해 여러 이미징 기술을 사용할 수 있지만 거의 사용되지 않습니다.  초기 검사에는 일반 방사선 촬영 (경 두개 및 상악 경악 이미지) 또는 파노라마 방사선 촬영을 사용해야합니다. 이러한 검사는 종종 급성 골절, 탈구 및 심각한 퇴행성 관절 질환을 나타냅니다. 섬세한 뼈 형태를 평가할 때 컴퓨터 단층 촬영은 표준 방사선 촬영보다 성능이 뛰어납니다. TMD의 징후와 증상이있는 개인의 경우 자기 공명 영상 (MRI)이 완전한 공동 검사를위한 최선의 선택입니다. 증상이 있는 개인의 자기 공명 영상 소견과 관절 형태 사이에는 80%에서 95%의 관계가 있지만 무증상 환자의 20 %에서 35 %는 위양성 소견을 가지고 있습니다. 자기 공명 영상은 일반적으로 증상이 지속되거나 보존 적 치료에 반응하지 않거나 내부 관절 이상이 의심되는 환자에게 표시됩니다. 자기 공명 영상이 실현 가능하지 않은 경우 초음파 검사는 내부 TMJ 기능 장애를 진단하기 위한 비침습적이고 역동적이며 저렴한 도구를 제공합니다. 

 

진단 주사

저작 근육과 관련된 트리거 부위의 국소 마취 주사는 턱 통증의 원인을 결정하는 진단 보조제로 사용될 수 있습니다. 귀측두엽 신경 영역을 마취한 경험이 있는 임상의와 치과 의사만이 치료를 수행해야 합니다. 합병증 비율은 올바르게 수행 될 때 겸손합니다. 적절한 신경 차단 후 지속적인 통증은 의사가 TMD 증상을 검토하고 다른 진단을 고려하도록 촉구해야합니다.

 

측두 하악 장애 치료

TMD 환자의 약 7 %에서 10 %만이 치료가 필요하며 45 %의 개인이 스스로 사라지는 증상을 경험합니다.

보존 적 치료 후 환자의 55 %에서 90 %가 장기 추적 연구에서 통증 완화를보고했습니다. TMD 치료를 위해서는 학제 간 접근이 효과적입니다. 주요 치료 목표는 통증과 기능 장애를 완화하는 것이어야합니다. 항염증제 (75 %), 비 처방 진통제 (57 %), 항우울제 (52 %), 오피오이드 (50 %), 불안 완화제 (40 %) 및 근육 이완제 (40  %) 는 모두 온라인 TMD 레지스트리에서 1,500 명 이상이보고했습니다.  외과 적 치료는 보존 적 치료 시도 후에도 증상이 변하지 않은 환자에서만 사용되었습니다.

 

비 약리학 적 치료

TMD에 대해 제안된 첫 번째 치료법은 지지적인 환자 교육입니다.  턱 쉬기, 부드러운 식사, 촉촉한 온찜질, 수동 스트레칭 운동은 모두 보충제로 권장됩니다. 근육 구축, 피로 및 활액 생성 감소로 인해 TMJ 부동은 이점이 없으며 증상을 증가시킬 수 있습니다.

• 물리 치료. TMD 증상이 있는 사람들에게 도움이 되는 것으로 밝혀진 물리 치료의 사용을 나타내는 용어이지만 증거는 강력하지 않습니다. 근력, 동기화, 이완 및 운동 범위를 향상시키는 기술은 능동 또는 수동적일 수 있습니다(예: 손가락으로 가위 열기, 의료 기기 사용). 효과를 뒷받침하는 증거가 부족함에도 불구하고 초음파, 이온 삼투 요법, 전기 충격 치료 또는 저수준 레이저 요법과 같은 전문 물리 치료 방법이 TMD 치료에 사용되었습니다. 기저 동반 질환의 치료는 TMD 관리 성공의 가능성을 높입니다.
• 침술. 침술은 근막 TMD 치료제로 점점 인기를 얻고 있습니다. 세션은 보통 20-30 분 동안 진행되며 평균 6-8 분이 있습니다. 침술은 두 가지 체계적인 평가에 따르면 고통스러운 TMD 증상이 있는 개인의 단기 진통제에 대한 실행 가능한 보조 치료법으로 보입니다.
• 생체. 표준 치료와 비교할 때 Cochrane 연구는 증상이있는 TMD 환자의 단기 및 장기 통증 조절에인지 행동 치료 및 바이오 피드백의 사용을 지원합니다. 환자는 스트레스 관리, 수면 위생, 부 기능적 습관 감소 (예 : 치아 갈기, 연필 또는 얼음 물기, 치아 움켜 쥐기) 및 과도한 하악 운동 방지 (예 : 하품, 칫솔질 및 치실 중 과도한 개방).

 

약리학 적 치료

전문가 의견은 TMD에 대한 약리학 적 치료에 크게 비중을 둡니다. TMD와 관련된 근본적인 불편 함은 다양한 약물로 치료됩니다.

살리실산염 및 시클로옥시게나제 억제제, 벤조디아제핀, 항간질 치료제 및 근육 이완제를 포함한 비스테로이드성 항염증제 에 대한 Cochrane 리뷰에서 2,280 개의 논문이 발견되었으며 그 중 11개가 정성적 합성에 포함되었습니다.

연구자들에 따르면 TMD 치료를위한 약물의 효능을 뒷받침하거나 반증하는 증거가 충분하지 않았습니다.

NSAID는 급성 통증을 치료하기 위해 일반적으로 10-14 일 동안 투여되는 1 차 진통제입니다. NSAID를 사용한 조기 치료는 잠재적인 조기 디스크 변위, 활막염 및 관절염이 있는 환자에게 유익 합니다. 접근 가능한 NSAID의 광범위에도 불구하고, 나프록센 만이 통증을 줄이는 데 효과적인 것으로 나타났습니다. TMD에 근육 성분이 있는 경우 근육 이완제를 NSAID와 함께 투여할 수 있습니다. 만성 TMD 통증은 아미 트립 틸린, 데시 프라 민, 독세핀 및 노르 트립 틸린과 같은 삼환계 항우울제로 치료됩니다. 벤조디아제핀도 사용되지만 첫 번째 치료 단계에서는 2-4 주 동안 만 사용됩니다. 반감기가 더 긴 항경련제(예: 디아제팜, 클로나제팜, 가바펜틴)는 반감기가 짧은 약물보다 더 유익할 수 있습니다. 아편유사제는 제안되지 않으며 비아편제 요법에 반응하지 않은 개인의 극심한 통증의 경우에만 짧은 기간 동안 복용해야 합니다. 이러한 지침에도 불구하고 오피오이드는 중독의 위험 때문에 주의해서 사용해야 합니다.

트라마돌, 국소 약물(예: 캡사이신, 리도카인, 디클로페낙) 및 현대 항우울제(예: 선택적 세로토닌 재흡수 억제제, 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제, 모노아민 산화효소 억제제). TMD 치료에 좋지 않거나 전혀 도움이되지 않는 모든 치료법입니다.

TMD 치료에서 오나보툴리눔톡신 A(보톡스)의 유용성은 소수의 연구에서 연구되었습니다. 고통스러운 근막 증상의 치료를 위한 초기 소규모 무작위 대조 시험은 유망한 결과를 낳았습니다. 그러나 최근 Cochrane 리뷰에서는 근막 통증에 대한 오나보툴리눔톡신 A의 사용을 뒷받침하는 증거가 충분하지 않음을 발견했습니다. 네 가지 조사 중 하나만이이 방법이 유익한 것으로 나타났습니다.

 

교합 부목 및 조정

교합 부목은 TMJ, 관절 디스크 및 치열에 가해지는 퇴행성 힘을 줄이거 나 제거하기 위해 가설을 세웠습니다. 심한 bruxism 및 야간 움켜 쥐는 환자의 작은 그룹은 이러한 장치의 이점을 얻을 수 있습니다.  체계적인 평가는 TMD 증상 치료를위한 최상의 교합 장치와 관련하여 일관성없는 결과를 제공했습니다. 최고의 교합 장치를 식별하려면 치과 조언을 구해야합니다. 교합 변형 (치열을 최적화하기 위해 법랑질 표면을 연마)은 TMD를 치료하거나 예방하는 데 효과적이지 않습니다.

 

측두 하악 장애 수술

환자가 TMJ 복합 외상 또는 골절의 병력이있는 경우, 보수적 인 조치에 반응하지 않는 내부 정신이상으로 인한 심한 통증 및 장애 또는 3-6 개월 이상 지속되는 식별 가능한 원인이없는 통증이있는 경우 구강 악안면 외과 의사에게 의뢰하는 것이 좋습니다. TMD는 수술로 거의 치료되지 않습니다.  주로 해부학 적 또는 관절 기형의 교정을 위해 예약되어 있습니다. 관절 천자, 관절 경 검사, 과두 절개술 및 전체 관절 치환술은 모두 수술 대안입니다.

TMD에 대한 외과적 치료는 침습적임에도 불구하고 증상을 줄이고 관절 이동성을 향상시키는 데 효과적인 것으로 입증되었습니다. TMD 증상과 관련될 수 있는 열악한 치과 위생, 충치, 부정 교합 또는 치아 마모 패턴이 있는 환자는 치과 의사에게 의뢰해야 합니다.

 

한국에서 치료받은 측두 하악 장애

TMD 또는 TMJ 통증은 두통, 편두통, 이명 (귀 울림), 두경부 근육 긴장, 씹는 동안 통증, 딸깍 소리로 입을 열 수 없음, 턱을 열거 나 닫을 때의 통증, 턱 근육을 따라 압통점 .

Raimund Royer 박사(한의학전문 병원에서 근골격계 및 신경근 질환으로 한의학을 치료하는 한  의학과)는 측두하악관절(TMJ) 장애, 편두통, 척추관 협착증, 비만 치료를 전문으로 합니다. 그의 접근 방식을 통해 처방 진통제 없이도 장기적인 통증과 불편 함을 관리 할 수 있습니다.

통증 관리 및 TMJ 통증, TMJ 신경통 및 두통은 모두 수세기 동안 침술로 치료되었습니다. 침술은 신경을 직접 자극하여 통증 감각을 감소시키고 신경 세포를 따라 전달되는 품질을 변화시킨다고 서양 연구자들에 따르면. 침술은 또한 뇌가 통증 인식을 줄이고 억제하는 데 도움이 되는 자연 발생 화학 물질인 엔돌핀과 신경 전달 물질의 생성을 증가시킵니다.

 

측두 하악 장애 예후

최대 45 %의 환자가 개입없이 증상 해결을 경험하며 대다수의 환자는 보수 치료에 잘 반응합니다. 불응 성 또는 만성 TMD는 소수의 사람들에게 영향을 미칩니다. 만성 TMD는 확인 된 위험 요소와 관련이 없습니다. 그러나 새로운 연구에 따르면 교감 신경 톤이 증가하면 만성 TMJ 통증과 관련이 있습니다.

 

측두 하악 장애 합병증

측두 하악 기능 장애의 전형적인 삼중 체는 측두 하악 관절 불편 함, 제한된 하악 운동 범위 및 기능적 클릭으로 구성됩니다. 이로 인해 사람들이 식사, 말하기 또는 하품과 같은 일상적인 기능을 수행하기 어려워 삶의 질이 저하 될 수 있습니다.

 

결론

대다수의 사람들이 측두 하악 기능 장애의 증상을 경험하지만, 소수의 사람들 만이 문제를보고하고 치료를받습니다. 관절 부위와 근육의 기능적 통증, TMJ 터짐과 화장, 입을 올릴 때의 어려움과 편차가 가장 대표적인 증상입니다. 이러한 증상은 일반적으로 후속 치료없이 저절로 사라집니다. 그렇지 않은 경우 보수적 인 접근이 먼저 수행되고 대다수의 환자에서 긍정적 인 결과가 나타납니다. 측두 하악 장애의 병인은 다 인성이므로 다 분야 적 접근이 필요합니다. 일반적으로 가정의와 치과 의사가 가장 먼저 방문하며 TMD에 대한 비 침습적 치료를 시작할 수 있습니다. 스트레칭 운동, 스트레스 감소 및 행동 치료는 모두 이러한 환자를 관리하는 데 필수적이므로 물리 치료사와 심리 치료사도 의료 팀의 중요한 부분입니다. 궁극적으로 보존적 치료가 실패하거나 TMJ 통증 및 기능 장애가 심한 경우 악안면 의뢰를 해야 합니다.