Holmium 레이저 전립선 핵 형성 (HoLEP)

개요

양성 전립선 비대증 (BPH)이란 무엇입니까?

남성의 경우 전립선은 방광 바로 아래에 위치하며 요도 (방광에서 소변을 배출하는 튜브)의 상부를 둘러 쌉 니다. 전립선의 주요 기능은 정액 (정자에 영양을 공급하고 운반하는 액체)을 방출하는 것입니다.

양성 전립선 비대증 (BPH) 은 선 상피 조직, 평활근 및 샘 내부의 결합 조직의 성장으로 인한 전립선의 양성 비대에 대한 조직병리학적 용어입니다.

BPH는 노화 된 남성에게 실질적으로 흔하며 40-45 세에 시작하여 60 세까지 60 %, 80 세까지 80 %에 이릅니다. BPH는 양성 전립선 폐쇄(BPO) 또는 방광 출구 폐쇄(BOO)라고도 하는 방광 경부 막힘을 유발할 수 있습니다.

BPH가 악화됨에 따라 하부 요로 증상 (LUTS)은 나이가 들면서 빈도와 강도가 증가하며 소변 저장 및 / 또는 배뇨 / 비우기와 관련된 증상으로 분류됩니다.

하부 요로 증상에는 주저, 불량 및/또는 간헐적 흐름, 긴장, 장기간의 배뇨, 불완전한 방광 비우기, 드리블, 보관 감각과 같은 배뇨 또는 폐쇄성 증상 또는 빈도, 긴급, 절박성 요실금 및 야간 빈뇨와 같은 자극성 증상이 포함됩니다.

 

양성 전립선 비대증 (BPH)의 외과 적 치료 옵션은 무엇입니까?

일반적으로 행동 변화 및/또는 약물 치료는 BPH의 1차 치료제로 사용됩니다. 먼저 약물을 시도하지 않고 절차 적 개입으로 직접 진행하는 것에 대해서도 논의 할 수 있습니다.

수술 적응증 :

BPH로 인한 LUTS 남성에 대한 약리학 적 치료의 사용이 증가 했음에도 불구하고 수술이 주요 옵션으로 권장되는 임상 상황이 여전히 있습니다.

• BPH의 합병증으로 신부전증을 앓고있는 환자.
• BPH 관련 불응 성 요폐.
• 재발 성 요로 감염 (UTI).
• BPH로 인한 재발 성 방광 결석 또는 총 혈뇨.
• LUTS / BPH는 추가 요법에 내성이 있거나 사용을 꺼려합니다. 

외과 적 치료에는 세 가지 일반적인 유형이 있습니다.

1. 경요도 수술: 경요도 전립선 절제술(TURP) 및 경요도 전립선 절개(TUIP).
2. 간단한 전립선 절제술
3. 최소 침습 수술 요법 (MIST) : HoLEP 포함.

 

홀뮴 레이저 전립선 핵 형성 (HoLEP) 란 무엇입니까?

전립선의 홀뮴 레이저 핵 제거 (HoLEP)는 남성의 양성 전립선 비대증 (BPH)으로 인한 소변 흐름 차단을 완화하는 데 사용되는 레이저 수술의 한 형태입니다.

전립선의 홀뮴 레이저 핵 제거(HoLEP)는 증상이 있는 양성 전립선 비대증(BPH)에 대한 보다 인기 있는 외과적 치료 옵션이 되고 있습니다. 경요도 전립선 절제술(TURP)은 오랫동안 외과적 BPH 치료의 황금 표준으로 여겨져 왔지만, 최근 연구와 수정된 권장 사항에 따르면 HoLEP는 외과적 BPH 치료를 위한 새로운 크기 독립적 내시경 황금 표준으로 부상했습니다.

요로 결석 치료에 효능이 있은 후 홀뮴 레이저는 BPH 치료에 사용되었습니다.

알려진 해부학 적 평면을 사용하여 외과의는이 레이저를 사용하여 수술 캡슐에서 전립선의 전이 영역을 핵을 제거 할 수 있습니다.

결과적으로 TURP에 비해 전체 조직 제거를 크게 개선하고 개방 단순 전립선 절제술(OSP)보다 덜 침습적이면서 유사한 결과를 얻을 수 있습니다. 

 

사전 절차 관리

외과 적 치료가 필요한 BPH 환자의 평가 :

• 자세한 병력 및 일반 신체 검사는 의사가 실시합니다.
• 일반적으로 환자는 수술 전날 입원하지만 일부 병원에서는 수술 당일에 환자를 수용하는 것을 선호합니다.
• 환자는 일반적으로 전반적인 건강 상태를 검사하고 몇 가지 기본 검사를 수행하기 위해 사전 평가 상담을 받을 예정입니다.

다음 조건의 환자는 절차에서 제외됩니다.

• 심한 요로 감염.
• 심한 폐 또는 심장병.
• 신장 기능 장애.
• 심한 출혈 장애.
• 혈압 조절 불량.
• 신경 인성 방광 기능 장애.
• 방광암.
• 이전 전립선 수술.
• 전립선 암.
• 요도 협착.
• 다른 수술 금기 사항.

수술 전 평가를 수행하고 결과에 따라 특정 수술 전후 치료를 수행하십시오.

환자는 수술 전 6 시간 동안 먹거나 마시지 말라고 요청받으며 수술 직전에 마취 전문의가 사전 약물을 투여하여 입이 마르고 기분 좋게 졸릴 수 있습니다.

수술 직전에 환자에게 요추 또는 전신 마취를 시행하고 환자를 쇄석술 위치에 놓습니다.

 

절차

최종 발사 550 미크론 레이저 섬유와 함께 고출력 100-120W 홀뮴 레이저를 사용하는 기존의 HoLEP 접근 방식은 이전에 설명되었습니다.

두 개의 페달이 있는 최신 레이저 시스템을 통해 의사는 일반적으로 2.0J의 주파수와 40-50Hz의 넓은 펄스 폭 의 치료 설정과 일반적으로 1.5J 및 30Hz의 지혈 설정 중에서 선택할 수 있습니다.

레이저 브리지가 있는 26-Fr 연속 흐름 내시경이 수술에 사용됩니다. 레이저 섬유는 7-Fr 레이저 카테터의 작동 튜브를 통해 투여되어 치료 내내 섬유를 안정적으로 유지합니다.

유입 포트는 열린 상태로 유지되는 두 개의 별개의 3리터 일반 식염수 관개 백에 연결되어 있고 유출 포트는 중력 배수에 남아 있습니다.

기본적이고 가장 널리 사용되는 HoLEP 절차는 전립선의 정중 및 측면 엽을 핵 제거하여 방광으로 방출하는 것입니다.

절개는 5시와 7시 방향에 방광 목에 만들어지고 전립선 캡슐 섬유까지 계속됩니다. 그런 다음 이러한 절개는 말단으로 확장되고 verumontanum (요도 막질과 전립선 세그먼트 사이의 경계를 정의하는 후방 요도 바닥의 구조)에 근위 부로 연결됩니다.

이 말단부에서 시작하여 정중엽이 캡슐에서 분리되어 방광으로 방출됩니다.

이 단계는 레이저 섬유로 캡슐 수준에서 해부면을 개발하는 동안 내시경의 끝으로 전립선 선종을 들어 올려 촉진 할 수 있습니다.

유사한 과정이 개별적으로 핵 제거되는 측엽에 사용됩니다.

방광 목에서 12시 방향 절개를 추가로 하고 외부 요도 괄약근에 해를 끼치지 않도록 주의하면서 verumontanum 수준까지 원위까지 계속됩니다.

이 절개는 전립선 캡슐 수준까지 확장되고 엽은 천천히 자유롭게 해부되며 외과의는 12시 방향과 5시 방향 절개를 연결합니다.

모든 엽이 핵 제거 된 후, 평소보다 더 먼 거리에서 출혈 조직에 레이저를 활성화하여 지혈을 수행 할 수 있습니다. 이 접근법은 레이저 광을 "초점 해제"하여 조직 희석 및 응고를 유발합니다.

세 개의 엽이 모두 방광 내에서 자유롭게 움직이면 내시경은 연조직 모르셀레이터가 삽입되는 직선 작동 채널이 있는 오프셋 신경으로 교체됩니다.

감압은 출혈과 시야 손상을 유발할 수 있으므로 시술 내내 방광을 가득 채우는 것이 중요합니다.

두 번째 관개 채널은 모셀레이션 동안 가시성을 향상시키기 위해 삽입되며, 모르셀레이터는 유출 흡입 역할을 합니다.

모셀레이터의 흡입이 결합되어 전립선 선종을 블레이드로 당깁니다. 블레이드가 활성화되고 선종이 방광 점막에서 안전하게 멀리 떨어져있는 것으로 나타난 후 전립선 조직을 채취합니다.

정상적인 조건에서 외과의 사는 모든 선종 조직을 철저히 제거 할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 이것이 항상 가능한 것은 아니며 잔여 조직은 다른 기술(예: 절제경 또는 이물질 파악기)로 회수해야 합니다.

방광에서 모든 조직이 제거되었는지 확인한 후 24-Fr 3방향 폴리 카테터를 삽입하고 연속 방광 세척을 시작합니다.

HoLEP의 최신 기술과 도구는 일과성 스트레스 성 요실금의 발생률을 최소화하고 수술실 (OR) 시간을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.

전립선의 2 엽 및 전체 en-bloc 핵 제거 (모두 함께 또는 모두 동시에)는 새로운 HoLEP 수술 방법입니다.

2엽 접근법과 일반적인 3엽 기법을 비교한 무작위 대조 시험에서 역행 사정 및 요실금 발생률이 더 낮은 것으로 나타났습니다.

유사하게, 전통적인 HoLEP 및 en-bloc 기술의 효능과 안전성을 비교한 연구에서는 수술 캡슐의 빠른 식별로 인한 핵 제거 시간 및 총 수술 시간 단축, 주요 합병증 위험 감소, 삶의 질 향상과 같은 후자의 잠재적인 이점을 보여주었습니다.

표준 3엽, 2엽 및 en-bloc 절차를 비교한 연구에 따르면 2엽 접근 방식은 핵 제거 시간을 단축하고 en-bloc 그룹에서 일시적인 요실금 비율을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 

 

왜 홀뮴 레이저 전립선 핵 형성 (HoLEP)?

홀뮴 레이저 전립선 핵 형성 (HoLEP)은 효과와 결과를 평가하는 몇 가지 대규모 연구를 통해 널리 연구되었습니다.

BPH로 인한 방광출구폐색(BOO) 치료를 위해 HoLEP와 경요도 전립선 절제술(TURP)을 비교한 무작위 연구.

이 연구는 HoLEP의 수술 시간 증가(62.1/33.1분)를 희생시키긴 하지만 더 많은 전립선 조직 제거(40.4/24.7g), 더 짧은 평균 카테터 시간(17.7/44.9시간), 입원 감소(27.6/49.9시간) 및 6개월 추적 관찰에서 더 많은 폐색 완화 측면에서 HoLEP가 TURP보다 우수하다는 것을 발견했습니다.

7 년간의 장기 추적 데이터에 따르면 1 년 후 Qmax, AUA 증상 점수 (AUA-SS), 삶의 질 (QoL) 점수, BPH 영향 지수 (BPHII), 국제 발기 기능 지수 (IIEF), 국제 요실금 학회 약식 남성 설문지 (ICSmaleSF) 배뇨 점수 또는 ICS 남성 요실금 점수 (IS). HoLEP를받는 환자는 재수술이 필요하지 않았지만 TURP를받는 환자 중 3 명 (17.6 %)은 추가 수술이 필요했습니다.

이러한 결과는 HoLEP가 TURP에 비해 뚜렷한 이점을 가진 진정한 옵션임을 분명히 보여줍니다.

HoLEP와 TURP를 비교한 추가 시험의 메타 분석은 HoLEP를 받은 환자에서 동등한 증상 완화 또는 더 큰 결과를 나타냈으며, 이는 출혈, 카테터 삽입 시간 및 입원 기간 측면에서 TURP보다 우월함을 시사합니다.

HoLEP를 개방 단순 전립선 절제술 (OSP) 또는 로봇 보조 단순 전립선 절제술 (RSP)과 같은보다 침습적 인 절차와 비교하는 풍부한 데이터가 있습니다.

100g> 전립선에 대해 HoLEP와 OSP를 비교한 무작위 대조 연구에 대한 5년 추적 결과를 발표했으며 두 그룹이 AUA-SS, Qmax 및 PVR에서 유사하게 개선되었음을 발견했습니다. 두 그룹 모두 비슷한 낮은 재수술률을 보였습니다(HoLEP 5%, OSP 6.9%).

2 년 추적 관찰을 통한 별도의 무작위 대조 실험은 무게가 70g 이상인 전립선에서 HoLEP와 OSP를 비교했습니다.

이 연구는 HoLEP가 카테터 삽입 시간을 줄이고 입원 기간을 단축하며 수혈 비율을 낮추면서 혈액 손실을 줄이는 것으로 나타났습니다. 이 연구는 또한 OSP가 수술 시간을 단축 시켰음에도 불구하고 요 역학 측정의 기준선과 두 그룹 간의 비교 가능한 후기 합병증 비율과 동등한 개선을 발견했습니다.

이러한 결과는 HoLEP가 큰 전립선에서 적어도 비슷한 효과를 가진 OSP보다 덜 침습적 인 옵션임을 나타냅니다.

일부 연구에 따르면 HoLEP는 TURP 및 OSP보다 시간이 오래 걸리고 HoLEP에 대한 외과의의 제한된 친숙도, 조직 모르셀레이터 부족, HoLEP 동안 다른 양식보다 훨씬 더 많은 조직이 치료되었다는 사실과 같은 몇 가지 교란 특성이 있을 수 있습니다.

현재 미국 비뇨기과 협회 (AUA) 권장 사항에 따르면 BPH 에 대한 유일한 크기 독립적 수술 옵션은 HoLEP 및 ThuLEP (전립선의 툴륨 레이저 핵 제거)입니다.

HoLEP는 더 많은 논문과 시험을 통해 더 많은 조사를 받았으며 더 많은 기관에서 수행되었으며 ThuLEP보다 더 오랜 기간 동안 사용되었습니다. 

 

홀뮴 레이저 전립선 핵 제거 (HoLEP)는 안전한가요?

HoLEP는 TURP 및 OSP보다 안전하고 혈액 손실이 적고 수혈 속도가 낮다는 것을 보여주었습니다.

홀뮴 레이저의 독특한 기능은 절단할 때 조직을 응고시켜 HoLEP 동안 지혈을 극적으로 향상시킵니다.

홀뮴 레이저의 비교적 짧은 파장은 빠른 조직 증발을 가능하게하지만 제한된 침투 및 응고 깊이 (각각 0.4 및 0.3mm)는 인접한 조직에 대한 손상을 제한합니다.

또한 다른 레이저 에너지와 비교하여 홀뮴 레이저의 펄스 레이저 에너지는 효과적인 용기 절단 및 응고를 허용합니다.

이러한 뚜렷한 특징 때문에 HoLEP는 출혈 상태나 항응고제를 복용하는 사람에게 안전하게 사용할 수 있습니다.

항응고(AC) 또는 항혈소판(AP) 요법이 필요한 116명의 HoLEP 환자와 AC/AP 요법이 필요하지 않은 1558명의 HoLEP 환자를 비교한 연구에 따르면 장기간 입원 및 지속적인 방광 세척 기간을 제외하고 간헐적 또는 지속적인 AC/AP 요법의 사용은 결과에 부정적인 영향을 미치지 않았습니다.

1124 명의 HoLEP 환자를 대상으로 한 대규모 후 향적 연구는 이중 항 혈소판 요법 (DAPT), 연속 항 혈소판 요법 (AP), 단일 AP 요법을 받았지만 수술 전 시간 동안 간헐적이며 AP 요법이없는 환자를 비교했습니다. 모든 그룹은 유사한 30 일 합병증 비율을 보였고 모든 환자는 12 개월 추적 관찰에서 더 나은 IPSS, QoL 및 PVR을 가졌습니다.

AUA 권장 사항에 따르면 HoLEP는 항응고제와 같이 출혈 위험이 높은 환자에게 사용하기에 안전하고 수용 가능한 선택입니다.

HoLEP는 뛰어난 지혈 특성과 이전에 확립 된 크기 독립적 치료 효능 외에도 연령 독립적 인 치료 효능 및 안전성을 입증했습니다.

후향적 연구 결과와 이환율은 50-59세, 60-69세, 70-79세 및 80세의 311명의 HoLEP 환자에서 조사되었으며 기능적 결과는 IPSS, Qmax, PVR 및 요실금으로 측정되었습니다. 이환율, 입원 시간, 1년 기능적 결과, 합병증 또는 혈청 헤모글로빈 수치의 변화 측면에서 그룹 간에 유의미한 차이는 없었습니다. 

 

HoLEP의 불리한 결과는 무엇입니까?

HoLEP로 인한 합병증은 드물며  1065 명의 HoLEP 환자를 대상으로 한 연구에서 수술 중 및 수술 후 합병증이 24 건 (2.3 %)으로 나타났습니다.

이러한 합병증에는 다음이 포함됩니다.

• 혈전 보유 (환자 7명)
• 입원을 연장시키는 현저한 혈뇨 (환자 5 명)
• 선종 제거를위한 개방 방광 절개술 (3 명)
• 심근 경색 (환자 3 명) 
• 심장 율동 전환이 필요한 심방 세동 (환자 1 명).
• 모셀레이터 방광 손상 (환자 1 명).
• 뇌 혈관 사고 (환자 1 명).
• 패혈증 (환자 1 명).

사무실 확장이 필요한 요도 협착은 단기 / 중기 추적 관찰에서 최대 1.3 %에서 장기 추적 관찰시 최대 0 %까지 다양했지만 방광 경부 구축률은 같은 기간 동안 0.8-6 % 범위였습니다.

이 연구의 가장 최근 추적 조사에서 3 명의 환자 (0.3 %)는 소변 저류가 있었고 9 명 (0.8 %)과 6 명 (0.6 %)은 각각 상당한 스트레스와 요실금을 겪었습니다.

18 년간의 추적 조사에서 환자의 0.8 %에서 수술 전후 수혈이 필요했으며 수술 후 요도 협착과 방광 경부 구축은 각각 21 명 (1.4 %)과 30 명 (2.1 %)에서 발생했습니다. 특히, 21 명의 환자 (1.4 %)만이 두 번째 HoLEP가 필요했습니다.

HoLEP는 장기적인 데이터와 여러 연구를 기반으로 합병증과 치료 실패율을 최소화한 안전한 수술로 적극 권장됩니다.

 

HoLEP가 성기능에 영향을 줍니까?

장기적인 효과와 안전성에도 불구하고 HoLEP는 사정 기능 장애 및 오르가즘 감각 장애의 위험과 관련이 있습니다.

한 연구에 따르면 성적으로 활동적인 HoLEP 환자 202 명 중 70.3 %가 전방 사정을 잃었고 21 %는 정액의 양이 감소했다고보고했습니다. 그러나 성적 부작용의 빈도는 HoLEP와 TUR / OSP간에 비슷한 것으로 보입니다.

또 다른 3 년 추적 연구에 따르면 393 명의 HoLEP 환자에서 기준선에 비해 IPSS가 상당히 주관적으로 개선되었지만 5, 6, 12, 24 및 36 개월에 평균 국제 발기 기능 지수 -5 (IIEF5) 점수에는 큰 변화가 없었습니다.

HoLEP를 사용하여 사정 기능을 보존하려는 시도도 있었는데, 한 연구에 따르면 사정 후드 절약 방법을 사용한 환자의 46.2 %에서 사정 보존의 전반적인 성공률이 나타났습니다.

이 연구의 결과는 HoLEP 이전의 성적 부작용에 대한 철저한 환자 상담의 중요성을 강조하는 동시에 수술 방법 향상에 대한 흥미로운 미래 가능성에 대한 데이터를 제공합니다. 

 

결론 

BPH 또는 양성 전립선 비대증은 전립선이 커지지만 악성은 아닌 장애입니다. BPH는 때때로 양성 전립선 비대 또는 양성 전립선 폐쇄라고도합니다.

비뇨기과 의사는 양성 전립선 비대증에 대한 장기 치료로 비대해진 전립선 조직을 제거하거나 요도를 넓히기 위해 전립선을 절개하는 것이 좋습니다. 비뇨기과 전문의는 다음과 같은 경우 수술을 권장합니다.

• 약물 치료 및 최소 침습적 절차는 효과가 없습니다.
• 증상이 특히 귀찮을 때
• 심각한 합병증이 발생할 때.

홀뮴 레이저를 사용하여 전립선 핵 (HoLEP)을 제거하는 것은 증상이있는 양성 전립선 비대증 (BPH)에 대한보다 보편적 인 외과 적 치료 옵션이되고 있습니다. 경요도 전립선 절제술(TURP)은 오랫동안 외과적 BPH 치료의 황금 표준으로 여겨져 왔지만, 새로운 연구와 수정된 권장 사항에 따르면 HoLEP는 외과적 BPH 치료를 위한 새로운 크기 독립적 내시경 황금 표준으로 부상했습니다.

HoLEP의 가능한 수술 중 및 수술 후 합병증은 다음과 같습니다.

• 나중에 요도 손상 또는 흉터 조직 형성
• 전립선 캡슐 손상 (일반적으로 더 긴 카테터 삽입으로 치료).
• 방광 또는 요관 구멍 손상 (신장에서 소변이 배출되는 곳)
• 방광, 고환 또는 신장 감염
• 나중에 추가 절차가 필요한 요로 막힘의 재발.
• 모든 증상을 완화하지 못하거나 수술 후 연장 카테터 삽입이 필요한 경우
• 개인의 5 %에서 15 %에서 이전에 발견되지 않은 전립선 암이 전립선 샘플에서 발견됩니다. HoLEP 후 전립선 암을 치료할 수 있습니다.
• 마취 위험에는 혈전, 심장 마비 및 기타 합병증이 포함됩니다.

HoLEP는 사정 기능 장애 및 오르가즘 감각 감소와 관련이 있습니다. 그러나 성적 부작용의 빈도는 HoLEP와 TURP / OSP간에 동일한 것으로 보입니다.