Aortos vožtuvo keitimas (AVR)

Apžvalga

Aortos vožtuvo regurgitacija (AVR) apibrėžiama kaip diastolinis aortos kraujo refliuksas į kairįjį skilvelį (LV). Ūminiam AR būdinga didelė plaučių edema ir hipotenzija ir laikoma chirurgine avarija. Lėtinis sunkus AVR sukelia LV tūrio ir slėgio perkrovos derinį. Jį lydi sistolinė hipertenzija ir platus pulso slėgis, kurie paaiškina periferinius fizinius simptomus, tokius kaip ribiniai impulsai.

Sistolinė hipertenzija sukelia papildomos apkrovos padidėjimą, dėl kurio progresuoja LV išsiplėtimas ir sistolinė disfunkcija. Echokardiografija yra svarbiausias AVR diagnostinis tyrimas. Tai leidžia nustatyti AVR šaltinį, taip pat AR sunkumą ir jo poveikį LV dydžiui, funkcijai ir hemodinamikai.

Daugelis asmenų, sergančių lėtiniu sunkiu AVR, gali gyventi daugelį metų su normalia LV funkcija ir be jokių simptomų. Šiems asmenims operacijos nereikia, tačiau juos reikia atidžiai stebėti dėl simptomų atsiradimo ar KV išsiplėtimo / disfunkcijos. Prieš tai, kai LV išstūmimo frakcija nukris žemiau 55% arba LV galinis diastolinis matmuo pasieks 55 mm, reikia apsvarstyti operaciją.

Jei nėra reikšmingų gretutinių ligų ar kitų kontraindikacijų, simptominiams asmenims turėtų būti atlikta operacija. Pagrindinis vazodilatatorių pagrindu atliekamo medicininio gydymo tikslas yra atidėti operaciją besimptomiams pacientams, kurių KV funkcija normali, arba gydyti pacientus, kuriems operacija nėra įmanoma. 

Vazodilatatoriaus gydymo tikslas yra žymiai sumažinti sistolinį arterinį spaudimą. Būsimi gydymo būdai gali būti sutelkti į molekulinius kelius, kad būtų išvengta LV rekonstrukcijos ir fibrozės. 

 

AVR epidemiologija

Lėtinio AVR dažnis ir ūminio AVR pasireiškimas lieka nežinomi. Net sveikiems asmenims AVR atsekimas echokardiografija yra dažnas pastebėjimas. Atrodo, kad tai labiau veikia vyrus nei moteris (13 proc., Palyginti su 8,5 proc.). AVR paplitimas didėja su amžiumi ir dažniausiai pasitaiko po 50 metų amžiaus. Apskaičiuota, kad AVR dažnis Jungtinėse Valstijose yra nuo 4,9 iki 10%. 

 

Kaip AVR vystosi ir sukelia klinikinius simptomus?

AVR sukelia kairiojo skilvelio tūrio padidėjimą. Padidėjęs LV pabaigos diastolinis tūris sukelia LV išsiplėtimą ir ekscentrinę hipertrofiją. Tai leidžia išstumti didesnį smūgio tūrį. Bendras insulto tūris, kurį LV pašalina AVR sergantiems pacientams, yra veiksmingo insulto tūrio ir regurgitanto tūrio suma. Dėl to AVR yra susijęs su didesne išankstine apkrova. Pagal Laplace'o taisyklę, LV išsiplėtimas kelia LV sistolinę įtampą. Tai kartu su didesniu sistoliniu kraujospūdžiu, kurį sukelia padidėjęs bendras priekinio insulto tūris, lemia didesnį papildomą krūvį.

LV išsiplėtimo ir hipertrofijos derinys kompensuoja LV funkciją. Tačiau, laikui bėgant, sienelių sutirštėjimas neatsilieka nuo hemodinaminės apkrovos, todėl sumažėja sistolinė funkcija ir išstūmimo frakcija.

LV dekompensuoja, todėl sumažėja atitiktis ir padidėja LV galinis diastolinis slėgis ir tūris. Kairysis prieširdis, plaučių arterijos pleištas, plaučių arterija, dešinysis skilvelis (RV) ir dešinysis prieširdžių spaudimas didėja ligai progresuojant, tačiau veiksmingas (į priekį) širdies išėjimas mažėja. Dėl plaučių perkrovos atsiranda širdies nepakankamumo simptomų, tokių kaip dusulys, ortopnėja ir paroksizminis naktinis dusulys.

Didesnė LV masė reikalauja didesnio miokardo deguonies suvartojimo. Be to, sumažėja vainikinių arterijų perfuzijos slėgis. Dėl to atsiranda miokardo išemija ir krūvio diskomfortas krūtinėje.

Kompensaciniai LV mechanizmai nepakankamai greitai vystosi asmenims, sergantiems ūmiu sunkiu AR, kad būtų galima patenkinti regurgitantinę apimties naštą. Greitas LV diastolinio slėgio padidėjimas gali sukelti staigią plaučių edemą ir kardiogeninį šoką. Dėl staigaus ūmaus LV tūrio ir slėgio padidėjimo gali išsivystyti net diastolinė mitralinė regurgitacija. 

 

Kokios yra galimos AVR priežastys?

AR sukelia aortos lapelio netinkama koaptacija, kurią sukelia aortos lapelių anomalijos, jų atraminės struktūros, tokios kaip aortos šaknis ir žiedas, arba abu.

Pirminė vožtuvo liga:

Dažniausios priežastys yra kalcifinė aortos vožtuvo liga, kuri paprastai yra susijusi su aortos stenoze (AS), bet gali būti susijusi su tam tikru AR laipsniu; infekcinis endokarditas, kuris keičia lapelių anatomiją; ir plyšimas ar plėšimas kylančioje aortoje, dėl kurio atsiranda aortos gaubto prolapsas dėl komisariato palaikymo praradimo.

AR gali sukelti įgimtas dvipusis aortos vožtuvas (BAV) dėl nepakankamo vožtuvo uždarymo ar prolapso, o AS yra dažnesnė BAV pasekmė. Mažiau paplitusios įgimtos AR priežastys yra unicommissural ir quadricuspid vožtuvai, taip pat fenestruotas vožtuvo plyšimas.

Aortos gaubto prolapsas išsivysto tam tikriems žmonėms, turintiems skilvelių pertvaros defektą (VSD). Reumatinė liga sukelia pluoštinę AV gaubtų infiltraciją, kuri sukelia atsitraukimą, užkertant kelią normaliam atidarymui sistolės metu ir uždarant diastolės metu. Sujungus komisijas, AS ir AVR gali susimaišyti. Reumatinę mitralinio vožtuvo ligą dažnai lydi reumatinė aortos vožtuvo liga.

Progresuojantį AVR taip pat gali sukelti miksomatinė aortos vožtuvo degeneracija. Antrinis AVR gali atsirasti dėl AV lapelių sustorėjimo ir randų, kuriuos sukelia membraninė subaortinė stenozė. AVR taip pat buvo dokumentuotas kaip perkutaninės aortos baliono valvotomijos ir transkateterinio aortos vožtuvo keitimo procedūrų komplikacija.

Vožtuvo AVR tampa vis labiau paplitęs dėl bioprotezinio vožtuvo struktūrinio skilimo. Aortos gaubto avulsija ar plyšimas yra reta ūminio AVR priežastis. Kitos mažiau paplitusios AVR priežastys yra sisteminė raudonoji vilkligė, Takayasu liga, Whipple liga, reumatoidinis artritas, ankilozuojantis spondilitas, Jaccoud artropatija, sifilis, Krono liga ir apetitą slopinantys vaistai.

 

Pirminė aortos šaknų liga:

Aortos žiedinis išsiplėtimas sukelia AV lankstinukų atskyrimą, todėl atsiranda AVR. Su amžiumi susiję pakitimai, cistinė medialinė nekrozė, kuri dažnai siejama su Marfano sindromu, arba osteogenesis imperfecta gali sukelti degeneracinius aortos šaknies pokyčius. Ankilozuojantis spondilitas, Behcet liga, psoriazinis artritas, artritas, susijęs su reaktyviuoju artritu, opinis kolitas, recidyvuojantis polichondritas ir milžiniškas ląstelių arteritas yra susiję su aortos šaknų išsiplėtimu.

Sunki, lėtinė sisteminė hipertenzija gali išplėsti aortos žiedą, todėl AVR progresuoja. Retrogradinis aortos išpjaustymas gali apimti ir sutrikdyti aortos žiedą, dėl kurio atsiranda AVR.

 

Kokie yra simptomai ir fiziniai požymiai tiems, kurie serga AVR?

Pagal ligos istoriją:

Lėtiniai AVR simptomai pasireiškia palaipsniui, kartais per dešimtmečius. Fizinio krūvio dusulys, ortopnėja, paroksizminis naktinis dusulys, krūtinės angina, širdies plakimas ir galvos plakimas yra visi simptomai. Naktinė krūtinės angina atsiranda, kai miego metu sulėtėja širdies plakimas, todėl arterinis diastolinis slėgis sumažėja iki pavojingai žemo lygio.

 

Pagal fizinę apžiūrą:

Dėl sistolinės hipertenzijos ir sumažėjusio diastolinio slėgio AVR yra susijęs su padidėjusiu pulso slėgiu. Apikos LV impulsas yra hiperdinaminis ir šoniniu bei prastesniu poslinkiu. Stiprus sistolinis jaudulys gali būti jaučiamas šalia širdies pagrindo, suprasternalinės įpjovos ir virš miego arterijų. Tai sukelia didžiuliai priekinio smūgio tūriai ir mažas aortos diastolinis slėgis.

S1 yra normalus, o S2 yra arba pakeltas (dėl išsiplėtusios aortos šaknies), arba nuleistas (kai aortos lapeliai sutirštėja). Aukšto dažnio, pūstas, mažėjantis diastolinis ūžesys geriausiai girdimas trečiajame tarpšonkauliniame tarpe ties kairiąja krūtinkaulio riba. AR šurmulį lengviau aptikti pasibaigus galiojimo laikui, kai pacientas pasilenkia į priekį.

Šurmulys didėja pritūpus ar izometriniu aktyvumu ir sumažėja atliekant kraujospūdį mažinančias procedūras. Esant vidutinio sunkumo AVR, šis ūžesys yra ankstyvas diastolinis ir progresuoja į holodiastolinį su sunkiu AVR.

Periferiniai Sunkaus lėtinio AVR požymiai dėl padidėjusio pulso slėgio aprašyti toliau:

• Ostino titnago murmėjimas: Žemiausio tono ūžesys vidury diastolinio ūžesio geriausiai girdėjosi viršūnėje. Manoma, kad tai sukelia priešlaikinis mitralinio vožtuvo uždarymas dėl AR srovės.
• Beckerio ženklas: Matomos tinklainės arterijų pulsacijos buvimas per oftalmoskopą
• Bisferiens impulsas: Dvifazis pulsas dėl kraujo nutekėjimo ankstyvoje diastolėje
• Corrigan ženklas: Vandens plaktuko impulsas su staigiu išsiplėtimu ir greitu žlugimu.
• de Musset ženklas: Galvos bobbing su kiekvienu su arterine pulsacija.
• Duroziez ženklas: Sistolinis ūžesys girdimas virš šlaunies arterijos, kai ji suspausta proksimališkai, ir diastolinis ūžesys, kai jis stetoskopu suspaudžiamas distališkai.
• Gerhardto ženklas: Blužnies pulsacijos aptinkamos esant splenomegalijai.
• Kalno ženklas: Kraujospūdis apatinėje galūnėje yra didesnis nei kraujospūdis viršutinėje galūnėje
• Mayne ženklas: Diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas didesnis nei 15 mmHg pakeliant ranką
• Mullerio ženklas: Sistolinė uvulos pulsacija
• Quincke ženklas: Kapiliarinė pulsacija (paraudimas ir paglostymas geriausiai matomas nago šaknyje, kai nagų galiukui taikomas slėgis).
• Rosenbacho ženklas: Kepenų pulsacija
• Traubės ženklas: Per šlaunies arteriją girdimi "pistoleto šūvio" sistoliniai ir diastoliniai garsai
• Reikėtų pažymėti, kad šie to paties pavadinimo ženklai turi skirtingą jautrumą ir specifiką. Įrodymų, susijusių su aortos regurgitacijos sunkumo poveikiu šių požymių pasireiškimui, yra nedaug.

Ūminio AVR atveju simptomai ir fiziniai radiniai yra susiję su sumažėjusiu insulto tūriu. Pacientai, sergantys tachikardija, tachipnėja ir plaučių edema. Kadangi ūminio AR fizinės apžiūros išvados yra subtilesnės nei lėtinės AR, diagnozę sunku nustatyti, kai pacientui pasireiškia dusulys ir šokas. Aukštas įtarimų indeksas yra būtinas greitai diagnozei nustatyti.

 

Kaip vertinamas ir diagnozuojamas AVR?

Aortos regurgitacijos darbas apima šiuos bandymus.

• Echokardiografija

Pagrindinė diagnostikos technika yra echokardiografija, kuri leidžia tiksliai įvertinti aortos vožtuvo architektūrą, aortos šaknų anatomiją ir LV.

Lėtiniam AVR būdingas kairiojo skilvelio išsiplėtimas. Iki vėlesnių fazių sistolinė funkcija yra normali, kaip rodo EF sumažėjimas arba galutinio sistolinio matmens padidėjimas.

Esant sunkiam AVR, centrinės srovės plotis yra didesnis nei 65 % LV ištekėjimo trakto (LVOT), regurgitanto tūris yra 60 ml / ritmu, efektyvusis regurgitanto angos plotas yra didesnis nei 0,30, regurgitanto frakcija yra 50%, vena contracta yra didesnė nei 0,6 cm, o proksimalinėje mažėjančioje krūtinės aortoje yra diastolinis srauto pasikeitimas.

Asmenims, sergantiems sunkiu AVR, AVR srovės nuolatinės bangos Doplerio profilis rodo greitą lėtėjimo laiką. Aukštas nuolydis reiškia, kad slėgis tarp aortos ir LV diastolės metu greičiau išsilygina.

Tiek ūminio, tiek lėtinio AVR atveju gali būti pastebėtas aukšto dažnio diastolinis priekinio mitralinio lapelio pliūpsnis, kurį sukelia regurgitanto srovės smūgis.

Ūminiam AR (TE) diagnozuoti gali būti naudojama naktinė transtorakalinė 2 dimensijų ir M režimo echokardiografija (TTE) ir (arba) transesofaginė echokardiograma (TEE).

• Širdies magnetinis rezonansas

Širdies MRT (CMR) yra alternatyvus diagnostikos metodas, kuris yra ypač naudingas asmenims, kuriems reikia tolesnio vertinimo, nepaisant echokardiografijos dėl netinkamų akustinių langų. Tai tiksliausias neinvazinis metodas LV galiniam sistoliniam tūriui, diastoliniam tūriui ir masei nustatyti. Antegradinio ir retrogradinio srauto tūriai kylančioje aortoje gali būti naudojami tiksliai įvertinti AVR sunkumą.

• Širdies kateterizacija

Jei nesutariama tarp klinikinio pateikimo ir neinvazinio vaizdavimo, angiografija gali suteikti informacijos apie AVR sunkumą, hemodinamiką ir vainikinių arterijų architektūrą. Tai reiškia, kad kontrastinė medžiaga greitai įšvirkščiama į aortos šaknį ir įrašomos dešinės ir kairės priekinės įstrižos projekcijos.

 

Kaip gydomas AVR?

Ūminis AVR:

Skubi operacija rekomenduojama esant sunkiam ūminiam AVR. Medicininis gydymas yra ribotas ir naudojamas tik trumpam stabilizuoti pacientą. Siekiant sustiprinti srautą į priekį, intraveniniai diuretikai ir vazodilatatoriai (pvz., Natrio nitroprussidas) naudojami papildomam krūviui sumažinti. Siekiant pagerinti širdies galią, gali būti naudojami inotropai, tokie kaip dopaminas ar dobutaminas. Beta adrenoblokatorių vengiama, nes jie mažina CO ir lėtina širdies ritmą, suteikdami LV daugiau laiko diastoliniam užpildymui. Nerekomenduojama priešintis aortos balionui.

Operacija gali būti atidėta pacientams, sergantiems ūminiu AVR, kurį sukelia aktyvus infekcinis endokarditas, kurie hemodinamiškai stabilūs 5–7 dienas nuo antibiotikų vartojimo pradžios. Tačiau, jei atsiranda hemodinaminis nestabilumas ar absceso vystymasis, reikia atlikti procedūrą.

 

Lėtinis AVR:

Stebėjimas visos ligos eigos metu: besimptomiai asmenys, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo AVR ir normalus širdies dydis, turi būti kliniškai ir echokardiografiškai vertinami kas 12 ar 24 mėnesius. Besimptomiai pacientai, kuriems yra nuolatinis sunkus AVR ir normali KV funkcija, turi būti tiriami kas 6 mėnesius.

Medicininė terapija: AVR gydymo indikacijų yra nedaug. Vazodilatatorius turi būti vartojamas sisteminei arterinei hipertenzijai, susijusiai su lėtine AVR, gydyti. Pageidautina naudoti dihidropiridino kalcio kanalų blokatorius arba angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius / angiotenzino receptorių blokatorius (AKFI / ARB).

• Lėtinio AR stadija: Lėtinė AR yra suskirstyta į 4 etapus, remiantis 2020 m. ACC / AHA pacientų, sergančių vožtuvų širdies liga, gydymo gairėmis:
• A etapas: Pacientai, kuriems gresia AR. Šie pacientai neturi hemodinaminių pasekmių ar simptomų.
• B etapas: Progresuojanti AR. Pacientams yra lengvas ar vidutinio sunkumo AR sutrikimas, tačiau KS sistolinė funkcija normali ir klinikinių simptomų nėra.
• C etapas: Asimptominis sunkus AR. Pacientų AR srovės plotis bus didesnis arba lygus 65% kairiojo skilvelio ištekėjimo trakto (LVOT). C etapas toliau klasifikuojamas priklausomai nuo LV sistolinės funkcijos kaip:

1. C1: Normalus KSIF (>50 %) ir lengvas ar vidutinio sunkumo LV išsiplėtimas (LVESD <50 mm).
2. C2: Sumažinta KSIF (<50 %) su sunkiu LV išsiplėtimu (LVESD >50 mm).

• D etapas: Simptominis sunkus AR. Sunkios AR srovės radiniai echokardiografijoje. Jis gali turėti normalų arba nenormalų KSIF. Simptomai yra fizinio krūvio dusulys, krūtinės angina ar širdies nepakankamumas.

 

Chirurginis gydymas: AR gydymo gairės yra pagrįstos 2020 m. Amerikos širdies asociacijos / Amerikos kardiologijos koledžo rekomendacijomis. Aortos vožtuvo pakeitimas (AVR) yra tinkamiausias gydymas asmenims, sergantiems sunkiu simptominiu lėtiniu AR ir sunkiu besimptomiu lėtiniu AVR su KV sistoliniu nepakankamumu (KSIF 50 proc.).

 

AVR taip pat yra perspektyvus pasirinkimas asmenims, sergantiems sunkiu AVR, kurie yra besimptomiai ir kurių KV funkcija yra normali (KSIF 50 proc.), Tačiau turi didelę LV išsiplėtimą (LVESD indeksas >25 mm/m2 arba LVESD >50 mm).

AVR taip pat gali būti tiriamas pacientams, sergantiems sunkiu AVR, kurie yra besimptomiai ir kurių sistolinė funkcija ramybės būsenoje yra normali KSV (KSIF 50 proc., C1 stadija), tačiau, atsižvelgiant į minimalią chirurginę procedūros riziką, didėja reikšminga LV išsiplėtimas (LV pabaigos diastolinis matmuo >65 mm).

Nepaisant to, kad gairėse rekomenduojama vožtuvo operacija, kai atsiranda simptomų, kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija ar kairiojo skilvelio išsiplėtimas, naujesni tyrimai, rodantys subklinikinės miokardo disfunkcijos ir negrįžtamos miokardo fibrozės įrodymus pacientams, sergantiems lėtine AR, kelia abejonių dėl dabartinių rekomendacijų dėl intervencijos laiko. 

 

AVR prognozė

Ūminis AVR:

Operacinė rizika esant ūmiai sunkiai aortos regurgitacijai yra žymiai didesnė nei lėtinės sunkios aortos regurgitacijos atveju. Pacientams, sergantiems ūminiu AVR, dažnai būna sunkinančių būklių, tokių kaip infekcinis endokarditas arba išpjaustyta aneurizma, kuri sumažina jų prognozę.

Lėtinis AVR:

Net jei AVR yra sunkus, besimptomis lėtinis AVR paprastai yra susijęs su paprastai teigiama daugelio metų prognoze. Kiekybiniai AVR sunkumo matavimai, taip pat LV dydis ir sistolinė funkcija yra geri klinikinės prognozės prognozuotojai. Jei LV disfunkcija aptinkama anksti, prieš EF žymiai sumažėjant, prieš LV išsiplėtimą ir prieš atsirandant simptomams, labiau tikėtina, kad ji bus grįžtama. Chirurgija reikalinga prieš įvykstant nuolatiniams pokyčiams, nes operacija pagerina didelės rizikos asmenų širdies mirtingumą.

Kai AVR sergančiam pacientui pasireiškia simptomai, jo būklė greitai pablogėja. Stazinis širdies nepakankamumas, ūminė plaučių edema ir staigi mirtis yra visos galimybės. Tik 30% asmenų, sergančių NYHA III ar IV klasės simptomais, išgyvena ketverius metus be operacijos.

 

AVR komplikacijos

Ankstyvosios lėtinės AR stadijos yra subklinikinės, todėl gali nebūti jokių indikacijų ar simptomų. Tačiau, kai liga progresuoja, ji turi įtakos širdies hemodinamikai ir funkcionavimui. Tai gali sukelti progresuojančią kairiojo skilvelio sistolinę disfunkciją, stazinį širdies nepakankamumą, išeminę kardiomiopatiją, aritmiją ir galbūt staigią mirtį. Asmenims, turintiems stazinių simptomų ar fizinio krūvio netoleravimą, operacijos privalumai viršija pavojus; Todėl vožtuvo operacija yra gerai pagrįsta, kad būtų išvengta problemų.

 

Išvada

Aortos vožtuvo regurgitacija (AVR) yra vožtuvų širdies liga, kuriai būdingas nepakankamas aortos vožtuvo uždarymas, dėl kurio diastolės metu kraujas refliuksuoja iš aortos į kairįjį skilvelį (LV).

Aortos regurgitacija gali būti ūminė (dėl bakterinio endokardito ar aortos disekacijos) arba lėtinė (dėl įgimto dvipusio vožtuvo ar reumatinės karštinės), kurią gali sukelti vožtuvo defektas arba aortos sutrikimas.

Dauguma ūminio AVR atvejų sukelia greitą KS funkcijos sumažėjimą, po kurio atsiranda plaučių edema ir širdies dekompensacija. Lėtinis AR gali būti kompensuojamas ilgą laiką ir tampa simptominis tik tada, kai atsiranda kairysis širdies nepakankamumas.

Auskultacijos metu girdimas S3 ir aukšto tono, decrescendo ankstyvas diastolinis ūžesys. Išplėstas impulsų slėgis yra dar vienas skiriamasis diagnostinis bruožas. Svarbiausia diagnostikos priemonė, skirta nustatyti diagnozę ir įvertinti ligos laipsnį, yra echokardiografija.

Konservatyvus besimptomių asmenų gydymas apima simptomų kontrolę ir toleruojamą fizinį aktyvumą. Pacientams, kuriems pasireiškia simptomai arba kurių LV funkcija yra labai susilpnėjusi, reikalinga chirurginė intervencija, dažniausiai aortos vožtuvo pakeitimas.