Krūtų rekonstrukcija

Apžvalga

Krūties vėžys yra dažniausias moterų piktybinis navikas ir antra pagal dydį mirtingumo nuo vėžio priežastis. Papildomas deformuojančios operacijos nerimas po vėžio diagnozės vaidina svarbų vaidmenį paciento terapijoje ir bendrame psichologiniame atsigavime pacientams, kuriems atliekama mastektomija. Kai onkologinė terapija bus baigta, plastikos chirurgas, bendradarbiaudamas su paciente ir jos krūtų chirurgu, sukurs strategiją, kaip atkurti paciento kūno įvaizdį.

Krūties rekonstrukcijos operaciją gali pasirinkti moterys, kurioms krūties vėžio gydymo metu buvo atlikta operacija, siekiant atkurti krūties formą ir išvaizdą. Krūtų rekonstrukcija siekiama grąžinti vieną ar abi krūtis į beveik normalią formą, išvaizdą, simetriją ir dydį po mastektomijos, lumpektomijos ar įgimtos deformacijos. 

 

Kas yra krūtų rekonstrukcija?

Daugelis moterų, kurioms atliekama mastektomija (chirurginė, siekiant pašalinti visą krūtį, kad išgydytų ar užkirstų kelią krūties vėžiui), gali rekonstruoti pašalintos krūties formą.

Moterys, norinčios, kad krūtys būtų atkurtos, gali tai padaryti įvairiais būdais. Krūtų implantai gali būti naudojami moters krūtims atstatyti (fiziologinis tirpalas arba silikonas). Jie taip pat gali būti taisomi autologiniu audiniu (audiniu iš kitų kūno vietų). Krūtinei atkurti kartais naudojami ir implantai, ir autologinis audinys.

Krūtų rekonstrukcijos operacija gali būti atliekama (arba pradedama) mastektomijos metu (vadinama neatidėliotina rekonstrukcija) arba išgydžius mastektomijos pjūvius ir baigus krūties vėžio terapiją. Po mastektomijos rekonstrukcija gali būti atidėta mėnesiams ar net metams.

Jei spenelis ir areola nebuvo išsaugoti po mastektomijos, jie gali būti atkurti ant atstatytos krūties paskutiniame rekonstrukcijos etape. Krūtų rekonstrukcijos operacija gali apimti kitos arba kontralateralinės krūties operaciją, siekiant užtikrinti, kad abi krūtys būtų vienodo dydžio ir formos.

Krūtų rekonstrukcija paprastai skirstoma į dvi kategorijas: 

• Rekonstrukcija implantais arba 
• Sklendės rekonstrukcija.  

Krūtų implantai naudojami implantų rekonstrukcijoje, siekiant padėti pastatyti naują krūtų piliakalnį. Atvartų (arba autologinė) rekonstrukcija yra krūties rekonstrukcijos rūšis, kuri naudoja pačios paciento audinį iš kitos kūno vietos naujai krūtiai gaminti. Sprendžiant, kuri alternatyva yra priimtinesnė, reikėtų atsižvelgti į įvairius kintamuosius:

• Mastektomijos tipas
• Vėžio gydymas
• Paciento kūno tipas

 

Anatomija ir fiziologija

Abliatyvios operacijos laipsnis tam tikra dalimi nulems prieinamas rekonstrukcines galimybes. Krūtų odos praradimą, su spenelių praradimu ar be jo, galima paaiškinti autologiniu audinių atstatymu ar audinių išsiplėtimu. Kadangi implantai pastoviausiai dedami į sub-raumenų kišenę, pagrindinio raumens praradimas (pectoralis major, pectoralis minor arba abu) sukelia komplikacijų implantų atstatymui.

 

Krūtų rekonstrukcijos indikacijos

Rekonstrukcinių operacijų laikas yra svarbus veiksnys visame planavimo etape. Yra pasirinkimų tiek neatidėliotinam, tiek atidėtam remontui, o sprendimas turi būti pritaikytas kiekvienam pacientui ir jo individualiai onkologinei situacijai, kad būtų užtikrintas optimalus saugumas, onkologinis patikimumas ir galutinis funkcinis bei kosmetinis rezultatas. Neatidėliotinas remontas reiškia rekonstrukciją, atliktą kartu su vėžio pašalinimu. Tai padidina anestezijos metu praleidžiamą laiką, tačiau turi didelį pranašumą, nes leidžia naudoti natūralesnį odos apvalkalą rekonstrukciniams pasirinkimams. Odos apvalkalas po odą / spenelį taupančios mastektomijos gali sukelti natūraliau atrodančią krūtį po operacijos.

Onkologiniai veiksniai, įskaitant stadiją ir BRCA mutacijos būklę, yra svarbūs sprendžiant, ar tai yra perspektyvus pasirinkimas. Adjuvantinio gydymo, ypač radioterapijos, reikalavimas turi įtakos neatidėliotinai rekonstrukcijai. Svetimkūnio buvimas spinduliuojamoje zonoje padidina žaizdos dezintegraciją ir susijusias problemas. Pacientams, kuriems reikalinga adjuvantinė radioterapija, dažnai geriausiai tinka autologinių audinių taisymas, nesvarbu, ar tai būtų pedicledinis, ar laisvas atvartas.

Uždelsta rekonstrukcija įvyksta, kai pacientui atliekama planinė mastektomija ir tada jis grįžta į operacinę, kad vėliau užbaigtų rekonstrukcinį gydymo komponentą. Ši parinktis yra prieinama žmonėms, kurie nepasirinko, ar nori krūties rekonstrukcijos, ar kuriems reikia adjuvantinės radioterapijos, kad pagerintų savo rezultatus. Krūtų rekonstrukcija naudojant aloplastinius implantus yra aprašyta vėlesniame straipsnyje ir vis dar yra galimybė daugeliui pacientų.

 

Kokie veiksniai gali turėti įtakos krūtų rekonstrukcijos metodo pasirinkimui?

Moters rekonstrukcinės chirurgijos pasirinkimui įtakos gali turėti daugybė kintamųjų. Šie kriterijai apima rekonstruojamos krūties dydį ir formą, moters amžių ir sveikatą, ankstesnių operacijų istoriją, chirurginius rizikos veiksnius (tokius kaip rūkymo istorija ir nutukimas), autologinio audinio prieinamumą ir naviko vietą krūtyje. Moterys, kurioms jau buvo atlikta pilvo operacija, gali neturėti teisės į pilvo pagrindo atvartų taisymą.

Prieš priimdama sprendimą dėl rekonstrukcijos formos, ponia turėtų apsvarstyti daugybę kintamųjų.

 

Kokie veiksniai gali turėti įtakos krūties rekonstrukcijos laikui?

Radioterapijos reikalavimas yra vienas iš aspektų, galinčių turėti įtakos krūtų rekonstrukcijos laikui. Kadangi radioterapija kartais gali sukelti žaizdų gijimo problemų ar infekcijų atstatytose krūtyse, kai kurios moterys gali norėti atidėti rekonstrukciją, kol bus baigta radioterapija. Tačiau dėl chirurginių ir radiacinių metodų pažangos greita rekonstrukcija su implantu dažnai vis dar yra galimybė moterims, kurioms reikės radioterapijos. Autologinio audinio krūties rekonstrukcija dažnai yra skirta po radioterapijos, kad radiacijos pažeistas krūties ir krūtinės sienelės audinys galėtų būti pakeistas sveikais audiniais iš kitų kūno vietų.

Kitas aspektas – krūties vėžio rūšis. Daugeliu atvejų moterims, sergančioms uždegiminiu krūties vėžiu, reikia platesnio odos iškirpimo. Tai gali apsunkinti neatidėliotiną rekonstrukciją, todėl baigus adjuvantinį gydymą gali būti svarstoma rekonstrukcijos galimybė.

Net jei moteris turi teisę į greitą rekonstrukciją, ji gali pasirinkti atidėtą rekonstrukciją. Pavyzdžiui, kai kurios moterys, prieš priimdamos sprendimą dėl tam tikros rekonstrukcijos, nusprendžia palaukti, kol išgydys mastektomiją ir po adjuvantinio gydymo. Moterys, kurios atideda rekonstrukciją (arba nusprendžia jos visai neturėti), gali naudoti išorinį krūties protezą, dar vadinamą krūtų formomis, kad suteiktų krūtų išvaizdą.

 

Kaip chirurgai naudoja implantus moters krūtinei rekonstruoti?

Po mastektomijos implantai dedami po oda arba krūtinės raumenyse. Dauguma mastektomijų atliekamos naudojant metodą, vadinamą odą tausojančia mastektomija, kai didžioji krūties odos dalis yra nenaudojama krūties rekonstrukcijai.

Implantai paprastai dedami kaip dviejų etapų procedūros dalis.

• Pirmajame etape chirurgas įdeda prietaisą, vadinamą audinių plėtikliu, po oda, kuri paliekama po mastektomijos arba po krūtinės raumenimis. Plėstuvas lėtai užpildomas fiziologiniu tirpalu periodiškai lankantis pas gydytoją po operacijos.
• Antrajame etape, po to, kai krūtinės audinys pakankamai atsipalaidavo ir sugijo, plėtiklis pašalinamas ir pakeičiamas implantu. Krūtinės audinys paprastai yra paruoštas implantui praėjus 2–6 mėnesiams po mastektomijos.

Tam tikrose situacijose implantas gali būti įdėtas į krūtinę per tą pačią operaciją kaip ir mastektomija, o tai pašalina audinių plėtiklio poreikį. Neląstelinę odos matricą chirurgai vis dažniau naudoja kaip pastolius ar "diržą", kad palaikytų audinių plėtiklius ir implantus. Neląstelinė odos matrica yra tinklelio rūšis, pagaminta iš paaukotos žmogaus ar kiaulės odos, kuri buvo išvalyta ir apdorota, kad būtų pašalintos visos ląstelės, siekiant sumažinti atmetimo ir infekcijos riziką.

 

Chirurgija ir atsigavimas

• Po mastektomijos turi likti pakankamai odos ir raumenų, kad implantas būtų uždengtas.
• Trumpesnė chirurginė procedūra nei autologinė audinių rekonstrukcija; mažesnis kraujo netekimas
• Atkūrimo laikas gali būti trumpesnis, palyginti su autologiniu taisymu.
• Norint pripūsti plėtiklį ir uždėti implantą, gali prireikti daug tolesnių susitikimų.

 

Galimos komplikacijos

• Infekcija
• Skaidraus skysčio kaupimasis, sukeliantis masę ar gumulą (seromą) rekonstruotoje krūtyje
• Kraujo (hematomos) kaupimasis rekonstruotoje krūtyje
• Kraujo krešuliai
• Implanto ekstruzija (implantas prasiveržia per odą)
• Implanto plyšimas (implantas atsidaro ir fiziologinis tirpalas arba silikonas nuteka į aplinkinius audinius)
• Kieto rando audinio susidarymas aplink implantą (žinomas kaip kontraktūra)
• Nutukimas, diabetas ir rūkymas gali padidinti komplikacijų dažnį
• Galima padidėjusi rizika susirgti labai reta imuninės sistemos vėžio forma, vadinama anaplastine didelių ląstelių limfoma 

 

Kaip chirurgai naudoja audinius iš pačios moters kūno, kad rekonstruotų krūtį?

Audinio gabalas, įskaitant odą, riebalus, kraujagysles ir kartais raumenis, išgaunamas iš kitų moters kūno vietų ir naudojamas krūties atstatymui autologinio audinio rekonstrukcijoje. Ši audinio dalis vadinama atvartu.

Krūties rekonstrukcijos atvartai gali būti iš įvairių kūno vietų. Krūtų rekonstrukcijos atvartai dažnai gaunami iš pilvo ar nugaros. Tačiau juos galima išgauti iš šlaunų ar sėdmenų.

Priklausomai nuo jų šaltinio, atvartai gali būti pedicled arba nemokami.

• Audiniai ir kraujagyslės kartu per kūną perkeliami į krūties sritį, naudojant atvartą. Perkėlus audinį, kraujagyslių vėl sujungti nereikia, nes kraujo tiekimas į rekonstrukcijai naudojamą audinį paliekamas nepažeistas.
• Audinys nupjaunamas nuo kraujo tiekimo, naudojant laisvus atvartus. Jis turi būti prijungtas prie naujų krūties kraujo arterijų, naudojant procesą, vadinamą mikrochirurgija. Tai užtikrina atstatytos krūties kraujotaką.

 

Chirurgija ir atsigavimas

• Ilgesnė chirurginė procedūra nei implantams
• Pradinis atsigavimo laikotarpis gali būti ilgesnis nei implantų atveju
• Atvartų taisymas dažnai yra trumpesnė procedūra nei nemokama atvartų rekonstrukcija ir jį reikia mažiau hospitalizuoti.
• Lyginant su pedikiūriniu atvartų taisymu, kuriam reikia chirurgo, turinčio mikrochirurgijos įgūdžių, kad vėl pritvirtintų kraujagysles, laisva atvartų rekonstrukcija yra ilgesnė ir sudėtingesnė procedūra.

 

Galimos komplikacijos

• Perkelto audinio nekrozė (mirtis)
• Kraujo krešuliai gali būti dažnesni naudojant kai kuriuos atvartų šaltinius
• Skausmas ir silpnumas toje vietoje, iš kurios buvo paimtas donoro audinys
• Nutukimas, diabetas ir rūkymas gali padidinti komplikacijų dažnį

 

Kaip chirurgai rekonstruoja spenelį ir areolą?

Chirurgas gali atkurti spenelį ir areolę, kai po rekonstrukcijos operacijos krūtinė sugijo ir krūties piliakalnio vieta ant krūtinės sienelės stabilizavosi. Paprastai naujasis spenelis formuojamas pjaustant ir transportuojant mažus odos gabalėlius iš rekonstruotos krūties į spenelio vietą, kur jie formuojami į naują spenelį. Chirurgas gali iš naujo sukurti areolą praėjus keliems mėnesiams po spenelių remonto. Tam paprastai naudojamas tatuiruočių rašalas. Tačiau retais atvejais odos transplantatai iš kirkšnies ar pilvo gali būti pašalinti ir prijungti prie krūties, kad spenelių rekonstrukcijos metu susidarytų areola.

Spenelius tausojanti mastektomija, palaikanti pačios moters spenelį ir areolę, gali būti galimybė tam tikroms moterims, priklausomai nuo krūties vėžio dydžio ir vietos, taip pat nuo krūtų formos ir dydžio. 

 

Kokios tolesnės priežiūros ir reabilitacijos reikia po krūtų rekonstrukcijos?

Palyginti su vien mastektomija, bet kokia rekonstrukcija padidina neigiamų padarinių, su kuriais moteris gali susidurti, kiekį. Moters medikų komanda reguliariai stebės, ar nėra problemų, kurios gali išsivystyti praėjus mėnesiams ar net metams po operacijos.

Moterims, kurioms buvo atlikta autologinė audinių arba implantų rekonstrukcija, gali būti naudinga fizinė terapija, siekiant sustiprinti ar išlaikyti peties judesių amplitudę arba atsigauti po donoro vietoje atsiradusio silpnumo, pvz., pilvo silpnumo. Kineziterapeutas gali padėti moteriai atgauti jėgas, prisitaikyti prie naujų fizinių ribų ir nustatyti saugiausius kasdienės veiklos vykdymo metodus.  

 

Ar krūties rekonstrukcija turi įtakos gebėjimui patikrinti, ar krūties vėžys nepasikartoja?

Remiantis tyrimais, krūties rekonstrukcija nepadidina krūties vėžio pasikartojimo šansų ir neapsunkina pasikartojimo nustatymo naudojant mamogramą.

Kitos krūties mamogramos bus atliekamos moterims, kurioms viena krūtis buvo pašalinta mastektomijos būdu. Moterims, kurioms buvo atlikta odą tausojanti mastektomija arba kurioms yra didelė krūties vėžio pasikartojimo rizika, gali būti atliktos atstatytos krūties mamogramos, jei ji buvo rekonstruota naudojant autologinį audinį. Mamogramos nedažnai atliekamos ant krūtų, kurios po mastektomijos buvo atstatytos implantu.

Prieš atlikdama mamografiją, moteris su krūtų implantu turėtų informuoti radiologijos techniką apie savo implantą. Siekiant padidinti mamografijos tikslumą ir sumažinti implantų pažeidimus, gali prireikti specialaus gydymo.

 

Neatidėliotina ir atidėta krūtų rekonstrukcija

Neatidėliotina krūtų rekonstrukcija

Greita rekonstrukcija suteikia jums naują krūtinę iš karto. Chirurgai bandys rekonstruotą krūtį suderinti su kita krūtine, tačiau ji nebus identiška.

Pakaitinė krūtis jausis ir atrodys kitaip nei ta, kuri buvo pašalinta. Tačiau kai kurios moterys mano, kad greita rekonstrukcija padeda joms lengviau susidoroti su mintimis apie krūtų praradimą.

Privalumai

• Kai pabusite po mastektomijos ar krūtų išsaugojimo operacijos, turėsite naują atstatytą krūtį.
• Kadangi yra mažiau procedūrų, yra mažiau anestetikų.
• Kadangi chirurgas paprastai gali naudoti esamą krūties odą, jūsų užpildyta krūtis gali pasirodyti geresnė.
• Ant pačios rekonstruotos krūties turėsite minimalius randus; Galite turėti nedidelį odos gabalėlį ten, kur anksčiau buvo jūsų spenelis, su jį supančiu randu. Tačiau chirurgui ne visada reikia pašalinti spenelį.

 

Trūkumai

• Galbūt neturite tiek laiko suplanuoti tokį restauravimą, kokio trokštate.
• Jei po operacijos jums pasireiškia radiacija, tai gali turėti įtakos rekonstrukcijos eigai.
• Jei jums pasireiškia radiacija, gydytojas gali paraginti neatlikti implanto rekonstrukcijos. Tačiau radiacijos metu galite turėti laikiną implantą, o po to - antrą rekonstrukcinę procedūrą.
• Palyginti su vien mastektomija, atsigavimo laikotarpis po operacijos yra ilgesnis su rekonstrukcija.
• Tokia rekonstrukcija, kokią turite, gali sukelti papildomų randų ant jūsų kūno.
• Tikimasi daugiau operacijų; Paprastai tai yra nedidelė operacija, siekiant gauti didžiausią estetinį poveikį, ir gali prireikti sukurti naują spenelį.
• Jei po operacijos jums kyla sunkumų, chemoterapija ar radiacija gali būti atidėta.

 

Chemoterapija ir radiacija kartais gali pakenkti organizmo gebėjimui pataisyti save. Taigi, jei po operacijos turite žaizdų problemų, negalėsite pradėti šių gydymo būdų, kol žaizdos neužgis. Radioterapija ar chemoterapija šiuo metu sustabdytų žaizdų gijimą ir padidintų infekcijos riziką.

Chemoterapija turi būti skiriama tinkamu laiku. Remiantis tyrimu, chemoterapija geriausiai veikia, kai pradedama per 6 savaites po vėžio operacijos. Tai gali būti neperspektyvu, jei atstatymas nevyks taip, kaip planuota.

 

Atidėta krūtų rekonstrukcija

Kai kurios moterys, prieš svarstydamos apie rekonstrukciją, nusprendžia palaukti, kol pasveiks po mastektomijos ir krūties vėžio gydymo.

Privalumai

• Dabar turite daugiau laiko apsvarstyti savo alternatyvas ir pasikonsultuoti su kvalifikuotu chirurgu.
• Jūsų krūties vėžio gydymas bus baigtas, o jūsų rekonstrukcinė operacija neturės jokios įtakos.
• Kadangi turite laiko pasiruošti operacijai, jūsų atsigavimas bus greitesnis.

 

Trūkumai

• Jei po mastektomijos neturite krūties audinio, galite pasirinkti nešioti dirbtinę krūtį (protezą).
• Ant atstatytos krūties gali būti didesnis randas nei anksčiau.
• Jums gali prireikti daugiau operacijų, kad pasiektumėte patenkinamą estetinį rezultatą. Paprastai tai yra minimali operacija, kuri gali būti atliekama kaip ambulatorinė procedūra.

 

Rekonstrukcija po krūtų konservavimo operacijos

Krūtų konservavimo operacija apima tik dalies krūties pašalinimą. Krūtis paprastai atrodo puikiai po tokios operacijos, po kurios seka radiacija.

Kai pašalinama tik dalis moters krūties, nedaugeliui moterų reikia rekonstrukcinės operacijos. Tačiau kai kurioms moterims gali prireikti rekonstruoti likusį krūties audinį. Gali būti pasiekta dalinė rekonstrukcija arba krūtų pertvarkymas.

• Dalinė rekonstrukcija

Kai kurioms moterims reikės pašalinti didesnį kiekį krūties audinio, pavyzdžiui, kvadrantektomiją. Tai reiškia, kad chirurgas pašalina maždaug ketvirtadalį krūties audinio. Ši operacijos forma sukelia krūties įdubimą, todėl gydoma krūtis yra mažesnė už kitą. Tačiau kartais įmanoma atkurti krūties kontūrą iš dalies atkuriant įdubimą, užpildant įdubimą mažu gyvų audinių regionu.

Norėdami užpildyti įdubą, chirurgas gali panaudoti audinius iš jūsų nugaros. Tai žinoma kaip latissimus dorsi atvartas (LD atvartas). Yra alternatyvių metodų. Tai jums paaiškins jūsų chirurgas. Norėdami sumažinti vėžio grįžimo pavojų, jums reikės radiacijos likusiam krūties audiniui.

 

• Krūties pertvarkymas

Jei jums reikia pašalinti dalį krūties ir turite didžiules krūtis, pertvarkymas gali būti įmanomas. Jis žinomas kaip terapinė mamoplastika. Auglį ir jį supantį sveikų audinių regioną pašalina chirurgas. Tada likęs krūties audinys pertvarkomas, kad būtų sukurta mažesnė krūtis.

Norėdami sumažinti vėžio grįžimo pavojų, jums reikės radiacijos šiam likusiam krūties audiniui. Jums gali būti atlikta operacija, kad antroji krūtis būtų mažesnė (krūtų sumažėjimas) tuo pačiu metu kaip ir rekonstrukcinė operacija, todėl jos atitinka dydį. Taip pat galite pasirinkti, kad tai būtų vėliau.

 

Išvada 

Krūtų rekonstrukcijos operacija naudojama krūtims taisyti po mastektomijos. Krūtų rekonstrukcija gali būti atliekama įvairiais būdais. Kai kuriose procedūrose naudojami implantai. Kiti naudoja jūsų kūno audinius (pvz., Skrandį), kad sukurtų krūtį. Krūtų rekonstrukcija gali vykti iškart po mastektomijos arba po metų.