Lasik akių chirurgija

Apžvalga

Šiandien eksimerinė lazerinė chirurgija yra viena iš labiausiai paplitusių oftalmologinių operacijų. Tūkstančiai pacientų kasmet operuojami Jungtinėse Valstijose, siekiant ištaisyti įvairias refrakcijos problemas. Dėl savo saugumo ir veiksmingumo LASIK (lazeriu palaikomas in situ keratomileusis) ir PRK (fotorefrakcinė keratektomija) tapo plačiausiai atliekamu chirurginiu gydymu šioje srityje, nors abu turi tam tikrų trūkumų.

Pooperacinis diskomfortas, neryškumas ir uždelstas regėjimo atsigavimas yra keletas labiausiai paplitusių problemų, susijusių su PRK. Kita vertus, LASIK apima tokius trūkumus kaip galimi su atvartais susiję klausimai (vidiniai ir pooperaciniai), su sąsaja susiję sunkumai ir po LASIK ektazija.

 

Lazeriu palaikomos in situ keratomileusis apibrėžtis

Lazeriu paremtas in situ keratomileusis (LASIK) procesas yra standartinis oftalmologinis chirurginis gydymas, naudojamas lūžio defektams ištaisyti. Dr. Gholam Peyman išrado LASIK 1989 m. Dr. Ioannis pirmasis paskelbė apie LASIK stacionarinio gydymo naudojimą. Ši operacija greitai išpopuliarėjo dėl trumpesnio atsigavimo laiko ir mažiau pooperacinių problemų, be kompromisinio neveiksmingumo.

LASIK buvo viena iš labiausiai patikrintų ir analizuojamų chirurginių procedūrų, kurios buvo peržiūrėtos FDA nuo pat jos įvedimo į klinikinę praktiką.

Praėjus trisdešimčiai metų, tobulėjant technikai ir technologijoms, LASIK ir toliau duoda efektyvius, nuspėjamus ir saugius rezultatus, o pacientai praneša apie pasitenkinimą operacija, palyginti su akinių ar kontaktinių lęšių naudojimu.

 

Istorinė perspektyva

Norint suprasti LASIK reikšmę lūžio korekcijai, reikia suprasti jo istoriją. Dr. Tsutomu Sato iš Japonijos padarė pirmąją didelę pažangą refrakcinio gydymo srityje 1930-aisiais su radialine keratotomija. Ragena buvo išlyginta padarius didelius pjūvius į Descemet membraną, o tai padėjo ištaisyti trumparegystę.

Tačiau šie gilūs pjūviai sukėlė daugybę problemų, įskaitant ragenos dekompensaciją. Buvo sukurtos alternatyvios procedūros, tokios kaip daktaro Antonio Méndezo šešiakampė keratektomija Meksikoje. Tuo metu dar buvo sunku pataisyti asmenis, sergančius astigmatizmu ar asimetrine ragena.

Keratomileusis yra medicininis ragenos pertvarkymo žodis, kurį 1950-aisiais ir 1960-aisiais pradėjo ispanų oftalmologas José Barraquer. Iš pradžių jis naudojo mikrokeratomą - mechaninį įrankį su svyruojančiu aštriu peiliuku, kuris nupjauna viršutinį ragenos sluoksnį, kad sukurtų lęšius ir parodytų pagrindinę stromą.

 

Anatomija ir fiziologija

Ragena yra atsakinga už dalį akies lūžio galios. Jis yra atsakingas už maždaug du trečdalius akies lūžio galios. Miopiniais, hiperopiniais ir astigmatiniais pacientais LASIK keičia ragenos lūžio galią.

Ragena yra pusės milimetro storio audinys, apimantis priekinį akies paviršių. Plokščias epitelio sluoksnis, priekinė bazinė membrana (Bowman's), stroma, pakrauta keratocitais ir kolagenu, ir užpakalinė bazinė membrana su vieno sluoksnio endoteliu, atskiriančiu jį nuo priekinės akies kameros, sudaro penkis sluoksnius.

LASIK operacija iš pradžių keičia ragenos lūžio galią, suformuodama šarnyrinį ragenos atvartą iš epitelio, Bowmano membranos ir paviršinės ragenos stromos dalies. Stromos labiau užpakaliniai sluoksniai yra veikiami abliacijos terapijai.

Dėl to, gydant trumparegystę, centrinis ragenos kreivumas sumažėja abliacijos būdu, o bendra akies lūžio galia sumažėja, kad būtų pasiekta emmetropija arba normalus regėjimas. Paracentrinis regionas yra suplotas hiperopiniam gydymui, todėl atsiranda staigesnė centrinė ragena ir padidėja lūžio galia. Po stromos nukreipto lazerinio gydymo atvartas pakeičiamas, o atvarto parašte vyksta reepitelizacija. Siūlai nereikalingi.

 

Nuorodų

Pacientams, kuriems yra maža arba didelė trumparegystė, su astigmatizmu arba be jo, LASIK gali būti naudingas. Įrodyta, kad LASIK gali pagerinti trumparegystę; Nepaisant to, jis paprastai rekomenduojamas pacientams, sergantiems maža ar vidutinio sunkumo trumparegyste, nes šiems asmenims yra didesnė emmetropijos išsivystymo rizika.

Taip pat įrodyta, kad šis metodas yra saugus ir veiksmingas asmenims, sergantiems hiperopija ir astigmatizmu. Nors LASIK gali gydyti hiperopiją su labiau nuspėjamais rezultatais, siūloma LASIK atlikti pacientams, sergantiems hiperopija ir astigmatika.

Refrakcijos klaidos tipas ir sunkumas, taip pat kiti veiksniai, tokie kaip paciento amžius, ragenos storis, kristalinio lęšio pokyčiai, keratometrija ir ragenos topografijos rezultatai, turi įtakos oftalmologo sprendimui atlikti eksimerinę lazerinę abliaciją ar kitas gydymo galimybes pacientui.

LASIK dabar yra dažniausiai naudojama lazerio terapija refrakcinei paklaidai gydyti. Be to, kad jis naudingas daugeliui refrakcinių problemų, pacientai turi labai minimalų diskomfortą, palyginti su metodais, kurie nesukuria atvarto, o atsigavimo laikotarpis iki pradinio lygio yra tik kelios dienos.

Labai svarbu su pacientu aptarti realius LASIK lūkesčius. Šios operacijos dažnai yra brangios ir nėra apdraustos, nes įmonės mano, kad jos yra estetinės, o ne mediciniškai reikalingos. Dviejų lazerių (eksimerinio lazerio ir femtosekundinio lazerio) naudojimas daugumoje klinikų lemia didelę kainą, kuri svyruoja nuo 1,500 2,500 iki XNUMX XNUMX USD už akį.

Be to, pacientą reikia įspėti, kad LASIK negydo presbiopijos ir kad vis tiek gali prireikti skaitymo akinių. Vėlesniame amžiuje galimas trumparegiškas poslinkis su kataraktos vystymusi.

 

Kontraindikacijos

Absoliučios kontraindikacijos

• Lūžio nestabilumas

Nestabilumas apibrėžiamas kaip pokyčiai, didesni nei 0,5 D praėjusiais metais, o LASIK pacientams nerekomenduojama, nes tai yra nuolatinė operacija, o operacija greitai besikeičiančiomis akimis gali sukelti rimtų pasekmių, tokių kaip pooperacinė ektazija. Nėštumas, žindymas ir nekontroliuojamas cukrinis diabetas yra visi veiksniai, galintys prisidėti prie lūžio nestabilumo, remiantis FDA LASIK rekomendacijomis.

• Ragenos ektazija

Tipiškas ragenos storis yra nuo 540 iki 550 mikronų. Keratektazijos išsivystymo tikimybė padidėja 5%, jei priešoperacinė ragena yra mažesnė nei 500 mikronų arba pooperacinis liekamasis stromos storis yra mažesnis nei 250 mikronų.

• Keratoconus

Dėl ragenos ektazės galimybės kūgio formos ragena yra absoliuti kontraindikacija LASIK. Specialistas taip pat turėtų nepamiršti subklinikinio keratokonuso, pvz., forme fruste keratoconus (FFK), kuris yra keratokonusas, kurio negalima identifikuoti atliekant plyšinės lempos ir ragenos topografijos tyrimus. Todėl tai gali būti klaidingas neigiamas rezultatas.

• Nekontroliuojamos sisteminės ligos

SRV, Sjögreno sindromas, reumatoidinis artritas, Graves liga, Krono liga ir kiti sutrikimai, sukeliantys keratokonjunktyvitą sicca ar kitokią akių patologiją.

• Aktyvi infekcija

Bakterinis blefaritas ir keratitas gali padidinti infekcijos ir uždegimo plitimo per rageną į akį riziką .

 

Santykinės kontraindikacijos

• Amžius

Nors LASIK paprastai nerekomenduojamas jaunuoliams dėl refrakcijos pokyčių brendimo metu, jis buvo veiksmingas jaunesniems nei 18 metų asmenims, sergantiems reikšminga trumparegyste ar kitomis sunkiomis ligomis.

• Herpes zoster ophthalmicus arba Herpes simplex keratitas

Aktyvią herpeso infekciją reikia gydyti prieš operaciją. Tyrimas parodė, kad operuoti asmenis, sirgusius akių pūsleline, yra saugu; Nepaisant to, pacientams, prieš atliekant operaciją, siūloma palaukti vienerius metus, kol virusas bus remisijoje.

• Katarakta

Pacientams, sergantiems nedidele katarakta, vis tiek gali būti atliekama LASIK operacija, tačiau kataraktai progresuojant, regėjimo aštrumas gali būti pažeistas, nepaisant LASIK. Po kataraktos operacijos intraokulinio lęšiuko implantavimas yra nurodytas alternatyvus LASIK metodas.

• Glaukoma

Glaukoma sergantiems pacientams, kuriems atlikta LASIK operacija, dėl sumažėjusio ragenos storio gali pastebimai sumažėjęs akispūdis (IOP). Be to, pažengusiems glaukoma sergantiems pacientams yra didesnė regos nervo pažeidimo rizika po operacijos dėl laikino akispūdžio padidėjimo, kurį sukelia pirmasis ragenos siurbimas.

• Ragenos distrofija (CD)

Tam tikrus sutrikimus, tokius kaip Fuchs endotelio ragenos distrofija, gali pagreitinti chirurginės procedūros, tokios kaip LASIK. Pacientams, sergantiems įvairių tipų ragenos distrofija, pvz., granuliuota ragenos distrofija ir grotelių ragenos distrofija, po LASIK gali būti naudinga, nors liga gali pasikartoti.

• Keloidozė

Kai kurie šaltiniai teigia, kad asmenims, kuriems anksčiau buvo keloidų, chirurginius rezultatus gali apsunkinti būklė. Tačiau buvo pastebėta, kad asmenys, turintys keloidų, kuriems atliekama refrakcinė operacija, turi patenkinamų rezultatų.

• Mokinio dydis

Anksčiau buvo pastebėta, kad pacientai, turintys didesnį mokinių skaičių, dažniau patiria pooperacinių regėjimo problemų, tokių kaip aureolės / žvaigždžių sprogimas su šviesa ir akiniais. Tačiau įdiegus naujų technologijų lazerius, platesnes abliacijos zonas ir mišraus / pereinamojo laikotarpio zonas, ryšys tarp didelio mokinių dydžio ir regėjimo sunkumų silpnėja.

 

Įranga

• Eksimerinis lazeris

Jungtinių Valstijų federalinė vaistų administracija (JAV FDA) leido naudoti daugybę eksimerinių lazerių, kurių kiekvienas turi naudos, kurią galima pasirinkti atsižvelgiant į paciento poreikius. Lazeriai skiriasi spindulio dydžiu, pasikartojimo greičiu ir kitomis funkcijomis, tokiomis kaip akių sekimas.

Šiandien dažnai naudojamas pasirinktinis-LASIK, naudojant topografijos valdomus (naudojant išmatuotą ragenos topografiją lazeriui nustatyti) arba bangų fronto valdomus (apskaičiuojant ragenos šviesos lūžio apskaičiavimą, kad būtų galima konfigūruoti lazerį) metodus. Šie individualūs lazeriai gali būti naudojami kartu su taškiniais arba plyšius skenuojančiais lazeriais, kad padėtų sumažinti pooperacines problemas, tiksliai formuojant rageną.

• Femtosekundinis lazeris

Atvartus galima sukurti naudojant įvairius metodus, kaip aptarta metodo skyriuje; tačiau šiuo metu įprasta LASIK strategija yra gaminti atvartą naudojant femtosekundinį lazerį. Lazerio naudojimo mechaninėms procedūroms pranašumas yra tas, kad atvartas gali būti plonesnis ir tikslesnis, todėl po operacijos gaunami geresni rezultatai ir mažiau su atvartais susijusių problemų.

 

Paruošimas

Kontaktinių lęšių vartojimą reikėtų laikinai nutraukti likus 1–2 savaitėms iki atrankos bandymo, kad ragenos paviršius nusėstų ir būtų galima atlikti tikslesnius matavimus. Siekiant padėti nustatyti bet kokias LASIK kontraindikacijas, reikia atlikti išsamią istoriją ir fizinę apžiūrą. Prieš svarstant apie operaciją, be regėjimo aštrumo testų, turi būti atliktas išsamus akių tyrimas. Šis egzaminas turėtų apimti plyšinės lempos egzaminą, fundoskopinį egzaminą, sausų akių tyrimą ir akispūdžio matavimą.

Keratometrija ir pachimetrija naudojamos ragenai įvertinti. LASIK kandidatams reikalingas normalus ragenos storis apie 550 mikronų. Topografija ir tomografija yra labai svarbios puikiai refrakcinei patikrai ir tapo priešoperacinės keratokonuso patikros priežiūros standartu.

Randlemano kriterijai gali padėti atrinkti asmenis, kuriems yra didelė rizika susirgti pooperacine ragenos ektaze, išsamesniam tinkamumo tyrimui. Atsižvelgiama į topografinius duomenis, ragenos storį, amžių ir sferinę akivaizdžią refrakciją. 4 ar didesnis balas rodo didelę tikimybę susirgti po LASIK ektazijos.

Kai pacientui išduodamas leidimas vartoti LASIK, LASIK abliacijos zonai ir gyliui apskaičiuoti naudojama Munnerlyn formulė, kurioje atsižvelgiama į abliuoto audinio storį, optinės zonos skersmenį ir dioptrinę korekciją. Audinių pokyčių procentas (PTA), kuriame atsižvelgiama į ragenos storį, abliacijos gylį ir sklendės storį, taip pat padeda gydytojams prognozuoti ragenos ektazės tikimybę po LASIK; 40 % ar didesnis PTA buvo susijęs su ektazės susidarymu. 

 

Technika

Prieš operaciją

Visa įranga turi būti kruopščiai patikrinta dėl saugumo ir užtikrinti, kad paciento topografiniai duomenys būtų įvesti į eksimerinį lazerį. Prieš pasirašydamas informuoto leidimo sutartį, pacientas turi būti supažindintas su procedūros eiga.

 

Chirurginė technika

LASIK operacija paprastai atliekama taip: pacientas nuvedamas prie stalo ir pastatomas patogioje gulint pozoje. Kita akis užmerkiama, o veikianti akis laikoma atmerkta su spuogeliu. Akių lašai naudojami akiai anestezuoti. Ant ragenos uždedamas siurbimo žiedas, o ragenos atvartui pažymėti naudojamas mikrokeratomas arba femtosekundinis lazeris.

Lazeris naudojamas atvartui nubrėžti, generuojant mikro-kavitacijos burbuliukus skilimo plokštumoje. Atvarto skersmuo, storis, šoninio pjūvio kampas, vyrio ilgis ir vyrio vieta gali būti keičiami. Atvartų formavimui femtosekundinis lazeris iš esmės pakeitė mikrokeratomą.

Sukūrus atvartą, chirurgas švelniai atspindi atvartą, kad parodytų pagrindinę stromą. Chirurgas įdeda ir suaktyvina eksimerinį lazerį, kad fotoabliacijos būdu suformuotų stromos paviršių. Vėliau atvartą pradinėje vietoje pakeičia chirurgas. Pacientui saugu tą pačią dieną atlikti abiejų akių LASIK operaciją.

 

Po operacijos

Kadangi sausos akys yra tipiškas šalutinis operacijos poveikis, pacientas naudoja dirbtines ašaras be konservantų. Pacientai raginami reguliariai naudoti dirbtines ašaras, tačiau jei problemos tęsiasi, gali būti skiriami taškiniai kamščiai. Be to, pacientui skiriami antibiotikai ir steroidiniai akių lašai, kuriuos reikia naudoti nuo 5 iki 14 dienų po procedūros.

Pacientas grįžta pas savo chirurgą, kaip nurodo jo praktika, ir po įvertinimo gali prireikti papildomų nedidelių LASIK modifikacijų, kad būtų ištaisyta likusi refrakcijos klaida, vadinama stiprinimo operacija, paprastai per metus nuo pirmosios procedūros. Stiprinimo operacijos atliekamos maždaug 10% pacientų, dažniau pacientams, kuriems yra didelė pradinė korekcija, vyresniems nei 40 metų arba sergantiems astigmatizmu.

 

Alternatyvios procedūros

Kiti lazeriniai gydymo būdai gali būti prieinami pacientams, turintiems refrakcijos sutrikimų. Be to, technologijoms tobulėjant, praktikoje buvo veiksmingai pritaikyti LASIK variantai.

 

PRK

Remiantis vienu tyrimu, nors LASIK greičiau po operacijos duoda geresnius regėjimo aštrumo rezultatus, PRK pacientai linkę išlaikyti geresnę refrakciją po metų. Kitas tyrimas parodė, kad PRK turėjo geresnių rezultatų pacientams, sergantiems maža ar didele trumparegyste, turintiems mažiau problemų, nei LASIK, nepaisant ankstesnių tyrimų, kuriuose buvo nustatyta, kad LASIK rezultatai buvo geresni. Keli tyrimai rodo, kad abu metodai duoda palyginamų, bet puikių rezultatų.

Nustatydamas, kuri operacija duotų geriausius rezultatus pacientui, gydytojas turi vadovautis klinikiniu sprendimu. Nors diskomfortas visada buvo minimas kaip PRK trūkumas, tvarsčių kontaktinių lęšių ir NVNU derinys lėmė neskausmingą atsigavimą po operacijos.

 

Femtosekundės lęšiuko ekstrahavimas (FLEx) arba mažo pjūvio lęšiuko ištraukimas (SMILE)

Plokščias epitelis pašalinamas femtosekundiniu lazeriu, nepaliekant atvarto. Lyginant su LASIK, rekomenduojama vartoti asmenims, kuriems yra didesnė trumparegystė. Palyginti su LASIK, tyrimai parodė panašius klinikinius rezultatus, kai po operacijos buvo mažiau akių sausumo.

 

Lazerinis epitelinis keratomileusis (LASEK)

Lasek yra gydymas, kurio metu alkoholio tirpalas naudojamas paviršiniam ragenos sluoksniui pašalinti. Norėdami pašalinti sluoksnį, Epi-LASEK naudoja epi-mikrokeratomą. Abi strategijos yra PRK versijos ir gali būti laikomos patikimomis alternatyvomis.

 

Komplikacijų

• Akių sausumas

Akių sausumas, kurį sukelia ašarų susidarymo stoka, yra vienas iš labiausiai paplitusių laikinų neigiamų LASIK poveikių. Taip yra dėl to, kad ašarų refleksas nutraukiamas dėl to, kad gydymo metu supjaustomas nervinis audinys. Remiantis keliais tyrimais, akių sausumas išsivysto 85–98 procentams pacientų praėjus savaitei po operacijos. Po vieno mėnesio šis skaičius sumažėja iki maždaug 60%. Kol nervai atauga, naudojamos dirbtinės ašaros ir (arba) punctal kištukai.

• Vizualinės aberacijos

20% pacientų praneš apie tam tikrus regėjimo pokyčius. Kai kuriems asmenims gali pasireikšti akinimo, aureolės ar žvaigždžių sprogimo modeliai, supantys šviesas, migla ir sumažėjęs kontrasto jautrumas. Pasak FDA, regėjimo sutrikimai paprastai išnyksta praėjus trims ar šešiems mėnesiams po gydymo.

• Difuzinis lamelinis keratitas

Pacientams taip pat gali pasireikšti neryškumas ir svetimkūnio pojūtis, kurį gali sukelti difuzinis plokštelinis keratitas (DLK), dažnai vadinamas "Sacharos smėlio" sindromu, sterili uždegiminė reakcija. Pagal ragenos atvarto sąsają atsiranda uždegiminių ląstelių infiltratų. Ši būklė gali pasireikšti net 1 iš 50 LASIK procedūrų. DLK dažnai pasireiškia praėjus vienai ar dviem dienoms po operacijos ir išnyksta per vieną savaitę tinkamai gydant kortikosteroidais.

• Ragenos atvartų komplikacijos

Po operacijos mikrostrijų, makrostrijų, sagų, nepilno dangtelio, laisvo dangtelio, dangtelio išstūmimo ir epitelio augimo dažnis yra minimalus, o 0,1–4 procentai pacientų praneša apie tam tikras problemas. Įrodyta, kad ragenos atvartų problemos gali sumažinti regėjimo aštrumą. 

• Post-LASIK ekstazija

Plona ragena prieš operaciją gali padidinti tikimybę susirgti ektazija ar papildomu ragenos plonėjimu. Nustatyta, kad dažnis svyruoja nuo 0,04 iki 0,6 procento. Dėl siauresnių atvartų, kuriuos sudaro femtosekundinis LASIK, šios problemos galima išvengti. Randlemano kriterijai, kaip minėta ankstesniame skyriuje, taip pat gali būti naudojami tikrinant pacientus, kuriems yra didelė rizika susirgti ektazija. 

• Infekcinis keratitas

Po LASIK infekcija išsivysto mažiau nei 0,1 procento pacientų. Gramteigiami organizmai, tokie kaip Staphylococcus rūšys arba netipinės mikobakterijos, yra labiausiai paplitusios infekcijos priežastys, ypač jei liga pasireiškia praėjus vienai ar dviem savaitėms po operacijos.

• Retos komplikacijos

Išeminė optinė neuropatija, tinklainės atsiskyrimas, stiklakūnio kraujavimas ir užpakalinis stiklakūnio atskyrimas yra galimos, bet labai retos LASIK problemos, atsirandančios mažiau nei 0,1 procento pacientų.

 

Klinikinė reikšmė

Nors LASIK gali būti naudojamas lūžio sutrikimams koreguoti, buvo įrodyta, kad jis yra patikimiausias asmenims, kurių trumparegystė yra -6,0 D ar mažesnė, o astigmatizmas mažesnis nei 2,0 D. Neseniai atliktas metaanalizės tyrimas parodė, kad LASIK pagerina regėjimo aštrumą ir pacientų saugumą panašiai kaip ir kiti refrakcinės chirurgijos metodai. Ši operacija suteikia papildomos naudos, nes leidžia greičiau pasveikti ir sumažinti pooperacinį diskomfortą. Keli tyrimai rodo, kad asmenys, kuriems buvo atlikta LASIK operacija, buvo patenkinti nuo 92 iki 95 procentų atvejų.

 

Išvada 

LASEK akių chirurgijoje naudojami įvairūs metodai, siekiant išlaikyti labai ploną ragenos paviršiaus ląstelių sluoksnį (epitelį), reikalingą ragenai taisyti po skulptūros lazeriu. LASIK naudoja lazerį arba mechaninį instrumentą (mikrokeratomą), kad sukurtų storesnį atvartą lazerio skulptūrai.

Oftalmologai, optometristai, slaugytojai, medicinos padėjėjai ir technikai yra įprasti LASIK gydymo komandos nariai. Ambulatorinėje aplinkoje komandos nariai bendradarbiauja ieškodami geriausių kandidatų į LASIK, kad išvengtų nereikalingų išlaidų ir problemų pacientui. Operacijos dieną komanda yra atsakinga už standartinių klinikinių protokolų laikymąsi, pavyzdžiui, paciento informuoto sutikimo procedūrai gavimą, teisingą žymėjimą, kuri akis gaus kokį konkretų gydymą, tinkamą procedūrai reikalingos įrangos išdėstymą ir priešoperacinį įvertinimą, prieš operaciją iškviestą laiką ir paciento švietimą viso gydymo proceso metu.

Komandos narių bendravimas yra būtinas bet kokiems paciento būklės pokyčiams prieš operaciją, jos metu ar po jos, ir tai pagerina paciento rezultatus.