Torakoplastika
Procedūra, žinoma kaip torakoplastika, istoriškai buvo taikoma stuburo deformacijoms gydyti, kartu stiprinant užpakalinės krūtinės sienelės estetiką. Tiek užpakalinės, tiek priekinės stuburo chirurgijos procedūros gali apimti torakoplastiką. Šis metodas taip pat buvo taikomas siekiant ištaisyti šonkaulių kuprinės deformaciją be stuburo suliejimo ir ištaisyti likusius krūtinės ląstos sienelių iškraipymus stubure, kuris jau buvo sujungtas su stuburu. Daugumai lengvos ar vidutinio sunkumo deformacijos pacientų torakoplastikos naudojimas buvo žymiai sumažintas dėl sėkmingo pėdkelnių varžtų fiksavimo kartu su tiesioginėmis stuburo derotacijos procedūromis. Kai chirurgai sužinojo apie savo gebėjimą veiksmingai nustatyti deformacijas, jie nusprendė, kad papildoma chirurginė rizika ir galimas plaučių funkcijos poveikis prasiskverbiant į krūtinės ląstos sienelę nėra būtini.
Įdomu tai, kad costotransversectomy metodai su šonkaulių galvos iškirpimu tapo populiaresni kaip pedicle atimties osteotomijos ar kolonų rezekcijos procedūrų metodo dalis vaikams, nes chirurgai perėjo nuo torakoplastikos ir priekinės operacijos dėl susirūpinimo dėl plaučių funkcijos sumažėjimo, matomo pažeidus krūtinės sienelę. Gydant sunkius idiopatinių pacientų sutrikimus, chirurgai gali gauti puikią trimatę korekciją, derindami torakoplastikos procedūras su trauka ir tiesioginiu manipuliavimu kiaulytės varžtais. Chirurgas gali naudoti išgaubtas ir įgaubtas torakoplastikas kaip naudingas priemones stuburui mobilizuoti deformacijos korekcijos procedūrų metu.
Kas yra torakoplastika
Terminas torakoplastika (TPL) reiškia įvairias procedūras, skirtas sumažinti hemitorakso tūrį. Tai pasiekiama pašalinant daugybę šonkaulių, dėl kurių krūtinės ląstos sienelė žlunga, o parietalas prilimpa prie visceralinės ar tarpuplaučio pleuros. Šie metodai buvo naudojami gydant postpneumonektomijos empiemą, sunaikinant septinę pleuros erdvę, apimančią neišsiskleidžiančius plaučius, suspaudžiant ertminę plaučių tuberkuliozę ir sumažinant pleuros tarpą, kai likę plaučiai nepakankamai išsiplečia po plaučių rezekcijos.
Torakotomija prieš torakoplastiką
Torakotomija yra chirurginė technika, naudojama krūtinės pleuros sričiai atidaryti. Norėdami patekti į krūtinės ląstos organus, dažniausiai širdį, plaučius ar stemplę, krūtinės aortą ar priekinį stuburą, tai atlieka chirurgai (kai kuriais atvejais greitosios pagalbos gydytojai ar paramedikai). Torakostomija yra nedidelis pjūvis krūtinės sienelėje, kuris išlaiko drenažo angą atvirą. Jis dažniausiai naudojamas pneumotoraksams gydyti.
Torakoplastikos indikacijos
TPL buvo operacija, kuri buvo tinkama ertmėms viršutinėje plaučių dalyje, paprastai viršutinei apatinės skilties daliai ir viršutinės skilties viršūninėms bei užpakalinėms dalims. Didelės ertmės paravertebraliniame latake ir tos, kurios yra mediališkai plaučių viršūnėje, yra sudėtingos, kad TPL sugriūtų. TPL dažnai neužsandarindavo mažesnių nei 5 cm skersmens ertmių, taip pat dažnai nereaguodavo į ertmes, kurios buvo išsipūtusios dėl dalinės bronchų obstrukcijos (įtempimo ertmės). Kita sąlyga, užkertanti kelią TPL, yra tuberkuliozinė bronchektazė. Nors tai daroma retai, dvišalis TPL gali būti įmanomas, jei dalyvauja tik trys ar penki šonkauliai iš kiekvienos pusės. Aleksandras pranešė, kad 93% išgyvenusiųjų miršta 10% ir uždaromi.
Nuo to laiko, kai išsivystė dekoracija neišplėstiems plaučiams, intratorakalinių raumenų atvartų perkėlimas empiemai ir bronchopleurinei fistulei gydyti, gydymas antibiotikais ir plaučių rezekcija tuberkuliozei gydyti, TPL indikacijos žymiai sumažėjo. Tačiau šie metodai gali neveikti. Pavyzdžiui, jei plaučiai yra fibroziniai ir neišplečiami, dekoracija nepavyks. TPL gali pasiūlyti paprastą vieno etapo sudėtingos problemos sprendimą. Į sprendimą tarp raumenų sklendės operacijų ir TPL reikia atsižvelgti, kai plaučių rezekcija dėl išplitusio plaučių vėžio buvo atlikta ir komplikuota bronchopleuros fistulės ar empiemos. Vienos stadijos TPL gali būti naudingesnis pacientui, kurio ilgalaikė perspektyva yra prasta, nei daugiapakopė raumenų atvarto operacija ir ilgas buvimas ligoninėje.
Parietalinė pleura turi būti plona ir lanksti, kad įprastas ekstrapleurinis TPL veiksmingai pašalintų pleuros tarpą. Gydant ankstyvą bronchopleurinę fistulę (BPF) ir empiemą, tai nėra tinkamas klausimas. Nesvarbu, kaip gerai nusausinta lėtinė empiema, erdvės išnykimas yra neįmanomas, nes parietalinė pleura išaugo per stora ir standi. Dėl to TPL išsivystė į "Grow", "Kergin" ir "Andrews" modifikacijas.
Torakoplastikos paruošimas
Kai priešoperacinis pasirinkimas naudoti techniką, efektyviausiai atliekama torakoplastika. Chirurgas gali įvertinti likusį krūtinės sienelės kontūrą po to, kai operacinėje buvo ištaisyta anomalija, prieš nuspręsdamas, ar naudoti metodą. Naudojant prietaisus in situ, procesą atlikti yra sudėtingiau, o antrinis didesnės pirminės kreivės korekcijos prieaugis prarandamas. Be to, prieš operaciją labai svarbu peržiūrėti technikos naudojimą su paciento šeima. Pacientas turi atlikti papildomą operaciją, reikalingą metodui, ir bet kokį galimą šalutinį poveikį. Svarbu paminėti galimą laikiną plaučių funkcijos sumažėjimą. Kai pacientai yra gerai informuoti, chirurgas dažnai gerai supranta, ko pacientai tikisi iš chirurginių rezultatų, o tai gali padėti priimti sprendimus. Netikėtai daugelis pacientų pasirinks judėti į priekį su torakoplastikos metodais, jei chirurgas mano, kad jie žymiai pagerina krūtinės ląstos kontūrą. Taip yra todėl, kad puikūs radiografiniai rezultatai, gauti naudojant pėdkelnių varžtų konstrukcijas, ne visada atitinka paciento pasitenkinimą krūtinės sienos forma.
Gydant anomalijas, torakoplastika turėtų būti suplanuota taip, kad būtų nukreipta į plotą, kuriame yra ryškiausios briaunos, esančios arčiausiai deformacijos viršūnės. Galima pašalinti mažus apikos 5 šonkaulių gabalus, kurie žymiai pagerina krūtinės sienos formą. Dešimtasis šonkaulis paprastai yra žemiausias pašalintas šonkaulis. Dėl natūralaus mobilumo ir atstumo nuo daugumos anomalijų viršūnės torakoplastika, atlikta 11 ar 12 šonkaulių, mažiau pagerėja. Be to, paaugliams, sėdintiems ant kietų mokyklinių kėdžių, 10-asis šonkaulis gali išsikišti ir tapti nepatogiu reikšmingumu, jei torakoplastika baigiasi ties 9-uoju šonkauliu.
Chirurgas turi paruošti krūtinės vamzdelį ir informuoti šeimą apie galimybę. Net jei rezekcija yra ekstrapleurinė, vietinė užpakalinė hematoma gali praeiti per pleurą ir sukelti didelį išsiskyrimą, dėl kurio praėjus kelioms dienoms po operacijos gali tekti įkišti krūtinės ląstos vamzdelį. Tiek paciento šeima, tiek chirurgas yra gana nusivylę, kai krūtinės ląstos vamzdelio montavimas vėluoja ir tai atitolins paciento išrašymą.
Torakoplastikos procedūra
Išsamus stuburo subperiostealinis išpjaustymas atliekamas pacientui gulint ant nugaros. Labiausiai pastebimi šonkauliai matomi išgaubtoje apsigimimo pusėje, paprastai nuo keturių iki penkių šonkaulių. Pašalinus proksimalinius šonkaulių segmentus, visi distaliniai šonkauliai, prisidedantys prie užpakalinio reikšmingumo, gali tapti kliniškai akivaizdesni. Plokštuma, esanti virš erektoriaus spinae raumenų ir po torakolumbarine fascija, yra sukurta naudojant elektrokauterijos ir buko skrodimo mišinį. Kai yra jungiamieji nervai, reikia būti atsargiems, kad juos apsaugotumėte. Plokštuma sukuriama bukas skaidymas tarp longissimus raumenų (mediališkai) ir iliocostalis raumenų (šonuose). Per šią raumenų plokštumą galima pamatyti šonkaulio iškilumo nugaros viršūnę.
Periosteumui įpjauti elektrokauterija naudojama 1 cm į šoną ir 2–3 cm mediališkai iki iškilumo nugaros viršūnės, atsižvelgiant į šonkaulį. Naudojant sausą kempinę arba Aleksandro dissektorių, periosteumas nulupamas kaukolės ir uodegos kryptimis. Ši procedūra atliekama aplink šonkaulio ventralinę pusę. Tam galima naudoti "Doyen" įtraukiklį. Neurovaskulinis ryšulys yra prastesnis, o ventralinė pleura turi būti apsaugota ypač atsargiai. Siekiant išvengti netyčinio tarpkultūrinio neurovaskulinio pluošto sužalojimo, šonkaulių pjaustytuvas švelniai perkeliamas iš prastesnio į aukštesnį aplink šonkaulį. Pirma, atliekamas šoninis šonkaulio pjūvis. Tada medialinis pjūvis atliekamas, kai šonkaulis užspaudžiamas.
Atsižvelgiant į tai, kad šonkaulio iškilumo viršūnė paprastai yra pakankamai šoninė prie šios sąnario, nereikia kištis į costotransverse artikuliaciją. Po stuburo derotacijos retai išryškėja liekamasis šonkaulių segmentas, medialinis į torakoplastikos vietą. Šiame etape rekomenduojama nuodugniai ištirti torakoplastikos vietą. Nedidelis kraujavimas iš kaulų, kuris dažnai atsiranda iš nupjautų šonkaulio galų, paprastai gali būti ignoruojamas. Absorbuojantis kaulų vaškas gali būti naudojamas, kai išryškėja kraujavimas iš kaulų. Kraujavimui iš kraujagyslių kontroliuoti reikia naudoti tamponadą arba bipolinę cauterizaciją . Krūtinės ląstos vamzdelis naudojamas pleuros pažeidimams gydyti. Tačiau krūtinės ląstos vamzdelis nėra įkišamas įprastai. Periostealinė rankovė palieka šonkaulių galus. Tada erektoriaus spinae raumenys vėl prilyginami torakolumbarinei fascijai, kuri vėliau susiuvama su bėgančiu, savaime užsifiksuojančiu, 0 dydžio polidioksanono siūlu. Taip pat galite naudoti poligliktiną, veikiantį Nr. 0 . Kaulų malūne šonkaulių segmentai suskaidomi ir naudojami kaip autologinis kaulų transplantatas. Pooperaciniu požiūriu jokios ortozės nereikia. Maždaug po 3 mėnesių paprastai atsiranda radiografinių šonkaulių tirpinimo ir rekonstrukcijos požymių.
Kas atsitinka po torakoplastikos
Po torakoplastikos ligoninėje praleisite maždaug savaitę. Bent kelios dienos praeis su krūtinės ląstos vamzdeliu . Jūsų medicinos komanda motyvuos jus trumpai, palaikomai pasivaikščioti, kosėti ir naudoti skatinamąjį spirometrą. Jums padės jūsų komanda valdyti jūsų skausmą. Jūsų sveikatos priežiūros specialistas informuos jus apie bet kokios torakoplastikos, atliktos diagnozuojant būklę, rezultatus, taip pat apie visus galimus tolesnius veiksmus.
Torakoplastikos atkūrimas
Po operacijos galite atnaujinti įprastą valgymo rutiną. Norėdami išvengti vidurių užkietėjimo, galbūt norėsite kasdien vartoti skaidulų papildą. Jei gydytojas nerekomenduoja riboti skysčių vartojimo, turėtumėte turėti galimybę gerti tiek, kiek norite. Vartokite skausmą malšinančius vaistus, kaip nurodyta. Nesulaikykite kvėpavimo, nes tai gali sukelti plaučių uždegimą. Po torakoplastikos ligoninėje išbūsite maždaug savaitę. Tačiau po šios procedūros galite praleisti maždaug du mėnesius darbo. Turite laikytis savo medicinos komandos nurodymų, kada galite atnaujinti seksualinę veiklą , sunkų kėlimą ir sportinę veiklą. Jūs turite tęsti savo bandymus pagerinti kvėpavimą, kai esate namuose, o tai apims gilų kvėpavimą, kosulį ir skatinamojo spirometro naudojimą. Be to, jūsų sveikatos priežiūros specialistas gali rekomenduoti rankų ir pečių pratimus.
Torakoplastikos komplikacijos
Torakoplastikos poveikis plaučių funkcijai gali viršyti anksčiau šiame skyriuje aptartą poveikį ir apimti keletą kitų gerai paaiškintų galimų problemų. Viena iš dažniausių pooperacinių pasekmių yra pleuros pažeidimas. Visada buvo manoma, kad dažnis yra apie 5%, tačiau su pacientu ir technika susiję veiksniai visada turi įtakos tam. Nerekomenduojama bandyti remontuoti, jei buvo sukeltas didelis pleuros plyšimas. Alternatyva būtų įkišti krūtinės vamzdelį per pleuros defektą. Hemotoraksas ar pneumotoraksas gali atsirasti dėl netinkamos pleuros pažeidimo priežiūros.
Pleuros efuzijos nustatymas gijimo proceso metu nėra neįprasta. Kartais tai gali būti pleuros pažeidimas, kuris buvo praleistas operacijos metu. Tai dažniau sukelia plačiai paplitęs pleuros dirginimas. Daugeliu atvejų pakanka radiografinio stebėjimo ir klinikinės koreliacijos. Tačiau toracentezė gali būti reikalinga, kai efuzija tampa didesnė. Krūtinės ląstos vamzdelio įdėjimas rekomenduojamas, jei toracentezė neišsprendžia problemos.
Po torakoplastikos galima tarpkultūrinė neuralgija. Nors buvo pranešta apie ilgiau trunkančius simptomus, paprastai tai yra laikina. Ši problema turėtų būti mažiau paplitusi, jei periosteumas yra išsaugotas, kai atskleidžiamas šonkaulis, o tarpkultūrinis neurovaskulinis pluoštas yra kruopščiai apsaugotas.
Ar torakoplastika skausminga
Be abejo, skauda torakoplastika. Diskomfortas gali sukelti kvėpavimo sutrikimus, kurie galiausiai gali sukelti pneumoniją ar atelektazę. Yra keletas būdų, kuriuos jūsų medicinos komanda gali naudoti diskomfortui valdyti. Tai gali apimti tokius metodus kaip geriamųjų skausmą malšinančių vaistų vartojimas, skausmą malšinančių vaistų gavimas per IV arba epidurinio kateterio įdėjimas. Diskomfortas gali trukti ilgą laiką. Po torakotomijos skausmo sindromas yra šio termino terminas.
Išvada
Torakoplastika daugelį metų buvo naudojama kartu su skoliozės chirurgija kaip būdas pagerinti pooperacinę estetiką ir kaip autologinės kaulų transplantacijos šaltinis. Skoliozės chirurgai dabar gali pasiekti žymiai geresnę trimatę deformacijos korekciją, kuri pagerino kosmezę, nes pagerėjo stuburo instrumentai (pvz., segmentiniai kiaulytės varžtai) ir deformacijos korekcijos metodai (pvz., Tiesioginis stuburo kūno derotacija). Nepaisant to, sumažindama likusį asimetrinį užpakalinių šonkaulių reikšmingumą, torakoplastika žymiai pagerina klinikinę išvaizdą. Ar torakoplastika kliniškai svarbiu būdu veikia plaučių funkciją, vis dar diskutuojama.