Lasik Oogchirurgie

Overzicht

Tegenwoordig is excimerlaserchirurgie een van de meest voorkomende oogheelkundige operaties. Duizenden patiënten worden elk jaar in de Verenigde Staten geopereerd om verschillende refractieproblemen te herstellen. Vanwege hun veiligheid en werkzaamheid zijn LASIK (Laser-assisted in situ keratomileusis) en PRK (Photorefractive keratectomy) de meest uitgevoerde chirurgische behandelingen op dit gebied geworden, hoewel beide bepaalde nadelen hebben.

Postoperatief ongemak, vervaging en vertraagd visueel herstel zijn enkele van de meest voorkomende problemen in verband met PRK. LASIK, aan de andere kant, omvat nadelen zoals mogelijke flap-gerelateerde problemen (intra- en postoperatief), interface-gerelateerde problemen en post-LASIK ectasie.

Laser-geassisteerde in situ keratomileusis definitie

Het proces van laser-geassisteerde in situ keratomileusis (LASIK) is een standaard oftalmologische chirurgische behandeling die wordt gebruikt om refractieve defecten te corrigeren. Dr. Gholam Peyman vond LASIK uit in 1989. Dr. Ioannis was de eerste die het gebruik van LASIK intramurale behandeling publiceerde. Deze operatie won snel aan populariteit vanwege de kortere hersteltijd en minder postoperatieve problemen, zonder compromissen.

LASIK is een van de meest geïnspecteerde en geanalyseerde chirurgische procedures die fda-beoordeling hebben ondergaan sinds de introductie in de klinische praktijk.

Dertig jaar later, met de vooruitgang in techniek en technologie, blijft LASIK efficiënte, voorspelbare en veilige resultaten produceren, waarbij patiënten tevredenheid over de operatie melden in vergelijking met het gebruik van een bril of contactlenzen.

Een historisch perspectief

Het begrijpen van de betekenis van LASIK in brekingscorrectie vereist een goed begrip van de geschiedenis ervan. Dr. Tsutomu Sato uit Japan maakte de eerste grote vooruitgang in refractieve behandeling in de jaren 1930 met radiale keratotomie. Het hoornvlies werd afgeplat door grote incisies in het membraan van Descemet te maken, wat hielp bijziendheid te corrigeren.

Deze diepe incisies veroorzaakten echter een hele reeks problemen, waaronder cornea-decompensatie. Alternatieve procedures, zoals dr. Antonio Méndez's zeshoekige keratectomie in Mexico, werden ontwikkeld. Het was toen nog moeilijk om personen met astigmatisme of een asymmetrisch hoornvlies te repareren.

Keratomileusis is het medische woord voor cornea-reformatie, dat werd gepionierd door de Spaanse oogarts José Barraquer in de jaren 1950 en 1960. Aanvankelijk gebruikte hij een microkeratoom, een mechanisch gereedschap met een oscillerend scherp mes dat de bovenste laag van het hoornvlies wegsnijdt om een lenticule te genereren en het onderliggende stroma te laten zien.

Anatomie en fysiologie

Het hoornvlies is verantwoordelijk voor een deel van de brekingskracht van het oog. Het is verantwoordelijk voor ongeveer tweederde van de brekingskracht van het oog. Bij bijziende, hyperopische en astigmatische patiënten verandert LASIK de brekingskracht van het hoornvlies.

Het hoornvlies is een weefsel van een halve millimeter dik dat het vooroppervlak van het oog bedekt. Een plaveisel epitheellaag, het voorste keldermembraan (Bowman's), een stroma geladen met keratocyten en collageen, en het achterste keldermembraan met een enkellaags endotheel dat het scheidt van de voorste kamer van het oog vormen de vijf lagen.

LASIK-chirurgie verandert aanvankelijk de brekingskracht van het hoornvlies door een scharnierende hoornvliesflap te vormen uit het epitheel, het membraan van Bowman en het oppervlakkige gedeelte van het hoornvliesstroma. De meer achterste lagen van het stroma worden blootgesteld voor ablatietherapie.

Als gevolg hiervan wordt voor een bijziende behandeling de centrale corneakromming verminderd door ablatie en wordt de algehele brekingskracht van het oog verminderd om emmetropie of normaal zicht te bereiken. Het paracentrale gebied wordt afgevlakt voor verziende therapie, wat resulteert in een steiler centraal hoornvlies en een toename van de brekingskracht. Na stroma-gerichte laserbehandeling wordt de flap vervangen en vindt reepithelisatie plaats langs de flapmarge. Hechtingen zijn niet vereist.

Aanwijzingen

Patiënten met lage tot hoge bijziendheid, met of zonder astigmatisme, kunnen baat hebben bij LASIK. Het is aangetoond dat LASIK bijziendheid kan verbeteren; niettemin wordt het meestal aanbevolen bij patiënten met lage tot matige bijziendheid, omdat deze personen een hoger risico hebben op het ontwikkelen van emmetropie.

Deze techniek is ook veilig en effectief gebleken bij personen met verziendheid en astigmatisme. Hoewel LASIK verziendheid kan behandelen met meer voorspelbare uitkomsten, wordt voorgesteld dat LASIK wordt uitgevoerd bij verziende en astigmatische patiënten.

Het type en de ernst van de refractieve fout, evenals andere factoren zoals de leeftijd van de patiënt, de dikte van het hoornvlies, kristallijne lensveranderingen, keratometrie en resultaten van de corneatopografie, beïnvloeden allemaal de beslissing van de oogheelkundige chirurg om excimerlaserablatie of andere behandelingsopties voor de patiënt uit te voeren.

LASIK is nu de meest gebruikte lasertherapie voor refractiefouten. Afgezien van het nut ervan voor een breed scala aan refractieproblemen, hebben patiënten zeer minimaal ongemak in vergelijking met methoden die geen flap genereren, met een herstelperiode tot baseline van slechts een paar dagen.

Het is van cruciaal belang om realistische LASIK-verwachtingen met de patiënt te bespreken. Deze operaties zijn vaak duur en worden niet gedekt door een verzekering, omdat bedrijven ze esthetisch achten in plaats van medisch vereist. Het gebruik van twee lasers (excimerlaser en femtosecondelaser) in de meeste klinieken is goed voor de hoge kosten, die variëren van $ 1.500 tot $ 2.500 per oog.

Bovendien moet de patiënt erop worden gewezen dat LASIK presbyopie niet aanpakt en dat een leesbril nog steeds vereist kan zijn. Op latere leeftijd is een bijziende verschuiving met cataractontwikkeling mogelijk.

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties

• Refractieve instabiliteit

Instabiliteit wordt gedefinieerd als veranderingen van meer dan 0,5 D in het voorgaande jaar, en LASIK wordt niet voorgesteld voor patiënten omdat het een permanente operatie is en opereren bij snel veranderende ogen kan leiden tot ernstige gevolgen zoals postoperatieve ectasie. Zwangerschap, borstvoeding en ongecontroleerde diabetes mellitus zijn allemaal factoren die kunnen bijdragen aan refractieve instabiliteit, volgens de LASIK-aanbevelingen van de FDA.

• Hoornvlies Ectasia

Een typische hoornvliesdikte ligt tussen de 540 en 550 micron. De kans op het ontwikkelen van keratectasie neemt met 5% toe als het preoperatieve hoornvlies minder dan 500 micron is of de postoperatieve resterende stromale dikte minder dan 250 micron is.

• Keratoconus

Vanwege de mogelijkheid van hoornvliesectasie is een kegelvormig hoornvlies een absolute contra-indicatie voor LASIK. Een beoefenaar moet ook rekening houden met subklinische keratoconus, zoals forme fruste keratoconus (FFK), wat keratoconus is die niet identificeerbaar is met spleetlamp- en corneatopografietests. Als gevolg hiervan kan het een vals negatief zijn.

• Ongecontroleerde systemische ziekten

SLE, Sjögren-syndroom, reumatoïde artritis, de ziekte van Graves, de ziekte van Crohn en andere aandoeningen die keratoconjunctivitis sicca of andere soorten oculaire pathologie induceren.

• Actieve infectie

Bacteriële blefaritis en keratitis kunnen het risico op verspreiding van infectie en ontsteking via het hoornvlies in het oog verhogen.

Relatieve contra-indicaties

• Leeftijd

Hoewel LASIK meestal niet wordt aanbevolen voor jongeren als gevolg van refractieveranderingen tijdens de puberteit, is het effectief geweest bij personen jonger dan 18 jaar met significante bijziendheid of andere ernstige ziekten.

• Herpes Zoster Ophthalmicus of Herpes Simplex Keratitis

Actieve herpesinfectie moet vóór de operatie worden behandeld. Een onderzoek wees uit dat het opereren op personen met een voorgeschiedenis van oculaire herpes veilig is; niettemin wordt gesuggereerd dat patiënten een jaar wachten tot het virus in remissie is voordat ze een operatie ondergaan.

• Cataract

Patiënten met lichte cataract kunnen nog steeds een LASIK-operatie krijgen, maar als de cataract vordert, kan de gezichtsscherpte ondanks LASIK worden aangetast. Na cataractchirurgie is intraoculaire lensimplantatie een aangewezen alternatieve methode voor LASIK.

• Glaucoom

Patiënten met glaucoom die een LASIK-operatie ondergaan, kunnen een misleidende daling van de intraoculaire druk (IOP) ervaren als gevolg van een verminderde dikte van het hoornvlies. Bovendien hebben patiënten met gevorderd glaucoom een hoger risico op oogzenuwletsel na de operatie als gevolg van de tijdelijke toename van de intraoculaire druk veroorzaakt door de eerste zuiging die aan het hoornvlies wordt toegediend.

• Corneale Dystrofie (CD)

Bepaalde aandoeningen, zoals Fuchs endotheel corneadystrofie, kunnen worden versneld door chirurgische ingrepen zoals LASIK. Patiënten met verschillende soorten corneadystrofieën, zoals granulaire corneadystrofie en rooster corneadystrofie, kunnen baat hebben bij LASIK, hoewel terugkeer van de ziekte mogelijk is.

• Keloïdose

Sommige bronnen beweren dat personen met een voorgeschiedenis van keloïden hun chirurgische uitkomsten kunnen belemmeren door de aandoening. Er is echter opgemerkt dat personen met keloïden die refractieve chirurgie ondergaan, bevredigende resultaten hebben.

• Pupil grootte

Eerder is opgemerkt dat patiënten met grotere pupilgroottes meer kans hebben op postoperatieve visuele problemen zoals halo's / ster-barsten van licht en verblinding. Met de introductie van nieuwe technologie lasers, bredere ablatiezones en blend/ transition zones, wordt het verband tussen hoge pupilgrootte en visuele problemen echter verzwakt.

Uitrusting

• Excimer Laser

De Federal Drug Administration van de Verenigde Staten (AMERIKAANSE FDA) heeft veel excimeerlasers geautoriseerd, elk met voordelen die kunnen worden gekozen op basis van de behoeften van de patiënt. Lasers verschillen in termen van straalgrootte, herhalingssnelheid en andere functies zoals eye-tracking.

Tegenwoordig wordt custom-LASIK vaak gebruikt, hetzij met behulp van topografie-geleide (met behulp van de gemeten corneatopografie om de laser in te stellen) of wavefront-guided (het berekenen van de lichtbreking van het hoornvlies om de laser te configureren) technieken. Deze op maat gemaakte lasers kunnen worden gebruikt in combinatie met spot- of spleetscanlasers om postoperatieve problemen te verminderen door het hoornvlies nauwkeurig te boetseren.

• Femtoseconde Laser

Flappen kunnen worden gemaakt met behulp van verschillende technieken, zoals besproken in de methodesectie; de gebruikelijke strategie met LASIK op dit moment is echter om de flap te produceren met behulp van een femtoseconde laser. Het voordeel van het gebruik van een laser ten opzichte van mechanische procedures is dat de flap dunner en nauwkeuriger kan worden gegenereerd, wat resulteert in betere resultaten en minder flap-gerelateerde problemen na de operatie.

Voorbereiding

Contactlenzen moeten 1 tot 2 weken voor een screeningstest tijdelijk worden gestaakt om het hoornvliesoppervlak te laten bezinken, waardoor nauwkeurigere metingen mogelijk zijn. Om eventuele contra-indicaties voor LASIK te helpen detecteren, moet een volledige geschiedenis en lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd. Voorafgaand aan het overwegen van een operatie, moet een uitgebreid oogonderzoek worden uitgevoerd naast gezichtsscherptetests. Dit examen moet een spleetlamponderzoek, fundoscopisch onderzoek, droge ogenonderzoek en intraoculaire drukmeting omvatten.

Keratometrie en pachymetrie worden gebruikt om het hoornvlies te beoordelen. Een normale hoornvliesdikte van ongeveer 550 micron is vereist voor LASIK-kandidaten. Topografie en tomografie zijn van cruciaal belang voor een uitstekende refractieve screening en zijn de standaardzorg geworden voor pre-operatieve keratoconusscreening.

De Randleman-criteria kunnen geselecteerde personen helpen die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van postoperatieve hoornvliesectasie voor een vollediger onderzoek naar geschiktheid. Topografische bevindingen, hoornvliesdikte, leeftijd en bolvormige manifestbreking zijn allemaal factoren die in aanmerking worden genomen. Een score van 4 of hoger duidt op een significante kans op het ontwikkelen van post-LASIK ectasie.

Zodra een patiënt is geautoriseerd voor LASIK, wordt de Munnerlyn-formule gebruikt om de ablatiezone en diepte voor LASIK-therapie te berekenen, waarbij rekening wordt gehouden met de dikte van het ablated weefsel, de diameter van de optische zone en de dioptrische correctie. Het percentage weefselverandering (PTA), dat rekening houdt met de dikte van het hoornvlies, de ablatiediepte en de flapdikte, helpt clinici ook bij het voorspellen van de waarschijnlijkheid van post-LASIK cornea-ectasie; een PTA van 40% of hoger is in verband gebracht met de vorming van ectasie. 

Techniek

Pre-operatieve

Alle apparatuur moet grondig worden geïnspecteerd op veiligheid en om te garanderen dat topografische gegevens van de patiënt worden ingevoerd in de excimeerlaser. De patiënt moet worden voorgelicht over de routine van de procedure voordat hij een geïnformeerde toestemmingsovereenkomst ondertekent.

Chirurgische techniek

LASIK-chirurgie wordt meestal als volgt uitgevoerd: de patiënt wordt naar de tafel gebracht en in een comfortabele liggende houding geplaatst. Het andere oog wordt dichtgeplakt en het opererende oog wordt opengehouden met een speculum. Oogdruppels worden gebruikt om het oog te verdoven. Een zuigring wordt op het hoornvlies geplaatst en een microkeratoom of een femtosecondelaser wordt gebruikt om het hoornvlies te markeren voor flapontwikkeling.

De laser wordt gebruikt om de flap te schetsen door micro-cavitatiebellen in een splitsingsvlak te genereren. De diameter, dikte, zijwaartse hoek, scharnierlengte en scharnierlocatie van de klep kunnen allemaal worden gewijzigd. Voor flapvorming heeft de femtosecondelaser in wezen het microkeratoom verdrongen.

Na het maken van de flap reflecteert de chirurg zachtjes de flap om het onderliggende stroma te laten zien. De chirurg plaatst en activeert de excimeerlaser om het stromale oppervlak te vormen door fotoablatie. De flap wordt vervolgens op de oorspronkelijke locatie vervangen door de chirurg. Het is veilig voor de patiënt om lasik-chirurgie aan beide ogen op dezelfde dag te hebben.

Postoperatief

Omdat droge ogen een typische bijwerking van een operatie zijn, gebruikt de patiënt conserveermiddelvrije kunstmatige tranen. Patiënten worden aangemoedigd om regelmatig kunstmatige tranen te gebruiken, maar als de problemen aanhouden, kunnen punctale pluggen worden toegediend. Bovendien krijgt de patiënt antibiotica en steroïde oogdruppels om te gebruiken gedurende 5 tot 14 dagen na de procedure.

De patiënt keert terug naar zijn chirurg zoals voorgeschreven door zijn praktijk en kan na evaluatie extra kleine LASIK-wijzigingen nodig hebben om resterende refractieve fouten, aangeduid als een verbeteringsoperatie, over het algemeen binnen een jaar na de eerste procedure te corrigeren. Versterkingsoperaties worden uitgevoerd bij ongeveer 10% van de patiënten, met een hogere frequentie bij patiënten met hoge initiële correcties, ouder dan 40 jaar of met astigmatisme.

Alternatieve procedures

Andere laserondersteunde behandelingen kunnen beschikbaar zijn voor patiënten met refractieproblemen. Bovendien, naarmate de technologie zich heeft ontwikkeld, zijn varianten op LASIK in de praktijk effectief overgenomen.

Prk

Volgens een studie, terwijl LASIK eerder na de operatie hogere gezichtsscherpte-uitkomsten produceert, hebben PRK-patiënten de neiging om jaren later een betere refractie te behouden. Een ander onderzoek wees uit dat PRK betere resultaten had bij patiënten met lage tot hoge bijziendheid, met minder problemen, dan LASIK, ondanks eerdere studies die vonden dat LASIK superieure resultaten had. Meerdere studies tonen aan dat beide technieken vergelijkbare maar geweldige resultaten opleveren.

Bij het bepalen welke operatie zou resulteren in de beste resultaten voor de patiënt, moet de arts klinisch oordeel toepassen. Hoewel ongemak altijd is genoemd als een nadeel van PRK, heeft de combinatie van verbandcontactlenzen en NSAID's geresulteerd in een pijnvrij postoperatief herstel.

Femtoseconde lenticule extractie (FLEx) of kleine incisie lenticule extractie (SMILE)

Het plaveisel epitheel wordt verwijderd met de femtoseconde laser zonder een flap achter te laten. In vergelijking met LASIK wordt het geadviseerd bij personen met grotere bijziendheid. In vergelijking met LASIK hebben studies vergelijkbare klinische resultaten aangetoond, met lagere gevallen van droge ogen na een operatie.

Laser Epitheliale Keratomileusis (LASEK)

Lasek is een behandeling waarbij een alcoholoplossing wordt gebruikt om de oppervlakkige hoornvlieslaag te helpen verwijderen. Om de laag te verwijderen, gebruikt Epi-LASEK een epi-microkeratoom. Beide strategieën zijn PRK-versies en kunnen als geloofwaardige alternatieven worden beschouwd.

Complicaties

• Droge ogen

Droge ogen veroorzaakt door een gebrek aan traanproductie is een van de meest voorkomende voorbijgaande nadelige effecten van LASIK. Dit komt doordat de traanreflex wordt onderbroken als gevolg van het doorsnijden van zenuwweefsel tijdens de behandeling. Volgens verschillende studies ontwikkelen droge ogen zich bij 85 tot 98 procent van de patiënten een week na de operatie. Na een maand daalt dit cijfer tot ongeveer 60%. Totdat de zenuwen weer aangroeien, worden kunstmatige tranen en/of punctale pluggen gebruikt.

• Visuele aberraties

20% van de patiënten zal een soort visuele verandering melden. Sommige personen kunnen verblinding, halo of ster-barstende patronen rond lichten, waas en verminderde contrastgevoeligheid ervaren. Volgens de FDA verdwijnen visuele beperkingen meestal drie tot zes maanden na de behandeling.

• Diffuse Lamellaire Keratitis

Patiënten kunnen ook wazigheid en een vreemd lichaamsgevoel hebben, wat kan worden veroorzaakt door diffuse lamellaire keratitis (DLK), vaak bekend als het "sands of Sahara" -syndroom, een steriele ontstekingsreactie. Onder de cornea flap interface komen ontstekingscelinfiltraten voor. Deze aandoening kan voorkomen bij maar liefst 1 op de 50 LASIK-procedures. DLK verschijnt vaak één tot twee dagen na de operatie en verdwijnt binnen een week met adequate corticosteroïdtherapie.

• Cornea Flap Complicaties

Na de operatie is de incidentie van microstriae, macrostriae, buttonholing, incomplete cap, free cap, cap dislodgement en epithelial ingrowth minimaal, waarbij 0,1-4 procent van de patiënten een soort probleem meldt. Het is aangetoond dat hoornvliesflapproblemen kunnen leiden tot een afname van de gezichtsscherpte. 

• Post-LASIK Ectasia

Een dun hoornvlies voorafgaand aan de operatie kan de kans op het ontwikkelen van ectasie of extra dunner worden van het hoornvlies vergroten. De incidentie is waargenomen tussen 0,04 en 0,6 procent. Door de smallere flappen gevormd door femtosecond-assisted LASIK, kan dit probleem worden vermeden. De Randleman-criteria, zoals vermeld in de vorige sectie, kunnen ook worden gebruikt om te screenen op patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van ectasie. 

• Infectieuze keratitis

Na LASIK zal minder dan 0,1 procent van de patiënten een infectie ontwikkelen. Gram-positieve organismen zoals Staphylococcus-soorten of atypische mycobacteriën zijn de meest voorkomende oorzaken van infectie, vooral als ziekte één tot twee weken na de operatie optreedt.

• Zeldzame complicaties

Ischemische optische neuropathie, netvliesloslating, glasvochtbloeding en posterieure glasvochtscheiding zijn allemaal potentiële maar uiterst zeldzame LASIK-problemen die bij minder dan 0,1 procent van de patiënten voorkomen.

Klinische betekenis

Hoewel LASIK kan worden gebruikt om refractieproblemen te corrigeren, is aangetoond dat het het meest betrouwbaar is bij personen met bijziendheid van -6,0 D of minder en astigmatisme van minder dan 2,0 D. Een recent meta-analyseonderzoek wees uit dat LASIK de gezichtsscherpte en patiëntveiligheid verbetert op dezelfde manier als andere refractieve chirurgietechnieken. Deze operatie biedt het extra voordeel van een sneller herstel en minder postoperatief ongemak. Verschillende studies tonen aan dat personen die een LASIK-operatie hadden ondergaan in 92 procent tot 95 procent van de gevallen tevreden waren.

Conclusie 

Verschillende benaderingen worden gebruikt in LASEK oogchirurgie om de zeer dunne hoornvliesoppervlaklaag van cellen (epitheel) te behouden die nodig is om het hoornvlies te herstellen na lasersculptuur. LASIK gebruikt een laser of een mechanisch instrument (microkeratoom) om een dikkere flap te genereren voor het lasersculptuur.

Oogheelkundige chirurgen, optometristen, verpleegkundigen, medische assistenten en technici zijn veel voorkomende leden van het LASIK-behandelteam. In de poliklinische omgeving werken teamleden samen om de beste kandidaten voor LASIK te vinden om onnodige uitgaven en problemen voor de patiënt te voorkomen. Op de dag van de operatie is het team verantwoordelijk voor het volgen van standaard klinische protocollen, zoals het verkrijgen van de geïnformeerde toestemming van de patiënt voor de procedure, het correct markeren van welk oog welke specifieke behandeling zal krijgen, de juiste plaatsing en preoperatieve evaluatie van noodzakelijke apparatuur voor de procedure, een time-out die vóór de operatie wordt opgeroepen en patiëntenvoorlichting tijdens het hele behandelingsproces.

Communicatie tussen teamleden is essentieel voor eventuele veranderingen in de status van de patiënt voor, tijdens of na de operatie en verbetert de resultaten van de patiënt.