Hypertensieve hartziekte

Overzicht 

Hypertensieve hartziekte wordt gekenmerkt door een reeks veranderingen in de linker ventrikel, het linker atrium en de kransslagaders veroorzaakt door langdurige bloeddrukverhoging. Hypertensie belast het hart meer en veroorzaakt anatomische en functionele veranderingen in het myocardium. Deze veranderingen omvatten linkerventrikelvergroting, wat kan leiden tot hartfalen. Patiënten met linkerventrikelhypertrofie hebben een veel hogere morbiditeit en mortaliteit, hoewel de huidige behandeling zich houdt aan typische hypertensie-aanbevelingen, omdat de effecten van medicatie op regressie van linkerventrikelhypertrofie onbekend zijn.

Hypertensieve hartziekte wordt gesubclassificeerd door de aan- of afwezigheid van hartfalen, omdat het beheer van hartfalen intensievere doelgerichte therapie vereist. Hypertensieve hartziekte kan leiden tot diastolisch hartfalen, systolisch falen of een combinatie van de twee. Dergelijke patiënten lopen een hoger risico op het ontwikkelen van acute complicaties zoals gedecompenseerd hartfalen, acuut coronair syndroom of plotselinge hartdood. 

Hypertensie verstoort het endotheelsysteem, verhoogt het risico op coronaire hartziekte en perifere arteriële ziekte en is dus een aanzienlijke risicofactor voor de ontwikkeling van atherosclerotische ziekte. Hypertensieve hartziekte omvat echter uiteindelijk alle directe en indirecte gevolgen van aanhoudende hoge bloeddruk, zoals systolisch of diastolisch hartfalen, geleidingsritmestoornissen, met name atriumfibrilleren, en een verhoogd risico op coronaire hartziekte.

Hoe vaak komt hypertensieve hartziekte voor?

Hypertensie is een van de meest voorkomende ziekten in de Verenigde Staten, die ongeveer 75 miljoen personen treft, of één op de drie Amerikaanse volwassenen. Slechts 54% van deze personen met hypertensie had voldoende bloeddrukbeheer. De wereldwijde prevalentie van hypertensie is 26,4 procent, goed voor 1,1 miljard personen, maar slechts één op de vijf personen heeft zijn bloeddruk onder controle. Volgens een onderzoek leidt chronische hypertensie uiteindelijk tot hartfalen na een mediaan van 14,1 jaar.

Meta-analyses hebben een log-lineair verband aangetoond tussen hoge bloeddruk en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, dat aanzienlijk groeit met de leeftijd:

• Bij patiënten van 45-54 jaar oud - 36,1% van de mannen, 33,2% van de vrouwen.
• Bij patiënten van 55-64 jaar - 57,6% van de mannen en 55,5% van de vrouwen.
• Bij patiënten in de leeftijd van 65-74 - 63,6% van de mannen en 65,8% van de vrouwen.
• Bij patiënten van 75 jaar of ouder 73,4% van de mannen en 81,2% van de vrouwen.

In vergelijking met mannen hebben vrouwen een iets hogere prevalentie van hypertensie en een drievoudig groter risico op hartfalen (2-voudig). Vrouwen hebben meer kans dan mannen om ongecontroleerde bloeddruk te hebben, en nieuw onderzoek suggereert dat bepaalde antihypertensiva minder nuttig kunnen zijn bij vrouwen.

Bepaalde etnische groepen hebben een hogere aanleg voor hypertensie. De prevalentie van hypertensie onder de Afro-Amerikaanse bevolking behoort tot de hoogste van alle etnische groepen ter wereld met 45,0% voor mannen en 46,3% voor vrouwen. 

Het percentage is 34,5% voor Kaukasische mannen met 32,3% voor vrouwen en 28,9% voor Spaanse mannen met 30,7% voor vrouwen. Naast het hoogste percentage hypertensie hebben zwarte Amerikanen een hoger risico op het ontwikkelen van hartfalen, een hogere gemiddelde bloeddruk die zich op jongere leeftijd ontwikkelt en minder vatbaar zijn voor behandeling. Al deze factoren dragen bij aan een verhoogde sterfte en een hogere ziektelast.

Wat zijn de oorzaken van hypertensieve hartziekten?

Chronische verhoogde bloeddruk veroorzaakt hypertensieve hartziekten. Volgens de aanbevelingen van de American Cardiology Association / American Heart Association 2017 wordt hypertensie gedefinieerd als bloeddruk met een systolische druk groter dan 120 mm Hg of een diastolische druk groter dan 80 mm Hg. Elke 20mmHg systolische en 10mmHg diastolische drukstijging boven een baseline bloeddruk van 115/75 verdubbelt het risico op cardiovasculaire sterfte.

De overgrote meerderheid van hypertensieve personen (90 tot 95%) zal worden geclassificeerd als primaire of essentiële hypertensie. De oorzaak van primaire hypertensie blijft onbekend. Het is echter hoogstwaarschijnlijk een gecompliceerde combinatie van genetische en omgevingsinvloeden. Toenemende leeftijd, familiegeschiedenis, obesitas, zoutrijke diëten (meer dan 3 g / dag), lichamelijke inactiviteit en overmatige alcoholinname zijn allemaal risicofactoren voor de ontwikkeling van hypertensie. Hypertensie is waargenomen 14,1 jaar voor het begin van hartfalen.

Hypertensieve hartziekte is goed voor ongeveer een kwart van alle oorzaken van hartfalen. Wanneer rekening wordt gehouden met bepaalde risicofactoren en leeftijd, bleek uit de Framingham Heart Study dat hypertensie de ontwikkeling van hartfalen verhoogt met een verhouding van twee bij mannen en een factor drie bij vrouwen. 

De SPRINT-studie uit 2015 vond een lager risico op progressie van hartfalen bij personen met een intenser bloeddrukbeheer, met een systolische bloeddruk van 120 mmHg (1,3%) vergeleken met 140 mmHg (2,1%). Een goede hypertensiecontrole is geassocieerd met een afname van 64% in de ontwikkeling van hartfalen. 

Symptomen en tekenen van hypertensieve hartziekte

Omdat de meeste patiënten met hypertensie pas laat in de cursus symptomen hebben, zijn de geschiedenis en het lichamelijk onderzoek kritieke componenten van hypertensieve hartziekten. Patiënten met linkerventrikelhypertrofie zijn asymptomatisch; niettemin, als gevolg van het hogere zuurstofverbruik dat nodig is voor de hypertrofiele myocardiocyten, kan linkerventrikelhypertrofie angineel / ischemisch ongemak op de borst veroorzaken.

Patiënten met angina pectoris of coronaire hartziekte kunnen zich manifesteren met inspanningspijn op de borst. Sommige personen met acuut gedecompenseerd hartfalen kunnen zich aanvankelijk manifesteren met kortademigheid. Patiënten met hoge bloeddruk lopen het risico op het ontwikkelen van atriumfibrilleren. Patiënten kunnen hartkloppingen, beroerte, duizeligheid, syncope of zelfs abrupte hartdood hebben als gevolg van geleidingsafwijkingen.

De geschiedenis moet zich richten op de ernst, duur en huidige therapie van hypertensie. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van een verscheidenheid aan cardiovasculaire aandoeningen, waaronder coronaire hartziekte, congestief hartfalen, atriumfibrilleren, cerebrovasculaire aandoeningen, perifere arteriële aandoeningen, aorta-aneurysma en chronische nierziekte. Andere belangrijke beïnvloedbare cardiovasculaire risicofactoren, zoals hyperlipidemie, diabetes, alcoholgebruik, roken, drugsgebruik en andere bijkomende ziekten zoals chronische nierziekte of longziekte, moeten bij patiënten worden geëvalueerd.

Diabetes is vrij wijdverspreid in deze patiëntengroep en dient als een cardiovasculair analoog voor de ontwikkeling van hart- en vaatziekten of chronische nierziekte. Glycemische controle kan worden bepaald door hemoglobine A1C. Slaapapneu, bepaalde medicijnen, sigaretten, obesitas en alcoholgebruik verergeren allemaal hypertensie en kunnen, indien onbehandeld, zich ontwikkelen tot behandelingsresistente hypertensie.

Vroegtijdige cardiovasculaire mortaliteit, plotselinge hartdood, klepaandoeningen, stofwisselingsziekten, beroertes of hartfalen moeten altijd worden beoordeeld met behulp van een gedetailleerde familiegeschiedenis.

Wat kan klinisch onderzoek onthullen?

Behalve in het geval van ernstige hart- en vaatziekten, wordt het lichamelijk onderzoek meestal regelmatig uitgevoerd. Een S3 of S4 kan worden ontdekt tijdens een hartauscultatie. Een afwijkend S4-geluid duidt op stijve, hypertrofische ventrikels en is uiterst specifiek voor hypertensieve hartaandoeningen. Een abnormale S3 impliceert dunne, excentrische hypertrofie met systolisch hartfalen.

Carotis bruits of verminderde perifere pulsen kunnen optreden bij patiënten met een risico op atherosclerotische ziekte. Bilaterale bloeddrukmetingen moeten worden genomen, vooral bij personen met acute symptomatische ziekte, om aortadissectie uit te sluiten. Elk bezoek moet een bloeddrukcontrole omvatten en ambulante bloeddrukmonitoring thuis wordt geadviseerd.

Het oogheelkundig onderzoek wordt vaak verwaarloosd in de klinische praktijk, ondanks het feit dat het informatie kan geven over de hoeveelheid en duur van hypertensie. Het oogheelkundig onderzoek moet zoeken naar AV-vernauwing of inkeping, wattenvlekken, exsudaat en bloeding en papilledema. De Keith-Wagener-Barker classificatie wordt vaak gebruikt om hypertensieve retinopathie te classificeren:

• Graad 1: Milde niet-proliferatieve retinopathie: milde vernauwing of tortuositeit van de retinale arteriolen die wijst op milde, asymptomatische hypertensie.
• Graad 2: Matige nonproliferatieve retinopathie: duidelijke vernauwing of vernauwing met AV-nicking of sclerose aanwezig die vaak wijst op meer verhoogde maar waarschijnlijk asymptomatische chronische hypertensie.
• Graad 3:  Ernstige niet-proliferatieve retinopathie: vertoont bloeding en exsudatieve, wattenvlekken - de bloeddruk is vaak aanzienlijk verhoogd en symptomatisch, maar eindorgaanschade is minimaal en meestal omkeerbaar.
• Graad 4: Ernstige proliferatieve retinopathie: toont bovendien papilledema en retinaal oedeem - de bloeddruk is aanhoudend verhoogd en patiënten zullen zich presenteren met symptomen zoals hoofdpijn, visuele stoornissen, malaise of kortademigheid; deze patiënten hebben dringend evaluatie en nauwe follow-up nodig omdat ze een significante cardiovasculaire mortaliteit hebben.

Diagnose van hypertensieve hartziekte

De work-up voor hypertensieve hartziekte moet zich richten op het controleren op waarschijnlijke eindorgaanschade, het beoordelen op andere cardiovasculaire risicofactoren en het beoordelen op mogelijke secundaire oorzaken van hypertensie als klinische symptomen of een lichamelijk onderzoek dit suggereren. 

Patiënten moeten worden beoordeeld op het bestaan van nierziekte, diabetes en glycemische controle, hyperlipidemie, longziekte en andere bijkomende ziekten, waaronder baseline creatinine. Zwaarlijvige mannelijke patiënten hebben een verhoogd risico op slaapapneu en moeten worden getest met STOP-BANG en indien nodig worden doorverwezen voor slaapapneuonderzoek. Om hun cardiovasculaire risico te meten en de vereiste hoeveelheid interventie vast te stellen, moeten alle patiënten worden geëvalueerd met behulp van een 10-jarige cardiovasculaire risicocalculator.

• ECG is de aanbeveling voor de eerste evaluatie van hypertensieve hartziekten - het kan ventriculaire hypertrofie, afwijking van de linkeras of geleidingsafwijkingen aantonen, EKG's hebben een hoge specificiteit (75 tot 95%) maar lage gevoeligheid (25 tot 61%) voor de detectie van hart- en vaatziekten
• Basisstofwisselingspaneel - natrium, kalium, calcium, bloedureumstikstof, creatinine
• Lipidenpaneel
• CBC
• Urineonderzoek met aandacht voor het controleren van de urine-eiwit albumineverhouding
• TSH vooral in de setting van boezemfibrilleren

Een echocardiografie is niet geïndiceerd voor regelmatige hypertensiebeoordeling omdat de aanwezigheid van LVH de therapie niet wijzigt. Een echocardiografie moet worden onderzocht bij patiënten met tekenen van hartfalen, bij jonge kinderen jonger dan 18 jaar en bij personen met chronische, ongecontroleerde hypertensie.

Behandeling van hypertensieve hartziekten

De American Cardiology Association / American Heart Association heeft de vorige JNC8-aanbevelingen herzien en bijgewerkte richtlijnen voor 2017 vrijgegeven, waarbij de bloeddruk wordt ingedeeld in een van de vier categorieën: normaal, verhoogd, stadium 1 hypertensie of stadium 2 hypertensie.

• Normale bloeddruk wordt gedefinieerd als bloeddruk als een systolische bloeddruk onder 120 mm Hg en een diastolische druk lager dan 80 mm Hg.
• Verhoogde bloeddruk treedt op wanneer de systolische druk varieert van 120-129 mmHg met een diastolische druk van minder dan 80 mm Hg.
• Stadium 1 hypertensie wordt gedefinieerd als systolische drukbereiken van 130-139mmHg of diastolische bloeddruk tussen 80-89mmHg.
• Stadium 2 Hypertensie heeft een systolische bloeddruk hoger dan 140mmHg of diastolische bloeddruk van 90mmHg of hoger.

De behandeling van hypertensie omvat het gebruik van antihypertensiva:

• Thiazidediuretica, vooral chloortalidon, zijn de eerste lijn voor hypertensie - diuretica zijn noodzakelijk voor patiënten met resistente hypertensieve ziekte.
• Angiotensine-converterende enzymremmers / angiotensinereceptorblokkers zijn de eerste lijn voor hypertensie, vooral bij patiënten met diabetes of chronische nierziekte.
• Calciumantagonisten zijn de eerste lijn voor hypertensie.
• Bètablokkers zijn momenteel geen aanbeveling voor gebruik bij geïsoleerde hypertensie - ze zijn eerstelijns voor gebruik bij hartfalen, ischemische hartziekte, atriumfibrilleren.
• Vaatverwijders zoals hydralazine zijn niet eerstelijns en mogen alleen worden toegevoegd wanneer een derde of vierde medicijn nodig is voor moeilijk onder controle te houden hypertensie of wanneer er contra-indicaties bestaan voor eerstelijnsmedicijnen

Twee of meer antihypertensiva zijn meestal nodig voor een optimaal beheer, vooral bij personen met stadium 2 hypertensie. Patiënten met stadium 2 hypertensie moeten beginnen met twee antihypertensiva en binnen dertig dagen worden beoordeeld om te zien of ze reageren op medicatie. Het wordt niet aanbevolen om twee geneesmiddelen uit dezelfde klasse tegelijkertijd te nemen, zoals een ACEI en een ARB. Hartfalen moet worden behandeld in overeenstemming met doelgerichte medische therapie.

Wat is het resultaat van hypertensieve hartziekte?

Hypertensieve hartziekte is een chronische, progressieve ziekte die het risico op cardiovasculaire mortaliteit dramatisch verhoogt. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van een verscheidenheid aan cardiovasculaire aandoeningen, waaronder coronaire hartziekte, congestief hartfalen, atriumfibrilleren, cerebrovasculaire aandoeningen, perifere arteriële aandoeningen, aorta-aneurysma en chronische nierziekte.

De algemene prognose van hypertensieve hartziekten is divers en varieert op een aantal omstandigheden, waaronder de specifieke manifestaties van de ziekte, het bestaan van gelijktijdige hart- en vaatziekten of risicofactoren en andere comorbide aandoeningen. Cardiovasculaire risicocalculators zijn toegankelijk en individuen moeten worden geclassificeerd als een hoog of laag risico op cardiovasculaire gebeurtenissen. Specifieke vormen van HHD, zoals hartfalen of atriumfibrilleren, zijn geassocieerd met een significant verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte.

Diastolische hartfalenpatiënten hebben hetzelfde risico en morbiditeit als patiënten met een laag uitwerphartfalen, met 6 maanden sterftecijfers zo hoog als 16%.

Complicaties van hypertensieve hartziekten

Hypertensieve hartziekte is een complicatie aandoening gerelateerd aan de cardiovasculaire problemen geassocieerd met aanhoudende hypertensie. Hypertensie is de meest voorkomende aanpasbare risicofactor voor vroege hart- en vaatziekten en cardiovasculaire sterfte, en het moet continu worden gecontroleerd om problemen op te sporen en hun progressie te vertragen.

Langdurige hypertensie verhoogt linkerventrikelhypertrofie, wat leidt tot hartfalen (zowel systolisch als diastolisch). Excentrische hypertrofie zorgt ervoor dat de zuurstofbehoefte van het myocardium stijgt, wat kan leiden tot angina pectoris of ischemie symptomen. Spierhypertrofie kan geleidingsroutes veranderen, wat leidt tot atriumfibrilleren en ischemische beroerte.

Acute bloeddrukveranderingen kunnen personen vatbaar maken voor intracerebrale bloeding of retinopathie. Langdurige hypertensie is de meest voorkomende risicofactor voor de ontwikkeling van hartaandoeningen, waaronder atherosclerotische ziekte, hartfalen, valvulaire ziekte, atriumfibrilleren en cerebrovasculaire aandoeningen, chronische nierziekte, netvliesaandoeningen en metabole ziekten. Aanhoudende hypertensie is verantwoordelijk voor meer dan de helft van alle beroertes en ischemische hartziekten.

Hoe hypertensieve hartziekte kan worden voorkomen?

Mensen met hoge bloeddruk kunnen zich niet bewust zijn van hun ziekte, omdat er geen symptomen zijn. Vroege detectie van hoge bloeddruk kan helpen bij het voorkomen van hartaandoeningen, beroertes, problemen met het gezichtsvermogen en chronische nierziekte.

Veranderingen in levensstijl, zoals dieetbegeleiding, aanmoediging van gewichtsvermindering en regelmatige aërobe activiteit, matiging van alcoholinname en stoppen met roken, kunnen het risico op hart- en vaatziekten en mortaliteit minimaliseren. Het beheersen van hypertensie en het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten kan ook medicamenteuze therapie vereisen, net als het beheersen van hartfalen of het beheersen van hartritmestoornissen. 

Patiënten met hypertensieve hartziekten moeten het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), hoestonderdrukkers en decongestiva die sympathicomimetica bevatten vermijden, tenzij anders voorgeschreven door hun arts, omdat ze hypertensie en hartfalen kunnen verergeren.

Volgens JNC 7 moeten de doelen van BP als volgt zijn:

• Minder dan 140/90mm Hg bij patiënten met ongecompliceerde hypertensie.
• Minder dan 130/85 mm Hg bij patiënten met diabetes en patiënten met nierziekte met minder dan 1 g/24-uurs proteïnurie.
• Minder dan 125/75 mm Hg bij patiënten met nierziekte en meer dan 1 g/24-uurs proteïnurie.

Conclusie

Hypertensieve hartziekte verwijst naar een groep hoge bloeddrukproblemen die het hart beschadigen. Wanneer een oorzakelijk verband tussen de hartaandoening en hypertensie wordt aangegeven of gesuggereerd op de overlijdensakte, omvat de term hartfalen en andere cardiale gevolgen van hypertensie. In 2013 doodde hypertensieve hartziekte in totaal 1,07 miljoen mensen.

Hypertensieve hartziekte wordt gekenmerkt door fysieke veranderingen en veranderde fysiologie van de hartspier, kransslagaders en grote bloedvaten. Linkerventrikelhypertrofie is de krachtigste cardiovasculaire risicofactor, evenals een doelorgaanrespons op toenemende afterload. Hypertrofieregressie verlaagt morbiditeit en overlijden.

Hartfalen kan optreden bij afwezigheid van een afname van de myocardiale contractiliteit. Ischemische hartziekte ontwikkelt zich wanneer er geen epicardiale coronaire ziekte is. Er is een verband tussen linker atriale grootte en atriale fibrillatie. Hypertensieve personen hebben meer kans op potentieel fatale ventriculaire aritmieën en abrupte hartdood. 

Het verband tussen de grootte van de aortawortel en de bloeddruk is zwakker dan voorspeld; de relatie tussen aortadissectie en bloeddruk is echter groter. De overleving zal verbeteren met zorgvuldige monitoring en behandeling van linkerventrikelhypertrofie, hartfalen, ischemische hartziekte en atriumfibrilleren.