Het lijdt geen twijfel dat kanker een van de meest uitdagende ziekten is waarmee de mensheid te maken heeft gehad. Van het horen van de diagnose "Je hebt kanker" tot het bespreken van de behandelingsopties, het vertegenwoordigt allemaal een vrij lange en inspannende reis.

Sommige soorten kanker zijn echter dodelijker en moeilijker te behandelen dan andere. En het onderwerp van vandaag is een van de meest agressieve vormen van kanker. Het is alvleesklierkanker.

Wat is alvleesklierkanker?

Alvleesklierkanker is het type kanker dat ontstaat wanneer de cellen van de alvleesklier, een klierorgaan dat achter het onderste deel van de maag ligt, zich beginnen te vermenigvuldigen en zich ongecontroleerd delen totdat ze een massa vormen. Deze oncontroleerbare deling treedt meestal op wanneer deze cellen DNA-mutaties ontwikkelen.

Een cel-DNA-code vertelt de cel meestal wat hij moet doen, en in het geval van deze mutatie vertelt het de cel om zich ongecontroleerd te delen en na zijn levensduur te blijven leven. Deze opgehoopte cellen vormen dan een massa.

Wanneer ze zonder behandeling worden achtergelaten, dringen deze kankercellen nabijgelegen weefsel binnen en verspreiden zich via het bloed naar andere delen van de alvleesklier of andere organen.

De alvleesklier is een zeer belangrijk orgaan. Hij is 15 cm lang en ziet eruit als een peer die op zijn kant ligt. Het produceert spijsverteringsenzymen die je lichaam helpen voedsel te verteren en de benodigde voedingsstoffen te absorberen. Het scheidt ook insulinehormoon af dat uw lichaam helpt de bloedsuikerspiegel te verwerken en onder controle te houden.

Er zijn verschillende soorten pancreastumoren. Het meest voorkomende type komt voort uit de cellen die de kanalen bekleden die pancreasenzymen naar de twaalfvingerige darm dragen, en het wordt "Pancreas ductaal adenocarcinoom" genoemd. Het is goed voor ongeveer 90% van de gevallen. En, minder vaak, ongeveer 1-2% van de gevallen van alvleesklierkanker zijn "Neuro-endocriene tumoren" die voortkomen uit de hormoonproducerende cellen van de alvleesklier, en gelukkig zijn ze minder agressief dan adenocarcinoom.

De agressiviteit van alvleesklierkanker ligt in het detecteren ervan in de late stadia wanneer het zich heeft verspreid naar andere organen, omdat het weinig symptomen vertoont die bij andere ziekten kunnen voorkomen. Het wordt zelden ontdekt in zijn vroege stadia wanneer het het meest geneesbaar is.

Epidemiologie

Noord-Amerika, West-Europa, Europa en Australië / Nieuw-Zeeland hadden de hoogste incidentie van alvleesklierkanker bij beide geslachten. Midden-Afrika en Zuid-Centraal-Azië hebben de laagste incidentiecijfers.

Wereldwijd zijn er enkele genderverschillen. Mannen hebben de meeste kans om alvleesklierkanker te krijgen in Armenië, Tsjechië, Slowakije, Hongarije, Japan en Litouwen. Pakistan en Guinee hebben het laagste risico voor mannen. Noord-Amerika, West-Europa, Noord-Europa en Australië /Nieuw-Zeeland hebben de grootste incidentiecijfers bij vrouwen. Vrouwen hebben de laagste percentages in Midden-Afrika en Polynesië.

De incidentiecijfers voor beide geslachten stijgen met de leeftijd, waarbij de grootste voorkomt bij mensen ouder dan 70 jaar. Ongeveer 90% van alle gevallen van alvleesklierkanker komt voor bij personen ouder dan 55 jaar.

Risicofactoren van alvleesklierkanker

Het is nog niet duidelijk wat alvleesklierkanker veroorzaakt, maar artsen hebben enkele gecorreleerde risicofactoren gevonden die het risico op alvleesklierkanker kunnen verhogen, zoals roken en bepaalde erfelijke genmutatie.

Andere risicofactoren zijn:

Obesitas.
Suikerziekte.
Chronische ontsteking van de alvleesklier "Chronische pancreatitis".
Familiegeschiedenis van alvleesklierkanker.
Familiegeschiedenis van genetische syndromen zoals Lynch-syndroom en familiaal maligne melanoomsyndroom, of genetische mutaties zoals BRCA2-genmutatie
Ouderdom, zoals de meeste mensen meestal worden gediagnosticeerd na de leeftijd van 65. Het komt zelden voor onder de 40.

Verrassend genoeg werd een grote studie uitgevoerd en toonde aan dat de combinatie van verschillende risicofactoren zoals roken, langdurige diabetes en slechte voeding het risico op alvleesklierkanker meer verhoogt dan de aanwezigheid van slechts één risicofactor.

Symptomen van alvleesklierkanker

Symptomen die specifiek genoeg zijn om alvleesklierkanker te diagnosticeren, worden pas vertoond als de ziekte een vergevorderd stadium heeft bereikt, en ze omvatten:

Buikpijn straalt uit naar de rug.
Verlies van eetlust.
Onbedoeld gewichtsverlies.
Vermoeidheid.
Diarree.
Geelzucht, een gelige kleuring van de huid en het wit van de ogen.
Bleke ontlasting.
Donkere urine.
Jeukende huid.
Bloedstolsels.
Recente diagnose van diabetes, of moeilijke controle van reeds bestaande diabetes.

Patiënten met pancreasadenocarcinoom verschijnen vaak met pijnloze geelzucht (70%) als gevolg van verstopping van de gemeenschappelijke galwegen door de pancreashoofdtumor. Gewichtsverlies komt voor bij ongeveer 90% van de patiënten. Ongeveer 75% van de mensen heeft buikpijn.

Anorexia, voelbare, niet-gevoelige, vergrote galblaas, acholische ontlasting en donkere urine zijn allemaal symptomen van galzouten in de huid. Patiënten kunnen zich presenteren met recidiverende diepe veneuze trombose (DVT) als gevolg van hypercoaguleerbaarheid, waardoor artsen maligniteit vermoeden en een volledige kankeropstelling uitvoeren.

Naarmate de ziekte vordert, veroorzaakt het verschillende complicaties, zoals:

Geelzucht. Wanneer de massa in de loop van de tijd groter wordt, blokkeert het de galwegen van de lever en veroorzaakt het gelige kleuring van huid en ogen, bleke ontlasting en donkere urine.
Darmobstructie. Wanneer de groeiende tumor het eerste deel van de dunne darm bereikt, ook bekend als de twaalfvingerige darm, blokkeert het de stroom van het verteerde voedsel van de maag naar de dunne darm.
Gewichtsverlies. Het staat bekend als kanker cachexie. Naarmate de tumor groeit, drukt het op de darm en maag waardoor het moeilijk is om te eten, het verbruikt de energie van het lichaam, veroorzaakt ernstige misselijkheid en braken en beïnvloedt de spijsvertering.
Pijn. Het wordt ook veroorzaakt door de continue groei van de tumor die als gevolg daarvan op de zenuwen drukt. Pijnstillers kunnen helpen de pijn te verlichten. Artsen bevelen ook chemotherapie of radiotherapie aan om de groei van de tumor te vertragen en de pijnlijke pijn te verlichten.

Diagnose

De diagnose moet worden bevestigd door enkele onderzoeken, waaronder:

Beeldvormende tests zoals CT, MRI en PET.
Endoscopische echografie.
Biopsie; het nemen van een weefselmonster.
Bloedonderzoek naar specifieke tumormarkers zoals CA19-9 die wordt gebruikt bij alvleesklierkanker.

Als adenocarcinoom van de pancreas wordt vermoed, is multidetector computertomografie of MDCT de beste beeldvormingsmodaliteit voor het diagnosticeren en evalueren van de omvang van de ziekte, inclusief perivasculaire extensie en metastasen op afstand. MDCT voorspelt reseceerbaarheid 77 procent van de tijd en onsecreteerbaarheid 93 procent van de tijd.

Het multidetector CT-protocol voor pancreasbeeldvorming maakt gebruik van een meerfasenbeeldvormingsmethode die bestaat uit een late arteriële fase en een portale veneuze fase na intraveneuze contrastmateriaalafgifte. De late arteriële of pancreasfase wordt 35 tot 50 seconden na de injectie verkregen en zorgt voor de meest nauwkeurige beoordeling van het pancreasparenchym.

De portale veneuze fase wordt verkregen 60 tot 90 seconden na de toediening van intraveneus (IV) contrast en zorgt voor de grootste evaluatie van veneuze architectuur en identificatie van een hepatische en verre gemetastaseerde ziekte.

Water kan worden gebruikt als oraal contrast. Oraal contrast met barium wordt meestal niet gebruikt omdat het interfereert met de beoordeling van vasculaire architectuur en omhulling. Multiplanaire opnieuw geformatteerde afbeeldingen in de coronale en sagittale vlakken, projectiebeelden met maximale intensiteit en volume-gerenderde afbeeldingen zijn nuttig bij het beter identificeren van vasculaire omhulling en vernauwing.

In het preoperatieve onderzoek van alvleesklierkanker en de beoordeling van vasculaire invasie is abdominale MRI / MRCP met IV-contrast net zo uitstekend. MRI is gevoeliger om gemetastaseerde leverziekte te identificeren, met een gevoeligheid van 100% in vergelijking met CT's 80%. Een typische meerfase postcontrast beeldvormingsprocedure wordt ook gebruikt in MRI.

Er is een kleine subset van alvleesklierkanker die een vergelijkbare verzwakking vertoont op CT-scan, waardoor het beter zichtbaar is op MRI. Als alvleesklierkanker sterk wordt vermoed en de CT-scan negatief is, is het tijd om verdere beeldvorming aan te vragen, zoals een MRI van de buik met IV-contrast.

Het nadeel van MRI is dat de foto's van slechte kwaliteit zullen zijn als de patiënt de ademhalingsinstructies niet opvolgt of moeite heeft om zijn adem in te houden. CT-scans zijn aanzienlijk sneller te verkrijgen en hebben geen aanzienlijke hoeveelheid ademcapaciteit nodig.

Echografie heeft weinig nut bij beeldvorming van de alvleesklier. Door darmgas is de alvleesklier vaak sonografisch slecht zichtbaar. Echografie kan secundaire galductale dilatatie bij pancreaskopkanker identificeren, maar het is minder effectief in het detecteren van de pancreasmassa zelf.

ERCP met endoscopische echografie en kleine naaldaspiratiebiopten van vermoedelijke laesies voor pathologische monsters kunnen worden uitgevoerd. Met een pancreasmassa is biopsiebevestiging echter niet vereist en kan excisie onmiddellijk na een grondige work-up worden uitgevoerd.

Endoscopische echografie, een procedure uitgevoerd door gastro-enterologen, kan de pancreasmassa definiëren en worden gebruikt om de tumor onder echografisch toezicht te biopsie.

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is een test die een endoscoop gebruikt om een contrastkleurstof in de gal- en pancreaskanalen te injecteren. Het is mogelijk om de mate van gal- of pancreasblokkade te bepalen. In bepaalde gevallen kan een galstent helpen bij het verlichten van geelzuchtsymptomen.

Behandeling van alvleesklierkanker

Patiënten met alvleesklierkanker profiteren van de expertise van een multidisciplinair team dat bestaat uit oncologen, chirurgen, radiologen, gastro-enterologen, radiotherapeuten, pathologen, pijnbestrijdingsspecialisten, maatschappelijk werkers, diëtisten en (indien van toepassing) specialisten in palliatieve zorg.

Alvleesklierkanker is een complexe ziekte op vele niveaus, waaronder moleculaire, pathologische en klinische. Veel factoren beïnvloeden de reactie van een patiënt op therapie en uitkomst, waaronder de biologie van hun kanker, hun prestatiestatus en het patroon van ziekteontwikkeling.

Behandeling van alvleesklierkanker hangt af van het stadium en de locatie van de tumor, evenals de algehele gezondheid van de patiënt. Het uiteindelijke doel van de behandeling is om kanker zoveel mogelijk te elimineren. Als dit niet het geval is, is het doel om de best mogelijke kwaliteit van leven te bieden, de tumorgroei te vertragen of de tumorgrootte te verminderen.

De behandeling is chirurgisch of niet-chirurgisch. Laten we beginnen met operaties. Twee algemene operaties kunnen worden uitgevoerd:

Curatieve chirurgie: wanneer het mogelijk is om alle tumoren te verwijderen volgens tests, klinische beoordeling en algehele gezondheid van de patiënt.
Palliatieve chirurgie: wanneer de kanker te wijdverspreid is en niet volledig kan worden verwijderd. Het wordt meestal gedaan om de symptomen te verlichten en mogelijke complicaties te voorkomen.

Als het adenocarcinoom van de pancreas als lokaal gevorderd wordt beschouwd, is het per definitie niet reseceerbaar. Neoadjuvante behandeling met chemotherapie en/of bestraling heeft in deze situatie meestal de voorkeur. Behandeling met chemotherapie duurt ongeveer.

Chirurgie

Curatieve chirurgie kan verschillen op basis van de tumorlocatie, het omvat:

Voor tumoren in het hoofd van de pancreas: een procedure genaamd Whipple-procedure (pancreaticoduodenectomie).
Voor tumoren in het pancreaslichaam en de staart: het lichaam en de staart worden helemaal verwijderd met de milt.
Het verwijderen van de gehele alvleesklier in sommige gevallen.

Wat betreft de niet-chirurgische opties, chemotherapie is geïndiceerd voor mensen met gevorderde stadia om de groei van kanker onder controle te houden, de symptomen te verlichten en de overleving te verlengen.

Radiotherapie wordt echter gebruikt om kankercellen te vernietigen voor borderline reseceerbare tumoren. Het kan voor of na de operatie worden gegeven. Het kan ook worden gecombineerd met chemotherapie.

De behandeling van alvleesklierkanker in het buitenland kan van land tot land verschillen. In India bieden ze bijvoorbeeld, naast traditionele manieren, betaalbare behandelplannen en ablatie- of embolisatiebehandelingen, die verwijzen naar behandelingen die tumoren vernietigen met behulp van extreme hitte of kou. Ze gebruiken meestal:

Hoogenergetische radiogolven (Radiofrequente ablatie).
Microgolf thermotherapie.
Ethanol ablatie.
Cryoablatie betekent het vernietigen van de tumor door bevriezing.

De neoadjuvante eerste benadering bij reseceerbaar pancreasadenocarcinoom komt steeds vaker voor in instellingen met een hoog volume in het hele land en in het buitenland. De reden voor de neoadjuvante eerste benadering is dat de patiënt in de grootst mogelijke conditie verkeert om chemotherapie te ondergaan en de beste kans heeft om de behandeling gedurende 4-6 maanden af te ronden.

Bovendien wordt weefsel beschouwd als goed zuurstofrijk, ondanks het feit dat het geen grote operatie zoals de Whipple heeft ondergaan. Veel patiënten kunnen niet eindigen of zelfs beginnen met adjuvante chemotherapie na chirurgische resectie, waardoor hun overlevingskansen worden verminderd.

In Zuid-Korea bieden ze immunotherapie aan. Ze gebruiken medicijnen zoals Pembrolizumab (Keytruda) om het eigen immuunsysteem van de patiënt te stimuleren om de tumor effectief aan te vallen en te elimineren. Bepaalde soorten immunotherapie vertoonden veelbelovend potentieel om alvleesklierkanker te behandelen.

In de VS bieden ze ook immunotherapie aan. Ze ontdekten ook wat "pancreaskankerstamcellen" wordt genoemd. Deze stamcellen zijn verantwoordelijk voor de groei en vernieuwing van tumorcellen. Bovendien kunnen ze behandelingsresistentie veroorzaken.

Nieuwe therapieën richten zich op pancreas ductale adenocarcinoom kanker stamcellen, waaronder genen die zich in verschillende ontwikkelingskankerroutes bevinden. Verschillende preklinische onderzoeken zijn uitgevoerd om deze routes in menselijke pancreas ductale adenocarcinoom kankerstamcellen te richten. Door deze routes te remmen, waren onderzoekers in staat om op langere termijn controle van de tumor te bereiken in vergelijking met de huidige standaard chemotherapeutische regimes, waarbij tumorregressie significant korter leefde.

Ze bieden ook embolisatietherapie waarbij ze een bepaalde stof injecteren in de slagaders die de tumorcellen voeden waardoor ze sterven, maar het wordt meestal gebruikt voor grotere tumoren van ongeveer 5 cm. Er zijn drie hoofdtypen embolisatie: arteriële embolisatie, chemo-embolisatie en radio-embolisatie.

Enscenering

Fase I: Tumor bevindt zich in de alvleesklier en breidt zich nergens anders uit
Fase II: Tumor infiltreert galwegen en andere nabijgelegen structuren, maar lymfeklieren zijn negatief
Stadium III: Eventuele positieve lymfeklieren
Alvleesklierkanker stadium 4

Stadium IVA: Metastasen in nabijgelegen organen zoals maag, lever, diafragma, bijnieren
Fase IVB: Tumor infiltreert verre organen

Superieure mesenteriale arterie-omhulling, levermetastasen, peritoneale implantaten, distale lymfekliermetastasen en metastasen op afstand zijn allemaal tekenen van inoperabiliteit.

Prognose van alvleesklierkanker

Ondanks de vooruitgang in de behandeling van kanker, blijft de prognose voor pancreasadenocarcinoom somber. De 5-jaarsoverleving wordt geschat op ongeveer 20%. Na een jaar na de diagnose is de prognose somber, met 90 procent van de patiënten die ondanks een operatie overlijden. Palliatieve chirurgie daarentegen kan nuttig zijn.

Overlevingskans van alvleesklierkanker

U kunt verschillende gezondheidsinstellingen bellen voor hulp, maar u zou uiteindelijk meer in de war raken. En helaas, in vergelijking met andere kankers, is de vijfjaarsoverleving van alvleesklierkanker - het percentage patiënten dat 5 jaar na de diagnose leeft - erg laag, ongeveer 5 tot 10%. Dit komt omdat veel meer mensen worden gediagnosticeerd in stadium IV wanneer de ziekte is uitgezaaid. Met andere woorden, het is van cruciaal belang om de behandeling zo snel mogelijk te starten.

Complicaties

Pancreasfistels, vertraagde maaglediging, anastomotische lekken, bloeding en infectie zijn allemaal postoperatieve gevolgen van pancreaschirurgie.

Differentiële diagnose

Wanneer alvleesklierkanker wordt gediagnosticeerd, heeft 52 procent van de patiënten metastase op afstand en 23 procent heeft lokale verspreiding.

Acute pancreatitis, chronische pancreatitis, cholangitis, cholecystitis, choledochal cyste, maagzweerziekte, cholangiocarcinoom en maagkanker zijn allemaal differentiële diagnoses vóór beeldvorming en biopsie.

Interview

Om ervoor te zorgen dat u een uitgebreid beeld krijgt en alles begrijpt met betrekking tot alvleesklierkanker, hebben we professor Choi , een vooraanstaand professor aan het Hanyang University Hospital Seoul , uitgenodigd om eventuele vragen te beantwoorden.

Dr. Dong Ho Choi

Vandaag zullen we u vragen stellen over alvleesklierkanker.

1- Wat is alvleesklierkanker?

Alvleesklierkanker beïnvloedt het orgaan in ons lichaam, de alvleesklier, dat zich zeer diep in ons lichaam bevindt. Het bevindt zich onder de lever, boven de linker nier. Alvleesklierkanker is kanker die begint in de alvleesklier. Meestal begint alvleesklierkanker niet plotseling. Het begint normaal gesproken vanwege verschillende redenen, waarvan de meest voorkomende het bestaan van een ontsteking, familie erfelijkheidsverhaal (DNA) en plotseling optreden van diabetes is. Dit zijn de meest voorkomende redenen voor het ontwikkelen van alvleesklierkanker.

Omdat alvleesklierkanker een zeer ernstige ziekte is, als een vroege diagnose niet wordt gesteld, is er een zeer negatieve impact op de gezondheid ontstaan. Vroege detectie is dus erg belangrijk bij deze kanker.

2- Wat zijn de symptomen die we kunnen zoeken bij patiënten met alvleesklierkanker?

Dat is een goede vraag, maar er zijn niet veel symptomen. Het is dus belangrijk om regelmatig controles te hebben. Maar het meest voorkomende symptoom om op te letten is rugpijn. Ook plotselinge ontwikkeling van diabetes en het begin van geelzucht.

Dit komt omdat wanneer alvleesklierkanker zich ontwikkelt, het ook de galwegen blokkeert die de galstroom beperken, wat resulteert in geelzucht. Deze tumorontwikkeling kan ook diabetes veroorzaken. Ook, zonder de oorzaak te kennen, wordt de spijsvertering belemmerd door rugpijn. Op dat moment kunnen we de aanwezigheid van alvleesklierkanker overwegen.

3- Wat zijn de opties voor de behandeling alvleesklierkanker?

De enige behandelingsoptie is een operatie. De enige curatieve optie is om de tumor te verwijderen. Tegenwoordig proberen we echter chemotherapie te gebruiken om de grootte van de tumor vóór de operatie te verminderen. Meestal gaan de meesten gewoon voor een operatie. Er zijn echter twee soorten - laparoscopische en open chirurgie. Tot op de dag van vandaag komt open chirurgie vaker voor.

Binnen de operatie omvat de procedure de verwijdering van de pancreaskop, de twaalfvingerige darm, een deel van de maag, de galblaas en een deel van de galwegen. Dit zijn geen eenvoudige operaties, dus tenzij de kanker vroeg wordt ontdekt, kunnen veel nabijgelegen organen en weefsel ook worden aangetast en moeten ze worden verwijderd. Frequente controles en vroege detectie is dus de enige manier om de ernst van deze kanker te verminderen en de kans op een positief resultaat van een operatie te vergroten.

4- Wat is de rol van chemotherapie in het beheer?

chemotherapie wordt gedaan voor alvleesklierkanker, maar in vergelijking met andere kankers zoals darmkanker zijn de resultaten niet zo goed. Dus, bijvoorbeeld, als een persoon chemotherapie ondergaat, kan de levensverwachting op zijn best zes maanden tot een jaar stijgen. Een volledige herstelverwachting is moeilijk. Dus ja, we kunnen chemotherapie doen als een aanvullende procedure, maar duidelijk in vergelijking met andere kankers zijn de resultaten niet zo geweldig.

5- Kan alvleesklierkanker worden voorkomen?

Overmatig drinken en roken zouden mogelijke oorzaken zijn, dus het kan nuttig zijn om op te letten, maar het belangrijkste is dat als u vatbaar bent voor erfelijkheid voor de ziekte of diabetes heeft, het belangrijk is om frequente controles uit te voeren. Het belangrijkste punt is dus om vroeg te detecteren, zodat u een succesvolle operatie kunt ondergaan.

6- Wat is het verschil tussen pancreatitis en alvleesklierkanker?

Pancreatitis is een ontsteking van de alvleesklier en de meest voorkomende reden waarom dit gebeurt, zijn galstenen die vallen en het pancreaskanaal blokkeren. In dergelijke gevallen, en afhankelijk van de ernst, is de aandoening in principe 100% genezen als de steen wordt verwijderd. Als pancreatitis echter wordt veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik, is het moeilijk te behandelen en uiteindelijk kan de ziekte chronisch worden en alvleesklierkanker veroorzaken. Daarom is alcoholgerelateerde pancreatitis het ernstigst. En het beperken van alcoholgebruik is daarvoor de beste preventie."

Conclusie

Alvleesklierkanker, ook bekend als pancreas ductaal carcinoom, is een soort kanker die ontstaat uit pancreaskanaalcellen. In de Verenigde Staten is het de vierde grootste oorzaak van kankersterfte.

Alvleesklierkanker heeft meestal al vroeg geen opvallende symptomen, dus veel mensen gaan voor behandeling wanneer het zich in een laat stadium bevindt, waardoor het zeer uitdagend is om te genezen. Het is dus erg belangrijk dat u periodiek controles krijgt, vooral als u een roker, overmatige drinker bent of een ongezonde eetgewoonte heeft, of een andere factor die u in een hogere risicocategorie voor alvleesklierkanker kan plaatsen. De enige beschikbare curatieve optie is chirurgische resectie, maar slechts 20% van de alvleesklierkankers is chirurgisch reseceerbaar op het moment van diagnose.

Patiënten met gemetastaseerde, stadium IV alvleesklierkanker moeten therapiegesprekken voeren met hun artsen. Chemotherapie is een optie. De levensverlenging zal echter op zijn best maanden duren, afhankelijk van de toxiciteit en bijwerkingen van de chemotherapie. Omdat een dieet van invloed kan zijn op wondgenezing, is het van cruciaal belang om voeding centraal te stellen in de behandeling van de patiënt.