Borstreconstructie

Overzicht

Borstkanker is de meest voorkomende maligniteit bij vrouwen en de op één na grootste oorzaak van kankersterfte. De extra angst van een misvormingsoperatie na een kankerdiagnose speelt een grote rol in de therapie van de patiënt en het algehele psychologische herstel voor patiënten met mastectomie. Zodra de oncologische therapie is voltooid, zal de plastisch chirurg, in samenwerking met de patiënt en zijn borstchirurg, een strategie bedenken om het lichaamsbeeld van de patiënt te herstellen.

Borstreconstructiechirurgie kan worden gekozen door vrouwen die een operatie hebben ondergaan als onderdeel van hun borstkankerbehandeling om de vorm en het uiterlijk van de borst te herstellen. Borstreconstructie heeft tot doel een of beide borsten terug te brengen naar een bijna normale vorm, uiterlijk, symmetrie en grootte na een borstamputatie, lumpectomie of aangeboren misvorming. 

 

Wat is borstreconstructie?

Veel vrouwen die een borstamputatie hebben (chirurgisch om een hele borst te verwijderen om borstkanker te genezen of te voorkomen) kunnen de vorm van de verwijderde borst laten reconstrueren.

Vrouwen die hun borsten willen laten herstellen, kunnen dit op verschillende manieren doen. Borstimplantaten kunnen worden gebruikt om de borsten van een vrouw (zoutoplossing of siliconen) opnieuw op te bouwen. Ze kunnen ook worden gerepareerd met autoloog weefsel (weefsel van elders in het lichaam). Om de borst te herstellen worden soms zowel implantaten als autoloog weefsel gebruikt.

Borstreconstructiechirurgie kan worden uitgevoerd (of beginnen) op het moment van de borstamputatie (onmiddellijke reconstructie genoemd) of nadat de borstamputatie-incisies zijn genezen en de borstkankertherapie is voltooid. Reconstructie kan maanden of zelfs jaren worden uitgesteld na een borstamputatie.

Als de tepel en tepelhof niet zijn gered na de borstamputatie, kunnen ze in de laatste fase van de reconstructie op de herbouwde borst worden nagebouwd. Borstreconstructiechirurgie kan een operatie aan de andere of contralaterale borst omvatten om ervoor te zorgen dat de twee borsten dezelfde grootte en vorm hebben.

Borstreconstructie valt over het algemeen in twee categorieën: 

• Reconstructie op basis van implantaten of 
• Flap reconstructie.  

Borstimplantaten worden gebruikt bij implantaatreconstructie om een nieuwe borstheuvel te helpen bouwen. Flap (of autologe) reconstructie is een soort borstreconstructie waarbij het eigen weefsel van de patiënt van een andere plaats van het lichaam wordt gebruikt om een nieuwe borst te produceren. Bij het bepalen welk alternatief de voorkeur verdient, moet rekening worden gehouden met een verscheidenheid aan variabelen:

• Type mastectomie
• Kanker behandelingen
• Lichaamstype van de patiënt

 

Anatomie en fysiologie

De mate van de ablatieve operatie zal voor een deel bepalend zijn voor de reconstructieve opties die toegankelijk zijn. Verlies van de borsthuid, met of zonder tepelverlies, kan worden verklaard door autoloog weefselherstel of weefselexpansie. Omdat implantaten het meest consistent in een sub-musculaire pocket worden geplaatst, biedt verlies van onderliggende spieren (pectoralis major, pectoralis minor of beide) complicaties voor herstel op basis van implantaten.

 

Indicaties van borstreconstructie

De timing van reconstructieve operaties is een belangrijke factor tijdens de planningsfase. Er zijn keuzes voor zowel onmiddellijke als vertraagde reparatie, en de beslissing moet worden gepersonaliseerd voor elke patiënt en hun individuele oncologische situatie om optimale veiligheid, oncologische degelijkheid en uiteindelijk functioneel en cosmetisch resultaat te bieden. Onmiddellijke reparatie verwijst naar reconstructie die gelijktijdig met kankerverwijdering wordt uitgevoerd. Dit verhoogt de tijd die onder narcose wordt doorgebracht, maar heeft het aanzienlijke voordeel dat het een meer natuurlijke huidenvelop mogelijk maakt voor reconstructieve keuzes. De huidenvelop na een huid-/tepelbesparende borstamputatie kan postoperatief resulteren in een natuurlijker ogende borst.

Oncologische factoren, waaronder als stadium en BRCA-mutatiestatus, zijn belangrijk om te beslissen of dit een haalbare keuze is. De vereiste voor adjuvante therapie, met name bestralingstherapie, heeft een impact op de onmiddellijke reconstructie. De aanwezigheid van een vreemd lichaam in het bestraalde gebied verbetert wonddesintegratie en bijbehorende problemen. Patiënten die adjuvante radiotherapie nodig hebben, zijn vaak het best gediend met autoloog weefselherstel, of het nu gaat om pedicled of vrije flap.

Vertraagde reconstructie vindt plaats wanneer een patiënt een geplande borstamputatie ondergaat en vervolgens terugkeert naar de operatiekamer om de reconstructieve component van de behandeling op een later tijdstip te voltooien. Deze optie is toegankelijk voor mensen die niet hebben gekozen of ze een borstreconstructie willen of die adjuvante bestralingstherapie nodig hebben om hun resultaten te verbeteren. Borstreconstructie met behulp van alloplastische implantaten wordt behandeld in een later artikel en is nog steeds een mogelijkheid voor veel patiënten.

 

Welke factoren kunnen van invloed zijn op de keuze van de borstreconstructiemethode?

De keuze van een vrouw voor reconstructieve chirurgie kan worden beïnvloed door een aantal variabelen. Deze criteria omvatten de grootte en vorm van de borst die wordt gereconstrueerd, de leeftijd en gezondheid van de vrouw, haar geschiedenis van eerdere operaties, chirurgische risicofactoren (zoals rookgeschiedenis en obesitas), de beschikbaarheid van autoloog weefsel en de plaatsing van de tumor in de borst. Vrouwen die al een buikoperatie hebben ondergaan, komen mogelijk niet in aanmerking voor een op buik gebaseerde flapreparatie.

Alvorens te beslissen over een vorm van reconstructie, moet een dame rekening houden met vele variabelen.

 

Welke factoren kunnen de timing van borstreconstructie beïnvloeden?

De vereiste voor bestralingstherapie is een aspect dat de timing van borstreconstructie kan beïnvloeden. Omdat bestralingstherapie af en toe wondgenezingsproblemen of infecties in herbouwde borsten kan veroorzaken, willen sommige vrouwen de reconstructie misschien uitstellen tot nadat de bestralingstherapie is voltooid. Vanwege de vooruitgang in chirurgische en bestralingsmethoden is snelle reconstructie met een implantaat echter vaak nog steeds een mogelijkheid voor vrouwen die bestralingstherapie nodig hebben. Autologe weefsel borstreconstructie is vaak gereserveerd voor het volgen van bestralingstherapie, zodat het door straling beschadigde borst- en borstwandweefsel kan worden vervangen door gezond weefsel van elders in het lichaam.

Een andere overweging is het soort borstkanker. In de meeste gevallen hebben vrouwen met inflammatoire borstkanker uitgebreidere huidexcisie nodig. Dit kan onmiddellijke reconstructie moeilijker maken, dus reconstructie kan worden overwogen wanneer adjuvante therapie is voltooid.

Zelfs als een vrouw in aanmerking komt voor een snelle reconstructie, kan ze kiezen voor een vertraagde reconstructie. Sommige vrouwen kiezen er bijvoorbeeld voor om te wachten tot ze genezen zijn van hun borstamputatie en een adjuvante behandeling te volgen voordat ze beslissen over een soort reconstructie. Vrouwen die de reconstructie uitstellen (of ervoor kiezen om het helemaal niet te hebben) kunnen een externe borstprothese gebruiken, ook bekend als borstvormen, om het uiterlijk van borsten te bieden.

 

Hoe gebruiken chirurgen implantaten om de borst van een vrouw te reconstrueren?

Na de borstamputatie worden implantaten onder de huid of in de borstspier geplaatst. De meeste borstamputaties worden uitgevoerd met behulp van een methode die bekend staat als huidsparende mastectomie, waarbij een groot deel van de borsthuid wordt gespaard voor gebruik bij borstreconstructie.

Implantaten worden meestal geplaatst als onderdeel van een procedure in twee fasen.

• In de eerste fase plaatst de chirurg een apparaat, een weefselexpander genaamd, onder de huid die overblijft na de borstamputatie of onder de borstspier. De expander wordt langzaam gevuld met zoutoplossing tijdens periodieke bezoeken aan de arts na de operatie.
• In de tweede fase, nadat het borstweefsel voldoende is ontspannen en genezen, wordt de expander verwijderd en vervangen door een implantaat. Het borstweefsel is meestal 2 tot 6 maanden na borstamputatie klaar voor het implantaat.

In bepaalde situaties kan het implantaat in de borst worden ingebracht tijdens dezelfde operatie als de borstamputatie, waardoor er geen weefselexpander meer nodig is. Acellulaire dermale matrix wordt steeds vaker door chirurgen gebruikt als een steiger of "sling" om weefselexpanders en implantaten te ondersteunen. Acellulaire dermale matrix is een type gaas vervaardigd van gedoneerde menselijke of varkenshuid die is gereinigd en verwerkt om alle cellen te verwijderen om het risico op afstoting en infectie te verminderen.

 

Chirurgie en herstel

• Na mastectomie moeten er voldoende huid en spieren overblijven om het implantaat te bedekken.
• Kortere chirurgische procedure dan autologe weefselreconstructie; minder bloedverlies
• De hersteltijd kan worden verkort in vergelijking met autologe reparatie.
• Veel vervolgafspraken kunnen nodig zijn om de expander op te blazen en het implantaat te plaatsen.

 

Mogelijke complicaties

• Infectie
• Ophoping van heldere vloeistof die een massa of knobbel (seroma) in de gereconstrueerde borst veroorzaakt
• Pooling van bloed (hematoom) in de gereconstrueerde borst
• Bloedstolsels
• Extrusie van het implantaat (het implantaat breekt door de huid)
• Implantaatruptuur (het implantaat breekt open en zoutoplossing of siliconen lekt in het omliggende weefsel)
• Vorming van hard littekenweefsel rond het implantaat (bekend als een contractuur)
• Obesitas, diabetes en roken kunnen het aantal complicaties verhogen
• Mogelijk verhoogd risico op het ontwikkelen van een zeer zeldzame vorm van kanker van het immuunsysteem, anaplastisch grootcellig lymfoom genaamd

 

Hoe gebruiken chirurgen weefsel uit het eigen lichaam van een vrouw om de borst te reconstrueren?

Een stuk weefsel, waaronder huid, vet, bloedvaten en af en toe spieren, wordt elders in het lichaam van een vrouw geëxtraheerd en gebruikt om de borst opnieuw op te bouwen in autologe weefselreconstructie. Dit deel van het weefsel wordt een flap genoemd.

Flappen voor borstreconstructie kunnen van verschillende plaatsen in het lichaam komen. Borstreconstructieflappen zijn vaak afgeleid van de buik of rug. Ze kunnen echter uit de dij of billen worden gehaald.

Afhankelijk van hun bron kunnen flappen pedicled of gratis zijn.

• Het weefsel en de bloedvaten worden samen over het lichaam overgebracht naar het borstgebied met behulp van een pedicled flap. Bloedvaten hoeven niet opnieuw te worden samengevoegd nadat het weefsel is verplaatst, omdat de bloedtoevoer naar het weefsel dat wordt gebruikt voor reconstructie intact blijft.
• Het weefsel wordt weggesneden van de bloedtoevoer met behulp van vrije flappen. Het moet worden verbonden met nieuwe bloedslagaders in de borst met behulp van een proces dat bekend staat als microchirurgie. Dit zorgt voor de bloedcirculatie naar de herbouwde borst.

 

Chirurgie en herstel

• Langere chirurgische ingreep dan voor implantaten
• De initiële herstelperiode kan langer zijn dan voor implantaten
• Pedicled flap reparatie is vaak een kortere procedure dan vrije flap reconstructie en heeft minder ziekenhuisopname nodig.
• In vergelijking met pedicled flap repair, die een chirurg met microchirurgische vaardigheid nodig heeft om bloedvaten opnieuw te bevestigen, is vrije flapreconstructie een langere, moeilijkere procedure.

 

Mogelijke complicaties

• Necrose (dood) van het overgedragen weefsel
• Bloedstolsels kunnen vaker voorkomen bij sommige flapbronnen
• Pijn en zwakte op de plaats waar het donorweefsel werd genomen
• Obesitas, diabetes en roken kunnen het aantal complicaties verhogen

 

Hoe reconstrueren chirurgen de tepel en tepelhof?

Een chirurg kan de tepel en tepelhof herstellen wanneer de borstkas is genezen na een reconstructieoperatie en de locatie van de borstheuvel op de borstwand is gestabiliseerd. Meestal wordt de nieuwe tepel gevormd door kleine stukjes huid van de gereconstrueerde borst naar de tepelplaats te snijden en te transporteren, waar ze worden gevormd tot een nieuwe tepel. De chirurg kan de tepelhof een paar maanden na tepelreparatie opnieuw maken. Tatoeage-inkt wordt hiervoor meestal gebruikt. In zeldzame situaties kunnen huidtransplantaties van de lies of buik echter worden verwijderd en verbonden met de borst om een tepelhof te produceren tijdens de tepelreconstructie.

Een tepelsparende borstamputatie, die de eigen tepel en tepelhof van een vrouw handhaaft, kan een mogelijkheid zijn voor bepaalde vrouwen, afhankelijk van de grootte en locatie van de borstkanker, evenals de vorm en grootte van de borsten. 

 

Welk type nazorg en revalidatie is nodig na een borstreconstructie?

In vergelijking met een borstamputatie alleen, verhoogt elke vorm van reconstructie de hoeveelheid negatieve effecten die een vrouw kan tegenkomen. Het medische team van een vrouw zal haar regelmatig controleren op problemen, die zich maanden of zelfs jaren na de operatie kunnen ontwikkelen.

Vrouwen die autoloog weefsel of op implantaten gebaseerde reconstructie hebben gehad, kunnen baat hebben bij fysiotherapie om het bewegingsbereik van de schouder te verbeteren of te behouden of om te herstellen van zwakte die op de donorlocatie is aangetroffen, zoals buikzwakte. Een fysiotherapeut kan een vrouw helpen bij het herwinnen van kracht, het aanpassen aan nieuwe fysieke grenzen en het bepalen van de veiligste methoden om dagelijkse activiteiten uit te voeren.  

 

Heeft een borstreconstructie invloed op het vermogen om te controleren op terugkeer van borstkanker?

Borstreconstructie verhoogt de kans op terugkerende borstkanker niet of maakt het moeilijker om herhaling te detecteren met behulp van een mammogram, volgens onderzoek.

Mammogrammen van de andere borst zullen worden uitgevoerd bij vrouwen bij wie één borst via borstamputatie is verwijderd. Vrouwen die een huidsparende borstamputatie hebben gehad of een hoog risico lopen op herhaling van borstkanker, kunnen mammogrammen van de herbouwde borst hebben als deze werd gereconstrueerd met behulp van autoloog weefsel. Mammogrammen worden niet vaak gemaakt op borsten die zijn herbouwd met een implantaat na een borstamputatie.

Voordat een mammografie wordt ondergaan, moet een vrouw met een borstimplantaat de radiologietechnicus informeren over haar implantaat. Speciale behandelingen kunnen nodig zijn om de nauwkeurigheid van mammografie te verhogen en implantaatschade te minimaliseren.

 

Onmiddellijke versus vertraagde borstreconstructie

Onmiddellijke borstreconstructie

Een snelle reconstructie levert je direct een nieuwe borst op. Chirurgen zullen proberen de gereconstrueerde borst te matchen met uw andere borst, maar deze zal niet identiek zijn.

De vervangende borst zal anders aanvoelen en er anders uitzien dan degene die is verwijderd. Sommige vrouwen vinden echter dat een snelle reconstructie hen helpt gemakkelijker om te gaan met hun gedachten over borstverlies.

Voordelen

• Wanneer u wakker wordt van uw borstamputatie of borstsparende operatie, krijgt u uw nieuwe herbouwde borst.
• Omdat er minder ingrepen zijn, zijn er minder anesthetica.
• Omdat de chirurg over het algemeen de bestaande borsthuid kan gebruiken, kan uw voltooide borst er beter uitzien.
• U zult minimale littekens hebben op de gereconstrueerde borst zelf; je hebt misschien een klein stukje huid waar vroeger je tepel zat, met een litteken eromheen. Het is echter mogelijk dat de chirurg de tepel niet altijd hoeft te verwijderen.

 

Nadelen

• Je hebt misschien niet zoveel tijd om het soort herstel te plannen dat je wenst.
• Als u na de operatie bestraling krijgt, kan dit het uiterlijk van de reconstructie beïnvloeden.
• Als u bestraling krijgt, kan uw arts u aansporen om geen implantaatreconstructie te ondergaan. U kunt echter een tijdelijk implantaat krijgen terwijl u bestraling ondergaat en een tweede reconstructieve procedure daarna.
• In vergelijking met een borstamputatie alleen, is de herstelperiode na een operatie langer met een reconstructie.
• Het soort reconstructie dat je hebt, kan leiden tot extra littekens op je lichaam.
• Er worden meer operaties verwacht; dit is over het algemeen een kleine operatie om de grootste esthetische impact te krijgen en kan de creatie van een nieuwe tepel met zich meebrengen.
• Als u problemen ondervindt na een operatie, kan uw chemotherapie of bestraling worden uitgesteld.

 

Chemotherapie en bestraling kunnen af en toe het vermogen van het lichaam om zichzelf te herstellen aantasten. Dus als u na de operatie wondproblemen heeft, kunt u niet met deze therapieën beginnen totdat de wonden zijn genezen. Radiotherapie of chemotherapie op dit moment zou de wondgenezing stoppen en uw risico op infectie verhogen.

Chemotherapie moet op het juiste moment worden toegediend. Chemotherapie presteert het beste wanneer het binnen 6 weken na een kankeroperatie wordt gestart, volgens de studie. Dat is misschien niet haalbaar als de herbouw niet verloopt zoals gepland.

 

Vertraagde borstreconstructie

Sommige vrouwen kiezen ervoor om te wachten tot ze hersteld zijn van hun borstamputatie en borstkankerbehandeling voordat ze reconstructie overwegen.

Voordelen

• U heeft nu meer tijd om uw alternatieven te overwegen en een gekwalificeerde chirurg te raadplegen.
• Uw borstkankerbehandeling zal worden voltooid en uw reconstructieve operatie zal er geen effect op hebben.
• Omdat u tijd heeft om u voor te bereiden op uw operatie, zal uw herstel sneller verlopen.

 

Nadelen

• Als u na de borstamputatie geen borstweefsel heeft, kunt u ervoor kiezen om een kunstborst (prothese) te dragen.
• Je hebt misschien een groter litteken op de herbouwde borst dan voorheen.
• Mogelijk heeft u meer chirurgie nodig om een bevredigend esthetisch resultaat te bereiken. Dit is over het algemeen een minimale operatie die kan worden uitgevoerd als een poliklinische procedure.

 

Reconstructie na borstsparende operatie

Borstsparende chirurgie omvat het verwijderen van slechts een deel van de borst. De borst ziet er normaal gesproken geweldig uit na dit soort operaties, die wordt gevolgd door bestraling.

Wanneer slechts een deel van de borst van een vrouw wordt verwijderd, hebben maar weinig vrouwen een reconstructieve operatie nodig. Sommige vrouwen kunnen echter een reconstructie van het overgebleven borstweefsel nodig hebben. Een gedeeltelijke reconstructie of borstomvorming kan worden bereikt.

• Een gedeeltelijke reconstructie

Sommige vrouwen hebben een grotere hoeveelheid borstweefsel nodig om te worden verwijderd, zoals een quadrantectomie. Dit betekent dat ongeveer een vierde van het borstweefsel door de chirurg wordt verwijderd. Deze vorm van chirurgie veroorzaakt een kuiltje in de borst, waardoor de behandelde borst kleiner wordt dan de andere. Het is echter af en toe mogelijk om de contour van de borst te herstellen met een gedeeltelijke restauratie door de deuk te vullen met een klein gebied van levend weefsel.

Om de deuk op te vullen, kan de chirurg weefsel uit uw rug gebruiken. Dit staat bekend als een latissimus dorsi flap (LD flap). Er zijn alternatieve benaderingen. Deze worden u uitgelegd door uw chirurg. Om het gevaar van terugkeer van de kanker te verminderen, heeft u straling nodig voor het resterende borstweefsel.

 

• De borst hervormen

Als je een deel van je borst moet verwijderen en enorme borsten hebt, kan het hervormen een mogelijkheid zijn. Het staat bekend als therapeutische mammoplastiek. De tumor en een gebied van gezond weefsel eromheen worden verwijderd door de chirurg. Het overgebleven borstweefsel wordt vervolgens opnieuw gevormd om een kleinere borst te creëren.

Om het gevaar van terugkeer van de kanker te verminderen, heeft u straling nodig voor dit resterende borstweefsel. U kunt een operatie ondergaan om uw tweede borst kleiner te maken (borstverkleining) op hetzelfde moment als uw reconstructieve operatie, zodat ze qua grootte overeenkomen. Je kunt er ook voor kiezen om dit later te hebben.

 

Conclusie 

Borstreconstructiechirurgie wordt gebruikt om borsten te herstellen na een borstamputatie. Borstreconstructie kan op verschillende manieren worden gedaan. Implantaten worden gebruikt in sommige procedures. Anderen gebruiken weefsel uit je lichaam (zoals je maag) om een borst te maken. Borstreconstructie kan direct na een borstamputatie of jaren later plaatsvinden.