Longvolume reductie chirurgie (COPD)

Lung Volume Reduction Surgery

Emfyseem is een type chronische obstructieve longziekte (COPD) gekenmerkt door een abnormale en aanhoudende uitbreiding van het luchtruim distale naar de terminale bronchiolen, evenals schade aan de alveolaire wand. Dyspneu wordt veroorzaakt door emfyseem, dat luchtstroombeperking, hyperinflatie en het verlies van gasuitwisselingsoppervlakken in de longen veroorzaakt (verhoogde fysiologische dode ruimte).

Patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD) of ernstig emfyseem kunnen baat hebben bij longvolumereductiechirurgie (LVRS). Ondanks dat het aanvankelijk werd beschreven in de jaren 1950, was het niet wijdverspreid tot de jaren 1990, dankzij de vooruitgang in chirurgische techniek en het beheer van de gevolgen. De National Emphysema Treatment Trial (NETT), een grote, multidisciplinaire, multicenter, gerandomiseerde controlestudie voor LVRS, werd in 2003 gepubliceerd om de werkzaamheid van LVRS op kwaliteit van leven en overlevingsvoordeel te onderzoeken in vergelijking met bestaande medische therapie. De resultaten van de uitgebreide NETT-studie leiden tot de huidige geschiktheidscriteria voor LVRS-patiënten en het wordt beschouwd als een mijlpaalstudie. Lvrs-resultaten op lange termijn, unilaterale versus bilaterale operaties, kosteneffectiviteit en LVRS als brug naar longtransplantatie zijn allemaal gebieden van LVRS-onderzoek die nog steeds worden onderzocht.

 

Anatomie en fysiologie

COPD is wereldwijd een prominente doodsoorzaak, met een toenemende incidentie, en personen met ernstig emfyseem kunnen een slechte kwaliteit van leven hebben als gevolg van symptomen die de functionaliteit aantasten. Emfyseem veroorzaakt een kleine luchtwegaandoening en verminderde longelastische terugslag, waardoor longhyperinflatie door luchtvangst waarschijnlijker wordt. Een toename van de functionele restcapaciteit (FRC) en een vermindering van de inspiratoire capaciteit (IC) zijn twee longfunctietests (PFT) die dit obstructieve proces aantonen. Vroege chirurgische benaderingen waren gericht op het modificeren van de borstwand of het diafragma, maar moderne chirurgische technieken voor emfyseem omvatten transplantatie, bullectomie en longvolumereductiechirurgie (LVRS). De korte- en langetermijnanalyses tonen aan dat LVRS de ademhalingsmechanica positief beïnvloedt en de ademhalingsspierkracht in specifieke patiëntenpopulaties gedurende maanden tot jaren verhoogt.

 

Longvolume reductie chirurgie indicaties

De NETT was een gerandomiseerde controlestudie met meer dan 1.000 patiënten in 17 instellingen in 2003 om te zien hoe medische therapie zich verhoudt tot medische therapie met LVRS. De volgende behoorden tot de NETT-inclusiecriteria:

  • Een BMI van minder dan 32 kg/m2.
  • FEV1 (geforceerd expiratoir volume in één seconde) zal naar verwachting lager zijn dan 45 procent
  • PaCO2 (partiële druk van koolstofdioxide in het bloed) lager dan 60 mmHg
  • Arteriële partiële druk van zuurstof (PaO2) groter dan 45 mm Hg
  • Een afstand van ruim 140 meter gelopen tijdens de 6 minuten durende looptest.
  • Vóór de eerste screening mag u minstens 4 maanden niet gerookt hebben.

PaO2 was 64 (plus/min 10) mmHg en PaCO2 was 43 (plus/min 6) mm Hg bij chirurgische patiënten in NETT. Ze ontdekten dat heterogene lokalisatie van overheersend emfyseem van de bovenste kwab en lage uitgangsprestaties een lagere mortaliteit na LVRS voorspelden ten opzichte van geen enkele operatie in de categorie niet-hoog risico. De lage trainingscapaciteit van vrouwen werd gedefinieerd als minder dan 25 Watt en de lage trainingscapaciteit van mannen werd geclassificeerd als minder dan 40 Watt.

 

Longvolume reductie chirurgie contra-indicaties

Lung Volume Reduction Surgery Contraindications

De cut-off voor het beëindigen van het protocol in het historische NETT-experiment was groter dan een 10% 30-daags sterftecijfer voor personen in de behandelingsarm van het onderzoek. Dit omvat het bijhouden van de verschillende subgroepen van patiënten die LVRS ondergingen. Na randomisatie voorspelden patiënten met een FEV1 van minder dan 20% en ofwel een diffusiecapaciteit voor koolmonoxide (DLCO) minder dan 20% voorspeld of de aanwezigheid van homogeen emfyseem hadden een 30-daags sterftecijfer van 18 procent in de LVRS-arm vergeleken met nul procent in de arm met alleen medische therapie, volgens de NETT Research Group. Zelfs degenen die een operatie ondergingen, hadden een vergelijkbare kwaliteit van leven en slechts kleine functionele verbeteringen. Patiënten met deze subgroep van LVRS werden geïdentificeerd als patiënten met:

  • FEV1-niveau lager dan 20 procent voorspeld
  • DLCO van minder dan 20% voorspeld OF Homogeen emfyseem op computertomografie (CT) scan.

Deze subgroep van patiënten had meer kans om te worden gekwetst door chirurgische behandeling voor ernstig emfyseem dan om er baat bij te hebben, met een groter risico op overlijden na LVRS.

Afhankelijk van hun ziektepatroon en trainingsprestaties werden de niet-hoogrisicopatiënten onderverdeeld in vier categorieën. Patiënten in de niet-hoogrisicocategorie met niet-bovenste kwabemfyseem en lage inspanningsprestaties hadden geen baat bij LVRS ten opzichte van medische therapie in termen van overleving. LVRS verhoogde de mortaliteit en verbeterde de inspanningscapaciteit niet bij personen in de categorie niet-hoog risico met solide inspanningscapaciteit en meestal niet-bovenste kwabemfyseem.

 

Uitrusting

De benodigde LVRS-apparatuur varieert afhankelijk van de gekozen aanpak. LVRS wordt vaak behandeld met een van de twee chirurgische methoden, die per instelling verschillen:

  • Sternotomie
  • Video-geassisteerde thoracale chirurgie (VATS)

Speciale chirurgische hulpmiddelen, zoals een sternale zaag voor mediane sternotomie of insufflatie/ camera-apparatuur voor VATS, moeten van tevoren worden voorbereid. Een tracheale buis met dubbel lumen, arteriële lijninbrenging / monitoring en intra-operatieve / postoperatieve pijnbestrijdingsmaatregelen (ruggenprik, zenuwblok, patiëntgestuurde analgesiepomp) moeten allemaal van tevoren worden besloten. Hoewel sommige ziekenhuizen steunbeermateriaal en een nietmachine gebruiken om luchtlekken te voorkomen , is er geen bewijs dat dit postoperatieve luchtlekken bij LVRS-patiënten vermindert.

 

Personeel

Een functioneel operatiekamerpersoneel is vereist voor LVRS om thoracale chirurgie uit te voeren. Een thoracale chirurg, operatieassistent, operatiekamerverpleegkundigen en anesthesist behoren tot de betrokkenen. Pijnbestrijding, borstbuisbeheer en een agressief darmregime moeten allemaal deel uitmaken van de postoperatieve zorg die wordt geboden door personen die bekend zijn met postoperatieve thoracale chirurgiepatiënten. Patiënten met ernstig emfyseem worden meestal gecontroleerd door een longarts en moeten zowel voor als na de operatie worden opgevolgd .

 

Voorbereiding

Patiënten moeten een volledige preoperatieve work-up hebben voordat ze LVRS uitvoeren om een correcte selectie van de patiënt en potentieel maximaal voordeel te garanderen in vergelijking met medische therapie voor ernstige COPD. Een thoraxfoto en een hoge resolutie CT-scan zijn voorbeelden van beeldvorming. Een arterieel bloedgas moet worden uitgevoerd als onderdeel van de laboratoriumopstelling. FEV1- en DLCO-niveaus worden gemeten tijdens de longfunctietest. Om de zuurstofbehoefte en afstand te bepalen, wordt vaak een 6 minuten durende wandeltest gebruikt. Deze statistiek kan ook worden gebruikt om de vooruitgang na revalidatie te meten. Als een substantiële coronaire hartziekte wordt vermoed, moeten patiënten een cardiopulmonale controle krijgen met een elektrocardiogram (ECG) en een stresstest.

De meerderheid van de patiënten neemt deel aan longrevalidatieprogramma's voor een paar weken om te zien of hun functionele status en inspanningsvermogen verbeteren. Patiënten moeten zich ook houden aan de richtlijnen voor stoppen met roken (meestal meer dan 6 maanden). Na LVRS moeten patiënten deelnemen aan pulmonale postoperatieve revalidatieprogramma's.

 

Longvolume reductie chirurgie techniek

Lung Volume Reduction Surgery Technique

Bij endotracheale intubatie moeten alle patiënten onder algemene anesthesie worden gebracht. NETT dwong ziekenhuizen niet om uniforme chirurgische methoden te gebruiken en stond versterkend materiaal toe om luchtlekken te voorkomen. Het omvatte zowel mediane sternotomie als video-geassisteerde thoracale chirurgie (VATS). Als gevolg hiervan werden beide benaderingen gebruikt in deze grote gerandomiseerde controlestudie en beoordeeld. LVRS probeert het restvolume in longfunctietests te minimaliseren en de ademhalingsfunctie mechanisch te verbeteren door anatomische en fysiologische longbiomechanica te wijzigen door delen van het longparenchym operatief te verwijderen (meestal met een nietinstrument). De patiënt moet aan de ene kant in laterale decubitus zijn en vervolgens aan de andere kant van het lichaam worden verschoven wanneer hij VATS ondergaat voor bilaterale LVRS. mediane sternotomie moet worden uitgevoerd in aanwezigheid van de patiënt in rugligging.

Er was geen variatie in 90-daagse mortaliteit of intraoperatief bloedverlies tussen mediane sternotomie en VATS, volgens een bijgewerkte evaluatie van NETT en follow-up op lange termijn. VATS bleek echter de hersteltijd en ziekenhuiskosten te verminderen. Institutioneel beleid en bekendheid van de aanbieder met de techniek moeten als leidraad dienen voor de beslissing om de ene of de andere operatie uit te voeren.

Andere endobronchiale procedures worden nog steeds onderzocht en niet-open chirurgische benaderingen zoals endobronchiale klepimplantatie kunnen worden gedaan met een bronchoscoop om te proberen dezelfde doelen te bereiken zonder een chirurgische incisie te maken.

 

Longvolume reductie chirurgie complicaties

Lung Volume Reduction Surgery Complications

Het NETT-experiment keek naar chirurgische mortaliteit en cardiopulmonale morbiditeit bij patiëntengroepen. Cardiopulmonale morbiditeit bleef significant, op ongeveer 5 procent, volgens de subanalyse. Ernstige pulmonale en cardiovasculaire complicaties kwamen ook vaak voor, met 25 tot 30 procent van de patiënten in de niet-hoogrisico subgroep van LVRS-patiënten die ze ondervonden. Patiënten met niet-bovenste kwab-overheersend emfyseem waren een van de factoren die verband hielden met verhoogde mortaliteit, volgens Naunheim et al.

Andere kwesties om te overwegen zijn:

  • Luchtlek.
  • Aritmieën, myocardinfarct of longembolie zijn allemaal belangrijke cardiovasculaire problemen.
  • Hypoxie
  • Longontsteking en andere infecties

Respiratoire insufficiëntie die reïntubatie, uitgebreide intubatie of tracheostomie noodzakelijk maakt, zijn belangrijke longproblemen.

Luchtlek is een van de meest voorkomende problemen na LVRS, met 89 procent van de NETT-proefpatiënten die het binnen de eerste 30 dagen melden. Slechts 13% van de patiënten meldde een luchtlek dat langer dan 30 dagen duurde. Er werd vastgesteld dat het ontbreken van een luchtlek na de operatie niets te maken had met de chirurgische aanpak.

De thoracale chirurgie-eenheid moet elk jaar een bepaald aantal gevallen uitvoeren om postoperatieve problemen na LVRS te verminderen. Hoewel er geen informatie is over het specifieke aantal uitgevoerde operaties per jaar of de algehele ervaring, moet een minimum van 30 procedures en een jaarlijks aantal van 20 worden verwacht, vergelijkbaar met technisch moeilijke procedures zoals video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS) -lobectomie. Bovendien is na een uitgebreide discussie een grondige patiëntenselectie vereist. Gevorderde leeftijd, hypercapnie, cachexie, homogene verdeling van emfyseem, pulmonale hypertensie, lage diffusiecapaciteit, laag geforceerd expiratoir volume, frequente ziekenhuisopnames als gevolg van terugkerende infectie en patiënten met steroïde medicatie zijn allemaal in verband gebracht met verhoogde morbiditeit en sterfte. Roken heeft aangetoond dat het de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit verhoogt; daarom moeten patiënten ten minste 6 tot 12 weken vóór LVRS stoppen met roken. Voorafgaand aan de operatie vereist de NETT een rookvrije periode van vier maanden. Patiënten die in ons ziekenhuis een interventiebehandeling voor emfyseem ondergaan, moeten ten minste zes maanden voorafgaand aan de behandeling zijn gestopt met roken.

Interdisciplinaire patiëntenzorg met thoracale chirurgen, anesthesiologen, longartsen, fysiotherapeuten en verplegend personeel is vereist om de beste postoperatieve resultaten te garanderen. Vanwege de hoge prevalentie van comorbiditeiten bij COPD-patiënten, kan preoperatieve medische therapie-optimalisatie, inclusief longrevalidatie, helpen om het risico op postoperatieve problemen te verlagen.

 

Longvolumereductie Chirurgie Postoperatieve zorg

Lung Volume Reduction Surgery Postoperative care

Vroege extubatie

Extubatie is alleen mogelijk als er aan het einde van de procedure geen substantiële bronchospasmen, afscheidingen, hypercapnie of acidose zijn. Als aan andere criteria wordt voldaan, kunnen patiënten met hypercapnie nog steeds worden geëxtubeerd. Met de patiënt in een head-up houding moeten luchtwegverwijders vaak of continu worden verneveld. Als seriële bloedgassen wijzen op het groeien van hypercapnie, kan niet-invasieve beademingsondersteuning worden geboden om de gasuitwisseling te reguleren en het ademhalingswerk te verminderen terwijl de zaak verder wordt onderzocht.

 

Luchtlek

In tegenstelling tot longkankerchirurgie ervaart de meerderheid van de patiënten met LVRS een luchtlek tijdens de herstelfase. 92 procent van de patiënten in de NETT had een luchtlek tijdens de eerste 30 dagen na LVRS. Patiënten met een voornamelijk lager kwabpatroon van emfyseem hadden minder luchtlekkage dan patiënten met andere emfyseempatronen. Een beperkte diffusiecapaciteit en de aanwezigheid van significante verklevingen waren ook substantieel gekoppeld aan de kans op luchtlekken.

Bij patiënten met onderliggend ernstig emfyseem is de strategie geweest om de borstbuizen in te brengen om water af te sluiten in plaats van te zuigen, omdat het huidige onderzoek suggereert dat dit de optimale aanpak is.

 

Postoperatieve respiratoire insufficiëntie

Vroege mobilisatie, verminderd gebruik van narcotische analgetica en een goede en vroege antibioticatherapie zullen allemaal helpen om het optreden van respiratoire insufficiëntie te verminderen. Niet-invasieve beademing is routinematig gebruikt in de onmiddellijke postoperatieve periode op verschillende locaties om hypoventilatie, atelectase en hypoxie te voorkomen.

Antibiotica mogen niet worden verwaarloosd als een luchtweginfectie wordt vermoed. Antibiotica moeten worden gekozen op basis van de organismen die in deze groep worden aangetroffen. Zodra microbiologische informatie die een organisme en antibioticagevoeligheden onthult toegankelijk is, moet de behandeling snel worden beperkt en moet een stopdatum worden vastgesteld.

 

Vroege mobilisatie

Indien mogelijk moet vroege postoperatieve mobilisatie na LVRS worden geïmplementeerd om het optreden van atelectase effectief te verminderen, het gebruik van narcotische analgetica te verminderen, het herstel te versnellen, de stemming te verbeteren en spieratrofie te voorkomen.

 

Klinische betekenis

In de NETT-studie vertoonden patiënten met meestal een bovenkwabpatroon van emfyseem en onvoldoende inspanningscapaciteit een lagere mortaliteit in vergelijking met medische therapie alleen. Ondanks onderzoek dat suggereert dat LVRS effectief is bij de behandeling van bepaalde soorten patiënten met ernstig emfyseem, wordt gedacht dat LVRS onderbenut is in de Verenigde Staten. Volgens Medicare-gegevens van 2004 tot 2006 lijkt het aantal LVRS-operaties bescheiden en stabiel te zijn gebleven. De kosteneffectiviteit van LVRS plus NETT in de subgroep van patiënten met bovenkwabemfyseem en lage inspanningsprestaties was ook beter dan de totale kosteneffectiviteit van de studie. Patiënten moeten ook worden gescreend met behulp van beeldvorming om te zien of ze geschikte kandidaten zijn.

LVRS kan worden gebruikt als een pre-transplantatie en post-transplantatie adjunct voor volwassen en pediatrische longtransplantatie ontvangers, naast het worden van een chirurgische therapie keuze voor emfyseem patiënten. Vanwege hun medische complexiteit vereist postoperatieve zorg voor patiënten met chronische obstructieve longziekte in het eindstadium een multiprofessionele strategie om de best mogelijke resultaten te verkrijgen. Patiënten die baat hebben bij een endoscopische benadering van LVRS met endobronchiale kleppen worden momenteel bestudeerd.

 

Bronchoscopische longvolumereductie (BLVR) met kleppen

Endobronchial valve placement

Endobronchiale klepplaatsing is een andere naam voor bronchoscopie longvolumereductie (BLVR) met kleppen.

Kleine eenrichtingskleppen worden geïmplanteerd in de luchtwegen die het ernstigst getroffen deel van uw long (het doelgebied) voeden. De kleppen worden ingebracht met behulp van een bronchoscoop, een fiberoptische camera. U slaapt of krijgt een algemene verdoving voor deze procedure.

De kleppen voorkomen dat lucht de doellocatie van de long binnendringt, waardoor de lob instort. In plaats van groot, doorgezakt en de luchtstroom te belemmeren, neemt het doelgebied nu slechts een kleine hoeveelheid ruimte in de borst in beslag, waardoor gezonde delen van de long kunnen uitzetten. Dit kan hetzelfde resultaat opleveren als het operatief verwijderen van het longgebied, maar het is niet zo invasief als chirurgie. Het is ook een techniek die kan worden teruggedraaid.

De installatiemethode van de klep duurt minder dan een uur. U wordt echter 3 nachten in het ziekenhuis gehouden om te worden gecontroleerd.

 

Wie is geschikt voor behandeling met kleppen?

Klepplaatsing en LVRS zijn beide geschikt voor vergelijkbare populaties.

Het belangrijkste verschil is dat klepbehandeling alleen functioneert als de doellongkwab volledig kan worden geblokkeerd. Hoewel de luchtwegen geblokkeerd zijn, als lucht vanuit de kwab ernaast in het doelgebied kan komen, zal het niet krimpen. Collaterale ventilatie is hiervoor de term. U kunt de uitdrukkingen "CV positief" en "CV negatief" tegenkomen omdat dit vaak wordt afgekort tot CV.

Klepinstallatie wordt niet aanbevolen voor mensen met collaterale ventilatie. Als gevolg hiervan is het van cruciaal belang om dit te herkennen door:

  • CT-scan wordt gebruikt om te bepalen of de lijnen die de lobben van de long scheiden, bekend als fissuren, intact zijn. Dit wordt af en toe "fissuurintegriteit" genoemd.
  • Tijdens een bronchoscopie wordt een specifieke ballonkatheter gebruikt om collaterale ventilatie te meten. Chartis assessment is de naam voor deze methode.

Longvolumereductiechirurgie kan een vervanging zijn voor kleptherapie als er collaterale beademing is (CV-positief).

 

Voordelen en risico's van bronchoscopische longvolumereductie (BLVR)

Benefits and Risks of Bronchoscopic Lung Volume Reduction

Endobronchiale kleppen kunnen de longfunctie, trainingsprestaties en kwaliteit van leven verbeteren bij goed geselecteerde personen.

Wanneer zich een kleine scheur of luchtlek ontwikkelt tijdens het inbrengen van de klep, ontstaat er een aanzienlijke uitdaging. Dit kan resulteren in een pneumothorax, dat is wanneer de long aan die kant instort. Het gebeurt in ongeveer een kwart van de tijd.

Pneumothorax kan pijn op de borst veroorzaken en u kortademig maken. Het kan echter soms op een röntgenfoto van de borst verschijnen zonder klachten te veroorzaken. Als dit gebeurt, kan het vanzelf verdwijnen, of u kunt een buis in de borst nodig hebben om de lucht te laten vertrekken. Het is mogelijk dat u een paar dagen in het ziekenhuis verblijft.

Als een pneumothorax optreedt, gebeurt dit meestal kort na de operatie. Hierdoor wordt u drie dagen in het ziekenhuis gevolgd. Als het gebeurt nadat u naar huis bent teruggekeerd, zal het team u schriftelijke instructies geven over hoe u onmiddellijke professionele zorg kunt zoeken.

 

Wat is een betere klep of operatie?

Van beide behandelingen is aangetoond dat ze de kortademigheid en kwaliteit van leven bij zorgvuldig geselecteerde personen verbeteren. Alvorens de beste oplossing aan te bevelen, zal het team van professionals in de gezondheidszorg de longfunctie, emfyseemverdeling en andere aspecten in uw geval evalueren.

Er zijn tot nu toe geen onderzoeken geweest die kleppen en chirurgie direct vergelijken. Al meer dan 25 jaar wordt een longvolumereductieoperatie uitgevoerd en er is een suggestie dat het patiënten kan helpen langer te leven. Kleptherapie zal volgens experts naar verwachting een vergelijkbaar voordeel hebben. Er is echter geen langetermijnonderzoek gedaan om dit te ondersteunen. Klinische studiegegevens zullen waarschijnlijk binnenkort worden vrijgegeven en ze kunnen helpen bij de besluitvorming.

 

Conclusie

Lung volume reduction surgery

Bij emfyseem is longvolumereductiechirurgie (LVRS) nog steeds de meest effectieve aanpak om het longvolume te verminderen. Er zijn verschillende niet-chirurgische benaderingen die het onderwerp zijn van voortdurend en substantieel onderzoek om de optimale aanpak te vinden, omdat geen van hen hetzelfde niveau van werkzaamheid heeft aangetoond als het chirurgische proces. Bij correct geselecteerde personen met matig tot ernstig emfyseem biedt LVRS langdurige verlichting van kortademigheid. Voor een effectieve LVRS zijn een goede selectie van de patiënt en voorafgaande voorbereiding vereist. Professionals uit de pulmonale gezondheidszorg, thoracale chirurgie, thoracale anesthesiologie, intensive care geneeskunde, revalidatiegeneeskunde, ademhalingstherapie, beeldvorming van de borst, verpleging en de patiënt zijn allemaal verplicht om deel te nemen en deel te nemen aan een effectief LVRS-programma.