Thoracoplastie

De procedure die bekend staat als thoracoplastie is van oudsher toegepast om spinale misvormingen te behandelen en tegelijkertijd de esthetiek van de achterste borstwand te verbeteren. Zowel posterieure als anterieure spinale chirurgieprocedures kunnen thoracoplastie omvatten. De methode is ook toegepast om ribbultmisvorming te corrigeren zonder spinale fusie en om resterende borstwandvervorming in een wervelkolom te corrigeren die al spinale fusie heeft ondergaan. Bij de meerderheid van de patiënten met milde tot matige misvorming is het gebruik van thoracoplastiek aanzienlijk verminderd dankzij het succes van pedikelschroeffixatie in combinatie met directe spinale derotatieprocedures. Toen chirurgen zich bewust werden van hun vermogen om misvormingen effectief te fixeren, besloten ze dat het extra chirurgische risico en de mogelijke longfunctie-effecten van het penetreren van de borstwand niet nodig waren.

Interessant is dat costotransversectomiemethoden met ribkopexcisie populairder werden als onderdeel van de methode voor osteotomieën van pedikelaftrekking of kolomresectieprocedures bij pediatrische patiënten, omdat chirurgen afstapten van zowel thoracoplastiek als anterieure chirurgie vanwege bezorgdheid over afname van de longfunctie die werd gezien bij schending van de borstwand. Bij de behandeling van ernstige afwijkingen bij idiopathische patiënten kunnen chirurgen een uitstekende driedimensionale correctie verkrijgen door thoracoplastieprocedures te combineren met tractie en directe pedicle schroefmanipulatie. Een chirurg kan convexe en concave thoracoplastieën gebruiken als nuttige hulpmiddelen om de wervelkolom te mobiliseren tijdens misvormingscorrectieprocedures op basis van behoefte.

 

Wat is Thoracoplastie

De term thoracoplastie (TPL) verwijst naar een reeks procedures die bedoeld zijn om het volume van een hemithorax te verminderen. Dit wordt bereikt door veel ribben te verwijderen, waardoor de borstwand instort en het pariëtal zich hecht aan het viscerale of mediastinale borstvlies. Deze technieken zijn gebruikt om postpneumonectomie empyeem te behandelen, een septische pleurale ruimte die een niet-uitbreidbare long bedekt te vernietigen, cavitaire longtuberculose te comprimeren en de pleurale kloof te minimaliseren wanneer de resterende long niet genoeg uitzet na pulmonale resectie.

 

Thoracotomie vs Thoracoplastie

Een thoracotomie is een chirurgische techniek die wordt gebruikt om het pleurale gebied van de borstkas te openen. Om toegang te krijgen tot de thoracale organen, meestal het hart, de longen of de slokdarm, of tot de thoracale aorta of de voorste wervelkolom, wordt het uitgevoerd door chirurgen (in sommige gevallen spoedartsen of paramedici). Een thoracostomie is een kleine incisie in de borstwand die het drainagegat openhoudt. Het wordt het meest gebruikt om pneumothoraxen te behandelen.

 

Thoracoplastie Indicaties

TPL was een operatie die geschikt was voor holtes in het bovenste deel van de long, meestal het superieure deel van de onderkwab en de apicale en achterste delen van de bovenste kwab. Grote holtes in de paravertebrale goot en die zich mediaal in de top van de long bevinden, vormen een uitdaging voor TPL om in te storten. TPL slaagde er vaak niet in om holtes met een diameter van minder dan 5 cm af te dichten, en het reageerde ook vaak niet op holtes die waren opgezwollen als gevolg van gedeeltelijke bronchiale obstructie (spanningsholten). Een andere aandoening die TPL uitsluit, is tuberculeuze bronchiëctasieën. Hoewel zelden gedaan, kan bilaterale TPL mogelijk zijn als er slechts drie tot vijf ribben aan elke kant bij betrokken zijn. Alexander rapporteerde een sterftecijfer van 10% en cavitaire sluiting bij 93% van de overlevenden.

Sinds de ontwikkeling van decorticatie voor niet-uitgebreide longen, intrathoracale spierflaptranspositie voor het beheer van empyeem en bronchopleurale fistels, en antibioticatherapie en pulmonale resectie voor tuberculose, zijn de indicaties voor TPL aanzienlijk afgenomen. Deze benaderingen kunnen echter niet werken. Als de long bijvoorbeeld fibrotisch en uitbreidbaar is, zal decorticatie falen. TPL kan een eenvoudige eentrapsoplossing bieden voor een uitdagend probleem. De beslissing tussen spierflapoperaties en TPL moet in aanmerking worden genomen wanneer pulmonale resectie voor gevorderde longkanker is uitgevoerd en gecompliceerd door bronchopleurale fistels of empyeem. Een TPL in één fase kan gunstiger zijn voor een patiënt met een slechte langetermijnvooruitzichten dan een meertraps spierflapoperatie en een langdurig verblijf in het ziekenhuis.

Het pariëtale borstvlies moet dun en flexibel zijn voor de conventionele extrapleurale TPL om effectief te zijn in het uitwissen van de pleurale kloof. Bij de behandeling van vroege bronchopleurale fistels (BPF) en empyeem is dit geen relevant probleem. Hoe goed het chronische empyeem ook gedraineerd is, ruimtevernietiging is onmogelijk omdat het pariëtale borstvlies te dik en stijf is geworden. Als gevolg hiervan evolueerde de TPL naar de Grow-, Kergin- en Andrews-modificaties.

 

Thoracoplastie Voorbereiding

Wanneer een preoperatieve keuze wordt gemaakt om de techniek te gebruiken, wordt thoracoplastie het meest effectief uitgevoerd. De chirurg kan de resterende borstwandcontour beoordelen nadat de afwijking in de operatiekamer is hersteld voordat hij beslist of hij de methode gebruikt. Met instrumentatie in situ is het proces uitdagender om uit te voeren en gaat de secundaire versterking van grotere primaire curvecorrectie verloren. Bovendien is het cruciaal om het gebruik van de techniek vóór de operatie met de familie van de patiënt door te nemen. De patiënt moet de aanvullende operatie bespreken die nodig is voor de aanpak en eventuele bijwerkingen. Het is belangrijk om de waarschijnlijke tijdelijke afname van de longfunctie te vermelden . Wanneer patiënten goed geïnformeerd zijn, zal de chirurg vaak een goed begrip hebben van wat de patiënten verwachten van de chirurgische uitkomsten, wat kan helpen bij de besluitvorming. Onverwacht zullen veel patiënten ervoor kiezen om verder te gaan met thoracoplastietechnieken als de chirurg vindt dat ze een aanzienlijke verbetering van de borstwandcontour bieden. Dit komt omdat de uitstekende radiografische resultaten verkregen met pedikelschroefconstructies niet altijd overeenkomen met de tevredenheid van de patiënt over de vorm van de borstwand.

Bij de behandeling van afwijkingen moet de thoracoplastiek worden gepland om zich te richten op het gebied met de meest prominente ribben die zich het dichtst bij de top van de misvorming bevinden. Kleine stukjes van de apicale 5 ribben kunnen worden verwijderd, wat de vorm van de borstwand aanzienlijk verbetert. De tiende rib is meestal de laagste rib verwijderd. Vanwege hun natuurlijke mobiliteit en afstand tot de top van de meeste afwijkingen, resulteert thoracoplastie op de 11e of 12e ribben in minder verbetering. Bovendien kan bij tieners die op schoolstoelen met harde rug zitten, de 10e rib uitsteken en een ongemakkelijke prominentie worden als de thoracoplastiek eindigt bij de 9e rib.

De chirurg moet een borstbuis voorbereiden en de familie op de hoogte stellen van de mogelijkheid. Zelfs als de resectie extrapleuraal is, kan het lokale achterste hematoom door het borstvlies gaan en een grote effusie veroorzaken die het inbrengen van een borstbuis een paar dagen na de operatie noodzakelijk kan maken. De familie van de patiënt en de chirurg zijn beide behoorlijk teleurgesteld wanneer de installatie van de borstbuis wordt vertraagd en dit zal het ontslag van de patiënt vertragen.

 

Thoracoplastie Procedure

Een grondige subperiosteale dissectie van de wervelkolom wordt uitgevoerd met de patiënt liggend op zijn rug. De meest opvallende ribben zijn te zien aan de bolle kant van de misvorming, meestal vier tot vijf ribben. Wanneer proximale ribsegmenten worden geëlimineerd, kunnen alle distale ribben die bijdragen aan de posterieure prominentie klinisch duidelijker worden. Het vlak boven de erector spinae spieren en onder de thoracolumbale fascia wordt ontwikkeld met behulp van een mix van elektrocauterie en stompe dissectie. Wanneer overbruggende zenuwen aanwezig zijn, moet voorzichtigheid worden betracht om ze te beschermen. Een vlak ontstaat door stompe dissectie tussen de longissimusspier (mediaal) en de iliocostalisspier (lateraal). De dorsale top van de ribprominentie is door dit spiervlak te zien.

Om het botvlies in te snijden, wordt elektrocauterie 1 cm lateraal en 2 tot 3 cm mediaal gebruikt aan de dorsale top van de prominentie, in lijn met de rib. Met behulp van een droge spons of een Alexander dissector wordt het botvlies geschild in de schedel- en caudale richtingen. Deze procedure wordt uitgevoerd rond de ventrale kant van de rib. Hiervoor kan een Doyen retractor worden gebruikt. De neurovasculaire bundel inferieur en het ventrale borstvlies moeten met extra zorg worden beschermd. Om onbedoeld letsel aan de intercostale neurovasculaire bundel te voorkomen, wordt een ribsnijder voorzichtig verplaatst van inferieur naar superieur rond de rib. Eerst wordt de laterale ribsnede gemaakt. De mediale snede wordt vervolgens gemaakt zodra de rib is geklemd.

Aangezien de top van de ribprominentie meestal voldoende lateraal aan dit gewricht wordt geplaatst, is het niet nodig om de costotransverse articulatie te verstoren. Na wervelderotatie wordt het resterende ribsegment mediaal naar de thoracoplastieplaats zelden zichtbaar. In dit stadium wordt een grondig onderzoek van de thoracoplastieplaats aanbevolen. De kleine annulaire botbloeding die vaak optreedt van de gesneden uiteinden van de rib kan meestal worden genegeerd. Absorbeerbaar botwas kan worden gebruikt wanneer cancellous botbloedingen uitgebreid worden. Tamponade of bipolaire cauterisatie moet worden gebruikt om vasculaire bloedingen onder controle te houden. Een borstbuis wordt gebruikt om pleura-overtredingen te behandelen. Een borstbuis wordt echter niet routinematig ingebracht. De periostale mouw laat de uiteinden van de ribben bloot. De erector spinae spieren worden vervolgens opnieuw in de buurt gebracht van de thoracolumbale fascia, die vervolgens wordt gestikt met een lopende, zelfsluitende, polydioxanone hechting in maat 0. U kunt in plaats daarvan ook polyglactine gebruiken met nummer 0 . In een botmolen worden de ribsegmenten afgebroken en gebruikt als autoloog bottransplantaat. Postoperatief is er geen orthese van welke aard dan ook nodig. Na ongeveer 3 maanden verschijnen radiografische tekenen van ribreconstitutie en remodellering normaal gesproken.

 

Wat gebeurt er na thoracoplastie

U zult ongeveer een week in het ziekenhuis doorbrengen na de thoracoplastiek. Ten minste een paar dagen zullen voorbijgaan met de borstbuis op zijn plaats. Uw medisch team zal u motiveren om een korte, ondersteunde wandeling te maken, te hoesten en de incentive spirometer te gebruiken. Je wordt door je team geholpen bij het beheersen van je pijn. Uw beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg zal u informeren over de resultaten van een thoracoplastiek die is uitgevoerd om een aandoening te diagnosticeren, evenals mogelijke volgende acties.

 

Thoracoplastie Herstel

Na de operatie kunt u uw normale eetroutine hervatten. Om constipatie te voorkomen, wilt u misschien elke dag een vezelsupplement nemen. Als uw arts u niet adviseert om uw vochtinname te beperken, moet u zoveel kunnen drinken als u wilt. Neem uw pijnstillers zoals voorgeschreven. Houd je adem niet in, want dit kan longontsteking veroorzaken. Na een thoracoplastiek blijft u ongeveer een week in het ziekenhuis. Na deze procedure kunt u echter ongeveer twee maanden werk missen. U moet zich houden aan de instructies van uw medische team met betrekking tot wanneer u seksuele activiteit, zwaar tillen en atletische activiteit kunt hervatten. Je moet je pogingen om de ademhaling te verbeteren als je thuis bent, voortzetten, wat diepe ademhaling, hoesten en het gebruik van de incentive-spirometer met zich meebrengt. Bovendien kan uw arts arm- en schouderoefeningen aanbevelen.

 

Thoracoplastie Complicaties

De effecten van thoracoplastiek op de longfunctie kunnen verder gaan dan die welke eerder in dit hoofdstuk zijn behandeld en omvatten verschillende andere goed uitgelegde potentiële problemen. Een van de meest voorkomende postoperatieve gevolgen is een pleurale overtreding. De incidentie is altijd geschat op ongeveer 5%, maar patiënt- en techniekgerelateerde factoren beïnvloeden dit steevast. Het wordt afgeraden om een reparatie te proberen als er een grote pleuraruptuur is veroorzaakt. Een alternatief zou zijn om via het pleuradefect een borstbuis in te brengen. Een hemothorax of pneumothorax kan het gevolg zijn van onjuiste zorg voor een pleurale overtreding.

De detectie van pleurale effusie tijdens het genezingsproces is niet ongebruikelijk. Soms kan dit een pleurale overtreding zijn die tijdens de operatie is gemist. Het wordt meestal veroorzaakt door wijdverspreide pleurale irritatie. Radiografische observatie en klinische correlatie zijn in de overgrote meerderheid van de gevallen voldoende. Een thoracentese kan echter nodig zijn wanneer de effusie groter wordt. Het inbrengen van de borstbuis wordt geadviseerd als een thoracentese het probleem niet oplost.

Na thoracoplastiek is intercostale neuralgie een mogelijkheid. Hoewel langdurige symptomen zijn gemeld, is het meestal tijdelijk. Dit probleem zou minder vaak moeten voorkomen als het botvlies behouden blijft bij het blootstellen van de rib en de intercostale neurovasculaire bundel zorgvuldig wordt beschermd.

 

Is thoracoplastie pijnlijk

Ongetwijfeld doet een thoracoplastiek pijn. Het ongemak kan ademhalingsproblemen veroorzaken, wat uiteindelijk kan leiden tot longontsteking of atelectase. Er zijn verschillende methoden die uw medische team kan gebruiken om het ongemak te beheersen. Deze kunnen methoden omvatten zoals het nemen van orale pijnstillers, het krijgen van pijnstillers via een infuus of het inbrengen van een epidurale katheter, om er maar een paar te noemen. Het ongemak kan lang aanhouden. Post-thoracotomie pijnsyndroom is hiervoor de term.

 

Conclusie

Thoracoplastie wordt al vele jaren gebruikt in combinatie met scoliosechirurgie als een manier om de postoperatieve esthetiek te verbeteren en als een bron van autologe bottransplantatie. Scoliosechirurgen zijn nu in staat om aanzienlijk betere driedimensionale misvormingscorrectie te bereiken, wat de cosmesis heeft verbeterd, dankzij verbeteringen in spinale instrumentatie (zoals segmentale pedikelschroeven) en misvormingscorrectiemethoden (zoals directe wervellichaamderotatie). Niettemin, door het minimaliseren van de resterende asymmetrische posterieure ribprominentie, biedt thoracoplastie een significante verbetering van het klinische uiterlijk. Of thoracoplastiek de longfunctie op een klinisch belangrijke manier beïnvloedt, staat nog ter discussie.