Lasik Chirurgia oka

Przegląd

Obecnie chirurgia laserem excimerowym jest jedną z najczęstszych operacji okulistycznych. Tysiące pacjentów jest operowanych każdego roku w Stanach Zjednoczonych w celu naprawy różnych problemów z refrakcją. Ze względu na ich bezpieczeństwo i skuteczność, LASIK (keratomileusis wspomagany laserem) i PRK (fotorefrakcyjna keratektomia) stały się najczęściej wykonywanymi zabiegami chirurgicznymi w tej dziedzinie, chociaż oba mają pewne wady.

Dyskomfort pooperacyjny, rozmycie i opóźniony powrót wzroku to jedne z najczęstszych problemów związanych z PRK. Z drugiej strony LASIK zawiera wady, takie jak możliwe problemy związane z klapami (wewnątrz i po operacji), trudności związane z interfejsem i ektazja po LASIK.

Definicja keratomileozy wspomaganej laserem in situ

Proces wspomaganej laserem keratomileusis in situ (LASIK) jest standardowym okulistycznym leczeniem chirurgicznym stosowanym do korygowania wad refrakcji. Dr Gholam Peyman wynalazł LASIK w 1989 roku. Dr Ioannis był pierwszym, który opublikował zastosowanie leczenia szpitalnego LASIK. Operacja ta szybko zyskała popularność ze względu na krótszy czas rekonwalescencji i mniej problemów pooperacyjnych, bez kompromisowej nieskuteczności.

LASIK jest jedną z najczęściej kontrolowanych i analizowanych procedur chirurgicznych, które zostały poddane przeglądowi FDA od czasu jego wprowadzenia do praktyki klinicznej.

Trzydzieści lat później, dzięki postępowi techniki i technologii, LASIK nadal zapewnia skuteczne, przewidywalne i bezpieczne wyniki, a pacjenci zgłaszają zadowolenie z operacji w porównaniu z używaniem okularów lub soczewek kontaktowych.

Perspektywa historyczna

Zrozumienie znaczenia LASIK w korekcji refrakcyjnej wymaga zrozumienia jego historii. Dr Tsutomu Sato z Japonii dokonał pierwszego dużego postępu w leczeniu refrakcyjnym w 1930 roku z keratotomią promieniową. Rogówka została spłaszczona przez wykonanie dużych nacięć w błonie Descemeta, co pomogło skorygować krótkowzroczność.

Te głębokie nacięcia spowodowały jednak mnóstwo problemów, w tym dekompensację rogówki. Opracowano alternatywne procedury, takie jak sześciokątna keratektomia dr Antonio Méndeza w Meksyku. W tym czasie nadal trudno było naprawić osoby z astygmatyzmem lub asymetryczną rogówką.

Keratomileusis to medyczne słowo oznaczające przekształcanie rogówki, które zostało zapoczątkowane przez hiszpańskiego okulistę José Barraquera w latach 1950 i 1960. Początkowo używał mikrokeratomu, mechanicznego narzędzia z oscylującym ostrym ostrzem, które odcina górną warstwę rogówki, aby wygenerować soczewkę i pokazać leżący pod nią zręb.

Anatomia i fizjologia

Rogówka jest odpowiedzialna za część mocy refrakcyjnej oka. Odpowiada za około dwie trzecie mocy refrakcji oka. U pacjentów krótkowzrocznych, hiperowzrocznych i astygmatycznych LASIK zmienia siłę refrakcyjną rogówki.

Rogówka jest tkanką o grubości pół milimetra, która pokrywa przednią powierzchnię oka. Płaskonabłonkowa warstwa, przednia błona podstawna (Bowmana), zręb obciążony keratocytami i kolagenem oraz tylna błona podstawna z pojedynczą warstwą śródbłonka oddzielającego ją od przedniej komory oka tworzą pięć warstw.

Operacja LASIK początkowo zmienia moc refrakcyjną rogówki, tworząc zawiasowy płat rogówki z nabłonka, błony Bowmana i powierzchownej części zrębu rogówki. Bardziej tylne warstwy zrębu są narażone na terapię ablacyjną.

W rezultacie, w przypadku leczenia krótkowzrocznego, środkowa krzywizna rogówki jest zmniejszana przez ablację, a ogólna moc refrakcyjna oka jest zmniejszona, aby osiągnąć emmetropię lub normalne widzenie. Obszar przyśrodkowy jest spłaszczony w celu terapii nadwzrocznej, co powoduje bardziej stromą środkową rogówkę i wzrost mocy refrakcyjnej. Po laserowym leczeniu ukierunkowanym na zręb płat jest wymieniany, a reepitelizacja następuje wzdłuż brzegu płata. Szwy nie są wymagane.

Wskazania

Pacjenci z niską do wysokiej krótkowzrocznością, z astygmatyzmem lub bez, mogą odnieść korzyści ze stosowania LASIK. Wykazano, że LASIK może poprawić krótkowzroczność; Niemniej jednak jest zwykle zalecany u pacjentów z krótkowzrocznością o niskiej do umiarkowanej, ponieważ osoby te mają większe ryzyko rozwoju emmetropii.

Wykazano również, że technika ta jest bezpieczna i skuteczna u osób z nadwzrocznością i astygmatyzmem. Podczas gdy LASIK może leczyć nadwzroczność z bardziej przewidywalnymi wynikami, sugeruje się, aby LASIK był wykonywany u pacjentów z nadwzrocznością i astygmatem.

Rodzaj i nasilenie błędu refrakcji, a także inne czynniki, takie jak wiek pacjenta, grubość rogówki, zmiany soczewki krystalicznej, ketometria i wyniki topografii rogówki, wpływają na decyzję chirurga okulisty o wykonaniu ablacji laserem excimerowym lub innych opcji leczenia dla pacjenta.

LASIK jest obecnie najczęściej stosowaną laseroterapią błędów refrakcji. Oprócz przydatności w szerokim zakresie problemów refrakcji, pacjenci mają bardzo minimalny dyskomfort w porównaniu z metodami, które nie generują płata, z okresem rekonwalescencji do wartości wyjściowej wynoszącym zaledwie kilka dni.

Bardzo ważne jest, aby omówić realistyczne oczekiwania LASIK z pacjentem. Operacje te są często drogie i nie są objęte ubezpieczeniem, ponieważ firmy uważają je za estetyczne, a nie wymagane medycznie. Zastosowanie dwóch laserów (lasera excimerowego i lasera femtosekundowego) w większości klinik stanowi wysoki koszt, który waha się od 1 500 do 2 500 USD za oko.

Ponadto należy poinformować pacjenta, że LASIK nie rozwiązuje problemu starczowzroczności i że okulary do czytania mogą być nadal wymagane. W późniejszym wieku możliwa jest krótkowzroczna zmiana z rozwojem zaćmy.

Przeciwwskazania

Bezwzględne przeciwwskazania

• Niestabilność refrakcji

Niestabilność definiuje się jako zmiany o więcej niż 0,5 D w poprzednim roku, a LASIK nie jest zalecany pacjentom, ponieważ jest to operacja stała, a operacja szybko zmieniających się oczu może spowodować poważne konsekwencje, takie jak pooperacyjna ektazja. Ciąża, laktacja i niekontrolowana cukrzyca są czynnikami, które mogą przyczyniać się do niestabilności refrakcyjnej, zgodnie z zaleceniami LASIK FDA.

• Ektazja rogówki

Typowa grubość rogówki wynosi od 540 do 550 mikronów. Szansa na rozwój rogowacenia wzrasta o 5%, jeśli przedoperacyjna rogówka jest mniejsza niż 500 mikronów lub pooperacyjna resztkowa grubość zrębu jest mniejsza niż 250 mikronów.

• Stożka rogówki

Ze względu na możliwość ektazji rogówki, rogówka w kształcie stożka jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do LASIK. Lekarz powinien również pamiętać o subklinicznym stożku rogówki, takim jak forme fruste keratoconus (FFK), który jest stożkiem rogówki, którego nie można zidentyfikować za pomocą lamp szczelinowych i testów topografii rogówki. W rezultacie może to być wynik fałszywie ujemny.

• Niekontrolowane choroby ogólnoustrojowe

SLE, zespół Sjögrena, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Gravesa-Basedowa-Basedowa, choroba Leśniowskiego-Crohna i inne zaburzenia, które wywołują zapalenie rogówki i spojówki sicca lub inne rodzaje patologii oka.

• Aktywna infekcja

Bakteryjne zapalenie powiek i zapalenie rogówki mogą zwiększać ryzyko rozprzestrzeniania się infekcji i stanu zapalnego przez rogówkę do oka.

Względne przeciwwskazania

• Wiek

Chociaż LASIK zazwyczaj nie jest zalecany dla młodzieży ze względu na zmiany refrakcji w okresie dojrzewania, był skuteczny u osób w wieku poniżej 18 lat, które mają znaczną krótkowzroczność lub inne poważne choroby.

• Herpes Zoster Ophthalmicus lub Herpes simplex Keratitis

Aktywne zakażenie opryszczką należy leczyć przed operacją. Badania wykazały, że operowanie osób z historią opryszczki oka jest bezpieczne; Niemniej jednak sugeruje się, aby pacjenci odczekali rok, aż wirus będzie w remisji przed poddaniem się operacji.

• Zaćma

Pacjenci z drobną zaćmą mogą nadal uzyskać operację LASIK, ale jeśli zaćma postępuje, ostrość wzroku może być zagrożona pomimo LASIK. Po operacji zaćmy implantacja soczewki wewnątrzgałkowej jest wskazaną alternatywną metodą dla LASIK.

• Jaskra

Pacjenci z jaskrą, którzy mają operację LASIK, mogą doświadczyć mylącego spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) w wyniku zmniejszonej grubości rogówki. Ponadto pacjenci z zaawansowaną jaskrą mają większe ryzyko uszkodzenia nerwu wzrokowego po operacji z powodu przejściowego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego spowodowanego pierwszym ssaniem podawanym rogówce.

• Dystrofia rogówki (CD)

Niektóre zaburzenia, takie jak dystrofia śródbłonka rogówki Fuchsa, można przyspieszyć za pomocą procedur chirurgicznych, takich jak LASIK. Pacjenci z różnymi typami dystrofii rogówki, takimi jak ziarnista dystrofia rogówki i kratowa dystrofia rogówki, mogą odnieść korzyść po LASIK, chociaż nawrót choroby jest możliwy.

• Bliznowiec

Niektóre źródła twierdzą, że osoby z historią bliznowców mogą mieć utrudnione wyniki chirurgiczne z powodu stanu. Zauważono jednak, że osoby z bliznowcami, które przechodzą operację refrakcyjną, mają zadowalające wyniki.

• Rozmiar źrenicy

Wcześniej zauważono, że pacjenci z większymi rozmiarami źrenic częściej doświadczają pooperacyjnych problemów wzrokowych, takich jak halo / gwiazdy rozbłyskujące światłem i blaskiem. Jednak wraz z wprowadzeniem laserów nowej technologii, szerszych stref ablacji i stref mieszania / przejścia, związek między dużymi rozmiarami źrenic a trudnościami wzrokowymi słabnie.

Sprzęt

• Laser ekscymerowy

Federalna Agencja Leków Stanów Zjednoczonych (US FDA) zatwierdziła wiele laserów excimerowych, z których każdy ma zalety, które można wybrać w zależności od potrzeb pacjenta. Lasery różnią się pod względem wielkości wiązki, szybkości powtarzania i innych funkcji, takich jak śledzenie wzroku.

Obecnie często stosuje się custom-LASIK, wykorzystując techniki topograficzne (przy użyciu zmierzonej topografii rogówki do ustawienia lasera) lub kierowane do czoła fali (obliczanie załamania światła rogówki w celu skonfigurowania lasera). Te niestandardowe lasery mogą być stosowane w połączeniu z laserami punktowymi lub szczelinowymi, aby pomóc zmniejszyć problemy pooperacyjne poprzez precyzyjne rzeźbienie rogówki.

• Laser femtosekundowy

Klapy można tworzyć przy użyciu różnych technik, jak omówiono w sekcji metoda; jednak obecnie zwykłą strategią LASIK jest wytwarzanie klapy za pomocą lasera femtosekundowego. Zaletą stosowania lasera w stosunku do procedur mechanicznych jest to, że płat może być generowany cieńszy i z większą dokładnością, co skutkuje lepszymi wynikami i mniejszą liczbą problemów związanych z klapami po operacji.

Preparat

Soczewki kontaktowe należy tymczasowo przerwać na 1 do 2 tygodni przed badaniem przesiewowym, aby powierzchnia rogówki mogła się osiadać, co pozwoliło na bardziej precyzyjne pomiary. Aby pomóc w wykryciu wszelkich przeciwwskazań do LASIK, należy przeprowadzić pełną historię i badanie fizykalne. Przed rozważeniem zabiegu chirurgicznego oprócz testów ostrości wzroku należy przeprowadzić kompleksowe badanie wzroku. Badanie to powinno obejmować badanie lampą szczelinową, badanie fundoskopowe, badanie suchego oka i pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Keratometria i pachymetria są wykorzystywane do oceny rogówki. Normalna grubość rogówki wynosząca około 550 mikronów jest wymagana dla kandydatów LASIK. Topografia i tomografia mają kluczowe znaczenie dla doskonałych badań przesiewowych w kierunku refrakcji i stały się standardem opieki w przedoperacyjnych badaniach przesiewowych stożka rogówki.

Kryteria Randlemana mogą pomóc wybranym osobom, które są narażone na wysokie ryzyko rozwoju pooperacyjnej ektazji rogówki w celu pełniejszego zbadania kwalifikowalności. Wyniki topograficzne, grubość rogówki, wiek i sferyczne załamanie są brane pod uwagę. Wynik 4 lub wyższy wskazuje na znaczne prawdopodobieństwo rozwoju ektazji po LASIK.

Po zatwierdzeniu pacjenta do LASIK, formuła Munnerlyn jest używana do obliczenia strefy ablacji i głębokości terapii LASIK, która uwzględnia grubość ablowanej tkanki, średnicę strefy nerwu wzrokowego i korekcję dioptryczną. Procent zmienionej tkanki (PTA), który uwzględnia grubość rogówki, głębokość ablacji i grubość płata, pomaga również klinicystom w przewidywaniu prawdopodobieństwa ektazji rogówki po LASIK; PTA 40% lub więcej zostało powiązane z tworzeniem ektazji. 

Technika

Przed operacją

Wszystkie urządzenia powinny być dokładnie sprawdzone pod kątem bezpieczeństwa i zagwarantowania, że dane topograficzne pacjenta są wprowadzane do lasera excimerowego. Pacjent powinien zostać poinformowany o rutynowej procedurze przed podpisaniem umowy o świadomym zezwoleniu.

Technika chirurgiczna

Operacja LASIK jest zwykle przeprowadzana w następujący sposób: pacjent jest zabierany do stołu i ustawiany w wygodnej pozycji leżącej. Drugie oko jest zaklejone taśmą, a oko operacyjne jest otwarte za pomocą wziernika. Krople do oczu służą do znieczulenia oka. Na rogówce umieszcza się pierścień ssący, a do oznaczenia rogówki w celu rozwoju płata używa się mikrokeratomu lub lasera femtosekundowego.

Laser służy do obrysowywania klapy poprzez generowanie pęcherzyków mikrokawitacyjnych w płaszczyźnie rozszczepienia. Średnica klapy, grubość, kąt cięcia bocznego, długość zawiasu i położenie zawiasu mogą ulec zmianie. W przypadku tworzenia klap laser femtosekundowy zasadniczo wyparł mikrokeratom.

Po utworzeniu płata chirurg delikatnie odbija płat, aby pokazać leżący pod nim zręb. Chirurg umieszcza i aktywuje laser excimerowy, aby ukształtować powierzchnię zrębu poprzez fotoablację. Klapa jest następnie wymieniana w pierwotnym miejscu przez chirurga. Pacjent może bezpiecznie poddać się operacji LASIK na obu oczach tego samego dnia.

Po operacji

Ponieważ suche oczy są typowym efektem ubocznym operacji, pacjent stosuje sztuczne łzy bez konserwantów. Pacjenci są zachęcani do regularnego stosowania sztucznych łez, ale jeśli problemy będą się powtarzać, można podać zatyczki punktowe. Ponadto pacjent otrzymuje antybiotyki i steroidowe krople do oczu do wykorzystania przez 5 do 14 dni po zabiegu.

Pacjent wraca do chirurga zgodnie z zaleceniami swojej praktyki, a po ocenie może wymagać dodatkowych niewielkich modyfikacji LASIK w celu naprawienia pozostałego błędu refrakcji, określanego jako operacja wzmacniająca, zazwyczaj w ciągu roku od pierwszej procedury. Operacje wzmacniające wykonuje się u około 10% pacjentów, z większą częstością u pacjentów z wysoką początkową korektą, w wieku powyżej 40 lat lub z astygmatyzmem.

Alternatywne procedury

Inne zabiegi wspomagane laserem mogą być dostępne dla pacjentów z problemami refrakcyjnymi. Ponadto, wraz z postępem technologii, warianty LASIK zostały skutecznie przyjęte w praktyce.

PRK

Według jednego z badań, podczas gdy LASIK daje wyższe wyniki ostrości wzroku wcześniej po operacji, pacjenci z PRK mają tendencję do utrzymywania lepszej refrakcji wiele lat później. Inne badanie wykazało, że PRK miał lepsze wyniki u pacjentów z niską do wysokiej krótkowzrocznością, z mniejszymi problemami, niż LASIK, pomimo wcześniejszych badań wykazujących, że LASIK miał lepsze wyniki. Liczne badania pokazują, że obie techniki dają porównywalne, ale wspaniałe wyniki.

Określając, która operacja przyniesie najlepsze wyniki dla pacjenta, lekarz musi zastosować ocenę kliniczną. Podczas gdy dyskomfort zawsze był wymieniany jako wada PRK, połączenie bandażowych soczewek kontaktowych i NLPZ spowodowało bezbolesny powrót do zdrowia po operacji.

Femtosekundowa ekstrakcja lenticule (FLEx) lub mała ekstrakcja nacięcia (SMILE)

Nabłonek płaskonabłonkowy usuwa się laserem femtosekundowym bez pozostawiania płata. W porównaniu z LASIK zaleca się go u osób z większą krótkowzrocznością. W porównaniu z LASIK, badania wykazały porównywalne wyniki kliniczne, z mniejszą liczbą przypadków suchego oka po operacji.

Nabłonek laserowy Keratomileusis (LASEK)

Lasek to zabieg, w którym stosuje się roztwór alkoholu w celu usunięcia powierzchownej warstwy rogówki. Aby usunąć warstwę, Epi-LASEK wykorzystuje epi-mikrokeratom. Obie strategie są wersjami PRK i można je uznać za wiarygodne alternatywy.

Powikłań

• Suche oczy

Suche oczy spowodowane brakiem produkcji łez są jednym z najbardziej rozpowszechnionych przejściowych działań niepożądanych LASIK. Wynika to z przerwania odruchu łzowego w wyniku przecięcia tkanki nerwowej podczas leczenia. Według kilku badań suche oczy rozwijają się u 85 do 98 procent pacjentów tydzień po operacji. Po miesiącu liczba ta spada do około 60%. Dopóki nerwy nie odrosną, stosuje się sztuczne łzy i / lub zatyczki punktowe.

• Aberracje wizualne

20% pacjentów zgłosi jakąś zmianę widzenia. Niektóre osoby mogą doświadczać odblasków, halo lub rozbłyskujących gwiazd wzorów otaczających światła, zamglenie i zmniejszoną wrażliwość na kontrast. Według FDA zaburzenia widzenia zwykle ustępują od trzech do sześciu miesięcy po leczeniu.

• Rozlane Lamellarne zapalenie rogówki

Pacjenci mogą również mieć rozmycie i uczucie obcego ciała, które może być spowodowane rozlanym blaszkowatym zapaleniem rogówki (DLK), często znanym jako zespół "piasków Sahary", sterylną reakcją zapalną. Pod interfejsem płata rogówki dochodzi do nacieków komórek zapalnych. Ten stan może wystąpić nawet w 1 na 50 procedur LASIK. DLK często pojawia się od jednego do dwóch dni po operacji i znika w ciągu tygodnia przy odpowiedniej terapii kortykosteroidami.

• Powikłania płata rogówki

Po operacji częstość występowania mikrostrii, makrostrii, guzikowania, niepełnej czapki, wolnej czapki, usunięcia czapki i wrastania nabłonka jest minimalna, a 0,1-4 procent pacjentów zgłasza jakiś rodzaj problemu. Wykazano, że problemy z płatem rogówki mogą powodować zmniejszenie ostrości wzroku. 

• Post-LASIK Ectasia

Cienka rogówka przed zabiegiem może zwiększyć ryzyko rozwoju ektazji lub dodatkowego przerzedzenia rogówki. Zaobserwowano, że częstość występowania wynosi od 0,04 do 0,6 procent. Ze względu na węższe klapy utworzone przez wspomagany femtosekundą LASIK, można uniknąć tego problemu. Kryteria Randlemana, jak wspomniano w poprzedniej sekcji, mogą być również stosowane do badań przesiewowych u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju ektazji. 

• Zakaźne zapalenie rogówki

Po LASIK mniej niż 0,1 procent pacjentów rozwinie infekcję. Organizmy Gram-dodatnie, takie jak gatunki Staphylococcus lub atypowe prątki, są najczęstszymi przyczynami infekcji, zwłaszcza jeśli choroba występuje od jednego do dwóch tygodni po operacji.

• Rzadkie powikłania

Niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego, odwarstwienie siatkówki, krwotok do ciała szklistego i tylne oddzielenie ciała szklistego są potencjalnymi, ale niezwykle rzadkimi problemami LASIK, które występują u mniej niż 0,1 procent pacjentów.

Znaczenie kliniczne

Chociaż LASIK może być stosowany do korygowania problemów z refrakcją, wykazano, że jest on najbardziej niezawodny u osób z krótkowzrocznością -6,0 D lub mniejszą i astygmatyzmem mniejszym niż 2,0 D. Niedawne badania metaanalizy wykazały, że LASIK poprawia ostrość wzroku i bezpieczeństwo pacjenta podobnie jak inne techniki chirurgii refrakcyjnej. Ta operacja oferuje dodatkową korzyść, umożliwiając szybszy powrót do zdrowia i mniejszy dyskomfort pooperacyjny. Kilka badań pokazuje, że osoby, które przeszły operację LASIK, były zadowolone w 92 do 95 procentach przypadków.

Konkluzja 

W chirurgii oka LASEK stosuje się różne podejścia, aby utrzymać bardzo cienką warstwę powierzchniową rogówki komórek (nabłonek), która jest potrzebna do naprawy rogówki po rzeźbieniu laserowym. LASIK wykorzystuje laser lub instrument mechaniczny (mikrokeratom) do generowania grubszej klapy do rzeźbienia laserowego.

Chirurdzy okuliści, optometryści, pielęgniarki, asystenci medyczni i technicy są częstymi członkami zespołu terapeutycznego LASIK. W środowisku ambulatoryjnym członkowie zespołu współpracują w celu znalezienia najlepszych kandydatów do LASIK, aby uniknąć niepotrzebnych wydatków i problemów dla pacjenta. W dniu zabiegu zespół jest odpowiedzialny za przestrzeganie standardowych protokołów klinicznych, takich jak uzyskanie świadomej zgody pacjenta na zabieg, prawidłowe oznaczenie, które oko otrzyma konkretne leczenie, właściwe umieszczenie i przedoperacyjna ocena niezbędnego sprzętu do zabiegu, przerwa czasowa przed operacją i edukacja pacjenta w całym procesie leczenia.

Komunikacja między członkami zespołu jest niezbędna w przypadku wszelkich zmian w stanie pacjenta przed, w trakcie lub po operacji i poprawia wyniki pacjentów.