Nadciśnieniowa choroba serca

Przegląd 

Nadciśnieniowa choroba serca charakteryzuje się szeregiem zmian w lewej komorze, lewym przedsionku i tętnicach wieńcowych spowodowanych przedłużonym wzrostem ciśnienia krwi. Nadciśnienie tętnicze obciąża serce, powodując zmiany anatomiczne i funkcjonalne w mięśniu sercowym. Zmiany te obejmują powiększenie lewej komory, co może prowadzić do niewydolności serca. Pacjenci z przerostem lewej komory mają znacznie wyższą zachorowalność i śmiertelność, chociaż obecne leczenie jest zgodne z typowymi zaleceniami dotyczącymi nadciśnienia, ponieważ wpływ leków na regresję przerostu lewej komory jest nieznany.

Nadciśnieniowa choroba serca jest klasyfikowana przez obecność lub brak niewydolności serca, ponieważ leczenie niewydolności serca wymaga bardziej intensywnej terapii ukierunkowanej na cel. Nadciśnieniowa choroba serca może prowadzić do rozkurczowej niewydolności serca, niewydolności skurczowej lub kombinacji tych dwóch. Tacy pacjenci są bardziej narażeni na rozwój ostrych powikłań, takich jak niewyrównana niewydolność serca, ostry zespół wieńcowy lub nagła śmierć sercowa. 

Nadciśnienie tętnicze zaburza układ śródbłonka, zwiększając ryzyko choroby wieńcowej i choroby tętnic obwodowych, a tym samym jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby miażdżycowej. Jednak nadciśnieniowa choroba serca ostatecznie obejmuje wszystkie bezpośrednie i pośrednie konsekwencje utrzymującego się wysokiego ciśnienia krwi, takie jak skurczowa lub rozkurczowa niewydolność serca, arytmia przewodzenia, szczególnie migotanie przedsionków i zwiększone ryzyko choroby wieńcowej.

Jak często występuje nadciśnieniowa choroba serca?

Nadciśnienie tętnicze jest jedną z najczęstszych chorób w Stanach Zjednoczonych, dotykającą około 75 milionów osób lub jedną na trzech dorosłych w USA. Tylko 54% tych osób z nadciśnieniem tętniczym miało wystarczające zarządzanie ciśnieniem krwi. Globalna częstość występowania nadciśnienia tętniczego wynosi 26,4 procent, co stanowi 1,1 miliarda osób, ale tylko jedna na pięć osób ma ciśnienie krwi pod kontrolą. Według jednego z badań przewlekłe nadciśnienie ostatecznie prowadzi do niewydolności serca po medianie 14,1 lat.

Metaanalizy ujawniły logarytmiczno-liniowy związek między wysokim ciśnieniem krwi a zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, które znacznie rośnie wraz z wiekiem:

• U pacjentów w wieku 45-54 lat - 36,1% mężczyzn, 33,2% kobiet.
• U pacjentów w wieku 55-64 lat - 57,6% mężczyzn i 55,5% kobiet.
• U pacjentów w wieku 65-74 lat - 63,6% mężczyzn i 65,8% kobiet.
• U pacjentów w wieku 75 lat lub starszych 73,4% mężczyzn i 81,2% kobiet.

W porównaniu z mężczyznami, kobiety mają nieco wyższą częstość występowania nadciśnienia tętniczego i trzykrotnie większe ryzyko niewydolności serca (2-krotnie). Kobiety częściej niż mężczyźni mają niekontrolowane ciśnienie krwi, a nowe badania sugerują, że niektóre leki przeciwnadciśnieniowe mogą być mniej pomocne u kobiet.

Niektóre grupy etniczne mają wyższe predyspozycje do nadciśnienia. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego wśród populacji afroamerykańskiej należy do najwyższych ze wszystkich grup etnicznych na świecie i wynosi 45,0% dla mężczyzn i 46,3% dla kobiet. 

Wskaźnik ten wynosi 34,5% dla mężczyzn rasy kaukaskiej, 32,3% dla kobiet i 28,9% wśród mężczyzn latynoskich z 30,7% dla kobiet. Oprócz najwyższego wskaźnika nadciśnienia, czarni Amerykanie mają większe ryzyko rozwoju niewydolności serca, wyższe średnie ciśnienie krwi, które rozwija się w młodszym wieku i są mniej podatni na leczenie. Wszystkie te czynniki przyczyniają się do zwiększonej śmiertelności i większego obciążenia chorobami.

Jakie są przyczyny nadciśnieniowej choroby serca?

Przewlekłe podwyższone ciśnienie krwi powoduje nadciśnieniową chorobę serca. Zgodnie z zaleceniami American Cardiology Association / American Heart Association z 2017 r. nadciśnienie definiuje się jako ciśnienie krwi z ciśnieniem skurczowym większym niż 120 mm Hg lub ciśnieniem rozkurczowym większym niż 80 mm Hg. Każdy wzrost ciśnienia skurczowego o 20 mmHg i rozkurczowego o 10 mmHg powyżej wyjściowego ciśnienia krwi wynoszącego 115/75 podwaja ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Zdecydowana większość osób z nadciśnieniem tętniczym (90 do 95%) zostanie sklasyfikowana jako osoby z pierwotnym lub pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Przyczyna pierwotnego nadciśnienia tętniczego pozostaje nieznana. Jest to jednak najprawdopodobniej skomplikowana kombinacja wpływów genetycznych i środowiskowych. Rosnący wiek, historia rodziny, otyłość, dieta o wysokiej zawartości soli (ponad 3 g / dzień), brak aktywności fizycznej i nadmierne spożycie alkoholu są czynnikami ryzyka rozwoju nadciśnienia. Zaobserwowano, że nadciśnienie występuje 14,1 lat przed wystąpieniem niewydolności serca.

Nadciśnieniowa choroba serca stanowi około jednej czwartej wszystkich przyczyn niewydolności serca. Gdy weźmie się pod uwagę szczególne czynniki ryzyka i wiek, badanie Framingham Heart Study wykazało, że nadciśnienie zwiększa rozwój niewydolności serca w stosunku dwa u mężczyzn i trzykrotnie u kobiet. 

Badanie SPRINT z 2015 r. wykazało niższe ryzyko progresji niewydolności serca u osób z bardziej intensywnym zarządzaniem ciśnieniem krwi, z docelowym skurczowym ciśnieniem krwi wynoszącym 120 mmHg (1,3%) w porównaniu do 140 mmHg (2,1%). Prawidłowa kontrola nadciśnienia wiąże się z 64% spadkiem rozwoju niewydolności serca. 

Objawy i oznaki nadciśnieniowej choroby serca

Ponieważ większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie ma objawów aż do późnego etapu kursu, historia i badanie fizykalne są krytycznymi elementami terapii nadciśnieniowej choroby serca. Pacjenci z przerostem lewej komory są bezobjawowi; Niemniej jednak, ze względu na większe zapotrzebowanie na tlen wymagane przez przerośnięte miokardiocyty, przerost lewej komory może powodować dyskomfort dławicowy / niedokrwienny w klatce piersiowej.

Pacjenci z dławicą piersiową lub chorobą wieńcową mogą objawiać się wysiłkowym bólem w klatce piersiowej. Niektóre osoby z ostrą niewyrównaną niewydolnością serca mogą początkowo objawiać się dusznością. Pacjenci z wysokim ciśnieniem krwi są narażeni na ryzyko rozwoju migotania przedsionków. Pacjenci mogą mieć kołatanie serca, udar, zawroty głowy, omdlenia, a nawet nagłą śmierć serca w wyniku zaburzeń przewodzenia.

Historia powinna koncentrować się na nasileniu, czasie trwania i aktualnej terapii nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju różnych zaburzeń sercowo-naczyniowych, w tym choroby wieńcowej, zastoinowej niewydolności serca, migotania przedsionków, choroby naczyń mózgowych, choroby tętnic obwodowych, tętniaka aorty i przewlekłej choroby nerek. Inne ważne modyfikowalne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak hiperlipidemia, cukrzyca, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, zażywanie narkotyków i inne współistniejące choroby, takie jak przewlekła choroba nerek lub płuc, powinny być oceniane u pacjentów.

Cukrzyca jest dość rozpowszechniona w tej grupie pacjentów i służy jako analog sercowo-naczyniowy do rozwoju choroby sercowo-naczyniowej lub przewlekłej choroby nerek. Kontrola glikemii może być określona przez hemoglobinę A1C. Bezdech senny, niektóre leki, papierosy, otyłość i spożywanie alkoholu pogarszają nadciśnienie, a jeśli nie są leczone, mogą rozwinąć się w oporne na leczenie nadciśnienie.

Przedwczesną śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, nagłą śmierć sercową, chorobę zastawkową, chorobę metaboliczną, udar lub niewydolność serca należy zawsze oceniać za pomocą szczegółowej historii rodzinnej.

Co może ujawnić badanie kliniczne?

Z wyjątkiem ciężkiej choroby sercowo-naczyniowej, badanie fizykalne jest zwykle wykonywane regularnie. S3 lub S4 można wykryć podczas osłuchiwania serca. Nieprawidłowy dźwięk S4 wskazuje na sztywne, przerostowe komory i jest niezwykle specyficzny dla nadciśnieniowej choroby serca. Nieprawidłowy S3 oznacza cienki, ekscentryczny przerost ze skurczową niewydolnością serca.

U pacjentów zagrożonych miażdżycą tętnic szyjnych lub zmniejszone tętno obwodowe mogą wystąpić stłuczenia. Należy wykonać obustronne odczyty ciśnienia krwi, szczególnie u osób z ostrą chorobą objawową, aby wykluczyć rozwarstwienie aorty. Każda wizyta powinna obejmować kontrolę ciśnienia krwi i zalecane jest ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi w domu.

Badanie okulistyczne jest często zaniedbywane w praktyce klinicznej, mimo że może dostarczyć informacji na temat ilości i czasu trwania nadciśnienia tętniczego. Badanie okulistyczne powinno szukać zwężenia lub nacięcia AV, plam waty, wysięku i krwotoku oraz brodawkowatości. Klasyfikacja Keitha-Wagenera-Barkera jest powszechnie stosowana do klasyfikacji retinopatii nadciśnieniowej:

• Stopień 1: Łagodna retinopatia nieproliferacyjna: łagodne zwężenie lub krętość tętniczek siatkówki, które wskazuje na łagodne, bezobjawowe nadciśnienie.
• Stopień 2: Umiarkowana retinopatia nieproliferacyjna: zdecydowane zwężenie lub zwężenie z obecnością nacięcia przedsionkowo-komorowego lub stwardnienia, które często wskazuje na bardziej podwyższone, ale prawdopodobnie bezobjawowe przewlekłe nadciśnienie.
• Stopień 3:  Ciężka retinopatia nieproliferacyjna: wykazuje krwotok i wysiękowe plamy waty - ciśnienie krwi jest często znacznie podwyższone i objawowe, ale uszkodzenie narządów końcowych jest minimalne i zwykle odwracalne.
• Stopień 4: Ciężka retinopatia proliferacyjna: dodatkowo wykazuje obrzęk brodawkowaty i obrzęk siatkówki - ciśnienie krwi jest stale podwyższone, a pacjenci będą wykazywać objawy, takie jak ból głowy, zaburzenia widzenia, złe samopoczucie lub duszność; Pacjenci ci wymagają pilnej oceny i ścisłej obserwacji, ponieważ mają znaczną śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Rozpoznanie nadciśnieniowej choroby serca

Badanie nadciśnieniowej choroby serca powinno koncentrować się na sprawdzaniu prawdopodobnego uszkodzenia narządów końcowych, ocenie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i ocenie możliwych wtórnych przyczyn nadciśnienia, jeśli sugerują to objawy kliniczne lub badanie fizykalne. 

Pacjentów należy zbadać pod kątem choroby nerek, cukrzycy i kontroli glikemii, hiperlipidemii, choroby płuc i innych współistniejących chorób, w tym wyjściowej stężenia kreatyniny. Otyli mężczyźni są narażeni na zwiększone ryzyko bezdechu sennego i powinni zostać przebadani za pomocą STOP-BANG i w razie potrzeby skierowani na badanie bezdechu sennego. Aby zmierzyć ryzyko sercowo-naczyniowe i ustalić wymaganą interwencję, wszyscy pacjenci powinni zostać ocenieni za pomocą 10-letniego kalkulatora ryzyka sercowo-naczyniowego.

• EKG jest zaleceniem wstępnej oceny nadciśnieniowej choroby serca - może wykazywać przerost komór, odchylenie lewej osi lub nieprawidłowości przewodzenia, EKG mają wysoką swoistość (75 do 95%), ale niską czułość (25 do 61%) w wykrywaniu chorób sercowo-naczyniowych
• Podstawowy panel metaboliczny - sód, potas, wapń, azot mocznikowy we krwi, kreatynina
• Panel lipidowy
• CBC
• Analiza moczu z uwzględnieniem sprawdzania stosunku albumin białka moczu
• TSH szczególnie w warunkach migotania przedsionków

Echokardiografia nie jest wskazana do regularnej oceny nadciśnienia tętniczego, ponieważ obecność LVH nie modyfikuje terapii. Echokardiografię należy zbadać u pacjentów z objawami niewydolności serca, u małych dzieci w wieku poniżej 18 lat oraz u osób z przewlekłym, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Leczenie nadciśnieniowej choroby serca

American Cardiology Association / American Heart Association zrewidowało poprzednie zalecenia JNC8 i opublikowało zaktualizowane wytyczne z 2017 r., Klasyfikując ciśnienie krwi do jednej z czterech kategorii: normalne, podwyższone, nadciśnienie w stadium 1 lub nadciśnienie w stadium 2.

• Normalne ciśnienie krwi definiuje się jako ciśnienie krwi jako skurczowe ciśnienie krwi poniżej 120 mm Hg i ciśnienie rozkurczowe mniejsze niż 80 mm Hg.
• Podwyższone ciśnienie krwi występuje, gdy ciśnienie skurczowe waha się od 120-129 mmHg z ciśnieniem rozkurczowym mniejszym niż 80 mm Hg.
• Nadciśnienie w stadium 1 definiuje się jako zakresy ciśnienia skurczowego od 130-139 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi między 80-89 mmHg.
• Etap 2 Nadciśnienie tętnicze ma skurczowe ciśnienie krwi większe niż 140 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi 90 mmHg lub wyższe.

Leczenie nadciśnienia tętniczego polega na stosowaniu leków przeciwnadciśnieniowych:

• Diuretyki tiazydowe, zwłaszcza chlortalidon są pierwszą linią nadciśnienia - diuretyki są niezbędne dla pacjentów z oporną chorobą nadciśnieniową.
• Inhibitory konwertazy angiotensyny / blokery receptora angiotensyny są pierwszą linią nadciśnienia, szczególnie u pacjentów z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek.
• Blokery kanału wapniowego są pierwszą linią nadciśnienia.
• Beta-blokery nie są obecnie zalecaniem do stosowania w izolowanym nadciśnieniu tętniczym - są pierwszym rzutem do stosowania w niewydolności serca, chorobie niedokrwiennej serca, migotaniu przedsionków.
• Leki rozszerzające naczynia krwionośne, takie jak hydralazyna, nie są lekiem pierwszego rzutu i powinny być dodawane tylko wtedy, gdy potrzebny jest trzeci lub czwarty lek na trudne do kontrolowania nadciśnienie lub gdy istnieją przeciwwskazania do leków pierwszego rzutu

Dwa lub więcej leków przeciwnadciśnieniowych są zwykle wymagane do optymalnego leczenia, szczególnie u osób z nadciśnieniem w stadium 2. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w stadium 2 powinni rozpocząć leczenie od dwóch leków przeciwnadciśnieniowych i zostać sprawdzeni w ciągu trzydziestu dni, aby sprawdzić, czy reagują na leki. Nie zaleca się przyjmowania dwóch leków z tej samej klasy w tym samym czasie, takich jak ACEI i ARB. Niewydolność serca powinna być leczona zgodnie z terapią medyczną ukierunkowaną na cel.

Jaki jest wynik nadciśnieniowej choroby serca?

Nadciśnieniowa choroba serca jest przewlekłą, postępującą chorobą, która dramatycznie zwiększa ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju różnych zaburzeń sercowo-naczyniowych, w tym choroby wieńcowej, zastoinowej niewydolności serca, migotania przedsionków, choroby naczyń mózgowych, choroby tętnic obwodowych, tętniaka aorty i przewlekłej choroby nerek.

Ogólne rokowanie w nadciśnieniowej chorobie serca jest zróżnicowane i różni się w zależności od wielu okoliczności, w tym specyficznych objawów choroby, istnienia współistniejącej choroby sercowo-naczyniowej lub czynników ryzyka oraz innych współistniejących zaburzeń. Kalkulatory ryzyka sercowo-naczyniowego są dostępne, a osoby powinny być klasyfikowane jako wysokie lub niskie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Specyficzne formy HHD, takie jak niewydolność serca lub migotanie przedsionków, wiążą się ze znacznie podwyższonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Pacjenci z rozkurczową niewydolnością serca mają takie samo ryzyko i zachorowalność jak osoby z niewydolnością serca o niskim wyrzutie, a 6-miesięczna śmiertelność wynosi nawet 16%.

Powikłania nadciśnieniowej choroby serca

Nadciśnieniowa choroba serca jest stanem powikłań związanych z problemami sercowo-naczyniowymi związanymi z uporczywym nadciśnieniem. Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka wczesnej choroby sercowo-naczyniowej i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i wymaga ciągłego monitorowania w celu wykrycia problemów i opóźnienia ich postępu.

Przedłużone nadciśnienie zwiększa przerost lewej komory, co prowadzi do niewydolności serca (zarówno skurczowej, jak i rozkurczowej). Ekscentryczny przerost powoduje wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, co może skutkować objawami dusznicy bolesnej lub niedokrwienia. Przerost mięśni może zmieniać szlaki przewodzenia, prowadząc do migotania przedsionków i udaru niedokrwiennego.

Ostre zmiany ciśnienia krwi mogą predysponować osoby do krwotoku śródmózgowego lub retinopatii. Długotrwałe nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby serca, która obejmuje miażdżycę, niewydolność serca, chorobę zastawkową, migotanie przedsionków i chorobę naczyń mózgowych, przewlekłą chorobę nerek, chorobę siatkówki i chorobę metaboliczną. Utrzymujące się nadciśnienie tętnicze jest odpowiedzialne za ponad połowę wszystkich udarów i choroby niedokrwiennej serca.

Jak można zapobiec nadciśnieniowej chorobie serca?

Osoby z wysokim ciśnieniem krwi mogą nie być świadome swojej choroby, ponieważ nie ma żadnych objawów. Wczesne wykrycie wysokiego ciśnienia krwi może pomóc uniknąć chorób serca, udaru, problemów ze wzrokiem i przewlekłej choroby nerek.

Zmiany stylu życia, takie jak poradnictwo dietetyczne, zachęcanie do redukcji masy ciała i regularnej aktywności aerobowej, umiarkowanie spożycia alkoholu i zaprzestanie palenia, mogą zminimalizować ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności. Kontrolowanie nadciśnienia tętniczego i zmniejszanie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych może również wymagać terapii lekowej, podobnie jak zarządzanie niewydolnością serca lub kontrolowanie arytmii serca. 

Pacjenci z nadciśnieniową chorobą serca powinni unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), leków zmniejszających kaszel i leków zmniejszających przekrwienie zawierających sympatykomimetyki, chyba że lekarz zaleci inaczej, ponieważ mogą one pogorszyć nadciśnienie i niewydolność serca.

Zgodnie z JNC 7, cele BP powinny być następujące:

• Mniej niż 140/90 mm Hg u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym.
• Mniej niż 130/85 mm Hg u pacjentów z cukrzycą i z chorobą nerek z białkomoczem mniejszym niż 1 g / 24 godziny.
• Mniej niż 125/75 mm Hg u pacjentów z chorobą nerek i białkomocz większy niż 1 g/24 godziny.

Konkluzja

Nadciśnieniowa choroba serca odnosi się do grupy problemów z wysokim ciśnieniem krwi, które uszkadzają serce. Gdy związek przyczynowy między chorobą serca a nadciśnieniem tętniczym jest wskazany lub sugerowany w akcie zgonu, termin ten obejmuje niewydolność serca i inne konsekwencje nadciśnienia tętniczego. W 2013 roku nadciśnieniowa choroba serca zabiła łącznie 1,07 miliona ludzi.

Nadciśnieniowa choroba serca charakteryzuje się zmianami fizycznymi, a także zmienioną fizjologią mięśnia sercowego, tętnic wieńcowych i wielkich naczyń. Przerost lewej komory jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, a także odpowiedzią narządu docelowego na zwiększenie obciążenia następczego. Regresja hipertrofii obniża zachorowalność i śmierć.

Niewydolność serca może wystąpić przy braku zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego. Choroba niedokrwienna serca rozwija się, gdy nie ma epikardialnej choroby wieńcowej. Istnieje związek między wielkością lewego przedsionka a migotaniem przedsionków. Osoby z nadciśnieniem tętniczym są bardziej narażone na potencjalnie śmiertelne komorowe zaburzenia rytmu serca i nagłą śmierć sercową. 

Związek między wielkością korzenia aorty a ciśnieniem krwi jest słabszy niż przewidywano; Jednak związek między rozwarstwieniem aorty a ciśnieniem krwi jest większy. Przeżycie poprawi się dzięki dokładnemu monitorowaniu i leczeniu przerostu lewej komory, niewydolności serca, choroby niedokrwiennej serca i migotania przedsionków.