Nie ma wątpliwości, że rak jest jedną z najtrudniejszych chorób, z jakimi boryka się ludzkość. Od usłyszenia diagnozy "Masz raka" do omówienia opcji leczenia, wszystko to stanowi dość długą i wyczerpującą podróż. 

Jednak niektóre rodzaje raka są bardziej śmiertelne i trudniejsze do leczenia niż inne. A dzisiejszy temat jest jednym z najbardziej agresywnych rodzajów raka. To rak trzustki. 

Co to jest rak trzustki? 

Rak trzustki jest rodzajem raka, który powstaje, gdy komórki trzustki, narządu gruczołowego, który leży za dolną częścią żołądka, zaczynają się namnażać i dzielić poza kontrolą, aż utworzą masę. Ten niekontrolowany podział zwykle występuje, gdy komórki te rozwijają mutacje DNA. 

Kod DNA komórki zwykle mówi komórce, co ma robić, a w przypadku tej mutacji mówi komórce, aby dzieliła się w niekontrolowany sposób i kontynuowała życie po zakończeniu życia. Te nagromadzone komórki tworzą następnie masę.

Pozostawione bez leczenia te komórki nowotworowe atakują pobliską tkankę i rozprzestrzeniają się na inne części trzustki lub innych narządów przez krew.

Trzustka jest bardzo ważnym narządem. Ma 15 cm długości i wygląda jak gruszka leżąca na boku. Wytwarza enzymy trawienne, które pomagają organizmowi trawić pokarm i wchłaniać potrzebne składniki odżywcze. Wydziela również hormon insuliny, który pomaga organizmowi przetwarzać i kontrolować poziom cukru we krwi.  

Istnieje kilka rodzajów guzów trzustki. Najczęstszy typ powstaje z komórek wyściełających kanały przenoszące enzymy trzustkowe do dwunastnicy i nazywa się "gruczolakorak przewodowy trzustki". Stanowi około 90% przypadków. Rzadziej około 1-2% przypadków raka trzustki to "guzy neuroendokrynne", które powstają z komórek trzustki produkujących hormony i na szczęście są mniej agresywne niż gruczolakorak. 

Agresywność raka trzustki polega na wykrywaniu go w późnych stadiach, gdy rozprzestrzenił się na inne narządy, ponieważ wykazuje niewiele objawów, które mogą wystąpić w przypadku innych chorób. Rzadko jest odkrywany we wczesnych stadiach, kiedy jest najbardziej uleczalny. 

Epidemiologia

Ameryka Północna, Europa Zachodnia, Europa i Australia / Nowa Zelandia miały najwyższą częstość występowania raka trzustki u obu płci. Afryka Środkowa i Azja Południowo-Środkowa mają najniższe wskaźniki zachorowalności.

Na całym świecie istnieją pewne różnice między płciami. Mężczyźni są najbardziej narażeni na raka trzustki w Armenii, Czechach, Słowacji, na Węgrzech, w Japonii i na Litwie. Pakistan i Gwinea mają najniższe ryzyko dla mężczyzn. Ameryka Północna, Europa Zachodnia, Europa Północna i Australia / Nowa Zelandia mają największe wskaźniki zapadalności u kobiet. Kobiety mają najniższe wskaźniki w Afryce Środkowej i Polinezji.

Częstość występowania dla obu płci wzrasta wraz z wiekiem, przy czym największe występują u osób w wieku powyżej 70 lat. Około 90% wszystkich przypadków raka trzustki występuje u osób w wieku powyżej 55 lat. 

Czynniki ryzyka raka trzustki

Nie jest jeszcze jasne, co powoduje raka trzustki, jednak lekarze odkryli pewne skorelowane czynniki ryzyka, które mogą zwiększać ryzyko raka trzustki, takie jak palenie tytoniu i niektóre dziedziczne mutacje genów. 

Inne czynniki ryzyka obejmują: 

• Otyłość.
• Cukrzyca.
• Przewlekłe zapalenie trzustki "Przewlekłe zapalenie trzustki". 
• Historia rodzinna raka trzustki.
• Historia rodzinna zespołów genetycznych, takich jak zespół Lyncha i rodzinny zespół czerniaka złośliwego lub mutacji genetycznych, takich jak mutacja genu BRCA2
• Starość, ponieważ większość ludzi jest zwykle diagnozowana po 65 roku życia. Rzadko występuje poniżej 40. 

Co zaskakujące, przeprowadzono duże badanie i wykazano, że połączenie kilku czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, długotrwała cukrzyca i zła dieta, zwiększa ryzyko raka trzustki bardziej niż obecność tylko jednego czynnika ryzyka.

Objawy raka trzustki

Objawy, które są wystarczająco specyficzne, aby zdiagnozować raka trzustki, nie pojawiają się, dopóki choroba nie osiągnie zaawansowanego stadium i obejmują: 

• Ból brzucha promieniuje do pleców. 
• Utrata apetytu. 
• Niezamierzona utrata masy ciała. 
• Zmęczenie.
• Biegunka.
• Żółtaczka, żółtawe zabarwienie skóry i biel oczu. 
• Blady stolec.
• Ciemny mocz. 
• Swędząca skóra. 
• Zakrzepy. 
• Niedawna diagnoza cukrzycy lub trudna kontrola już istniejącej cukrzycy.

Pacjenci z gruczolakorakiem trzustki często pojawiają się z bezbolesną żółtaczką (70%) z powodu zablokowania wspólnego przewodu żółciowego przez guz głowy trzustki. Utrata masy ciała występuje u około 90% pacjentów. Około 75% osób ma bóle brzucha.

Anoreksja, wyczuwalny, nietkliwy, powiększony pęcherzyk żółciowy, stolce cholowe i ciemny mocz są objawami soli żółciowych w skórze. U pacjentów może występować nawracająca zakrzepica żył głębokich (DVT) z powodu nadkrzepliwości, co skłania lekarzy do podejrzenia nowotworu złośliwego i wykonania pełnego badania raka.

W miarę postępu choroby powoduje kilka powikłań, takich jak:

• Żółtaczka.  Kiedy masa powiększa się z czasem, blokuje przewód żółciowy wątroby i powoduje żółtawe zabarwienie skóry i oczu, blady stolec i ciemny mocz. 
• Niedrożność jelit. Kiedy rosnący guz dociera do pierwszej części jelita cienkiego, znanej również jako dwunastnica, blokuje przepływ strawionego pokarmu z żołądka do jelita cienkiego. 
• Utrata masy ciała. Jest znany jako kacheksja nowotworowa.  Gdy guz rośnie, naciska na jelito i żołądek, utrudniając jedzenie, zużywa energię organizmu, powoduje silne nudności i wymioty oraz wpływa na trawienie. 
• Ból.  Jest to również spowodowane ciągłym wzrostem guza, który w rezultacie naciska na nerwy. Środki przeciwbólowe mogą pomóc złagodzić ból. Lekarze zalecają również chemioterapię lub radioterapię, aby spowolnić wzrost guza i złagodzić bolesny ból. 

Diagnoza

Diagnoza powinna być potwierdzona przez niektóre badania, w tym:

• Badania obrazowe, takie jak CT, MRI i PET. 
• Ultrasonografia endoskopowa. 
• Biopsja; pobranie próbki tkanki. 
• Badanie krwi w poszukiwaniu specyficznych markerów nowotworowych, takich jak CA19-9, który jest stosowany w raku trzustki. 

Jeśli podejrzewa się gruczolakoraka trzustki, tomografia komputerowa z wieloma detektorami lub MDCT jest najlepszą metodą obrazowania do diagnozowania i oceny stopnia choroby, w tym rozszerzenia okołonaczyniowego i odległych przerzutów. MDCT przewiduje resekcję w 77 procentach przypadków i nieresekcyjność w 93 procentach przypadków.

Wielodetektorowy protokół CT do obrazowania trzustki wykorzystuje metodę obrazowania wielofazowego, która obejmuje późną fazę tętniczą i fazę żyły wrotnej po dożylnym podaniu materiału kontrastowego. Późną fazę tętniczą lub trzustkową uzyskuje się 35 do 50 sekund po wstrzyknięciu i zapewnia najdokładniejszą ocenę miąższu trzustki.  

Faza żyły wrotnej jest uzyskiwana od 60 do 90 sekund po podaniu dożylnego kontrastu (IV) i zapewnia największą ocenę architektury żylnej oraz identyfikację wątroby i odległej choroby przerzutowej. 

Woda może być używana jako kontrast doustny. Doustny kontrast z barem zazwyczaj nie jest wykorzystywany, ponieważ zakłóca ocenę architektury naczyniowej i obudowy. Wielopłaszczyznowe sformatowane obrazy w płaszczyźnie koronalnej i strzałkowej, obrazy projekcyjne o maksymalnej intensywności i obrazy renderowane objętościowo są przydatne w lepszej identyfikacji obudowy naczyniowej i zwężenia. 

W badaniu przedoperacyjnym raka trzustki i ocenie inwazji naczyniowej MRI / MRCP jamy brzusznej z kontrastem IV jest równie doskonały. MRI jest bardziej czuły w celu identyfikacji przerzutowej choroby wątroby, z czułością sięgającą 100% w porównaniu do 80% CT. Typowa wielofazowa procedura obrazowania postkontrastowego jest również stosowana w MRI.

Istnieje niewielki podzbiór raka trzustki, który wykazuje podobne osłabienie na tomografii komputerowej, dzięki czemu jest bardziej widoczny w MRI. Jeśli rak trzustki jest wysoce podejrzewany, a tomografia komputerowa jest ujemna, nadszedł czas, aby poprosić o dalsze obrazowanie, takie jak MRI jamy brzusznej z kontrastem IV.

Wadą MRI jest to, że zdjęcia będą niskiej jakości, jeśli pacjent nie przestrzega instrukcji oddechowych lub ma problemy z wstrzymaniem oddechu. Tomografia komputerowa jest znacznie szybsza do uzyskania i nie wymaga znacznej zdolności wstrzymywania oddechu.

Ultradźwięki mają niewielkie zastosowanie w obrazowaniu trzustki. Z powodu gazu jelitowego trzustka jest często słabo widoczna sonograficznie. Ultradźwięki mogą zidentyfikować wtórne rozszerzenie przewodu żółciowego w raku trzustki głowy, ale są mniej skuteczne w wykrywaniu samej masy trzustki.

Można wykonać ERCP z ultrasonografią endoskopową i biopsjami aspiracyjnymi małych igieł podejrzanych zmian patologicznych. Jednak w przypadku masy trzustkowej potwierdzenie biopsji nie jest wymagane, a wycięcie można wykonać natychmiast po dokładnym zabiegu.

Ultrasonografia endoskopowa, procedura wykonywana przez gastroenterologów, może zdefiniować masę trzustki i być wykorzystana do biopsji guza pod nadzorem USG.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) to test wykorzystujący endoskop do wstrzykiwania barwnika kontrastowego do kanałów żółciowych i trzustkowych. Możliwe jest określenie stopnia zablokowania dróg żółciowych lub trzustkowych. W niektórych przypadkach stent żółciowy może pomóc złagodzić objawy żółtaczki.

Leczenie raka trzustki

Pacjenci z rakiem trzustki korzystają z wiedzy multidyscyplinarnego zespołu, który obejmuje onkologów, chirurgów, radiologów, gastroenterologów, onkologów radiologicznych, patologów, specjalistów od leczenia bólu, pracowników socjalnych, dietetyków i (w stosownych przypadkach) specjalistów opieki paliatywnej. 

Rak trzustki jest złożoną chorobą na wielu poziomach, w tym molekularnym, patologicznym i klinicznym. Wiele czynników wpływa na reakcję pacjenta na terapię i wyniki, w tym biologię raka, stan sprawności i wzór rozwoju choroby.

Leczenie raka trzustki zależy od stadium i lokalizacji guza, a także ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Ostatecznym celem leczenia jest wyeliminowanie raka w jak największym stopniu. Jeśli tak nie jest, celem jest zapewnienie najlepszej możliwej jakości życia, spowolnienie wzrostu guza lub zmniejszenie wielkości guza. 

Leczenie jest chirurgiczne lub niechirurgiczne. Zacznijmy od operacji. Można wykonać dwie operacje ogólne: 

• Chirurgia lecznicza: kiedy możliwe jest usunięcie wszystkich guzów zgodnie z testami, oceną kliniczną i ogólnym stanem zdrowia pacjenta.
• Chirurgia paliatywna: gdy rak jest zbyt rozległy i nie można go całkowicie usunąć. Zwykle robi się to w celu złagodzenia objawów i zapobiegania możliwym powikłaniom. 

Jeśli gruczolakorak trzustki jest uważany za miejscowo zaawansowanego, to z definicji jest nieresekcyjny. W tej sytuacji zazwyczaj preferowane jest leczenie neoadiuwantowe chemioterapią i (lub) radioterapią. Leczenie chemioterapią trwa w przybliżeniu.

Chirurgia

Chirurgia lecznicza może być różna w zależności od lokalizacji guza, obejmuje:

• W przypadku guzów w głowie trzustki: procedura zwana procedurą Whipple'a (pankreaticoduodenectomy).
• W przypadku guzów trzustki i ogona: ciało i ogon są całkowicie usuwane wraz ze śledzioną. 
• Usunięcie całej trzustki w niektórych przypadkach.

Jeśli chodzi o opcje niechirurgiczne, chemioterapia jest wskazana dla osób z zaawansowanymi stadiami w celu kontrolowania wzrostu raka, łagodzenia objawów i przedłużania przeżycia. 

Radioterapia jest jednak stosowana do niszczenia komórek nowotworowych dla guzów granicznych resekcyjnych. Może być podawany przed lub po operacji. Można go również łączyć z chemioterapią. 

Leczenie raka trzustki za granicą może się różnić w zależności od kraju. Na przykład w Indiach, oprócz tradycyjnych sposobów, oferują niedrogie plany leczenia, a także zabiegi ablacji lub embolizacji, które odnoszą się do zabiegów niszczących guzy przy użyciu ekstremalnego ciepła lub zimna. Zwykle używają:

• Fale radiowe o wysokiej energii (ablacja częstotliwości radiowej).
• Termoterapia mikrofalowa.
• Ablacja etanolu.
• Krioablacja oznacza zniszczenie guza przez zamrożenie. 

Pierwsze podejście neoadiuwantowe w resekcyjnym gruczolakoraku trzustki staje się coraz bardziej powszechne w instytucjach o dużej objętości w kraju i za granicą. Uzasadnieniem pierwszego podejścia neoadiuwantowego jest to, że pacjent jest w najlepszym możliwym stanie do poddania się chemioterapii i ma największe szanse na zakończenie leczenia przez 4-6 miesięcy.

Ponadto tkanka jest uważana za dobrze natlenioną, mimo że nie przeszła poważnej operacji, takiej jak Whipple. Wielu pacjentów może nie ukończyć lub nawet rozpocząć chemioterapię adiuwantową po resekcji chirurgicznej, zmniejszając ich szanse na przeżycie.

W Korei Południowej oferują immunoterapię. Używają leków takich jak Pembrolizumab (Keytruda), aby stymulować własny układ odpornościowy pacjenta do skutecznego ataku i eliminacji guza. Niektóre rodzaje immunoterapii wykazały obiecujący potencjał w leczeniu raka trzustki. 

W USA oferują również immunoterapię. Odkryli również tak zwane "komórki macierzyste raka trzustki". Te komórki macierzyste są odpowiedzialne za wzrost i odnowę komórek nowotworowych. Poza tym mogą powodować oporność na leczenie.

Nowe terapie są ukierunkowane na komórki macierzyste raka gruczolakoraka przewodowego trzustki, w tym geny zlokalizowane w różnych szlakach nowotworów rozwojowych. Przeprowadzono kilka badań przedklinicznych ukierunkowanych na te szlaki w ludzkich komórkach macierzystych raka gruczolakoraka przewodowego trzustki. Hamując te szlaki, badacze byli w stanie osiągnąć długoterminową kontrolę guza w porównaniu z obecnymi standardowymi schematami chemioterapii, w których regresja guza była znacznie krótsza. 

Oferują również terapię embolizacyjną, w której wstrzykują pewną substancję do tętnic, które zasilają komórki nowotworowe, powodując ich śmierć, ale zwykle stosuje się ją w przypadku większych guzów około 5 cm. Istnieją trzy główne typy embolizacji: embolizacja tętnicza, chemoembolizacja i radioembolizacja. 

Inscenizacja

• Etap I: Guz znajduje się w trzustce i nie rozciąga się gdzie indziej
• Etap II:  Guz nacieka przewód żółciowy i inne pobliskie struktury, jednak węzły chłonne są ujemne
• Etap III: Wszelkie dodatnie węzły chłonne
• Rak trzustki stadium 4

1. Etap IVA: Przerzuty do pobliskich narządów, takich jak żołądek, wątroba, przepona, nadnercza
2. Etap IVB:  Guz nacieka odległe narządy

Wyższe otoczkowanie tętnicy krezkowej, przerzuty do wątroby, implanty otrzewnowe, przerzuty do dystalnych węzłów chłonnych i odległe przerzuty są oznakami nieoperacyjnej.

Rokowanie w raku trzustki

Pomimo postępów w leczeniu raka, rokowanie w gruczolakoraku trzustki pozostaje ponure. Szacuje się, że 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi około 20%. Po roku od diagnozy rokowanie jest ponure, a 90 procent pacjentów umiera pomimo operacji. Z drugiej strony chirurgia paliatywna może być korzystna.

Wskaźnik przeżycia raka trzustki

Możesz zadzwonić do kilku agencji zdrowia w celu uzyskania pomocy, ale skończysz bardziej zdezorientowany. I niestety, w porównaniu z innymi nowotworami, pięcioletni wskaźnik przeżycia raka trzustki - odsetek pacjentów, którzy żyją 5 lat po rozpoznaniu - jest bardzo niski, około 5 do 10%. Dzieje się tak dlatego, że znacznie więcej osób jest diagnozowanych na etapie IV, kiedy choroba ma przerzuty. Innymi słowy, ważne jest, aby rozpocząć leczenie tak szybko, jak to możliwe.

Powikłań

Przetoki trzustkowe, opóźnione opróżnianie żołądka, przecieki zespolenia, krwotok i infekcja są pooperacyjnymi konsekwencjami operacji trzustki.

Diagnostyka różnicowa

Po zdiagnozowaniu raka trzustki 52 procent pacjentów ma odległe przerzuty, a 23 procent ma miejscowe rozprzestrzenianie.

Ostre zapalenie trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego, torbiel choledochalna, choroba wrzodowa, rak dróg żółciowych i rak żołądka są diagnozami różnicowymi przed obrazowaniem i biopsją.

Wywiad

Aby upewnić się, że masz kompleksowy obraz i rozumiesz wszystko, co dotyczy raka trzustki, zaprosiliśmy profesora Choi, który jest wiodącym profesorem w Hanyang University Hospital Seoul , aby odpowiedział na wszelkie pytania.

Dzisiaj będziemy pytać o raka trzustki.

1- Co to jest rak trzustki?

Rak trzustki atakuje narząd w naszym ciele zwany trzustką, który znajduje się bardzo głęboko w naszym ciele. Znajduje się poniżej wątroby, powyżej lewej nerki. Rak trzustki to rak, który zaczyna się w trzustce. Zwykle rak trzustki nie zaczyna się nagle. Zwykle zaczyna się z różnych przyczyn, z których najczęstszymi jest istnienie stanu zapalnego, historia dziedziczności rodziny (DNA) i nagłe wystąpienie cukrzycy. Są to najczęstsze przyczyny zachorowania na raka trzustki. 

Ponieważ rak trzustki jest bardzo poważną chorobą, jeśli wczesna diagnoza nie zostanie wykonana, nastąpi bardzo negatywny wpływ na zdrowie. Dlatego wczesne wykrycie jest bardzo ważne w tym nowotworze.

2- Jakie są objawy, których możemy szukać u pacjentów z rakiem trzustki?

To dobre pytanie, ale nie ma wielu objawów. Dlatego ważne jest, aby mieć regularne kontrole. Ale najczęstszym objawem, na który należy uważać, jest ból pleców. Również nagły rozwój cukrzycy i początek żółtaczki.

Dzieje się tak dlatego, że gdy rozwija się rak trzustki, blokuje również drogi żółciowe ograniczając przepływ żółci, co powoduje żółtaczkę. Ten rozwój guza może również powodować cukrzycę. Ponadto, nie znając przyczyny, trawienie jest utrudnione, czemu towarzyszy ból pleców. W tym momencie możemy rozważyć obecność raka trzustki.

3- Jakie są możliwości leczenia raka trzustki?

Jedyną opcją leczenia jest operacja. Jedyną opcją leczniczą jest usunięcie guza. Jednak w dzisiejszych czasach staramy się stosować chemioterapię w celu zmniejszenia wielkości guza przed operacją. Zwykle większość po prostu idzie na operację. Istnieją jednak dwa rodzaje – chirurgia laparoskopowa i otwarta. Do dziś chirurgia otwarta jest bardziej powszechna. 

W ramach operacji procedura obejmuje usunięcie głowy trzustki, dwunastnicy, odcinka żołądka, pęcherzyka żółciowego i części przewodu żółciowego. Nie są to proste operacje, więc jeśli rak nie zostanie wcześnie wykryty, wiele pobliskich narządów i tkanek może również zostać dotkniętych i należy je usunąć. Tak więc częste kontrole i wczesne wykrywanie to jedyny sposób na zmniejszenie nasilenia tego nowotworu i zwiększenie prawdopodobieństwa pozytywnego wyniku operacji.

4- Jaka jest rola chemioterapii w zarządzaniu? 

Chemioterapia jest wykonywana w przypadku raka trzustki, ale w porównaniu z innymi nowotworami, takimi jak rak okrężnicy, wyniki nie są tak dobre. Na przykład, jeśli dana osoba przechodzi chemioterapię, oczekiwana długość życia może w najlepszym razie wzrosnąć od sześciu miesięcy do roku. Pełne oczekiwanie na ożywienie jest trudne. Więc tak, możemy wykonać chemioterapię jako procedurę uzupełniającą, ale wyraźnie w porównaniu z innymi nowotworami wyniki nie są tak wspaniałe.

5- Czy rakowi trzustki można zapobiec?

Mówi się, że nadmierne picie i palenie tytoniu są potencjalnymi przyczynami, więc warto uważać, ale co najważniejsze, jeśli masz skłonność do dziedziczenia choroby lub masz cukrzycę, ważne jest, aby mieć częste kontrole. Kluczowe jest więc wczesne wykrycie, aby można było przeprowadzić udaną operację.

6- Jaka jest różnica między zapaleniem trzustki a rakiem trzustki? 

Zapalenie trzustki jest stanem zapalnym trzustki, a najczęstszym powodem tego są kamienie żółciowe, które spadają i blokują przewód trzustkowy. W takich przypadkach i w zależności od ciężkości stan jest w zasadzie w 100% wyleczony, jeśli kamień zostanie usunięty. Jednakże, jeśli zapalenie trzustki jest spowodowane nadmiernym piciem alkoholu, trudno jest je leczyć, a ostatecznie choroba może stać się przewlekła i może powodować raka trzustki. Dlatego zapalenie trzustki związane z alkoholem jest najpoważniejsze. A ograniczenie spożycia alkoholu jest najlepszą prewencją".

Konkluzja

Rak trzustki, znany również jako rak przewodowy trzustki, jest rodzajem raka, który powstaje z komórek przewodu trzustkowego. W Stanach Zjednoczonych jest to czwarta najczęstsza przyczyna śmiertelności z powodu raka. 

Rak trzustki zwykle nie ma żadnych istotnych objawów na wczesnym etapie, więc wiele osób idzie na leczenie, gdy jest w późnym stadium, co bardzo utrudnia wyleczenie. Dlatego bardzo ważne jest, aby okresowo sprawdzać, zwłaszcza jeśli palisz, pijesz nadmiernie lub masz niezdrowy nawyk żywieniowy lub jakikolwiek inny czynnik, który może umieścić Cię w wyższej kategorii ryzyka raka trzustki. Jedyną dostępną opcją leczniczą jest resekcja chirurgiczna, jednak tylko 20% nowotworów trzustki jest chirurgicznie resekcyjnych w momencie rozpoznania.

Pacjenci z przerzutowym, IV stadium raka trzustki powinni odbyć rozmowy terapeutyczne z lekarzami. Chemioterapia jest opcją. Jednak przedłużenie życia będzie w najlepszym razie o miesiące, w zależności od toksyczności i skutków ubocznych chemioterapii. Ponieważ dieta może wpływać na gojenie się ran, ważne jest, aby umieścić odżywianie w centrum leczenia pacjenta.