Neurologia dziecięca

Pediatric Neurology

Co to jest neurologia dziecięca?

Dzieci są podatne na szereg schorzeń neurologicznych, które dotykają je od czasu do czasu. Podczas gdy niektóre są niewielkie i można je leczyć za pomocą prostych opcji leczenia, inne są ciężkie i wymagają zaawansowanego leczenia i profesjonalnych ekspertów.

Neurologia dziecięca to specjalistyczna dziedzina medycyny, która koncentruje się na ogólnym stanie zdrowia nieletnich. Ma na celu diagnozowanie, leczenie, zarządzanie i zapobieganie zaburzeniom neurologicznym u niemowląt, dzieci i młodych dorosłych.

Na szczęście neurologia dziecięca może pomóc w stanach neurologicznych dotykających dzieci w każdym wieku. Z drugiej strony, neurolodzy dziecięcy są ekspertami medycznymi, którzy są przeszkoleni w radzeniu sobie z takimi problemami. Rozumieją również potrzeby każdego dziecka, dlatego pracują nad tym, aby spełnić te wymagania.

Ponadto neurologia dziecięca zajmuje się stanami zdrowia i chorobami różnych układów organizmu. Obejmuje mózg, rdzeń kręgowy, autonomiczny układ nerwowy, obwodowy układ nerwowy, naczynia krwionośne i mięśnie.

 

Kim jest neurolog dziecięcy?

pediatric neurologist

Neurolog dziecięcy, czasami znany jako neurolog dziecięcy, jest lekarzem, który leczy dzieci z problemami układu nerwowego. Problemy z układem nerwowym mogą rozpocząć się w mózgu, kręgosłupie, nerwach lub mięśniach. Mogą one powodować drgawki, bóle głowy lub opóźnienia rozwojowe.

Neurolodzy dziecięcy opiekują się dziećmi od niemowlęctwa do okresu dojrzewania. Zdecydowali się na opiekę pediatryczną w centrum swojej praktyki medycznej, a ich rozległe szkolenie i wiedza specjalistyczna pozwalają im sprostać specyficznym wymaganiom Twojego dziecka.

Neurolodzy dziecięcy to lekarze, którzy ukończyli (w kolejności):

  • Cztery lata szkoły medycznej
  • Co najmniej 1 do 2 lat ogólnego stażu pediatrycznego / rezydentury
  • Trzyletnie szkolenie rezydentury w neurologii dziecięcej, które obejmuje rok szkolenia z neurologii dorosłych
  • Niektórzy neurolodzy dziecięcy kończą dodatkowe 1-2 lata szkolenia zwanego stypendium, w którym uczą się podspecjalizacji w neurologii, takiej jak padaczka, choroba nerwowo-mięśniowa lub genetyka.

 

Przyczyny zaburzeń neurologicznych u dzieci

pediatric neurological disorders

Większość schorzeń neurologicznych dotykających dzieci jest wrodzona; Oznacza to, że są obecne od urodzenia. Można jednak nabyć pewne warunki, co oznacza, że u dziecka mogą również rozwinąć się zaburzenia neurologiczne po urodzeniu.

Główną przyczyną zaburzeń wrodzonych są czynniki genetyczne lub rodzinne. Zwykle wpływają one na rozwój szeregu stanów neurologicznych, które są przekazywane z rodziców na dzieci poprzez chromosomy i geny. Chromosomy składają się z tysięcy komórek, a zazwyczaj komórka ludzkiego ciała składa się z 23 par chromosomów. Dziecko dziedziczy zatem połowę tych chromosomów od obojga rodziców.

Jednak zaburzenia zwykle powstają, jeśli istnieją takie problemy, jak:

  • Nieprawidłowości chromosomowe: Zmiany chromosomowe pod względem struktury i liczby mogą wpływać na ogólną charakterystykę. Dzieje się tak dlatego, że składają się one z większej liczby genów. 
  • Nieprawidłowości genów: Geny zwykle określają cechy dziecka. Dlatego zmiana genów lub mutacje mogą zmienić cechy dziecka. 
  • Zmiana standardowej liczby chromosomów: Utrata pojedynczego chromosomu lub posiadanie dodatkowych chromosomów powoduje neurologię dziecięcą.
  • Zaburzenia metaboliczne (procesy chemiczne zachodzące w organizmie). Powoduje to długotrwałe uszkodzenia, jeśli nie zostanie wykryte na czas.
  • Wrodzone wady rozwojowe spowodowane powikłaniami genów, czynnikami behawioralnymi i środowiskowymi.

Z drugiej strony, nabyte zaburzenia neurologiczne są spowodowane kilkoma czynnikami, w tym;

  • Zaburzenia układu odpornościowego: Niektóre zaburzenia immunologiczne, w tym autoimmunologiczne zapalenie mózgu, mogą prowadzić do problemów emocjonalnych, drgawek i nieprawidłowych ruchów ciała. 
  • Zakażenia poporodowe, takie jak zapalenie opon mózgowych i zapalenie mózgu (zapalenie mózgu)
  • Urazowe uszkodzenie mózgu (obejmuje otwarte rany, zamknięte urazy głowy i zmiażdżenia)
  • Urazy rdzenia kręgowego: spowodowane wypadkami, upadkami lub urazami sportowymi. Zakres uszkodzenia zwykle zależy od dotkniętej części mózgu.
  • Nowotwór (nieprawidłowa masa guzów wytwarzających tkanki)
  • Narażenie na toksyny w dzieciństwie

 

Jakie są powszechne dziecięce zaburzenia neurologiczne?

Child neurology

Neurologia dziecięca to badanie chorób i zaburzeń rdzenia kręgowego, mózgu, obwodowego układu nerwowego (PNS), autonomicznego układu nerwowego (ANS), mięśni i naczyń krwionośnych u dzieci i młodzieży.

Dziecięce zaburzenia neurologiczne to schorzenia, które wynikają z nieprawidłowego działania dowolnej części mózgu lub układu nerwowego. Zaburzenia te często powodują problemy fizyczne lub psychiczne, a także pewne objawy u dzieci.

Neurolog dziecięcy ma szczególną wiedzę i umiejętności w zakresie badań przesiewowych, diagnozowania i leczenia dzieci z problemami układu nerwowego. Neurolodzy dziecięcy leczą szeroki zakres dolegliwości, od stosunkowo prostych problemów, takich jak migreny lub porażenie mózgowe, po trudniejsze i nietypowe stany, takie jak choroby metaboliczne lub zaburzenia neurodegeneracyjne.

Zaburzenia neurologiczne mogą się różnić w zależności od dziecka. Niektóre warunki są łagodne, podczas gdy inne mogą być złożone i rzadkie. Ogólnie rzecz biorąc, typowe rodzaje zaburzeń neurologicznych dotykających dzieci obejmują; 

Problemy z mięśniami, które mogą powodować osłabienie organizmu:

Dystrofia mięśniowa (MD) to zespół chorób wpływających na dobrowolne mięśnie, szczególnie te w biodrach i ramionach. MD może uderzyć każdego w każdym wieku. Dystrofia mięśniowa Duchenne'a jest najbardziej rozpowszechnionym rodzajem obserwowanym u młodzieży, dotykającym około 1 na 3 500 chłopców na całym świecie.

MD jest spowodowany nieprawidłowym działaniem genów zaangażowanych w produkcję białek wymaganych do optymalnego funkcjonowania mięśni. Kiedy pojawiają się trudności białkowe w wyniku wadliwego genu, włókna mięśniowe nie działają prawidłowo. Mięśnie stopniowo słabną do tego stopnia, że u pacjentów pojawiają się objawy. Białko, które jest zagrożone, wpływa na to, jak szybko choroba postępuje i czy występują problemy z sercem lub oddychaniem.

Duchenne MD jest obecnie jedynym rodzajem MD z danymi z badań wskazującymi, że leczenie może być przydatne. Steroidy, powszechnie znane jako glukokortykoidy lub kortykosteroidy, są jedynymi lekami, które okazały się zmniejszać spadek siły mięśniowej i funkcji motorycznych u pacjentów z DMD.

Przez całe życie osoby z MD wymagają kilku rodzajów opieki rehabilitacyjnej. Większość tego leczenia będzie świadczona przez fizjoterapeutów i terapeutów zajęciowych, chociaż mogą być zaangażowani inni specjaliści, tacy jak specjaliści rehabilitacji, ortezy, dostawcy wózków inwalidzkich i chirurdzy ortopedyczni.

 

Zaburzenia zachowania, takie jak ADHD:

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) jest chorobą behawioralną, która dotyka ludzi. Osoby z ADHD mogą wydawać się niespokojne, mieć trudności z koncentracją i działać pod wpływem impulsu. Objawy ADHD są często widoczne w młodym wieku i mogą stać się bardziej oczywiste wraz ze zmianą otoczenia dziecka, na przykład rozpoczęciem szkoły.

Większość przypadków diagnozuje się, gdy dzieci są w wieku poniżej 12 lat, jednak można je zdiagnozować w późniejszym życiu. Czasami ADHD nie jest identyfikowane jako dziecko, a osoba jest diagnozowana jako dorosły.

ADHD zwykle najlepiej leczyć mieszanką terapii behawioralnej i leków. Terapia behawioralna, w szczególności szkolenie rodziców, jest sugerowana jako pierwsza linia leczenia dzieci w wieku przedszkolnym (w wieku 4-5 lat) z ADHD przed rozważeniem leczenia. To, co działa najlepiej dla dziecka i rodziny, może się różnić. Ścisłe monitorowanie, działania następcze i wprowadzanie modyfikacji w razie potrzeby są częścią dobrych schematów leczenia.

 

Guzy mózgu:

Guzy mózgu mogą być zarówno łagodne, jak i złośliwe. Komórki nowotworowe nie istnieją w łagodnych guzach. Rzadko powtarzają się po całkowitym wyeliminowaniu chirurgicznym. Jednak łagodne guzy, których nie można całkowicie usunąć, mogą nadal się rozwijać i mogą wymagać leczenia, takiego jak chemioterapia lub radioterapia. Guzy mózgu, które są złośliwe lub nowotworowe, często rozwijają się szybko, rozprzestrzeniają się na sąsiednie tkanki i mogą powracać po następującej terapii.

Guzy mózgu dzielą się na dwa typy: pierwotne i wtórne. Pierwotne guzy mózgu to nowotwory, które powstają w tkance mózgowej. Najczęstsze są glejaki, które rozwijają się w gleju mózgu lub tkance podtrzymującej. Glejaki dzielą się na trzy typy: gwiaździaki, glejaki pnia mózgu i wyściółczaki wyściółkowe.

Medulloblastoma, craniopharyngioma, guzy zarodkowe, guzy szyszynki i guzy splotu naczyniówkowego są przykładami pierwotnych nowotworów mózgu, które nie rozwijają się w tkance glejowej.

Wtórny guz mózgu to rak, który rozwija się w innym regionie ciała, ale przemieszcza się do mózgu. Na przykład, jeśli rak płuc rozprzestrzenia się do mózgu, jest określany jako wtórny guz mózgu spowodowany przerzutowym rakiem płuc. Wtórne guzy mózgu u dzieci są rzadkie, stanowią mniej niż 5% przypadków.

 

Niepełnosprawność intelektualna:

Kiedy zdolność osoby do uczenia się na przewidywanym poziomie i działania w życiu codziennym jest ograniczona, określa się to jako niepełnosprawność intelektualną. Poziomy upośledzenia intelektualnego dzieci są bardzo zróżnicowane. Dzieci z niepełnosprawnością intelektualną mogą mieć trudności z komunikowaniem swoich pragnień i wymagań innym, a także z dbaniem o siebie.

Dziecko z upośledzeniem intelektualnym może uczyć się i rozwijać wolniej niż inne dzieci w jego wieku. Dziecko z upośledzeniem intelektualnym może potrzebować więcej czasu, aby nauczyć się mówić, chodzić, ubierać się lub jeść bez pomocy i może mieć problemy w szkole.

 

Wodogłowie:

Nagromadzenie płynu w jamach (komorach) głęboko w mózgu jest znane jako wodogłowie. Dodatkowy płyn rozszerza komory i wywiera nacisk na mózg.

Mózg i kręgosłup są na ogół skąpane w płynie mózgowo-rdzeniowym, który krąży przez komory. Jednak nadmierne ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego związane z wodogłowiem może uszkadzać tkanki mózgowe i powodować różne zaburzenia funkcji mózgu.

Chirurgiczne wszczepienie systemu drenażowego, znanego jako zastawka, jest najczęstszą terapią wodogłowia. Składa się z długiej, elastycznej rurki z zaworem, który utrzymuje przepływ płynu mózgowego w odpowiednim kierunku i we właściwym tempie.

 

Infekcje i stany zapalne mózgu, w tym zapalenie opon mózgowych

Różnorodne choroby, w tym bakterie, wirusy, pasożyty i grzyby, mogą infekować mózg i jego osłony (opony mózgowe). Zaburzenia są nazywane inaczej w zależności od tego, który obszar mózgu jest dotknięty.

  • Zapalenie opon mózgowych to zapalenie otaczających tkanek mózgu (opon mózgowych).
  • Zapalenie mózgu jest stanem zapalnym samego mózgu.
  • Ropień mózgu to zlokalizowany zbiór komórek zapalnych i płynów.

Celem zarządzania jest wykrycie i leczenie problemu tak szybko, jak to możliwe, w zależności od różnych kryteriów. Hospitalizacja z antybiotykami (w razie potrzeby) i dodatkowymi lekami w razie potrzeby, w zależności od występujących problemów. Terapia fizyczna, zawodowa i logopedyczna może być konieczna w przyszłości, aby pomóc dziecku osiągnąć pełny potencjał.

 

Napady padaczkowe i padaczka:

Padaczka jest chorobą neurologiczną charakteryzującą się drgawkami lub drgawkami spowodowanymi nieprawidłową aktywnością komórek mózgowych znanych jako neurony. Urazy głowy, urazy, guzy mózgu lub infekcje, takie jak zapalenie opon mózgowych lub zapalenie mózgu, mogą powodować chorobę. Padaczka może być również spowodowana stanami, które występują podczas lub przed urodzeniem, takimi jak brak tlenu w mózgu, krwawienie w mózgu lub zniekształcone naczynia krwionośne. Jednak w wielu sytuacjach pierwotna przyczyna pozostaje niejasna.

 

Bóle głowy:

Bóle głowy są częste u dzieci i zazwyczaj nie są znaczące. Dzieci, podobnie jak dorośli, mogą cierpieć na różne bóle głowy, w tym migreny i bóle głowy związane ze stresem (napięciem). Przewlekłe codzienne bóle głowy mogą również wystąpić u dzieci.

Bóle głowy u dzieci mogą być spowodowane chorobą, nadmierną ilością stresu lub zmartwieniem lub lekkim urazem głowy w niektórych sytuacjach. Bardzo ważne jest, aby monitorować objawy bólu głowy dziecka i szukać pomocy medycznej, jeśli ból głowy pogarsza się lub zdarza się często.

Bóle głowy u dzieci są często uleczalne za pomocą dostępnych bez recepty (OTC) środków przeciwbólowych i zdrowych zachowań, takich jak regularna rutyna snu i jedzenia.

 

Autyzm:

Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) są kategorią skomplikowanych nieprawidłowości neurorozwojowych, które często objawiają się w ciągu pierwszych trzech lat życia. ASD wyróżniają się brakami społecznymi i językowymi, a także powtarzającymi się zainteresowaniami lub działaniami. Objawy ASD mogą wahać się od umiarkowanego do ciężkiego.

Dzieci z trudnościami w uczeniu się i zachowaniu mogą zazwyczaj korzystać z wczesnego, intensywnego leczenia. Programy leczenia powinny być dostosowane do specyficznych wymagań dziecka. Rodzice powinni współpracować ze specjalistą lub zespołem specjalistów, aby opracować najlepszy program dla swoich dzieci.

Leki mogą być stosowane w leczeniu problemów behawioralnych, takich jak nieuwaga lub przemoc. Z drugiej strony leki powinny być zawsze stosowane w połączeniu z, a nie w substytucie terapii behawioralnej.

 

Porażenie mózgowe:

Zaburzenie to upośledza zdolności motoryczne dziecka i jest spowodowane uszkodzeniem mózgu, które występuje przed lub w trakcie porodu lub wczesnego dzieciństwa. Jest to jedna z najczęstszych chorób neurorozwojowych u dzieci, a ponadto dzieli się ją na kilka kategorii w oparciu o objawy neurologiczne.

Dzieci z tym zaburzeniem mają problemy z koordynacją i ruchami, takimi jak stanie, chodzenie, kontrola pęcherza i jelit, jedzenie, a nawet komunikowanie się. Choroba nie jest postępująca i nie pogarsza się wraz z wiekiem. Zaburzenie nie ma znanej etiologii; Uważa się jednak, że jest to spowodowane w czasie ciąży, gdy płód nie rośnie normalnie lub doznaje uszkodzenia mózgu. Chociaż tego problemu nie można wyleczyć, leki i terapie mogą pomóc go poprawić.

Wczesna identyfikacja każdego stanu ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania późniejszym konsekwencjom. Rodzice muszą zwracać uwagę na wszelkie dziwne objawy, które wykazuje ich dziecko i zawsze poważnie traktować obawy dziecka. Zasięgnięcie porady lekarza w razie wątpliwości jest zawsze dobrym pomysłem. Zawsze bądź szczery i szczery wobec swojego eksperta, ponieważ jego celem jest współpraca z Tobą, aby spełnić wymagania Twojego dziecka.

 

Jakie są objawy zaburzeń neurologicznych u dzieci?

symptoms of child neurologic disorders

Zaburzenia neurologiczne wieku dziecięcego mogą powodować opóźnienia w rozwoju i normalnej funkcjonalności. Dlatego wczesne wykrycie i diagnoza zwiększają szanse na ustalenie przyczyny i podanie leczenia. Ogranicza również możliwość wystąpienia powikłań w przyszłości. 

Niektóre z oznak i objawów, na które należy uważać u dziecka obejmują; 

  • Zmęczenie 
  • Bóle głowy 
  • Niewyjaśniona gorączka 
  • Niewyraźne widzenie 
  • Zmiany w równowadze lub koordynacji
  • Ograniczony ruch ramion lub nóg
  • Nagłe drżenie 
  • Drętwienie lub mrowienie w nogach lub ramionach

 

Badania i procedury zaburzeń neurologicznych u dzieci

Tests of pediatric neurological disorders

Aby dokładnie zdiagnozować dziecięce stany neurologiczne, neurolog dziecięcy zaczyna od przyjrzenia się objawom. Przeprowadza również testy fizykalne i badania podczas oceny historii medycznej dziecka. 

Czasami mogą być wymagane dodatkowe testy i procedury, zwłaszcza jeśli sytuacja dziecka jest nieco skomplikowana. Niektóre z tych procedur obejmują; 

  • Rezonans magnetyczny (MRI)

Jest to rodzaj testu obrazowania, który służy do robienia zdjęć mózgu lub kręgosłupa. Jest również używany do sprawdzania oznak i objawów udaru, guzów mózgu, infekcji i innych schorzeń neurologicznych dotykających dzieci. 

  • Tomografia komputerowa (CT) 

Obejmuje to połączenie sprzętu rentgenowskiego i komputera do przechwytywania i wyświetlania obrazów narządów wewnętrznych pod różnymi kątami. Neurolodzy dziecięcy wybierają tę metodę, aby zobaczyć i sprawdzić nieprawidłowości w układzie wewnętrznym dziecka. 

  • Elektroencefalogram (EEG): 

Jest to bezpieczny, bezbolesny, nieinwazyjny test służący do pomiaru sygnałów mózgowych za pomocą specjalnych czujników umieszczonych na czubku. Pomagają również określić główną przyczynę napadów padaczkowych i innych zaburzeń neurologicznych u dzieci. 

  • Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)

Jest to forma jądrowego badania obrazowania medycznego służącego do analizy tkanek ciała. Jest również używany do określania stanów neurologicznych poprzez monitorowanie przepływu krwi, tlenu i metabolizmu. Ponadto PET jest pomocny w monitorowaniu postępu niektórych podawanych leków. 

  • Badania krwi 

Czasami neurolog dziecięcy może poprosić o próbkę krwi od dziecka. Dotyczy to głównie testów zmian elektrolitowych, oznak i objawów infekcji oraz innych złożonych testów, takich jak analiza genetyczna niektórych zaburzeń. 

  • Nakłucie lędźwiowe lub nakłucie kręgosłupa

Test ten polega na wprowadzeniu małych igieł do rdzenia kręgowego lub dolnej części pleców w celu pobrania próbek płynu mózgowo-rdzeniowego otaczającego kręgosłup i mózg. Jest również używany do testowania i sprawdzania oznak i objawów infekcji i stanów zapalnych. 

  • Testy neuropsychologiczne

Ma to na celu sprawdzenie i porównanie struktury i funkcjonalności mózgu. Jest również używany do określenia, w jaki sposób odnoszą się one do różnych procesów psychologicznych i behawioralnych. Zdobyte informacje są również pomocne podczas terapii poznawczo-behawioralnej.

 

Leczenie dziecięcych zaburzeń neurologicznych

Treatment of pediatric neurological disorders

Dziecięce zaburzenia neurologiczne są złożone, a czasami objawy mają tendencję do nakładania się; dlatego może być łatwo źle zinterpretowany. Aby tego uniknąć, neurolodzy dziecięcy wykorzystują najnowocześniejszy sprzęt diagnostyczny do wyraźnego obrazowania i wyników testów.

Ponadto celem leczenia dziecka z zaburzeniami neurologicznymi jest złagodzenie objawów za pomocą inwazyjnych opcji leczenia. Neurolog dziecięcy doradzi również rodzicowi dziecka najlepszy plan leczenia. Opiera się to na dokładnym stanie neurologicznym i przyczynie.

Powszechne procedury leczenia obejmują:

  • Leczenie in utero

Jest to operacja płodu, która polega na leczeniu wrodzonych niepełnosprawności u nienarodzonego dziecka w macicy. Zabieg ten ma na celu zwiększenie długoterminowych wyników dziecka ze specjalnymi wrodzonymi niepełnosprawnościami. Takie wady mają tendencję do pogarszania się wraz z rozwojem dziecka; Dlatego zabieg chirurgiczny płodu jest najlepszą opcją leczenia. 

  • Całkowita hipotermia ciała

Zabieg ten polega na obniżeniu temperatury ciała dziecka na krótką chwilę bezpośrednio po porodzie. Pomaga to spowolnić postęp niektórych powikłań spowodowanych urazem neurologicznym. 

  • Elektroencefalografia wideo (EEG)

EEG polega na pomiarze i rejestrowaniu aktywności elektrycznej w mózgu dziecka w celach diagnostycznych. Umożliwia również neurologom ścisłe monitorowanie aktywności i reakcji dziecka podczas napadów. Ogólnie rzecz biorąc, cała procedura jest bezbolesna i zajmuje tylko kilka godzin lub dni. Przeważnie czas trwania zależy od tego, co neurolodzy zamierzają zebrać. 

  • Radiologia 

Obejmuje to wykorzystanie obrazowania medycznego do leczenia niektórych chorób mózgu u dzieci. Radiologia obejmuje również wykorzystanie sprzętu, takiego jak przenośna tomografia komputerowa, MRI i encefalografia przyłóżkowa. 

  • Fizjoterapia 

Fizjoterapia jest alternatywą leczenia dla dzieci z zaburzeniami neurologicznymi, które wiążą się z objawami, takimi jak trudności z koordynacją i osłabienie mięśni. Fizjoterapia może być również pomocna dla dziecka, które przeszło operację chirurgiczną. 

  • Zmiany stylu życia

Niektóre rodzaje zaburzeń neurologicznych można leczyć, dostosowując dietę dziecka. Na przykład objawy poszczególnych zaburzeń można złagodzić, minimalizując węglowodany i zwiększając spożycie białek i tłuszczów.

 

Konkluzja

Pediatric neurology

Neurologia dziecięca polega na leczniczym rozwiązaniu zaburzeń wpływających na mózg i układ nerwowy dzieci. Dzieci są podatne na różne zaburzenia, od wrodzonych niepełnosprawności po nabyte niedobory. Może to zmienić ogólny wzrost i rozwój dziecka. W związku z tym neurologia dziecięca jest znaczącą dziedziną, która koncentruje się na dobrym samopoczuciu dziecka.

Ponadto CloudHospital to platforma medyczna oferująca usługi leczenia neurologią dziecięcą. Składa się z najlepszych neurologów dziecięcych, którzy potrafią poradzić sobie z różnego rodzaju zaburzeniami neurologicznymi. Oferują również szereg usług leczenia fizycznego i terapii.