Chirurgia zmniejszenia objętości płuc (POChP)

Rozedma płuc jest rodzajem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) charakteryzującej się nieprawidłowym i trwałym rozszerzaniem się przestrzeni powietrznych dystalnych do końcowych oskrzelików, a także uszkodzeniem ściany pęcherzyka płucnego. Duszność jest spowodowana rozedmą płuc, która powoduje ograniczenie przepływu powietrza, hiperinflację i utratę powierzchni wymiany gazu w płucach (zwiększona fizjologiczna martwa przestrzeń).

Pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) lub ciężką rozedmą płuc mogą odnieść korzyści z operacji zmniejszenia objętości płuc (LVRS). Pomimo tego, że został początkowo opisany w 1950 roku, nie był rozpowszechniony aż do 1990 roku, dzięki postępowi w technice chirurgicznej i zarządzaniu konsekwencjami. National Emphysema Treatment Trial (NETT), główne, multidyscyplinarne, wieloośrodkowe, randomizowane badanie kontrolne LVRS, zostało opublikowane w 2003 roku w celu zbadania skuteczności LVRS w zakresie jakości życia i korzyści z przeżycia w porównaniu z istniejącą terapią medyczną. Wyniki kompleksowego badania NETT prowadzą do aktualnych kryteriów kwalifikacji dla pacjentów z LVRS i są uważane za przełomowe badanie. Długoterminowe wyniki LVRS, jednostronne vs. dwustronne działanie, opłacalność i LVRS jako pomost do przeszczepu płuc to obszary badań LVRS, które są nadal badane.

Anatomia i fizjologia

POChP jest główną przyczyną zgonów na całym świecie, z rosnącą częstością występowania, a osoby z ciężką rozedmą płuc mogą mieć niską jakość życia z powodu objawów upośledzających funkcjonalność. Rozedma płuc powoduje drobną chorobę dróg oddechowych i zmniejszony odrzut elastyczności płuc, co zwiększa prawdopodobieństwo hiperinflacji płuc z pułapkowania powietrza. Wzrost funkcjonalnej pojemności resztkowej (FRC) i zmniejszenie pojemności wdechowej (IC) to dwa testy czynnościowe płuc (PFT), które pokazują ten obturacyjny proces. Wczesne podejścia chirurgiczne koncentrowały się na modyfikacji ściany klatki piersiowej lub przepony, ale nowoczesne techniki chirurgiczne rozedmy płuc obejmują przeszczep, bullektomię i operację redukcji objętości płuc (LVRS). Analizy krótko- i długoterminowe pokazują, że LVRS pozytywnie wpływa na mechanikę oddechową i zwiększa siłę mięśni oddechowych w określonych populacjach pacjentów w ciągu miesięcy lub lat.

Wskazania do operacji zmniejszenia objętości płuc

NETT było randomizowanym badaniem kontrolnym, które obejmowało ponad 1000 pacjentów w 17 instytucjach w 2003 roku, aby zobaczyć, jak terapia medyczna porównuje się do terapii medycznej z LVRS. Wśród kryteriów włączenia do NETT znalazły się:

BMI poniżej 32 kg/m2.
Oczekuje się, że FEV1 (natężona objętość wydechowa w ciągu jednej sekundy) będzie niższa niż 45 procent
PaCO2 (ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi) poniżej 60 mmHg
Tętnicze ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) powyżej 45 mm Hg
Dystans ponad 140 metrów pokonany podczas 6-minutowego testu marszu.
Przed wstępnym badaniem przesiewowym nie wolno palić przez co najmniej 4 miesiące.

PaO2 wynosiło 64 (plus/minus 10) mmHg, a PaCO2 43 (plus/minus 6) mm Hg u pacjentów chirurgicznych w NETTO. Okazało się, że heterogeniczna lokalizacja dominującej rozedmy płuc górnego płata i niska wyjściowa wydajność ćwiczeń przewidywały niższą śmiertelność po LVRS w porównaniu z brakiem operacji w kategorii niewysokiego ryzyka. Niska zdolność wysiłkowa kobiet została zdefiniowana jako mniej niż 25 watów , a niska zdolność wysiłkowa mężczyzn została sklasyfikowana jako mniejsza niż 40 watów.

Przeciwwskazania do zabiegu redukcji objętości płuc

Granica zakończenia protokołu w przełomowym eksperymencie NETT była większa niż 10% 30-dniowa śmiertelność dla osób w ramieniu leczenia badania. Obejmuje to śledzenie różnych podgrup pacjentów poddawanych LVRS. Po randomizacji pacjenci z FEV1 poniżej 20% przewidywalnym i albo zdolnością dyfuzji tlenku węgla (DLCO) mniejszą niż 20% przewidywaną lub obecnością jednorodnej rozedmy płuc, mieli 30-dniową śmiertelność wynoszącą 18 procent w ramieniu LVRS w porównaniu do zera procent w samym ramieniu terapii medycznej, zgodnie z NETT Research Group. Nawet ci, którzy przeszli operację, mieli podobną jakość życia i tylko niewielką poprawę funkcjonalną. Pacjenci z tą podgrupą LVRS zostali zidentyfikowani jako miejący:

Poziom FEV1 niższy niż 20 procent przewidywany
DLCO poniżej 20% przewidywanej OR jednorodnej rozedmy płuc na tomografii komputerowej (CT).

Ta podgrupa pacjentów była bardziej narażona na zranienie chirurgiczne z powodu ciężkiej rozedmy płuc niż na jej skorzystanie z niej, z większym ryzykiem zgonu po LVRS.

W zależności od wzorca choroby i wydajności ćwiczeń, pacjenci spoza wysokiego ryzyka zostali podzieleni na cztery kategorie. Pacjenci z kategorii innego niż wysokie ryzyko z rozedmą płuc innych niż górny płat i niską wydajnością wysiłkową nie odnosili korzyści z LVRS w porównaniu z terapią medyczną pod względem przeżycia. LVRS zwiększył śmiertelność i nie zwiększył zdolności wysiłkowych u osób w kategorii niewysokiego ryzyka z solidną zdolnością wysiłkową i głównie rozedmą płuc innych niż górny płat.

Sprzęt

Wymagany sprzęt LVRS różni się w zależności od wybranego podejścia. LVRS jest często leczony jedną z dwóch metod chirurgicznych, które różnią się w zależności od instytucji:

Stenotomia
Chirurgia klatki piersiowej wspomagana wideo (VATS)

Specjalne narzędzia chirurgiczne, takie jak piła mostkowa do sternotomii środkowej lub sprzęt do wdmuchiwania/kamery do VATS, należy przygotować z wyprzedzeniem. Podwójna rurka tchawicza, wprowadzenie / monitorowanie linii tętniczej oraz śródoperacyjne / pooperacyjne środki leczenia bólu (znieczulenie zewnątrzoponowe, blok nerwowy, kontrolowana przez pacjenta pompa przeciwbólowa) powinny być ustalone z wyprzedzeniem. Chociaż niektóre szpitale wykorzystują materiał przyporowy i zszywacz, aby uniknąć wycieków powietrza, nie ma dowodów na to, że zmniejsza to pooperacyjne wycieki powietrza u pacjentów z LVRS.

Personel

Funkcjonalny personel sali operacyjnej jest wymagany do przeprowadzenia operacji klatki piersiowej LVRS. Chirurg klatki piersiowej, asystent chirurgiczny, pielęgniarki sali operacyjnej i anestezjolog są wśród zaangażowanych. Leczenie bólu, zarządzanie rurką piersiową i agresywny schemat jelit powinny być częścią opieki pooperacyjnej świadczonej przez osoby, które są zaznajomione z pooperacyjnymi pacjentami chirurgii klatki piersiowej. Pacjenci z ciężką rozedmą płuc są zwykle monitorowani przez pulmonologa i powinni być obserwowani zarówno przed, jak i po operacji.

Preparat

Pacjenci muszą mieć pełne przedoperacyjne badanie przed wykonaniem LVRS, aby zagwarantować prawidłowy dobór pacjenta i potencjalne maksymalne korzyści w porównaniu z leczeniem ciężkim POChP. Radiogram klatki piersiowej i tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości są przykładami obrazowania. Aktywność gazometryczna krwi tętniczej powinna być przeprowadzona w ramach badań laboratoryjnych. Poziomy FEV1 i DLCO są mierzone podczas testu czynnościowego płuc. Aby określić zapotrzebowanie na tlen i odległość, powszechnie stosuje się test 6-minutowego marszu. Statystyka ta może być również wykorzystana do pomiaru postępów po rehabilitacji. Jeśli podejrzewa się istotną chorobę wieńcową, pacjenci powinni otrzymać kontrolę krążeniowo-oddechową, która obejmuje elektrokardiogram (EKG) i test wysiłkowy.

Większość pacjentów dołącza do programów rehabilitacji płuc na kilka tygodni, aby sprawdzić, czy ich stan funkcjonalny i zdolność wysiłkowa poprawiają się. Pacjenci muszą również przestrzegać wytycznych dotyczących rzucania palenia (zwykle dłużej niż 6 miesięcy). Po LVRS pacjenci powinni uczestniczyć w programach rehabilitacji pooperacyjnej płuc.

Technika chirurgii redukcji objętości płuc

W przypadku intubacji dotchawiczej wszyscy pacjenci powinni zostać poddani znieczuleniu ogólnemu. NETT nie zmuszał szpitali do stosowania jednolitych metod chirurgicznych i pozwolił na materiał wzmacniający, aby uniknąć wycieków powietrza. Obejmował on zarówno medianę sternotomii, jak i chirurgię klatki piersiowej wspomaganą wideo (VATS). W rezultacie oba podejścia zostały wykorzystane w tym dużym randomizowanym badaniu kontrolnym i ocenione. LVRS stara się zminimalizować objętość resztkową w testach czynnościowych płuc i mechanicznie poprawić czynność oddechową poprzez modyfikację anatomicznej i fizjologicznej biomechaniki płuc poprzez chirurgiczne usunięcie części miąższu płuc (zazwyczaj za pomocą narzędzia zszywającego). Pacjent musi znajdować się w bocznym odleżynie po jednej stronie, a następnie przesunięty po przeciwnej stronie ciała podczas poddawania się VATS dla obustronnego LVRS. Mediana sternotomii powinna być przeprowadzona w obecności pacjenta w pozycji leżącej.

Nie stwierdzono różnic w 90-dniowej śmiertelności lub śródoperacyjnej utracie krwi między medianą sternotomii a VATS, zgodnie ze zaktualizowaną oceną NETT i długoterminową obserwacją. Wydaje się jednak, że podatek VAT skraca czas powrotu do zdrowia i koszty szpitalne. Polityka instytucjonalna i znajomość techniki przez dostawcę powinny kierować decyzją o przeprowadzeniu jednej lub drugiej operacji.

Inne procedury wewnątrzoskrzelowe są nadal badane, a nieotwarte podejścia chirurgiczne, takie jak implantacja zastawki wewnątrzoskrzelowej, można wykonać za pomocą bronchoskopu, aby spróbować osiągnąć te same cele bez wykonywania nacięcia chirurgicznego.

Powikłania operacji zmniejszenia objętości płuc

W eksperymencie NETT oceniano śmiertelność chirurgiczną i zachorowalność krążeniowo-oddechową w grupach pacjentów. Zachorowalność krążeniowo-oddechowa pozostała znacząca, na poziomie około 5 procent, zgodnie z podanalizą. Poważne powikłania płucne i sercowo-naczyniowe były również powszechne, a 25 do 30 procent pacjentów w podgrupie pacjentów z LVRS nie wysokiego ryzyka doświadczało ich. Pacjenci z rozedmą płuc innych niż górny płat byli jednym z czynników związanych ze zwiększoną śmiertelnością, według Naunheima i wsp.

Inne kwestie do rozważenia to:

Wyciek powietrza.
Arytmie, zawał mięśnia sercowego lub zatorowość płucna są poważnymi problemami sercowo-naczyniowymi.
Niedotlenienie
Zapalenie płuc i inne infekcje

Niewydolność oddechowa wymagająca reintubacji, przedłużona intubacja lub tracheostomia są poważnymi problemami płucnymi.

Wyciek powietrza jest jednym z najczęstszych problemów po LVRS, a 89 procent pacjentów z badania NETT zgłosiło go w ciągu pierwszych 30 dni. Tylko 13% pacjentów zgłosiło wyciek powietrza, który trwał dłużej niż 30 dni. Ustalono, że brak wycieku powietrza po operacji nie miał nic wspólnego z podejściem chirurgicznym.

Oddział chirurgii klatki piersiowej powinien przeprowadzać określoną liczbę przypadków każdego roku, aby zmniejszyć problemy pooperacyjne po LVRS. Chociaż nie ma informacji na temat konkretnej liczby operacji wykonywanych rocznie lub ogólnego doświadczenia, należy spodziewać się co najmniej 30 procedur i rocznej liczby 20, podobnie jak w przypadku trudnych procedur technicznych, takich jak chirurgia torakskopowa wspomagana wideo (VATS) - lobektomia. Ponadto, po wszechstronnej dyskusji, wymagana jest dokładna selekcja pacjenta. Zaawansowany wiek, hiperkapnia, kacheksja, jednorodny rozkład rozedmy płuc, nadciśnienie płucne, niska zdolność dyfuzji, niska wymuszona objętość wydechowa, częste hospitalizacje z powodu nawracających zakażeń oraz pacjenci przyjmujący leki steroidowe są związane ze zwiększoną zachorowalnością i śmiercią. Wykazano, że palenie zwiększa zachorowalność i śmiertelność pooperacyjną; dlatego pacjenci powinni rzucić palenie co najmniej 6 do 12 tygodni przed LVRS. Przed operacją NETT wymaga czteromiesięcznego okresu wolnego od palenia. Pacjenci poddawani jakiemukolwiek rodzajowi interwencyjnego leczenia rozedmy płuc w naszym szpitalu muszą rzucić palenie przez co najmniej sześć miesięcy przed leczeniem.

Interdyscyplinarna opieka nad pacjentem z udziałem chirurgów klatki piersiowej, anestezjologów, pulmonologów, fizjoterapeutów i personelu pielęgniarskiego jest wymagana w celu zapewnienia najlepszych wyników pooperacyjnych. Ze względu na wysoką częstość występowania chorób współistniejących u pacjentów z POChP, przedoperacyjna optymalizacja terapii medycznej, w tym rehabilitacja płuc, może pomóc zmniejszyć ryzyko wystąpienia problemów pooperacyjnych.

Chirurgia redukcji objętości płuc Opieka pooperacyjna

Wczesna ekstubacja

Ekstubacja jest możliwa tylko wtedy, gdy pod koniec zabiegu nie występuje znaczny skurcz oskrzeli, wydzieliny, hiperkapnia lub kwasica. Jeśli spełnione są inne kryteria, pacjenci z hiperkapnią mogą nadal być ekstubowani. Z pacjentem w pozycji head-up, leki rozszerzające oskrzela muszą być często lub stale nebulizowane. Jeśli seryjne gazometrie krwi sugerują rosnącą hiperkapnię, można zapewnić nieinwazyjne wsparcie wentylacyjne w celu regulacji wymiany gazowej i zmniejszenia pracy oddechowej podczas dalszego badania sprawy.

Wyciek powietrza

W przeciwieństwie do operacji raka płuc, większość pacjentów z LVRS doświadcza wycieku powietrza w fazie rekonwalescencji. 92 procent pacjentów w NETT miało wyciek powietrza w ciągu pierwszych 30 dni po LVRS. Pacjenci z głównie dolnym płatem rozedmy płuc mieli mniejszy wyciek powietrza niż pacjenci z innymi wzorcami rozedmy płuc. Ograniczona zdolność dyfuzyjna i obecność znacznych zrostów były również istotnie związane z prawdopodobieństwem wycieków powietrza.

U pacjentów z ciężką rozedmą płuc strategia polegała na wstawieniu rurek klatki piersiowej do uszczelnienia wodnego, a nie ssania, ponieważ obecne badania sugerują, że jest to optymalne podejście.

Pooperacyjna niewydolność oddechowa

Wczesna mobilizacja, zmniejszone stosowanie narkotycznych środków przeciwbólowych oraz właściwa i wczesna antybiotykoterapia pomogą zmniejszyć występowanie niewydolności oddechowej. Wentylacja nieinwazyjna była rutynowo stosowana w bezpośrednim okresie pooperacyjnym w kilku miejscach, aby zapobiec hipowentylacji, niedodmie i niedotlenieniu.

Antybiotyków nie należy lekceważyć, jeśli podejrzewa się infekcję dróg oddechowych. Antybiotyki należy dobierać na podstawie organizmów występujących w tej grupie. Gdy dostępne są informacje mikrobiologiczne ujawniające wrażliwość organizmu i antybiotyki, leczenie należy szybko zawęzić i ustalić datę zakończenia.

Wczesna mobilizacja

Jeśli to możliwe, należy wdrożyć wczesną mobilizację pooperacyjną po LVRS, aby skutecznie zmniejszyć występowanie niedodmy, zmniejszyć stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych, przyspieszyć powrót do zdrowia, poprawić nastrój i zapobiec zanikowi mięśni.

Znaczenie kliniczne

W badaniu NETT pacjenci z rozedmą płuc górnego płata i niewystarczającą zdolnością wysiłkową wykazywali niższą śmiertelność w porównaniu z samą terapią medyczną. Pomimo badań sugerujących, że LVRS jest skuteczny w leczeniu niektórych typów pacjentów z ciężką rozedmą płuc, uważa się, że LVRS jest niedostatecznie wykorzystywany w Stanach Zjednoczonych. Według danych Medicare z lat 2004-2006 liczba operacji LVRS wydaje się pozostawać skromna i stabilna. Opłacalność LVRS plus NETT w podgrupie pacjentów z rozedmą płuc górnego płata i niską wydajnością wysiłkową była również lepsza niż ogólna opłacalność badania. Pacjenci muszą być również badani za pomocą obrazowania, aby sprawdzić, czy są odpowiednimi kandydatami.

LVRS może być stosowany jako dodatek przed przeszczepem i po przeszczepie dla dorosłych i dzieci biorców przeszczepu płuc, a także stać się wyborem terapii chirurgicznej dla pacjentów z rozedmą płuc. Ze względu na złożoność medyczną, opieka pooperacyjna nad pacjentami ze schyłkową przewlekłą obturacyjną chorobą płuc wymaga wielozawodowej strategii w celu uzyskania najlepszych możliwych wyników. Obecnie badani są pacjenci, którzy korzystają z endoskopowego podejścia do LVRS z zastawkami wewnątrzoskrzelowymi.

Bronchoskopowe zmniejszenie objętości płuc (BLVR) za pomocą zastawek

Umieszczenie zastawki wewnątrzoskrzelowej to inna nazwa bronchoskopii redukcji objętości płuc (BLVR) za pomocą zastawek.

Małe jednokierunkowe zastawki są wszczepiane do dróg oddechowych, które zasilają najciężej dotkniętą część płuc (obszar docelowy). Zawory są wkładane za pomocą bronchoskopu, który jest kamerą światłowodową. Będziesz spać lub otrzymasz znieczulenie ogólne do tej procedury.

Zawory zapobiegają przedostawaniu się powietrza do docelowego miejsca płuc, powodując zapadnięcie się płata. Zamiast być dużym, obwisłym i utrudniać przepływ powietrza, obszar docelowy zajmuje teraz tylko niewielką ilość miejsca w klatce piersiowej, umożliwiając rozszerzenie zdrowych obszarów płuc. Może to dać taki sam rezultat, jak chirurgiczne usunięcie obszaru płuc, ale nie jest tak inwazyjne jak operacja. Jest to również technika, którą można odwrócić.

Metoda instalacji zaworu zajmuje mniej niż godzinę. Będziesz jednak trzymany w szpitalu przez 3 noce w celu monitorowania.

Kto nadaje się do leczenia zastawkami?

Rozmieszczenie zaworów i LVRS są odpowiednie dla podobnych populacji.

Główną różnicą jest to, że leczenie zastawką działa tylko wtedy, gdy docelowy płat płuc może być całkowicie zablokowany. Nawet jeśli drogi oddechowe są zablokowane, jeśli powietrze może dostać się do obszaru docelowego z przylegającego do niego płata, nie skurczy się. Wentylacja poboczna jest terminem na to. Możesz napotkać wyrażenia "CV pozytywne" i "CV negatywne", ponieważ jest to powszechnie skracane do CV.

Montaż zaworu nie jest zalecany dla osób, które mają wentylację dodatkową. W związku z tym ważne jest, aby rozpoznać to poprzez:

Tomografia komputerowa służy do określenia, czy linie oddzielające płaty płuc, znane jako szczeliny, są nienaruszone. Czasami nazywa się to "integralnością szczelin".
Podczas bronchoskopii do pomiaru wentylacji bocznej stosuje się specjalny cewnik balonowy. Ocena Chartis to nazwa tej metody.

Operacja zmniejszenia objętości płuc może być substytutem terapii zastawkowej, jeśli występuje wentylacja oboczna (CV dodatnia).

Korzyści i ryzyko bronchoskopowego zmniejszenia objętości płuc (BLVR)

Zastawki wewnątrzoskrzelowe mogą poprawić czynność płuc, wydajność ćwiczeń i jakość życia u odpowiednio dobranych osób.

Gdy podczas wkładania zaworu pojawi się niewielkie rozdarcie lub wyciek powietrza, pojawia się poważne wyzwanie. Może to spowodować odmę opłucnową, czyli gdy płuco po tej stronie zapada się. Dzieje się to w około jednej czwartej czasu.

Odma opłucnowa może powodować ból w klatce piersiowej i powodować duszność. Jednak czasami może pojawić się na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, nie powodując żadnych dolegliwości. Jeśli tak się stanie, może się oczyścić samoistnie lub może być potrzebna rurka umieszczona w klatce piersiowej, aby umożliwić opuszczenie powietrza. Możliwe, że pozostaniesz w szpitalu przez kilka dni.

Jeśli wystąpi odma opłucnowa, zwykle dzieje się to wkrótce po operacji. W rezultacie będziesz monitorowany w szpitalu przez trzy dni. Jeśli nastąpi to po powrocie do domu, zespół przekaże Ci pisemne instrukcje, jak szukać natychmiastowej profesjonalnej opieki.

Co to jest lepsza zastawka lub chirurgia?

Wykazano, że oba zabiegi poprawiają duszność i jakość życia u starannie wybranych osób. Przed zarekomendowaniem najlepszego rozwiązania, zespół pracowników służby zdrowia oceni czynność płuc, dystrybucję rozedmy płuc i inne aspekty w Twoim przypadku.

Do tej pory nie przeprowadzono badań, które bezpośrednio porównują zastawki i operację. Od ponad 25 lat przeprowadza się operację zmniejszenia objętości płuc i sugeruje się, że może ona pomóc pacjentom żyć dłużej. Oczekuje się, że terapia zastawkowa, według ekspertów, będzie miała podobną przewagę. Jednak nie przeprowadzono żadnych długoterminowych badań, aby to potwierdzić. Dane z badań klinicznych prawdopodobnie zostaną wkrótce opublikowane i mogą pomóc w podejmowaniu decyzji.

Konkluzja

W rozedmie płuc operacja redukcji objętości płuc (LVRS) jest nadal najskuteczniejszym podejściem do zmniejszenia objętości płuc. Istnieje kilka niechirurgicznych podejść, które są przedmiotem ciągłych i merytorycznych badań w celu znalezienia optymalnego podejścia, ponieważ żadne z nich nie wykazało takiego samego poziomu skuteczności jak proces chirurgiczny. U prawidłowo dobranych osób z rozedmą płuc o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, LVRS zapewnia długotrwałą ulgę w duszności. Dla skutecznego LVRS wymagany jest odpowiedni dobór pacjenta i wcześniejsze przygotowanie. Specjaliści z pulmonologicznej opieki zdrowotnej, chirurgii klatki piersiowej, anestezjologii klatki piersiowej, medycyny intensywnej terapii, medycyny rehabilitacyjnej, terapii oddechowej, obrazowania klatki piersiowej, pielęgniarstwa i pacjenta są zobowiązani do uczestnictwa i zaangażowania się w skuteczny program LVRS.