Deformacje szczęki

 

Przegląd

Deformacja szczęki jest stanem, który wpływa na formację, kształt i rozmiar szczęki. Ogólnie rzecz biorąc, nieprawidłowości w szczęce występują, gdy występuje zakłócenie lub wada w zespoleniu procesów żuchwy. 

Żuchwa, bardziej niż jakakolwiek inna kość w ludzkim szkielecie, ma najbardziej zróżnicowane typowe anomalie wzrostu. Wynika to ze zmian w złożonym symetrycznym wzorcu wzrostu żuchwy, ponieważ jest to jedyna ruchoma część szkieletu twarzy, żuchwa w szczególności odgrywa ważną rolę w wyglądzie. 

Ma to znaczący wpływ na zdolność mówienia i żucia, a także na ogólne estetyczne i ekspresyjne cechy twarzy. Jeśli wystąpią jakiekolwiek nieprawidłowości w wielkości lub pozycji, szczęka napotka te same problemy. 

 

Co to są deformacje szczęki?

Deformacja jest opisywana jako nieprawidłowy kształt, zniekształcenie lub brak naturalnego układu. Ludzie mają dwie szczęki, jedną górną i jedną dolną.

Zniekształcenia jednej lub obu szczęk są określane jako deformacje szczęki. Żuchwa jest pojedynczą kością w dolnej szczęce, Górna szczęka jest funkcjonalną jednostką złożoną z czterech różnych kości: prawej i lewej szczęki oraz prawej i lewej kości podniebiennej, przy czym ta ostatnia odnosi się do odcinków tych kości umieszczonych poniżej zygomy.

Klinicznie górna szczęka jest czasami znana jako "szczęka", co może być mylące, ponieważ odnosi się również do kości. Niektóre wady rozwojowe szczęki rozwijają się w macicy i są widoczne po urodzeniu, podczas gdy inne rozwijają się później w wieku dorosłym. 

Są one spowodowane różnymi czynnikami, w tym: defektami genetycznymi, deformacjami, zaburzeniami wewnątrzmacicznymi, infekcjami, urazami lub nieprawidłowym funkcjonowaniem.

Nieprawidłowości szczęki zmieniają co najmniej jedną z właściwości geometrycznych szczęki:

• Rozmiar 
• Pozycja
• Orientacja 
• Kształt 
• Symetria

Deformacja szczęki może być podstawowym problemem dla danego pacjenta lub może być wtórna do choroby, urazu lub upośledzenia funkcjonalnego. 

Kobieta z rodzinną historią prognatyzmu żuchwy, która rozwinęła ten stan w okresie dojrzewania, jest jednym z przykładów pacjenta, którego głównym problemem jest deformacja. 

Młody mężczyzna z przednim otwartym zgryzem z powodu zniszczenia kłykcia spowodowanego młodzieńczym zapaleniem stawów (chorobą), nastolatek z retrognathią i asymetrią twarzy spowodowaną złamaniem kłykcia i zesztywnieniem stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) w dzieciństwie (uraz) oraz pacjent z przednim otwartym zgryzem z powodu oddychania przez usta są przykładami wtórnych deformacji.

 

Klasyfikacja deformacji szczęki

Kości szczęki są klasyfikowane jako posiadające sześć atrybutów geometrycznych: rozmiar, pozycję, orientację, kształt, symetrię i kompletność. Deformacje szczęki są klasyfikowane na podstawie cechy, na którą wpływają.

• Rozmiar

Deformacje wielkości występują, gdy szczęka jest zbyt duża lub zbyt mała. Patologiczne powiększenie określa się jako hiperplazję, podczas gdy nieosiągnięcie normalnej wielkości określa się jako hipoplazję.

Micrognathia jest synonimem hipoplazji żuchwy, podczas gdy makrognathia jest synonimem rozrostu żuchwy. 

Terminy macrogenia i microgenia odnoszą się również do wielkości, przy czym macrogenia odnosi się do dużego podbródka, a microgenia odnosi się do małego podbródka.

• Pozycja

Nieprawidłowe pozycje szczęk można znaleźć we wszystkich czterech głównych kierunkach. Prognathism i retrognathism są pozycjami przednio-tylnymi, które są nieprawidłowe.

Pozycja przednio-tylna jest zwykle mierzona w stosunku do podstawy czaszki. Kiedy szczęka jest zbyt daleko do przodu, nazywa się to prognatyzmem, gdy jest zbyt daleko do tyłu, nazywa się retrognatyzmem. 

Laterognathia jest deformacją, w której szczęka jest przesunięta z płaszczyzny środkowej w dowolnym kierunku w kierunku poprzecznym. 

W pionie szczęka może być zbyt daleko w dół, co powoduje nadmierne przesunięcie w dół lub zbyt daleko w górę, co powoduje niewystarczające przemieszczenie w dół.

• Orientacja

Malrotacje występują, gdy szczęka jest nieprawidłowo zorientowana, oś, na której występuje nieprawidłowy obrót, służy do klasyfikacji tych malrotacji. 

Mówi się, że szczęka ma nienormalny skok, gdy jest zniekształcona wokół poprzecznej osi twarzy, gdy szczęka jest zniekształcona wokół osi przednio-tylnej, ma nienormalny rol, stan znany jako nie może. Wreszcie, nieprawidłowe odchylenie występuje, gdy szczęka jest zniekształcona wokół osi pionowej.

• Kształt

Kształt to cecha geometryczna obiektu, która nie ma rozmiaru, położenia ani orientacji. Zniekształcona szczęka to taka, która ma nienormalny kształt.

• Symetria

Ludzka twarz ma symetrię w odbiciu wokół jednej płaszczyzny, mediany. 

Aby symetria twarzy istniała, muszą być spełnione dwa warunki. 

Po pierwsze, każda jednostka powierzchni musi być symetryczna, co jest warunkiem znanym jako symetria obiektu. 

Po drugie, każda jednostka musi być symetrycznie wyrównana do płaszczyzny środkowej, co jest znane jako wyrównanie symetryczne. 

Szczęki mogą rozwinąć deformacje symetrii w wyniku asymetrii obiektu lub niewspółosiowości. 

Asymetria żuchwy i asymetria szczęki odnoszą się do nieprawidłowości w symetrii obiektu, podczas gdy asymetryczne wyrównanie odnosi się do nieprawidłowego wyrównania, które powoduje asymetrię.

• Kompletność

Termin "kompletność" odnosi się do kompletności szczęki. Szczęka może być niekompletna, ponieważ jeden z jej procesów nie rozwinął się w pełni, na przykład agenezja wyrostka kłykciowego żuchwy, który można zaobserwować w mikrosomii półtwarzowej. Kompletność może również zawieść z powodu procesów embriologicznych w szczęce, które nie łączą się lub nabytej wady.

Często kojarzone są deformacje szczęki różnych typów (rozmiar, położenie, orientacja, kształt, symetria i kompletność). Na przykład wyrównanie asymetryczne nie może wystąpić w przypadku braku co najmniej jednej innej deformacji.

 

Jaki jest wpływ deformacji szczęki na zęby?

Deformacje szczęki mogą również wpływać na zęby. Wady zgryzu mogą wystąpić, gdy jeden lub więcej zębów w łuku zębowym jest niewyrównanych lub gdy górny i dolny łuk zębowy nie są skoordynowane.

Deformacja w łuku zębowym może wpływać na wyrównanie, wyrównanie lub odstępy zębów. Układ zębów w łuku jest określany jako wyrównanie.

Sieczne krawędzie siekaczy i grzbiety policzkowo-guzkowe kłów, przedtrzonowców i zębów trzonowych tworzą łuk w idealnym wyrównaniu.

• Przemieszczenie zębów, przechylenie zębów i rotacja zębów mogą powodować niewspółosiowość. 
• Ząb jest fizycznie przesuwany poza łuk podczas przemieszczenia.
• Ząb jest nienormalnie nachylony w przechylaniu.
• Ząb jest niewyrównany w obrotach z powodu nieprawidłowego obrotu wokół jego długiej osi.
• Gdy ząb jest infraokluzją lub nadokluzją, znajduje się poniżej lub powyżej płaszczyzny zgryzu.
• Poziomowanie zębów jest oceniane dla całego łuku zębowego poprzez pomiar krzywej Spee. 

Guzki wszystkich zębów powinny zawierać płaską płaszczyznę lub zakrzywioną płaszczyznę z lekką wklęsłością skierowaną w górę od centralnego siekacza do ostatniego trzonowca. Głęboka lub odwrócona krzywa Spee może być spowodowana deformacją zęba. Kiedy guzki zębów śledzą płaszczyznę z ostrą krzywizną w górę, krzywa Spee jest głęboka. Gdy krzywizna płaszczyzny jest skierowana w dół, krzywa jest odwrócona. Zęby w łuku zębowym powinny być normalnie rozmieszczone;to znaczy, że sąsiednie zęby powinny dotykać się bez stłoczenia. Gdy istnieją diastemy lub łuk nie może pomieścić zębów, odstępy są nieprawidłowe. Nadmierna rozstaw zębów jest pierwszym warunkiem, a stłoczenie zębów drugim. Ponadto deformacje zębów mogą wystąpić, gdy górny i dolny łuk nie są zsynchronizowane. Nie wystarczy, aby górne i dolne zęby były ułożone w łuk, aby wystąpiła normalna okluzja.  Pozycja, kształt i rozmiar zębów górnego i dolnego łuku zębowego muszą być również skoordynowane. Wady zgryzu są spowodowane nieharmonijnymi pozycjami łuku zębowego. Ta dysonans może wystąpić we wszystkich trzech płaszczyznach kardynalnych: przednio-tylnej, pionowej i poprzecznej. 

Wreszcie może wystąpić poprzeczna dysonans między łukami zębowymi szczęki i żuchwy. Guzki policzkowe tylnych zębów szczękowych są zwykle boczne do guzków zębów żuchwy. 

Zgryz poprzeczny tylny występuje, gdy dzieje się odwrotnie. W ciężkich przypadkach wszystkie dolne zęby mogą zostać uwięzione wewnątrz górnych zębów, stan znany jako zgryz Brodie. Natomiast zgryz nożycowy występuje, gdy górne zęby znajdują się wewnątrz dolnych zębów. 

 

Objawy deformacji szczęki

Osoba ze zdeformowaną szczęką cierpi zarówno fizycznie, jak i psychicznie. Nawet gdy nie jest używany, upośledza jedzenie, oddychanie, spanie, mówienie i ruchy szczęki. Problemy te różnią się w zależności od rodzaju zaburzenia, progu bólu i wieku pacjenta oraz nasilenia zaburzenia. 

Z drugiej strony lekarze i eksperci w tej dziedzinie zidentyfikowali trzy istotne zaburzenia, które opisano poniżej:

• Trudności z żuciem

Nieprawidłowości szczęki powodują, że górna i dolna szczęka nie nakładają się prawidłowo podczas żucia pokarmu, co powoduje ból i dyskomfort, a także niepełne żucie, co może prowadzić do różnych problemów trawiennych i innych chorób.

• Nieprawidłowy oddech

Pacjenci z nieprawidłowościami szczęki oddychają przez usta, co powoduje problemy zdrowotne, ponieważ oddychanie przez nos usuwa znaczną ilość zanieczyszczeń powietrza. Oddychanie przez usta powoduje wiele problemów ze szczęką, w tym małą szczękę opisaną w innym miejscu tej sekcji.

• Nieprawidłowy wygląd

Pacjenci z nieprawidłowościami szczęki mają najbardziej widoczne deformacje twarzy. Wady zgryzu zwykle pojawiają się w młodym wieku u niemowląt, które używały smoczków przez dłuższy czas lub które są przyzwyczajone do ssania kciuka. 

Nie tylko deformuje twarz, ale także powoduje nieśmiałość i brak pewności siebie.

 

Zarządzanie deformacjami szczęki

Różne operacje mogą być stosowane do korygowania deformacji szczęki. Chirurgia ortognatyczna lub osteogeneza rozproszenia może być stosowana do korygowania wielkości szczęki, pozycji, orientacji, kształtu lub deformacji symetrii. Deformacje kompletności szczęki wymagają operacji rekonstrukcyjnej.

 

Planowanie chirurgii ortognatycznej

Termin ortognatyczny jest złożonym słowem, które oznacza "prostą szczękę". W rezultacie chirurgia ortognatowa odnosi się do operacji prostowania szczęki. Wiąże się to z usunięciem szczęki i przesunięciem co najmniej jednego z jej segmentów.

Ortodoncja przedoperacyjna, chirurgia i ortodoncja pooperacyjna to trzy odrębne etapy ortognatycznego leczenia chirurgicznego.

Ortodonta wyrównuje i wyrównuje zęby, usuwa niechciane kompensacje i koordynuje łuki zębowe w pierwszym etapie. Operacja wykonywana jest w drugim etapie. Ortodonta kończy ruchy ortodontyczne w końcowym etapie.

Planowanie leczenia to proces określania specyfiki leczenia. Formalne planowanie leczenia jest wymagane dwukrotnie, raz przed leczeniem ortodontycznym (wstępny plan leczenia) i raz przed operacją.

• Wstępny plan leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego wstępny plan leczenia jest zakończony. Podstawowym celem wstępnego planowania jest stworzenie planu ortodontycznego.  Wstępny plan chirurgiczny powinien zostać uzgodniony przez ortodontę i chirurga. Ten plan ma kluczowe znaczenie, ponieważ wpływa na ważne decyzje ortodontyczne, takie jak ekstrakcje zębów, usuwanie kompensacji stomatologicznych i tworzenie przestrzeni międzyzębowych dla osteotomii.

• Plan leczenia chirurgicznego

Zanim operacja będzie mogła zostać zaplanowana, chirurg musi ustalić, czy pacjent jest gotowy.

Obejmuje to potwierdzenie, że przedoperacyjne cele ortodontyczne zostały osiągnięte i że zdrowie pacjenta zostało zoptymalizowane w celu zapewnienia jak najniższego ryzyka chirurgicznego. Chirurdzy uzyskują modele dentystyczne postępu, aby upewnić się, że cele ortodoncji przedoperacyjnej zostały osiągnięte.

Ręcznie artykułują modele w klasie I okluzji, aby zapewnić prawidłową okluzję. Gdy spełnione są następujące warunki, można osiągnąć dobrą okluzję:

• Świadczenia dentystyczne nie są już dostępne.
• Zęby są odpowiednio wyrównane, co daje gładki łuk.
• Górny i dolny łuk zębowy mają ten sam kształt i rozmiar.
• Przyległe grzbiety brzeżne zostały wyrównane.
• Przestrzenie międzyproksymalne zostały zamknięte.
• Krzywa Spee jest płaska lub minimalna.
• Nachylenie labiojęzykowe zębów tylnych jest normalne.
• Normalny przeciączany nadmiar i zgryz
• Kontakty zgryzowe są maksymalizowane, ponieważ rozwiązano rozbieżności w wielkości zębów (Bolton).

Pacjent jest gotowy do operacji, jeśli zaobserwuje się dobrą intercuspację, a ryzyko operacji jest dopuszczalne. Ze względu na obecność deformacji podstawy wierzchołkowej, dobre interkuspacja nie zawsze jest możliwe. 

Podstawa wierzchołkowa to odcinek kości szczęki, który znajduje się wokół wierzchołków zębów i określa położenie korzeni zębowych. Maksymalna interkuspacja nie może być osiągnięta, gdy podstawy wierzchołkowe są zdeformowane, ponieważ korzenie zębów nie powinny być przesuwane poza kość. 

Na przykład, pomimo odpowiedniej ortodoncji przedchirurgicznej, gdy podstawa szczęki wierzchołkowej jest wąska, tylne zęby zakończą się zgryzem krzyżowym. W takich przypadkach szczęka musi być podzielona na segmenty (podzielone na dwa lub więcej segmentów kości z zębami) w celu jej rozszerzenia.

Jeśli dobra interkuspacja nie jest możliwa z powodu problemu z bazą wierzchołkową, chirurg powinien podzielić modele dentystyczne, aby sprawdzić, czy możliwa jest dobra okluzja.  Gdy modele dentystyczne są cięte na segmenty, każdy element jest ręcznie artykułowany w okluzji, zanim zostanie ponownie złożony i sklejony. Jeśli chirurg potwierdzi, że operacja może być bezpiecznie wykonana na pacjencie, uznaje się go za gotowego do operacji.

 

Modelowania

Podczas fazy modelowania tworzony jest wirtualny model 3D kompleksu twarzoczaszki. Model ten powinien zawierać:

1. Miej centryczną żuchwę, dokładnie oddaj szkielet, zęby i tkankę miękką twarzy, 
2. Mieć prawidłowy układ odniesienia

Wirtualne modele CASS 3D powinny zawierać żuchwę w relacji centrycznej.

Relacja centryczna (CR) odnosi się do położenia kłykci w dole glenoidowym.

Jest to ważna pozycja referencyjna w chirurgii ortognatycznej, ponieważ jest to jedyna powtarzalna pozycja żuchwy niezależna od zębów. Ponadto kłykcie mogą obracać się o około 20 stopni wokół osi, która przechodzi w pobliżu środka obu kłykci w tej pozycji. 

Autorotacja to obrót żuchwy wokół osi zawiasu.

• Planowanie

Operacja w CASS jest planowana przy użyciu podejścia VTO, co oznacza, że operacja jest symulowana aż do osiągnięcia pożądanego efektu końcowego. Symulacja chirurgiczna przeprowadzana jest na trójwymiarowych modelach kompozytowych za pomocą specjalistycznego oprogramowania. Programy te mogą wykonywać trzy podstawowe czynności: wycinać i przesuwać kości, artykułować zęby i przekształcać tkankę miękką. 

• Cięcie i przenoszenie kości

Operacja komputerowa symulująca osteotomię jest znana jako cięcie kości. Jako narzędzie tnące można wybrać prostą płaszczyznę lub trójwymiarową tablicę sąsiednich płaszczyzn.

Pozycja, orientacja, rozmiar i grubość są regulowane w obu opcjach. Operator wykonuje cięcie, najpierw wkładając narzędzie tnące do planowanej osteotomii, a następnie aktywując polecenie cięcia. 

Ta operacja dzieli obiekt na dwa nowe obiekty, które można rozróżnić, zmieniając kolor lub nazwę. Kiedy kości się poruszają, przechodzą dwa rodzaje transformacji: translację i rotację. 

• Tłumaczenie odnosi się do ruchu bez obrotu (przesuwania)
• Obrót odnosi się do obracania punktu.

Oba typy transformacji są wymagane podczas planowania. 

Translacja może być wykonywana w kierunku osi układu współrzędnych, podczas gdy obrót może być wykonywany wokół dowolnego punktu obrotu.  Oprogramowanie pozwala użytkownikowi wybrać środek obrotu.

• Przegub zębowy

Tradycyjne planowanie obejmuje ręczne przegubowe kamienne modele dentystyczne w celu określenia ostatecznego okluzji. Manewr ten jest szybki i niezawodny, wczesne kontakty są łatwe do zidentyfikowania, co ułatwia regulację zgryzu. Jednak ustalenie ostatecznej okluzji cyfrowej jest trudne. 

Górne i dolne cyfrowe modele dentystyczne są nakładającymi się obrazami. Co więcej, w CASS nie ma wrażeń dotykowych, ani nie ma ograniczeń kolizyjnych w czasie rzeczywistym. Ze względu na te czynniki umieszczenie dwóch modeli dentystycznych w okluzji wymaga czasu. Ostateczna okluzja jest najpierw ustalana na modelach kamiennych w obecnej rutynie CASS.

Następnie modele są skanowane w końcowej okluzji, aby utworzyć cyfrowy szablon końcowy-okluzji. Ten szablon jest obiektem generowanym komputerowo, który przedstawia górne i dolne zęby w ich końcowej okluzji.

Jest on podzielony na dwie części: 

1. Góra (górne zęby) 
2. Dno (dolne zęby). 

Po utworzeniu szablon jest importowany do oprogramowania CASS i używany do wyrównania szczęk modelu kompozytowego do ostatecznej okluzji. Wyrównanie jest procedurą dwuetapową.  Szablon jest najpierw wyrównany do jednej ze szczęk . Druga szczęka jest następnie wyrównana do szablonu. 

Górne i dolne zęby są w końcowej okluzji, jak w szablonie; Wyrównywanie jednej części szablonu do jednej szczęki, a następnie przeciwnej szczęki do szablonu automatycznie umieszcza szczęki w końcowej okluzji.

• Morfing tkanek miękkich

Obecne pakiety oprogramowania mogą symulować zmiany tkanek miękkich spowodowane ruchem segmentów kostnych lub dento-kostnych i wykorzystują do tego różne strategie. Metody symulacji muszą być precyzyjne i szybkie. 

Jednak osiągnięcie obu jest trudne, ponieważ te cechy są odwrotnie powiązane; im dokładniejszy model, tym dłużej trwa przygotowanie i uruchomienie.  Otoczka tkanki miękkiej twarzy jest niejednorodną strukturą złożoną z różnych rodzajów tkanek, z których każda ma własne właściwości mechaniczne: skórę, tłuszcz, tkankę łączną, mięśnie i błonę śluzową. 

Ponadto właściwości są skomplikowane, ponieważ są nieliniowe i anizotropowe.

• Algorytmy planowania

Chirurgia ortognatyczna służy do korygowania deformacji w jednej lub obu szczękach. Operacja na jednej szczęki jest łatwiejsza do zaplanowania niż operacja dwuszczękowa. Poniższe sekcje przedstawiają algorytmy planowania operacji jedno- i dwuszczękowych, zaczynając od najprostszego scenariusza i przechodząc do najbardziej złożonego. 

• Chirurgia szczęki jednoszczękowej

Najprostszą operacją do zaplanowania w CASS jest operacja szczęki z pojedynczą szczęką, która jest wykonywana, gdy szczęka jest zdeformowana, ale żuchwa jest normalna.

Planista podejmie trzy decyzje w tym scenariuszu: końcową okluzję, pionową pozycję szczęki (tj. Pozycję górnego punktu środkowego zęba) oraz ocenę w celu określenia potrzeby uzupełniającej genioplastyki.

• Chirurgia żuchwy jednoszczękowej

Kolejnym najtrudniejszym zabiegiem jest operacja żuchwy pojedynczej szczęki, która jest wykonywana, gdy żuchwa jest zdeformowana, ale szczęka jest normalna.  Zakładając, że obejmuje osteotomię ramusową żuchwy (osteotomie strzałkowe, pionowe lub odwrócone L).

Należy podjąć cztery decyzje:

1. Końcowa okluzja,
2. Wyrównanie prawego odcinka bliższego
3. Wyrównanie lewego odcinka bliższego
4. Symetria końcowa.

 

• Chirurgia dwuszczękowa

Gdy obie szczęki są zdeformowane lub szczelina między szczękami jest tak duża, że obie szczęki muszą zostać przesunięte, nawet jeśli jedna jest normalna, wymagana jest operacja dwuszczękowa.  Operacja dwuszczękowa jest skomplikowanym, wieloetapowym procesem.

Planowanie bez strategii marnuje czas, prowadzi do błędów i daje niezadowalające rezultaty.  Autorzy stworzyli algorytm planowania, aby pomóc chirurgom w tym procesie.

• Przygotowanie do realizacji planu

Planowanie jest bezużyteczne, jeśli nie można go wdrożyć podczas operacji.  Ostatecznym celem jest osiągnięcie takiego samego wyniku chirurgicznego, jak planowano. Osiąga się to w chirurgii ortognatycznej, gdy segmenty kości są precyzyjnie przesuwane do zamierzonego miejsca.

W tym celu opracowano kilka procedur i urządzeń, a wszystkie one wymagają przygotowania przed operacją. Zębate i niezębate ruchome segmenty kości mogą wynikać z osteotomii szczęki.  Lokalizacja osteotomii określa rodzaj i liczbę wytwarzanych segmentów.

Na przykład w genioplastyce powstaje jeden ruchomy segment bez zębatek.  Pojedynczy segment zębaty jest wytwarzany w standardowej osteotomii LeFort I. W osteotomii ramusowej żuchwy powstają trzy segmenty: jeden dystalny i dwa proksymalne; dystalny jest zębaty, ale proksymalne nie. 

 

Konkluzja

Deformacje szczęki są częstym stanem, który może wahać się od łagodnych do ciężkich wad, które można skorygować chirurgicznie. W niektórych przypadkach górna lub dolna szczęka, lub obie te szczęki, mogą rosnąć zbyt wolno lub zbyt szybko, powodując wady zgryzu lub nieprawidłowe ustawienie zębów w stosunku do pierwszych zębów trzonowych.

Deformacje szczęki mogą być spowodowane czynnikami genetycznymi, urazem i pewnymi wadami wrodzonymi, a także różnicami wzrostu między górną i dolną szczęką.