Nefropatia IgA (choroba Bergera)

Co to jest choroba Bergera?

Nefropatia IgA może być również określana jako choroba Bergera. Jest to rodzaj choroby nerek, która uszkadza małe filtry nerek. Nefropatia IgA powstaje, gdy przeciwciała znane jako immunoglobulina A (IgA) gromadzą się w nerkach. Immunoglobulina stanowi część normalnych obszarów układu odpornościowego organizmu, które ułatwiają infekcję i zwalczanie mikroorganizmów. Pacjenci z nefropatią IgA zwykle mają mechanizm obronny wersji immunoglobuliny A. 

Lekarz o nazwisku Berger był pierwszym, który opisał chorobę, więc nosi ona również nazwę choroby Bergera.

Nefropatia IgA jest rodzajem kłębuszkowego zapalenia nerek charakteryzującego się akumulacją immunoglobulin IgA w błonie podstawnej kłębuszka nerkowego. Krwiomocz i niewydolność nerek są spowodowane uszkodzeniem błony podstawnej za pośrednictwem układu odpornościowego.

Ogólnie rzecz biorąc, nefropatia IgA powoduje stan zapalny w nerkach, który może z czasem zmienić normalną funkcję filtracji krwi. Nefropatia IgA często różni się u pacjentów; Może jednak stopniowo postępować na przestrzeni lat. 

Zapalenie powoduje, że nerki wyciekają krew i białko, a z czasem nerki mogą stracić funkcję i ostatecznie umrzeć. W pewnych sytuacjach choroba wydaje się skupiać w określonych rodzinach i regionach świata. Jest to rzadkie wśród osób pochodzenia afrykańskiego. Niektórzy eksperci uważają, że czynniki dziedziczne mogą odgrywać rolę w rozwoju choroby. 

Epidemiologia

Chociaż nefropatia IgA jest chorobą powszechną, dane dotyczące częstości występowania są nieprecyzyjne ze względu na konieczność wykonania biopsji nerki w celu potwierdzenia diagnozy. Nie wszyscy pacjenci są poddawani biopsji w celu potwierdzenia diagnozy, a zamiast tego są leczeni zachowawczo.

W Stanach Zjednoczonych nefropatię IgA obserwuje się w około 10% biopsji nerek. Nefropatię IgA obserwuje się w 40% biopsji nerek w Azji i 20% biopsji nerek w Europie.

Uważa się, że wysoką częstość występowania można przypisać wczesnej identyfikacji krwiomoczu podczas badań przesiewowych i intensywnych schematów leczenia. Choroba występuje częściej u dzieci i młodych dorosłych, z przewagą mężczyzn.

Mężczyźni są bardziej narażeni niż kobiety na rozwój nefropatii IgA. Prawie wszystkie badania ujawniają co najmniej przewagę mężczyzn 2: 1, z raportowanymi stosunkami sięgającymi 6: 1. Biali pacjenci w Europie Północnej i Stanach Zjednoczonych mają bardziej męskie preferencje.

Nefropatia IgA może dotyczyć osób w każdym wieku, chociaż występuje częściej w drugiej i trzeciej dekadzie. W momencie diagnozy osiemdziesiąt procent pacjentów jest w wieku od 16 do 35 lat. U młodzieży w wieku poniżej dziesięciu lat stan ten jest rzadki.

Patofizjologii

Zgodnie z obecnym myśleniem, nefropatia IgA jest spowodowana wieloma krokami. Początkowe "trafienie" to genetycznie wrażliwy gospodarz, który jest skłonny do wytwarzania niezrównoważonej odpowiedzi immunologicznej. Następnym krokiem jest zdarzenie przyspieszające, które powoduje atak immunologiczny. Infekcje są możliwą przyczyną nefropatii IgA.

Łagodne infekcje błony śluzowej, uporczywa ekspozycja na patogeny i niewłaściwe obchodzenie się z komensalami w jelitach zostały zaproponowane jako przyczyny nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej nefropatii IgA.

Uszkodzenie błony podstawnej powoduje ultrafiltrację większych cząsteczek, powodując krwiomocz. Mechanizm tego, jak niektórzy ludzie mają bezobjawowy krwiomocz, podczas gdy inni cierpią na szybko rosnące kłębuszkowe zapalenie nerek, które prowadzi do niewydolności nerek, jest nieznany.

Przyczyny nefropatii IgA

Nefropatia IgA jest chorobą autoimmunologiczną, która powoduje zniszczenie błony podstawnej kłębuszka nerkowego przez przeciwciała. Zwykle stan zakaźny poprzedza nefropatię, powodując rozregulowaną odpowiedź immunologiczną, podczas gdy nefropatia IgA nie jest spowodowana chorobą zakaźną.

Większość przypadków nefropatii IgA ma charakter idiopatyczny, chociaż początek lub nasilenie choroby jest często poprzedzone infekcją dróg oddechowych. Niektóre bakterie, takie jak Haemophilus parainfluenzae, zostały z nim powiązane.

• Każda osoba ma dwie nerki w kształcie fasoli znajdujące się w jamie brzusznej za otrzewną po obu stronach kręgosłupa. Każda nerka składa się z małych naczyń krwionośnych, które odgrywają główną rolę w filtrowaniu odpadów z krwi podczas przepływu przez nerki. 
• Z drugiej strony immunoglobulina (IgA) jest znaczącym przeciwciałem odpowiedzialnym za zwalczanie infekcji i szkodliwych patogenów. U pacjentów z nefropatią IgA immunoglobulina A lub IgA gromadzi się w kłębuszkach. Z biegiem czasu powoduje stan zapalny i powoli wpływa na normalny proces filtrowania. 

Badacze medyczni nie są pewni rzeczywistej przyczyny akumulacji IgA w nerkach. Uważają jednak, że zwykle jest to powiązane; 

• Zakażenia takie jak infekcje wirusowe (HIV) i zakażenia bakteryjne

Nefropatię IgA zgłaszano u pacjentów z zakażeniem HIV, zarówno białych, jak i czarnych, pomimo rzadkości typowej nefropatii IgA w populacji czarnej. Klinicznie pacjenci mają krwiomocz, białkomocz i, być może, niewydolność nerek.  

Histologicznie obserwuje się mezangialne proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek do zapadającego się kłębuszków nerkowych ze złogami IgA mezangiów. Kilka osób wykazywało przeciwciała IgA przeciwko białkom wirusowym krążącym w ich krwi.

• Genetyka: Według badań nefropatia IgA jest powszechna w niektórych rodzinach lub grupach etnicznych 

• Choroby wątroby, w tym marskość wątroby i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C

Odkładanie się kłębuszkowych IgA jest częstą obserwacją u osób z marskością wątroby, występującą w ponad jednej trzeciej przypadków. Upośledzony klirens kompleksów zawierających IgA przez komórki Kupffera jest związany z chorobą wątroby, predysponującą osoby do akumulacji IgA w nerkach.

Kłębuszkowe złogi IgA są częste w późnej chorobie wątroby, chociaż większość dorosłych nie ma klinicznych objawów choroby kłębuszkowej, ale do 30% dzieci może mieć bezobjawowy krwiomocz lub białkomocz. Nieprawidłowości te na ogół ustępują po udanym przeszczepie wątroby.

• Celiakia

Odkładanie się kłębuszkowych IgA może wystąpić nawet u jednej trzeciej pacjentów z enteropatią glutenową. Większość z tych osób nie ma klinicznych objawów choroby. Jednak nefropatia IgA i nadwrażliwość na gluten są ze sobą powiązane, a usunięcie glutenu z diety tych osób spowodowało kliniczną i immunologiczną poprawę ich choroby nerek.

Objawy choroby Bergera

Objawy kliniczne IgAN są zróżnicowane, od bezobjawowego mikroskopijnego krwiomoczu do szybko postępującego GN.

We wczesnych stadiach osoba z nefropatią IgA nie zawsze odczuwa jakiekolwiek oznaki i objawy. Czasami stan ten może nawet pozostać niezauważony nawet przez lata i dziesięciolecia. Jednak lekarze mogą czasami wykryć chorobę podczas regularnych testów. Dzieje się tak, jeśli wyniki pokazują obecność czerwonych krwinek i białek w moczu, których nie można łatwo zauważyć bez użycia mikroskopu. 

Niezależnie od tego, niektóre z typowych objawów i objawów nefropatii IgA mogą obejmować; 

• Mocz w kolorze herbaty lub coli z powodu obecności czerwonych krwinek w moczu.
• Stałe epizody herbaty lub moczu w kolorze coli. Czasami możesz zauważyć widoczną krew w moczu.
• Obrzęk; obrzęk stóp lub dłoni
• Nadciśnienie tętnicze lub wysokie ciśnienie krwi
• Ból po jednej lub dwóch stronach pleców, pod żebrami
• Mocz związany z pianą, która występuje z powodu wycieku białka do moczu; białkomocz
• Przewlekła niewydolność nerek

Diagnozowanie nefropatii IgA

W większości przypadków nefropatia IgA jest zwykle wykrywana podczas regularnego testu, jeśli lekarz zauważy krew lub białko w moczu. Alternatywnie, ślady krwi w moczu mogą wskazywać na nefropatię IgA. Jednak, aby wykluczyć sytuację, lekarz może przeprowadzić szereg testów i procedur. Może to również pomóc w identyfikacji rodzaju choroby nerek. 

Testy diagnostyczne i procedury nefropatii IgA mogą zatem obejmować: 

• Badania moczu

Dokładna analiza moczu pierwszej pustej próbki moczu jest pierwszym krokiem do weryfikacji diagnozy.

Obecność białka lub krwi w moczu jest zwykle najczęstszym objawem choroby nefropatii IgA. Świadczeniodawca może to wykryć podczas przeprowadzania ogólnych rutynowych badań kontrolnych. Dlatego, gdy lekarz zauważy krew lub białko w moczu, może zalecić 24-godzinne zbieranie moczu. Pomaga to sprawdzić funkcje nerek i dalej oceniać podejrzewany stan. 

Uszkodzenie kłębuszkowe jest wskazywane przez obecność czerwonych krwinek i odlewów czerwonych krwinek. Białkomocz rozpoznaje się poprzez pomiar stosunku białka do kreatyniny w moczu lub 24-godzinnego wydalania białka z moczem. Aby ocenić czynność nerek, mierzy się stężenie kreatyniny w surowicy i eGFR.

Biopsja nerki służy do potwierdzenia diagnozy. Histologia nerek jest badana za pomocą mikroskopii świetlnej, mikroskopii elektronowej i immunofluorescencji. Złotym standardem diagnozy jest immunofluorescencja, która wykazuje złogi IgA w błonie podstawnej kłębuszka nerkowego. 

• Badania krwi

Celem badań krwi jest sprawdzenie, czy przyczyną śladów krwi i białka w moczu jest nefropatia IgA. Wyniki testu będą wskazywać na wzrost poziomu we krwi produktu odpadowego kreatyniny, jeśli masz chorobę. 

• Biopsja nerki

Jest to najskuteczniejsza procedura, którą lekarze często sugerują w celu potwierdzenia rozpoznania nefropatii IgA. Biopsja nerki polega na usunięciu małych próbek tkanki nerkowej za pomocą specjalistycznej igły. Następnie lekarz zbada próbkę pod mikroskopem. 

• Próba klirensu jonalamianu

Ten test diagnostyczny polega na użyciu specjalistycznego środka kontrastowego do oceny funkcji nerek. Może to obejmować to, jak dobrze filtrują odpady. Lekarz może czasami zalecić testy klirensu jotalaminianu, jeśli inne procedury nie są skuteczne. 

Białkomocz

Białkomocz bez mikroskopijnego krwiomoczu występuje rzadko w nefropatii IgA. Łagodny białkomocz jest bardzo częsty.

Białkomocz w zakresie nerczycowym występuje rzadko, występuje u zaledwie 5% pacjentów z nefropatią IgA i występuje częściej u dzieci i młodzieży. Białkomocz w zakresie nerczycowym można znaleźć na wczesnym etapie postępu choroby, a także u osób z ciężką chorobą.

Odkładanie się IgA z rozległymi proliferacyjnymi zmianami kłębuszkowymi lub mikroskopowymi wynikami o minimalnej zmianie światła jest powszechne u pacjentów z ciężkim białkomoczem i zespołem nerczycowym.

Ostre uszkodzenie nerek

Ostre uszkodzenie nerek z obrzękiem, nadciśnieniem tętniczym i skąpomoczem występuje u mniej niż 5% pacjentów. Może rozwinąć się z jednego z następujących dwóch odrębnych mechanizmów:

• Ostre ciężkie uszkodzenie układu odpornościowego może objawiać się martwiczym kłębuszkowym zapaleniem nerek i tworzeniem się półksiężyca
• Alternatywnie, obserwuje się tylko łagodne uszkodzenie kłębuszkowe z krwiomoczem brutto, a uszkodzenie nerek jest prawdopodobnie spowodowane niedrożnością kanalików przez krwinki czerwone; Jest to odwracalne, a czynność nerek powraca po podtrzymaniu

Leczenie nefropatii IgA

Pierwszym krokiem w leczeniu nefropatii IgA jest potwierdzenie diagnozy, a następnie biopsja nerki. Należy wykluczyć wtórne przyczyny nefropatii IgA. Białkomocz, eGFR, ciśnienie krwi i wygląd histologiczny odgrywają rolę w strategii terapeutycznej. Celem leczenia jest promowanie remisji i zapobieganie rozwojowi problemów.

Zasadniczo nie ma konkretnego lekarstwa ani określonego przebiegu leczenia nefropatii IgA. W zależności od charakteru stanu lekarz może podać kilka leków. Ma to na celu spowolnienie postępu choroby przy jednoczesnym radzeniu sobie z towarzyszącymi objawami. W innych przypadkach mogą zalecić monitorowanie stanu, aby umożliwić im określenie, czy postępuje, czy pogarsza się. 

Wszystkim pacjentom należy zapewnić leczenie wspomagające, które obejmuje hamowanie układu renina-angiotensyna i ograniczenie soli w diecie. Tonsillektomia jest zalecana tylko dla osób z nawracającymi infekcjami migdałków.

Typowe rodzaje leków na nefropatię IgA mogą obejmować; 

• Leki na nadciśnienie krwi

Celem leków na nadciśnienie krwi jest pomoc w zarządzaniu poziomem ciśnienia krwi i ograniczenie utraty białka. W takich przypadkach lekarz często podaje blokery receptora angiotensyny (ARB) lub inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE).  

Przeszczep nerki jest opcją dla tych, którzy przechodzą do schyłkowej niewydolności nerek (ESRD). Niebezpieczeństwo nefropatii IgA w przeszczepionej nerce pozostaje. W przeszczepach allogenicznych leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny lub blokerem receptora angiotensyny może spowolnić przebieg nawracającej choroby.

• Leki immunosupresyjne

Czasami lekarz może zalecić leki kortykosteroidowe, w tym prednizon i podobne silne leki. Pomaga to stłumić odpowiedź układu odpornościowego organizmu i zapobiega atakowaniu lub reagowaniu przeciwko kłębuszkom nerkowym. Należy jednak pamiętać, że lek jest zwykle związany z niekorzystnymi skutkami ubocznymi. Może to obejmować wysokie ciśnienie krwi, większe ryzyko infekcji lub podwyższony poziom cukru we krwi. 

• Kwasy tłuszczowe omega-3

Niezbędne niedobory kwasów tłuszczowych zaobserwowano w nefropatii IgA, a olej rybny jest bogaty w wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 o długich łańcuchach. W rezultacie prostaglandyny i leukotrieny ulegają zmianie i są mniej skuteczne fizjologicznie, a agregacja płytek krwi jest zmniejszona. Chociaż nie ma dowodów na poparcie stosowania oleju rybnego jako samodzielnej terapii, niektórzy lekarze mieszają go z innymi metodami leczenia.

Zawsze możesz rozważyć te tłuszcze, aby pomóc w stanach nefropatii IgA. Kwasy tłuszczowe omega-3 są głównie obecne w suplementach oleju rybnego i mogą pomóc złagodzić stan zapalny i ból w kłębuszkach. Ponadto nie powoduje żadnych niepożądanych skutków ubocznych. Jednak ważne jest, aby najpierw skonsultować się z lekarzem przed przyjęciem suplementów. 

• Statynowe leki terapeutyczne 

Aby poradzić sobie z wysokim poziomem cholesterolu, lekarze często podają leki obniżające poziom cholesterolu. Celem tych leków jest kontrolowanie i spowalnianie postępu uszkodzenia nerek. 

• Leki moczopędne

Celem tego leku jest usunięcie dodatkowego płynu we krwi. To ostatecznie poprawia ogólną kontrolę ciśnienia krwi. 

Ogólnym celem stosowania tych leków jest pomoc w uniknięciu lub zapobieganiu konieczności przeszczepów nerek lub dializy. Jednak w pewnych okolicznościach może być wymagany przeszczep nerki lub dializa, zwłaszcza jeśli stan jest zaawansowany. 

Dieta

Zaleca się dietę o niskiej zawartości antygenu, która obejmuje ograniczenie glutenu w diecie oraz wyeliminowanie mięsa i produktów mlecznych, w celu zmniejszenia ekspozycji na antygen błony śluzowej. Nie wykazano jednak, aby podtrzymywał czynność nerek.

Diety niskobiałkowe zostały zasugerowane jako sposób na powstrzymanie rozwoju kilku nefropatii. Nie przeprowadzono żadnych poważnych badań, które konkretnie badałyby wpływ diet niskobiałkowych na opóźnianie utraty czynności nerek w nefropatii IgA.

Przeszczep nerki

U osób z nefropatią IgA przeszczep nerki jest korzystny, jednak stan ten często powtarza się po przeszczepie (20-60 procent). Większe wskaźniki nawrotów przeszczepów od żywych dawców sugerują dziedziczną predyspozycję do choroby i znaczne niebezpieczeństwo, szczególnie jeśli choroba jest agresywna z półksiężycami, a leczenie jest trudne.

Środki do zarządzania nefropatią IgA

Chociaż nie ma specyficznego leczenia ani sposobów radzenia sobie z nefropatią IgA, zarządzanie nią może być najlepszą alternatywą. Zarządzanie nefropatią IgA pozwala również żyć zdrowiej i zapobiegać powiązanym zagrożeniom i powikłaniom. 

Najlepszym sposobem na spowolnienie postępu choroby nefropatii IgA jest zmiana diety lub korekta. Na przykład możesz rozważyć; 

• Zmniejszenie spożycia sodu 
• Ograniczenie ilości spożywanego białka w regularnej diecie 
• Spożywanie diety o niższym poziomie cholesterolu lub tłuszczów nasyconych
• Dostosowanie regularnej diety poprzez włączenie źródeł kwasów tłuszczowych omega-3, takich jak orzechy włoskie, olej rzepakowy, suplementy oleju rybnego, siemię lniane i olej z wątroby dorsza. 

Chociaż pacjenci z nefropatią IgA mogą radzić sobie z chorobą, eksperci medyczni nie znaleźli skutecznych sposobów zapobiegania jej. Jednak osoby z rodzinną historią takiej choroby powinny skonsultować się z lekarzem. Dzięki temu mogą dowiedzieć się, jakie niezbędne kroki należy podjąć, aby nerki pozostały zdrowe. Może to być zarządzanie ciśnieniem krwi i utrzymywanie cholesterolu we krwi na zdrowszym poziomie. 

Diagnostyka różnicowa

Klinicznie diagnoza jest zazwyczaj oczywista, a testy mogą ją szybko potwierdzić. Diagnostyka różnicowa obejmuje toczniowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, błonowo-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek i plamicę Henocha-Schönleina.

Krwiomocz może być spowodowany nowotworami od nerek po cewkę moczową, a także miejscowym urazem, kamicą moczową, a nawet infekcjami dróg moczowych. Ponieważ choroby te manifestują się na tak różne sposoby, rzadko oferują wyzwania diagnostyczne.

Rokowanie choroby Buergera

Nefropatia IgA jest najczęstszą przyczyną PChN i niewydolności nerek.

Nefropatia IgA często ma łagodny przebieg. U innych rozwija się schyłkowa niewydolność nerek (ESRD) stopniowo, a częstość występowania ESRD rośnie wraz z wiekiem. Opierając się na klasyfikacji oksfordzkiej, rokowanie jest w pewnym stopniu przewidywalne. Ponadto, na prezentacji, białkomocz w zakresie nerczycowym, nadciśnienie, wysoki poziom kreatyniny w surowicy i rozległe zwłóknienie jelit nerek wskazują na złe rokowanie.

Predyktory słabych wyników nerkowych obejmują:

• Wysoki poziom kreatyniny w surowicy (>120 mmol/l) podczas prezentacji
• Nadciśnienie tętnicze (rozkurczowe >95 mm hg lub konieczność leczenia przeciwnadciśnieniowego)
• Białkomocz: Wydalanie z moczem < 1 g/24 h wiąże się z 56% przeżyciem nerek i >3,5 g/24 h z 7% przeżyciem nerkowym
• Rozległe zwłóknienie śródmiąższowe i zanik kanalików podczas biopsji nerki

Powikłania nefropatii IgA

Choroba nefropatii IgA dotyka ludzi na różne sposoby. Podczas gdy niektórzy mogą doświadczać poważnych objawów i powikłań, inni mogą mieć stan przez kilka lat bez żadnych problemów. Większość przypadków nefropatii IgA może pozostać niezauważona lub niezdiagnozowana przez bardzo długi czas. 

Jednak w zależności od charakteru choroby, zakresu i ogólnego stanu zdrowia, niektóre osoby mogą różne komplikacje, w tym;

• Pomimo faktu, że tylko niewielka liczba osób z kłębuszkowym zapaleniem nerek IgA rozwija ESRD, kłębuszkowe zapalenie nerek IgA jest częstą przyczyną ESRD.
• Wysoki poziom cholesterolu: Nefropatia IgA jest zwykle związana z cholesterolem. Gdy poziom cholesterolu wzrasta, zwiększa ryzyko wystąpienia zawału serca. 
• Wysokie ciśnienie krwi: Nagromadzenie IgA może spowodować poważne uszkodzenie nerek; z czasem może to zwiększyć poziom ciśnienia krwi. Gdy ciśnienie krwi wzrasta, może to spowodować więcej uszkodzeń nerek, które mogą być nieodwracalne.
• Ostra niewydolność nerek: nefropatia IgA wpływa na funkcje nerek, w tym zdolność filtracji krwi. Powoduje to, że produkt odpadowy szybko gromadzi się we krwi, powodując ostrą niewydolność nerek. 
• Przewlekła choroba nerek: stan nefropatii IgA może stopniowo utrudniać normalne funkcje nerek. Z czasem nerki przestaną funkcjonować, co spowoduje przewlekłą chorobę nerek. W takim przypadku do przeżycia może być wymagany przeszczep nerki lub stała dializa. 
• Zespół nerczycowy: Jest to stan zdrowia związany z szeregiem problemów, które powstają z powodu uszkodzeń kłębuszków nerkowych. Problemy te obejmują podwyższony poziom cholesterolu i lipidów, wysoki poziom białka w moczu, obniżony poziom białka we krwi, obrzęk stóp, brzucha lub powiek. 

Zobacz więcej o Wszystko o niewydolności nerek

Różnicowanie nefropatii od kamicy moczowej

Kamica nerkowa jest częstą chorobą związaną z obecnością kamicy lub kamieni w nerkach lub w przewodzie wydalniczym.

Zobacz więcej o Fakty dotyczące choroby kamieni moczowych

Śmiertelność/zachorowalność

W większości sytuacji uważa się, że ten stan jest nieszkodliwy. Jednak wiele osób jest zagrożonych stopniowym rozwojem ESRD, który występuje u około 15% pacjentów w ciągu 10 lat i 20% w ciągu 20 lat, w zależności od charakterystyki choroby.

Schyłkowa niewydolność nerek jest dobrze uznawana za czynnik ryzyka rozwoju raka nerki w nerce native, u pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej.

Zobacz więcej o Fakty dotyczące raka nerki

Konkluzja 

Nefropatia IgA (choroba Bergera) jest chorobą nerek, która dotyka większość ludzi na świecie. Występuje głównie z powodu gromadzenia się złogów IgA w nerkach i zwykle powoduje uszkodzenie tkanki nerkowej. Chociaż ten stan postępuje stosunkowo wolniej u większości ludzi, może być związany z niekorzystnymi powikłaniami w dłuższej perspektywie. Obejmuje to wysokie ciśnienie krwi, ostrą i przewlekłą niewydolność nerek oraz śmierć.