O que é fístula AV? Por que ocorre?

Visão geral

Uma fístula AV, também conhecida como fístula arteriovenosa, é uma condição na qual artérias e veias estão anormalmente conectadas umas com as outras. Normalmente, o sangue flui da artéria para os capilares e depois para suas veias. Com uma fístula arterial, o sangue flui diretamente da artéria para uma veia através de alguns capilares. Quando isso acontece, o tecido abaixo dos capilares recebe menos sangue. Essa condição geralmente ocorre nas pernas. Mas pode se desenvolver em qualquer parte do corpo. Às vezes é criado cirurgicamente para o tratamento de outras condições.

O que é uma fístula AV?

As AVFs (fístulas arteriovenosas) são conexões aberrantes entre artérias e veias. Elas também são conhecidas como malformações arteriovenosas em algumas situações. Dependendo da etiologia, as AVFs podem ser encontradas praticamente em qualquer lugar do corpo. Elas podem ser classificadas como adquiridos ou congênitas. Fístulas podem ser cirurgicamente estabelecidas, como para hemodiálise, ou adquiridas posteriormente ao trauma, seja acidental ou relacionada ao procedimento.

A anatomia de uma fístula varia dependendo de onde ela está localizada no corpo. As AVFs para hemodiálise são frequentemente construídas nas extremidades, com cirurgiões vasculares preferindo a extremidade superior sobre a extremidade inferior. As veias cefálicas e basílicas são frequentemente utilizadas para criar uma AVF cirurgicamente. Embora a AVF rádio-cefálica seja o acesso inicial recomendado para hemodiálise, a artéria radial no pulso volar e a artéria braquial na fossa antecubital e braço superior medial são locais anatômicos comuns para o desenvolvimento da fístula.

Na literatura, foram relatadas duas formas de AVFs cirúrgicas de extremidade inferior para hemodiálise. Uma transposição AFV ocorre quando a veia femoral superficial, também conhecida como veia poplítea, é mobilizada do joelho para anastomose com a artéria femoral superficial. A veia safena pode ser utilizada para anastomose com a artéria femoral comum para formar um laçoAVF na coxa anterior.

Embora não existam tipos prevalentes de fístulas AV congênitas, foram registradas fístulas pulmonares, aortocavais, durais, carótidas-cavernosas, coronárias e hepáticas. Enquanto a maioria das fístulas do pescoço são causadas por trauma, fístulas vertebro-vertebrais congênitas e fístulas carotídeo-jugular em crianças foram relatadas.

Operações cirúrgicas, instalação de linha invasiva ou biópsia de agulha são causas comuns de AVFs como resultado de danos iatrogênicos. Vários exemplos de danos iatrogênicos anos após operações cirúrgicas foram encontrados na literatura. A AVF traumática pode desenvolver-se em quase todos os lugares em que houve trauma, e pode até mesmo aparecer mais tarde. As AVFs nas extremidades inferiores representam mais da metade de todas as AVFs traumáticas, com um terço ocorrendo nos vasos femorais e 15% nos vasos poplíteos.

Epidemiologia

William Hunter foi o primeiro a descrever fístulas arteriovenosas em 1757. Lesões traumáticas da Segunda Guerra Mundial, da Guerra da Coreia e da Guerra do Vietnã proporcionaram a maior parte da experiência em lidar com AVFs. Durante a Guerra da Coreia, 215 AVFs e aneurismas foram documentados. Ao contrário dos militares, onde a maioria das AVFs traumáticas ocorrem nas extremidades, as AVFs traumáticas do abdômen e extremidades são distribuídas uniformemente na população civil.

Esta disparidade é provavelmente devido ao uso militar de armadura. Fístulas traumáticas são comprovadamente mais prevalentes do que fístulas congênitas, e assim são mencionadas com mais frequência.

De acordo com o Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais, aproximadamente 468 mil pessoas estavam em hemodiálise em 2013. Uma AVF cirurgicamente construída fornece diálise para 20% desses pacientes. A incidência de AVF difere entre os locais de diálise no Estudo HEMO, publicado em 2000. Mulheres, negros, obesos, idosos e pacientes com doença arterial periférica apresentaram taxas mais baixas de AVF do que aquelas que apresentavam outros tipos de hemodiálise. A taxa de desenvolvimento de AVF varia substancialmente nos Estados Unidos, com as maiores taxas do Nordeste e as mais baixas do Sudoeste.

Quais são as causas da fístula AV?

Fístulas arteriovenosas podem ser construídas cirurgicamente para acesso à hemodiálise, desenvolver-se como consequência de um defeito congênito, ou desenvolver-se como resultado de danos iatrogênicos ou trauma. A penetração de qualquer vasculatura de tipo misto pode levar à cicatrização da artéria e da veia simultaneamente, contornando os sistemas arteriolar e capilar a jusante.

Uma fístula AV pode ser causado por:

• Condições hereditárias: Fistulas AV pulmonares podem ser causadas por uma doença genética chamada fibrose pulmonar de Osler-Weber-Rendu também conhecida como telangiectasia hemorrágica hereditária . A doença faz com que vasos sanguíneos anormais se desenvolvam nos pulmões.
• Fístula AV congênita: Em alguns bebês, os vasos sanguíneos não se desenvolvem adequadamente no útero. Nestes casos, o bebê nasce com um fístula AV.
• Pele perfurada causada por lesão: A fístula AV pode desenvolver-se como resultado de uma lesão de perfuração. Por exemplo, uma lesão de facada ou um ferimento de tiro em uma parte do seu corpo onde suas veias e artérias correm perto uma da outra pode levar a um fístula AV no local.
• Cirurgia relacionada à hemodiálise: Pessoas que sofrem de insuficiência renal tardia podem ter uma fístula arterial construída cirurgicamente no braço para facilitar a diálise.

Quais são os sintomas da fístula AV?

Fístulas arteriovenosas podem aparecer de várias maneiras, dependendo de sua localização e causa. Uma incisão cirúrgica no pulso lateral, antebraço volar ou braço superior estará presente em pacientes com uma AVF para hemodiálise. A pulsação de um AVF funcional é real, e o ruído é constante. Uma fístula pulsátil ou sangramento prolongado de um local de punção de hemodiálise pode ser visto em um paciente com uma AVF com um bloqueio de saída. Uma vibração tangível, um sopro, ou mesmo uma massa pulsante pode ser sentida em fístulas superficiais. Sobre a fístula, você pode ser capaz de ouvir um ruído leve tipo máquina.

Pequenas fístulas AV em seus membros, cérebro, pulmões ou rins são geralmente assintomáticas e raramente requerem qualquer tratamento. No entanto, fístulas grandes causam sinais e sintomas visíveis. Eles incluem:

• Protuberância de veia roxa. Você pode observar esses vasos sanguíneos trabalhando sob sua pele. 
• Inchaço de seus membros
• Cansaço
• Insuficiência cardíaca

Para obter mais informações, consulte: Insuficiência cardíaca congestiva - Causas, sintomas e tratamentos

• Pressão arterial baixa

Para obter mais informações, consulte: Causas da Baixa Pressão Arterial

Uma grande fístula AV localizada em seus pulmões, conhecida como fístula da artéria pulmonar, é uma condição crítica. Os sintomas desta condição são:

• Pele azul 
• Tossir sangue
• Baqueteamento dos dedos (Os dedos se alargam e se tornam extraordinariamente redondos)

Uma fístula na artéria gastrointestinal pode causar hemorragia gastrointestinal.

Pacientes com fístulas graves, crônicas ou de alto fluxo podem desenvolver insuficiência cardíaca de alto débito, resultando em sangue oxigenado desviando de volta para o coração direito. O sangue arterial percorre uma rota mais curta através do sistema venoso, resultando em menor resistência periférica. O volume sanguíneo circulante total é aumentado para manter a pressão arterial, o que leva à insuficiência cardíaca.

Uma mancha rosa, um nódulo, veias dilatadas, tamanho irregular do membro ou ulceração da pele são todos sinais de AVFs cutâneos. Os pacientes podem sentir seus membros pesados, o que piora com a ambulação e melhora com a elevação. Quase metade dos pacientes estão em desconforto. Tecidos isquêmicos ou um impacto compressivo nos nervos vizinhos podem causar desconforto. Malformações glomovenosas, por exemplo, podem ser dolorosas.

Um aumento no tamanho do membro, inchaço, descoloração ou vasos conspícuos com um murmúrio ou vibração palpável pode ser visto no exame. Lesões pulsantes também são possíveis. Hiperidrose, hipertermia, hipertricose ou um ruído podem ocorrer sobre a lesão. O efeito em massa ou necrose da isquemia crônica do tecido pode causar comprometimento funcional em membros e articulações.

Hematêmese, hematúria, hemoptise e melena são sintomas de AVFs viscerais. Os pacientes podem apresentar-se primeiro com insuficiência cardíaca, especialmente se a fístula estiver entre duas artérias e veias extremamente grandes.

Como uma fístula AV é diagnosticada?

Um ultrassom doppler (EUA) é uma técnica não invasiva e econômica para confirmar o diagnóstico de AVF, desde que a AVF seja superficial, além da avaliação clínica a partir da história e do exame físico. A artéria de alimentação mostrará baixo fluxo de resistência em um ultrassom doppler. Turbulência e fluxo de alta velocidade podem ser vistos na anastomose ou fístula.

As veias de drenagem dilatadas da AVF ou o plexo venoso terão paredes espessadas e fluxo de alta velocidade. Uma verificação de ultrassom também pode revelar um pseudoaneurisma, aneurisma venoso ou artéria dilatada.

O preenchimento precoce do contraste na fase arterial da veia afetada pode ser visto na angiografia da tomografia computadorizada (CTA) e na angiografia de ressonância magnética (MRA). A ressonância magnética pode não ser uma opção em pacientes com trauma ou pós-trauma, devido ao metal residual, mas o CTA é um primeiro teste de diagnóstico confiável, não invasivo e acessível. Artefato de itens metálicos (o que pode ser uma preocupação em lesões penetrantes), artefato de movimento e dependência do tempo de contraste na fístula são todas desvantagens da CTA.

O padrão-ouro é a angiografia seletiva, que demonstrou ser mais precisa que a CTA. É o teste mais intrusivo para uma AVF, mas aponta o ponto preciso da comunicação arteriovenosa, incluindo arquitetura vascular, dinâmica de fluxo e mecanismos de tratamento. As desvantagens da angiografia incluem custo, atraso no procedimento, acesso extra arterial ou venoso, e a exigência de uma equipe altamente treinada.

Os pacientes que necessitam de acesso vascular para doença renal em estágio final (ESRD) devem ser examinados para determinar a melhor localização para um AVF. Dada a predileção da extremidade superior, não dominante sobre dominante, antebraço sobre o braço superior, todos os pacientes, mesmo aqueles que vêm para avaliação de uma AVF existente, devem fazer um ultrassom doppler. Para melhores resultados e taxas de permeabilidade primária, foram criados critérios. Nas primeiras tentativas de estabelecer AVFs, o exame clínico, além do mapeamento venoso, tem comprovado reduzir as taxas de falha primária e exploração cirúrgica desfavorável.

Em uma AVF, a medição de gases no sangue revela que o lado venoso do sangue distal à fístula tem uma maior concentração de oxigênio do que o sangue venoso normal. A hemodinâmica pode ser avaliada com um cateter de balão fluxo-dirigido (cateter Swan-Ganz), que revela maior produção cardíaca e menor resistência vascular periférica. Devido à turbulência contínua e ao aprisionamento de  plaquetas, AVFs extremamente grandes podem causar trombocitopenia.

Como é tratada a fístula AV?

No passado, a maioria das ocorrências de fístulas arteriovenosas eram tratadas conservadoramente durante a guerra e, em seguida, cirurgicamente, se necessário. A gestão precoce, por outro lado, pode ajudar a prevenir problemas de AVFs, e fístulas pós-traumáticas devem ser fechadas assim que possível após o diagnóstico. O objetivo da terapia AVF é isolar e selar a fístula enquanto tenta-se manter o fluxo sanguíneo vital. Reparação primária direta, reconstrução (enxerto autógeno ou protético, ou bypass), ou reparo endovascular são todas opções de tratamento.

Indicações para o Tratamento

• As indicações para intervenção cirúrgica aberta em uma fístula incluem instabilidade hemodinâmica, disponibilidade de uma equipe cirúrgica, danos ao tecido circundante e falha no reparo endovascular.
• Falha de regressão espontânea dentro de duas semanas em fístulas traumáticas implica reparação.
• Como muitas fístulas congênitas são assintomáticas até a maturidade, elas geralmente são tratadas quando complicações surgem mais tarde na vida.
• Fístulas de hemodiálise que não são mais funcionais, não são mais necessárias, não se desenvolveram, ou tiveram vários esforços de salvamento devem ser considerados para a ligadura.
• Hemorragia, desconforto que acompanha isquemia, insuficiência cardíaca congestiva, disparidade no tamanho do membro, ulceração que não cicatriza e comprometimento funcional são todas indicações essenciais para correção cirúrgica de AVFs.

Fístulas que estão presentes há muito tempo e estão causando problemas devem ser tratadas imediatamente.

• Recomenda-se a ultrassonografia de compressão: Este tratamento utiliza um procedimento de ultrassom e geralmente é usado quando uma fístula AV está em sua perna. Neste procedimento, uma sonda é usada para comprimir a fístula usando ultrassom e bloquear o fluxo sanguíneo para o vaso sanguíneo danificado. Este procedimento só é aplicável a 1 em cada 3 pessoas.
• Embolização do cateter: Aqui um cateter é inserido em uma artéria perto da fístula. Raios-X e outras imagens são usadas para guiar o cateter até a fístula AV. O fluxo sanguíneo será redirecionado usando uma embolização de cateter. Uma pequena bobina é colocada no local da fístula.
• Cirurgia: Fístulas AV, especialmente as grandes que não podem ser tratadas com outros métodos, podem exigir cirurgia. O tipo de cirurgia necessária depende da localização da fístula AV.

Quando a fístula AV será protética?

Às vezes, a fístula AV é colocada em seu corpo cirurgicamente para tratar insuficiência renal em um procedimento chamado hemodiálise.

Hemodiálise é um procedimento que usa uma máquina para passar seu sangue através de uma máquina de diálise fora do corpo. A cirurgia de reconstrução da fístula pode ser usada para remover e restaurar seu sangue durante o procedimento. Dentro da máquina de diálise, resíduos e fluido extra no sangue são removidos através de um fino filtro de fibra. O sangue filtrado é trazido de volta ao corpo através de outro tubo. A fístula AV permite que grandes quantidades de sangue fluam continuamente para filtrar o máximo de sangue possível. Uma fístula AV deve ser criada antes do primeiro tratamento.

A fístula AV geralmente está no braço ou no braço superior. Isso fornece acesso confiável aos vasos sanguíneos. Sem esse acesso, a diálise seria impossível. Quando a sessão começa, duas agulhas são inseridas na fístula, uma direciona sangue do corpo para o dialisador, enquanto a outra carrega sangue filtrado de volta para o corpo.

A fístula AV é recomendada sobre outros tipos de acesso porque:

• Fornece melhor fluxo sanguíneo para diálise.
• É mais confiável e durável em comparação com outros tipos de acesso.
• É improvável infectar ou causar problemas em comparação com outros tipos de acesso.

Se você não tiver veias de tamanho suficiente para uma fístula AV, uma veia artificial pode ser instalada através de uma cirurgia de enxerto de bypass AV como solução de longo prazo

Prognóstico

Embora certas fístulas arteriovenosas congênitas possam ser mortais, o prognóstico é geralmente favorável. A maioria das fístulas arteriovenosas periféricas não têm consequências hemodinâmicas sistêmicas, mas cerca de 15% de todas as AVFs têm.

A Classificação Schobinger é um sistema de estadiamento clínico que serve para prever o sucesso do tratamento. 

• O primeiro estágio é a quiescência, que é caracterizada pelo rubor cutâneo e calor da pele no local da fístula.
• Pele escurecida, lesão pulsante com ruído na auscultação, ou vibração palpável são sinais do segundo estágio. Esta etapa é referida como expansão.
• Anormalidades na pele, ulceração e isquemia distal definem o estágio 3, a fase de destruição, que é basicamente a “síndrome do roubo”.
• O estágio 4 é caracterizado por insuficiência cardíaca descompensada com débito alto. Embora tenha sido demonstrado que a insuficiência cardíaca descompensada pode ser totalmente curada uma vez que uma AVF de alto fluxo é fechada, os pacientes que chegam no início têm um prognóstico muito melhor.

Complicações

• Insuficiência venosa crônica/hipertensão venosa:  A hipertensão venosa pode causar inchaço no membro afligido, que pode desenvolver e prejudicar o movimento. A insuficiência se manifesta na forma de coloração de estase da pele, varizes e úlceras. A falha das válvulas unidirecionais nas veias e a pressão arterial nas paredes venosas mais fracas causam esse problema.

• Falha cardíaca de alto débito:  Um desvio AV, que inclui fístulas congênitas, traumáticas e de alto fluxo, foi descoberto em 23% dos 120 indivíduos com insuficiência cardíaca de alto débito em uma pesquisa. O aumento do volume de AVC esteve relacionado à menor resistência vascular em todos os pacientes com insuficiência cardíaca de alto débito, que é um processo visto em indivíduos com AVFs, especialmente quando se tornam de alto fluxo.

• Insuficiência arterial: A síndrome do roubo pode afetar até 6% dos pacientes com hemodiálise que possuem um AVF ou enxerto arteriovenoso. É causada por uma fístula de alto fluxo que causa isquemia distal. Essas pessoas podem ter desconforto agudo como resultado ou durante a hemodiálise. Inchaço ou sintomas de isquemia distal à fístula, como pele fria, dedos das mãos ou dos pés descoloridos, pulsos distais reduzidos, queda de cabelo ou atrofia, também podem estar presentes.

• Hemorragia:  A hemorragia é uma consequência significativamente menos comum do que as outras listadas acima. Dilatações podem surgir em todo o sistema de drenagem venosa devido ao alto fluxo através dele. Estes podem ter paredes finas e ser propensos à ruptura. Fístulas de hemodiálise, que são repetidamente acessadas pelo lado venoso, podem causar ulcerações na veia e na pele circundante. Após a diálise, estabelecer hemostasia pode ser difícil devido ao alto fluxo através da fístula e estenose de saída.

Quando você deve consultar um médico?

Se você tem a menor suspeita de ter uma fístula AV, especialmente depois de notar sintomas específicos para esta condição, consulte o seu médico imediatamente. O diagnóstico precoce e o tratamento podem auxiliar na recuperação sem complicações graves.

Perguntas frequentes 

1. Qual é o tipo de fístula arterial para hemodiálise?
   
   

Existem três tipos de fístulas AV para diálise:

• Fístula radiocefálica: Esta é uma fístula do antebraço.
• Fístula braquiocefálica: Esta é uma fístula do braço superior.
• Fístula da artéria braquial para a veia basílica transposta (BTB): Este também é um tipo de fístula do antebraço. Difere da fístula braquiocefálica no tipo de veias e artérias fundidas 

1. Quais são as complicações da fístula AV?
   
   

Se essa condição não for tratada, uma série de complicações podem ocorrer. Algumas dessas complicações são:

• Insuficiência cardíaca: Esta é a complicação mais perigosa desta condição. O sangue flui mais rápido através da fístula AV do que através de artérias e veias normais. Isso faz com que o coração bombeie mais e mais difícil para compensar o aumento do fluxo sanguíneo. Um aumento repentino na carga de trabalho do seu coração pode interferir com a função cardíaca normal, levando à insuficiência cardíaca.
• Coágulos sanguíneos: Uma fístula AV em suas extremidades, especialmente suas pernas, pode levar a coágulos sanguíneos, possivelmente levando a trombose venosa profunda. Trombose venosa profunda pode se tornar uma condição de risco de vida se um coágulo sanguíneo atingir seus pulmões. 
• Sangramento no trato digestivo: Fístulas AV podem causar sangramento no trato digestivo.

1. Quais são os fatores de risco da fístula t AV?
   
   

Alguns dos fatores de risco para fístulas AV são:

• Sexo feminino
• Cateterismo cardíaco (tratamento de problemas cardíacos)
• Certos medicamentos, como antifibrinolíticos e ‘afinadores’ do sangue
• Idade avançada
• IMC elevado

Para obter mais informações, consulte: O que é O IMC e o que faz uma calculadora de IMC?

• Pressão alta

Conclusão

Fístulas arteriovenosas (AVFs) são conexões aberrantes entre artérias e  veias. As AVFs podem ser estabelecidas cirurgicamente, desenvolver-se como consequência de um defeito congênito ou genético, ou desenvolver-se como resultado de danos iatrogênicos ou trauma. Exceto fístulas induzidas medicamente, elas são extremamente incomuns. O diferencial de pressão entre os sistemas arterial e venoso pode criar grandes consequências patológicas no corpo, a gravidade das quais varia dependendo de onde a fístula está localizada.

Fístulas AV não tratadas podem causar sérios problemas. Procure ajuda médica imediata e trate essa condição o mais rápido possível. Se você está fazendo uma cirurgia de colocação de fístula AV, seu médico vai verificá-la regularmente.