Cirurgia de bypass gástrico

A obesidade está se tornando mais prevalente, com os Estados Unidos atualmente em segundo lugar no mundo. A obesidade (de acordo com o IMC) afetou 40% das pessoas nos Estados Unidos, segundo dados do CDC, envolvendo cerca de 100 milhões de adultos. Quase 5% das pessoas eram obesas mórbidas (IMC maior ou igual a 40). A obesidade aumenta o risco de desenvolver diabetes, malignidades, hipertensão, hipercolesterolemia, apneia obstrutiva do sono, doença cardiovascular, doença cerebrovascular, refluxo ácido (DRM), osteoartrite e esteatose hepática, entre outras comorbidades.

Em 2008, as despesas anual estimadas de saúde da obesidade nos Estados Unidos foram de US$ 200 bilhões, com a despesa para apenas uma pessoa obesa atingindo US $ 1.500 maior do que as de um peso saudável, representando um grande fardo financeiro.   A despesa de lidar com doenças relacionadas à obesidade no Reino Unido é estimada em 6 bilhões de euros a cada ano, subindo para 11 bilhões de euros até 2050, de acordo com o Sistema Nacional de Saúde.

O índice de massa corporal é uma medida do peso relativo de uma pessoa em relação à sua altura, e tem uma forte relação com a gordura corporal total.

Definição de obesidade de acordo com a OMS é ter um IMC de 30 ou mais.

A obesidade pode ser tratada com tratamento não-operatório ou cirurgia bariátrica. Melhorias alimentares, exercícios, alterações comportamentais e medicamentos prescritos fazem parte do plano de tratamento não-operacional. Em sua maioria, as recomendações de dieta e atividade física têm se mostrado ineficazes. Um estudo transversal que emprega vigilância de fatores de risco comportamental em 11 mil pessoas nos Estados Unidos indicou que, apesar da maioria da população estar tentando perder peso, apenas 20% reduziram com sucesso seu consumo de energia e se exercitam por 150 minutos semanais. A intervenção farmacológica teve resultados ruins a longo prazo no controle de peso, com uma redução média de peso de apenas 4%.

O que é cirurgia de bypass gástrico

A cirurgia de bypass gástrico, também conhecida como Cirurgia Roux-En-Y, é uma técnica laparoscópica que envolve o estabelecimento de uma bolsa estomacal e é realizada para alcançar uma perda dramática e longa de peso em indivíduos altamente obesos. O bypass gástrico de um anastomose é uma alternativa menos invasiva à tradicional cirurgia de bypass Roux-en-Y.

Anatomia

As quatro regiões anatômicas do estômago são explicadas abaixo:

• O coração é a parte superior do estômago localizada logo abaixo da junção gastroesofágica.
• O fundus é uma cúpula parte do estômago que está localizada perto e lateral do coração.
• O corpo está localizado logo abaixo do cardia e fundus; esta é a parte principal do estômago.
• O pilão é o entalhe angular entre o corpo e o pylorus é onde tudo começa. Esta estrutura corresponde ao nível l1 da coluna vertebral e é composta pelo antrum, canal e esfíncter. É um canal que vai do estômago ao intestino delgado.

Curvaturas do estômago:

• Maior curvatura: começa no ápice cardíaco e viaja em um longo arco para criar as fronteiras laterais do fundus, corpo e pyloric antrum. As artérias gástroepiploicas e gástricas curtas fornecem suprimento sanguíneo.
• Menor curvatura: começa na junção gastroesofágica e se estende até a depressão angular na superfície medial do estômago. A artéria gástrica esquerda e a artéria gástrica direita fornecem a menor curvatura.

Estruturas anatômicas ao redor:

• O estômago está ligado ao esôfago e à metade esquerda do diafragma superiormente.
• A parede abdominal, diafragma, lobo esquerdo do fígado, e omônio maior estão todos localizados antes do estômago.
• O saco menor está localizado posteriormente ao estômago. O pâncreas, o rim esquerdo e a glândula suprarenal são órgãos retroperitoneais, enquanto o baço e a artéria esplênica são estruturas intraperitoneais.

Conexões com o peritônio:

• O omento maior é a dupla camada de peritônio que atravessa a cavidade peritênea e se origina da maior curvatura do estômago. O omento maior envolve o cólon transversal e se junta a ele. O objetivo maior do omento é manter os tecidos inflamados e evitar que a doença se espalhe pela cavidade peritoneal.
• O omento menor é responsável por ligar o estômago ao fígado. Ele se origina na curvatura menor do estômago e prossegue para o fígado.

Os dois omenta separam a cavidade peritoneal em sacos maiores e menores, que se conectam através do foramen Winslow.

Suprimento de sangue:

O tronco celíaco e seus ramos fornecem um sistema anastomótico denso que fornece sangue ao estômago.

• Artéria gástrica direita – é um ramo da artéria hepática comum
• Artéria gástrica esquerda: é o terceiro ramo do tronco celíaco
• Artéria gastroepiploica direita: é um ramo da artéria gastroduodenal (que é um ramo da artéria hepática comum)
• Artéria gastroepiploica esquerda: é um ramo da artéria esplênica.

Drenagem do Sistema Venoso:

As veias gástricas curtas e as veias gastroepiploicas vazias na veia mesentérica superior, enquanto as veias gástricas direita e esquerda se esvaziam diretamente na veia do portal hepático.

Inervação:

• O nervo parassimpático ao estômago é fornecido pelo nervo vago (décimo nervo craniano).
• As seções da medula espinhal torácica 6,7,8,9 dão origem ao maior nervo esplancânico, que oferece alimentação simpática do nervo ao estômago.

Requisitos de cirurgia de bypass gástrico

No mundo de hoje, há certas indicações para cirurgia de bypass gástrico. Um médico pode realizar esta operação em raros casos de obstrução de saída gástrica causada por malignidades ou úlceras pépticas.

Os Institutos Nacionais de Saúde divulgaram uma declaração consensual sobre a seleção de pacientes de cirurgia bariátrica.   Os pacientes que atenderam a um dos seguintes critérios foram considerados elegíveis para a cirurgia:

• IMC de mais de 40
• IMC de 35-40 com uma das seguintes condições relacionadas à obesidade:

1. diabetes tipo 2
2. Síndrome de Pickwickian
3. cardiomiopatia associada à obesidade
4. desativação da apneia do sono
5. osteoartrite interrompendo a atividade diária

Os pacientes devem ter tentado e não conseguido reduzir uma quantidade adequada de peso com ajustes de dieta guiadas a serem considerados para cirurgia de bypass gástrico. Os indivíduos também devem aderir às diretrizes alimentares e de exercícios pós-operatórios.

Contraindicações de cirurgia de bypass gástrico

Contraindicações absolutas

• Gravidez
• Doença renal em estágio terminal
• Doença arterial coronariana instável
• Insuficiência cardíaca grave
• Cirrose
• Hipertensão portal

Contraindicações relativas

• Doença de Crohn
• Questões psicossociais, como abuso de drogas ou álcool.
• Pacientes com deficiência intelectual grave dificilmente serão candidatos adequados porque um alto nível de conscientização do paciente sobre o risco e as implicações do estilo de vida da cirurgia deve ser demonstrado.
• Pacientes com epilepsia devem ter seus medicamentos revisados porque a cirurgia de bypass afeta a absorção, como resultado, deve-se buscar uma tomada de decisão cautelosa.

Equipamento de Cirurgia de Bypass Gástrico

Embora existam inúmeros procedimentos para a realização de uma cirurgia de bypass gástrica, muitas das etapas e equipamentos necessários são semelhantes e incluem o seguinte:

• Sonda orogástrica
• Retraído do fígado de Nathanson
• Retraíntes de Lange Bach
• Clipes de artéria
• Um laposcópio de 30 graus
• Uma fonte de luz e monitor
• Insufrador de gás
• Hasson troca
• Três agarradores seguros para intestino
• Dissector ultrassônico laparoscópico (por exemplo: bisturi harmônico)
• Equipamento eletrocauter
• Irrigador de sucção laparoscópica
• Clipes laparoscópicos
• Protetor de ferida média
• Grampeador de corte linear laparoscópico
• Bisturi

Pessoal

Antes de serem considerados para cirurgia bariátrica, os pacientes devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar. Um nutricionista, um especialista mental, a equipe cirúrgica e o médico da atenção primária estão entre os envolvidos. Os seguintes membros são necessários para o componente operacional:

• Anestesista
• Cirurgião-chefe
• Auxiliar de esfregar enfermeira
• Enfermeira circulatória

Preparação

Todos os pacientes devem fazer uma endoscopia com triagem de H. pylori, ultrassom do abdômen, testes de função pulmonar (espirometria) e uma avaliação laboratorial de rotina realizada antes da cirurgia.

A classificação de risco dos pacientes é um campo de estudo que visa melhorar quais grupos de clientes são oferecidos cirurgia de bypass gástrico.

O Escore de Risco de Cirurgia-Mortalidade por Obesidade (OS-MRS), aprovado para ser utilizado em cirurgia de bypass gástrica, consiste nos itens subsequentes:

• O sexo masculino
• A idade maior ou igual a 45 anos
• IMC maior ou igual a 50
• A presença de pressão alta
• Risco reconhecido de condições tromboembólicas.

Pacientes de baixo risco (classe A): 0-1 pontos.

Pacientes de risco moderado (classe A): 2-3 pontos.

Pacientes de alto risco (classe A): 4-5 pontos.

Os pacientes classe C são os mais frequentemente envolvidos em cirurgias de bypass gástrica.

Antibióticos pré-operatórios e medidas venosas de prevenção do tromboembolismo são administrados aos pacientes meia hora antes da cirurgia. Na zona pré-operatória, cortadores são usados para cortar cabelos de barriga. Um cateter foley é inserido após a administração da anestesia, e uma linha orogástrica é colocada no estômago.

Técnica de cirurgia de bypass gástrico

A seguir, algumas das abordagens e variantes mais prevalentes utilizadas pelos cirurgiões na cirurgia de bypass gástrica:

• Configuração e entrada na cavidade abdominal
• Criação do Roux-limb
• Anastomose jejuno-jejunal
• Criação da bolsa gástrica
• Anastomose gastro-jejunal
• Endoscopia
• Encerramento

O paciente está em uma posição plana de pernas abertas enquanto está sob anestesia geral. Uma vez que o paciente é preparado e drapeado, o operador chefe fica entre as pernas, e o monitor é colocado acima da cabeça do paciente. Pode ser difícil estabelecer pneumopertoneum em indivíduos extremamente obesos. A agulha veress é mais geralmente colocada no hipocondrium direito, com um trocarte óptico inserido 3-5 cm acima do umbigo. Portas adicionais de 12 mm são inseridas nos quadrantes superior esquerdo e direito, respectivamente. Para retirar o fígado, uma porta de 5 mm e o retraído Nathanson são colocados no braço de Martin.

Criação de Bolsa Gástrica

Colocar o paciente em Trendelenburg invertido, puxar o lobo esquerdo do fígado com um retrátil de Nathanson, e puxar o omento inferiormente permite o acesso adequado à junção gastroesofágica.

Os crus esquerdos do diafragma e o ligamento gastro-hepático são expostos ao iniciar o corte no ângulo dele. Para mobilizar o estômago, os pars flaccida e os acessórios retro-gástricos são separados. O saco menor é introduzido através da menor curvatura da artéria gástrica esquerda e veia, que separa os ramos neurovasculares da artéria e veia.

A bolsa gástrica ideal tem até 30 cc de capacidade e compreende principalmente a menor curvatura do estômago. Com o acompanhamento a longo prazo, essa abordagem tem mostrado perda de peso consistente nos últimos 15 anos.  Começando no limite inferior da almofada de gordura oblíqua, os grampeadores retos são empurrados transversalmente. Uma mordida de 2-3 cm é tomada. Em seguida, o grampeador reto é descarregado verticalmente em direção ao seu ângulo.

Criação do Membro Biliopancreatic

O membro biliopancreatic (o membro aferente) é composto pelo duodeno e jejunum proximal, que estão ligados proximalmente ao estômago restante. Enzimas digestivas do estômago, sistema hepatobiliar e pâncreas são encontradas no membro. Em um bypass gástrico convencional, o membro biliopancreatic é criado medindo quase 40 cm do ligamento de Treitz e dividindo-o com um grampeador.

Criação de Jejunojenuostomia

O membro roux é medido a partir do ponto de divisão jejunal de 75 a 150 cm, com uma média de 120 cm. Neste ponto, o membro biliopancreatic é anastomosado ao segmento distal do jejunum, formando uma jejunojejunostomia lado a lado referida como anastomose JJ.

Criação de Gastrojejunostomia

1. Retro-cólica retro-gástrica: criando um defeito no mesocólon transversal e movendo o membro Roux posterior para o estômago restante. Isso produz um terceiro lugar possível para uma hérnia interna se formar, que deve ser selada antes do tratamento ser concluído.
2. Ante-cólica ante-gástrica: o membro Roux é trazido anterior ao cólon transversal e antes do estômago residual nesta posição. Em todos os procedimentos, a distância entre tanto a mesenteria do membro roux quanto o mesocólon transversal deve ser selada com sutura, além do espaço gerado pelos mesenteries de anastomose jejunojejunal.

Teste para vazamento

Um teste de vazamento de endoscopia superior é realizado antes que o procedimento seja concluído quando a gastrojejunostomia é aparente. A bolsa gástrica e a gastrojejunostomia estão imersas em soro fisiológico enquanto o paciente está em Trendelenburg. Para testar a patência, um endoscópio é empurrado através da gastrojejunostomia e posteriormente expandido com gás. A anastomose submersa é examinada para bolhas, o que pode sugerir um vazamento. Ao verificar se há um vazamento, alguns cirurgiões preferem usar corante azul de metileno em vez de gás.

Cuidados Pós-Operatórios

Em termos de cuidados pós-procedimento e tempo de permanência, os protocolos diferem. uma pernoite é segura para a maioria dos pacientes. Como a mesma alta tem sido associada a maiores taxas de mortalidade e morbidade.

Efeitos colaterais da cirurgia de bypass gástrico

Complicações Precoces

1. Vazamento anastomótico: é uma condição potencialmente mortal. Ele geralmente aparece dentro de um dia e pode acontecer em até 3% do total de instâncias.   Um exame de vazamento realizado durante a cirurgia pode ajudar a reduzir o risco de vazamento. Pode ser necessária a implantação do tubo T ou a mesma laparoscopia e correção. Devido às suas comorbidades e à condição catabólica inevitável com esta operação, a cura desses pacientes é muitas vezes retardada.
2. Hemorragia: o paciente pode sangrar de anastomoses e linhas básicas e é mais provável que se resolva espontaneamente, mas pode exigir transfusões enquanto espera que ele pare.
3. Obstrução intestinal precoce: pode desenvolver-se devido ao erro Roux-en-O, no qual o bloqueio de laço fechado é causado por má identificação dos membros roux e bp. A rigidridade iatrogênica na anastomose JJ, hérnia do local do porto e volvulo do intestino delgado podem causar bloqueio intestinal precoce.
4. Doença tromboembólica venosa: é a causa de morte mais prevalente após cirurgia de bypass gástrico. O transtorno trombo-embólico é responsável por 50% de todas as mortes após cirurgia de bypass gástrico. As bombas periódicas da panturrilha, as meias compressivas e a profilaxia farmacológica durante o mínimo uma semana após a cirurgia são medidas preventivas importantes.
5. Úlceras marginais: o desenvolvimento de uma úlcera péptica na mucosa jejunal na anastomose gastrojejunal. É encontrado em 1 a 16% dos pacientes submetidos a cirurgia de bypass gástrico.   Lesão ácida na mucosa jejunal amplamente exposta causa a doença.
6. Fístula gastrogastrica: é uma conexão aberrante entre a bolsa artificialmente formada e a porção estomacal restante. Afeta cerca de 1 a 2% dos indivíduos que têm um estômago dividido durante a cirurgia de bypass gástrico. Um GGF pode ser causado por uma transeção estomacal inadequada, vazamento anastomótico, perfuração de úlcera marginal ou erosão corporal estranha.

Complicações tardias

1. Hérnia interna: pode acontecer de uma das três maneiras durante a cirurgia de bypass gástrica. A hérnia pode surgir após a hérnia intestinal devido a um defeito produzido entre a mesenteria jejunal do membro alimentar e o mesocolon transversal. As outras duas hérnias podem ocorrer no defeito mesentérico da anastomose JJ ou no defeito mesocólico se o membro Roux cruzar retro-cólica. A estrutura intestinal muda à medida que o peso é reduzido, e anormalidades mesentéricos podem ser enfatizadas ou geradas. Sintomas subacústos como dor pós-prandial ou inchaço são comuns, embora sintomas agudos como estrangulamento também possam ocorrer.
2. Restrição de anastomose gastrojejunal: O excesso de tensão e as principais tecnologias dos procedimentos de adesão estão contribuindo com as questões.
3. Deficiência de micronutrientes: pode desenvolver-se e a terapia suplementar ao longo da vida é necessária para evitar esses déficits causados pela perda de absorção intestinal na região do DJ. Tiamina, vitamina B12, ácido fólico, ferro, zinco e vitamina D são todos déficits comuns.
4. Desenvolvimento de cálculos biliares: pode ocorrer em até 30% das pessoas que perdem peso rapidamente. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é incapaz de tratar pedras comuns do ducto biliar em pacientes que fazem cirurgia de bypass. Como resultado, durante a colecistectomia laparoscópica, a colangiografia sobre mesa é frequentemente usada para descartar essa possibilidade.
5. Síndrome do dumping: devido ao rápido trânsito das refeições para o jejunum anastomosado na anastomose do GJ, que se manifesta como um mal-estar pós-prandial.
6. Incapacidade de reduzir peso: Pode ocorrer apesar de um tratamento cirurgicamente bem realizado. A perda de peso após o bypass pode ser difícil de manter para algumas pessoas, devido aos padrões retomados de compulsão alimentar dos pacientes.

O bypass gástrico tem uma taxa de mortalidade de cerca de 2 por 1000, o que é maior do que a gastrectomia de manga e a banda gástrica, que têm a menor mortalidade dos três.

Quanto tempo leva a cirurgia de bypass gástrico

Na sala de cirurgia, a lente da câmera é anexada a uma tela de monitor. Isso permite que o operador veja dentro do estômago durante o procedimento, que leva em torno de duas a três horas.

Dieta de longo prazo após cirurgia de bypass gástrica

Aconselhamos nossos pacientes a trazer um recall dietético 24 horas para sua visita para avaliar a nutrição adequada. Aconselhamos que bebam pelo menos 3L de água todos os dias e fiquem longe de bebidas açucaradas e álcool. Devido ao tamanho limitado da bolsa estomacal, o que faz com que o indivíduo tome menos quantidades de alimentos, a dieta após a cirurgia gástrica pode ser insuficiente. O consumo de proteína é frequentemente uma preocupação, com a maioria das pessoas consumindo menos do que o ideal para o peso corporal. A maioria dos pacientes pode ingerir 0,8-1 g de proteína/kg de peso corporal ideal a partir de uma combinação de alimentos e suplementos líquidos, resultando em uma ingestão diária de proteínas de 60-80 g.

A seguir, cinco diretrizes para o consumo de líquidos (a fim de incentivar a ingestão de fluidos e melhorar a saciedade entre as refeições):

• Sem líquidos durante as refeições; iniciar líquidos pelo menos 30 minutos após uma refeição. É fundamental não sobrecarregar e expandir a bolsa estomacal.
• Beba bebidas ao invés de usar um canudo, o que aumenta a quantidade de ar engolido.
• Recomenda-se uma ingestão diária de hidratação de pelo menos 1,5 litros (6 xícaras). Suplementos líquidos de alta proteína, leite desnatado e bebidas nãocarbonadas sem açúcar devem ser incluídos. É preferível beber café ou chá descafeinado.
• Quando você se sentir cheio, pare de comer e beber. Quando a bolsa estomacal está muito preenchida, ela se estica, resultando em maior ingestão.
• Bebidas carbonadas devem ser evitadas, uma vez que as bolhas de gás podem esticar a bolsa.

Custo da cirurgia de bypass gástrico

A admissão cirúrgica para um bypass gástrico Roux-en-Y (RYGB) custa entre US$ 20 mil e US$ 30 mil (incluindo o procedimento e tratamentos pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios imediatos).

Conclusão

O bypass gástrico Roux-en-Y é uma cirurgia malabsorptiva usada para ajudar pessoas que têm um IMC de 40 ou mais a perder peso, ou que têm um IMC de 35 ou mais e têm problemas relacionados à obesidade. A cirurgia de bypass gástrica pode ser feita abertamente, laparoscopicamente ou roboticamente.  O bypass gástrico laparoscópico é a segunda operação de perda de peso mais popular. Possui claras vantagens econômicas e de satisfação do paciente sobre a técnica aberta padrão, com resultados semelhantes. Após o bypass gástrico laparoscópico, os pacientes devem planejar perder cerca de 60% de seu peso extra e ter um excelente gerenciamento a longo prazo de complicações relacionadas à obesidade. Um bypass gástrico laparoscópico pode ser feito com baixa morbidade e ótimos resultados uma vez que um médico tenha adquirido conhecimento. Acompanhar o desvio gástrico é crucial e requer uma abordagem multidisciplinar. Para a grande maioria dos pacientes, as vantagens superam muito os perigos, e eles provavelmente desfrutarão de vidas melhores e mais longas como resultado da cirurgia. Os pacientes devem entender que a cirurgia é apenas uma ferramenta e que reduzir o peso e mantê-lo fora exigirá um esforço considerável ao seu lado, especialmente em termos de alimentação saudável e exercício. O acompanhamento é crucial para alcançar os melhores resultados a longo prazo.