Adenotonsilectomia

A tonsilectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais populares nos Estados Unidos. Anualmente, são realizadas quase 550 mil tonsilectomias em crianças menores de 15 anos. Distúrbios respiratórios do sono e infecções frequentes na garganta são duas causas comuns desta operação. A tonsilectomia foi associada a uma série de problemas, incluindo hemorragia, insuficiência velofaríngea e desidratação. A tonsilectomia é definida como uma intervenção cirúrgica geralmente realizada com adenoidectomia que remove inteiramente a tonsila e sua cápsula, dissecando o espaço peritonsillar entre a cápsula das tonsilas e a parede muscular, de acordo com a Academia de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço na América. Pode representar tonsilectomia com adenoidectomia, dependendo da situação, especialmente em relação ao distúrbio respiratório do sono.

A tonsilectomia ainda é uma operação popular e um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados em crianças, apesar de sua longa história. Este tratamento ainda é repleto de controvérsias, especialmente quando se trata de razões e técnicas cirúrgicas.

A adenoidectomia é um tratamento cirúrgico que remove as adenoides. O tecido linfoide na parte de trás do nariz é conhecido como adenoides. Elas são frequentemente mal compreendidas pela população geral e não-otorrinolaringologistas porque raramente são vistas durante exames físicos padrão devido à sua posição. Apesar de as adenoides e tonsilas terem a mesma constituição tecidual, as doenças ligadas às adenoides infectadas diferem das doenças associadas às tonsilas infectadas devido à sua localização. Isso aumenta a confusão porque as adenoides às vezes são agrupadas com as tonsilas quando artigos acadêmicos publicam resultados. Uma adenoidectomia é frequentemente realizada em conjunto com outras cirurgias (por exemplo, tonsilectomia, colocação de tubos de timpanostomia).

Epidemiologia

Como a adenotonsilectomia é normalmente realizada em ambulatórios, os dados não são cuidadosamente regulados ou mantidos, a obtenção de dados recentes é desafiadora. Quando a operação foi realizada principalmente em ambientes de internação no final da década de 1970 e início dos anos 1980, foram coletados bons dados. Mais de 1 milhão de cirurgias de tonsilectomia e adenoidectomia, apenas a tonsilectomia, ou apenas a adenoidectomia foram realizadas apenas nos Estados Unidos em 1971, com 55.000 dessas operações envolvendo apenas a adenoidectomia.

Em 1987, foram realizados 260.000 tratamentos combinados ou únicos, apenas com 15.000 cirurgias de adenoidectomia. No entanto, tonsilectomia e adenoidectomia ambulatoriais, e adenoidectomias começaram a se tornar cada vez mais comuns durante esse período, o que poderia explicar uma potencial subestimação do número total de procedimentos concluídos. A menos que preocupações adicionais ou problemas médicos exijam internação hospitalar ou uma pernoite, praticamente todas as adenoidectomias são agora realizadas em ambientes ambulatoriais. A menos que a criança seja muito jovem, ou outras preocupações ou problemas médicos precisam de internação ou uma pernoite, a tonsilectomia e a adenoidectomia são normalmente realizadas em um ambiente ambulatorial.

Estatísticas de todas as empresas de saúde gerenciadas nos Estados Unidos são provavelmente a melhor fonte para determinar a incidência real e a frequência dos procedimentos. O tratamento cirúrgico mais comum nos Estados Unidos é a tonsilectomia e a adenoidectomia.

Anatomia e Fisiologia

O anel de tecido linfoide de Waldeyer inclui as tonsilas palatinas. A adenoide, a tonsila faríngea e a tonsila lingual também estão incluídas. Uma cápsula fibrosa que se origina da fáscia faringobasilar separa o tecido linfoide da musculatura adjacente. O espaço peritonsillar é o espaço vazio entre a cápsula e o músculo. As tonsilas estão situadas entre os pilares anterior e posterior, que são formados pelos músculos palatoglosso e palatofaríngeo, respectivamente. A tonsila é lateral ao músculo constritor superior. O nervo glossofaríngeo está localizado profundamente nesses músculos e é vulnerável a lesões durante a tonsilectomia. Alterações de sabor e otalgia referida podem ser causadas por inchaço temporário ao redor deste nervo. A vasculatura das tonsilas é fornecida por vários vasos sanguíneos. As artérias faringeal, facial, ascendente e maxilar interna são originárias de ramos da artéria carótida externa.  Um ramo tonsilar e ascendente emerge da artéria facial. As tonsilas são irrigadas pela artéria maxilar interna e pela artéria palatina descendente. Esta arquitetura pode conter uma série de anormalidades.

Fisiopatologia

A tonsila lingual, a tonsila faríngea (adenoide) e a tonsila palatina são três massas teciduais. As tonsilas são tecido linfoide revestido por epitélio respiratório invaginado, que gera criptas.

As tonsilas estão envolvidas na produção de imunoglobulinas, além de linfócitos. Presume-se que as tonsilas desempenham um papel na imunidade porque são os primeiros aglomerados linfoides no trato aerodigestivo. Tonsilas saudáveis fornecem defesa imunológica, mas aquelas que estão doentes são menos eficientes em fornecer seus deveres imunológicos. Aumento da transmissão de antígeno, diminuição da produção de anticorpos acima da linha de base e infecções bacterianas crônicas estão todas ligadas a tonsilas doentes.

Indicações de Adenotonsilectomia

Como dito anteriormente, o distúrbio respiratório do sono e tonsilite recorrente são as duas razões mais comuns para a tonsilectomia. A oclusão parcial ou total recorrente durante o sono causa respiração desordenada do sono, interrompendo a ventilação normal e os ciclos de sono. Pode ser diagnosticado com base no histórico médico e exame físico do paciente. Hiperatividade, fadiga diurna e irritabilidade são todos sintomas de distúrbio respiratório do sono. Ronco alto, apneia observada, sono perturbado, retardo de crescimento, desempenho acadêmico ruim e enurese noturna são todos sintomas de distúrbio respiratório do sono. Quando comparadas com crianças sem distúrbio respiratório do sono, crianças com distúrbio respiratório do sono têm taxas consideravelmente maiores de uso de antibióticos, 40% mais consultas hospitalares e um aumento de 210% no uso de cuidados de saúde devido ao aumento de infecções respiratórias superiores.   O tamanho das tonsilas nem sempre corresponde à gravidade do distúrbio respiratório do sono, e a polissonografia pode ser usada para avaliar pacientes com sintomas de distúrbios respiratórios  do sono, mas sem hipertrofia tonsilar.

Em pacientes com tonsilite recorrente, a atenção cuidadosa é indicada se eles tiveram menos de sete episódios no ano anterior, menos de cinco episódios anuais nos dois anos anteriores, ou menos de três episódios anualmente nos três anos anteriores. Se o número de infecções atingir esses limites, a tonsilite pode ser aconselhada como opção de tratamento. Uma garganta dolorosa e um ou mais dos seguintes sintomas devem ser documentados para cada infecção: temperatura superior a 38,3 °C, linfadenopatia cervical, exsudatos tonsilares ou um GABHS positivo. Intolerância a antibióticos, PFAPA (febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite), ou abscesso peritonsilar em pacientes com tonsilite recorrente podem exigir intervenções cirúrgicas mais precoces.

Assimetria e malignidade familiar são mais duas razões para a tonsilectomia. Carcinoma e linfoma de células escamosas são os cânceres mais prevalentes das tonsilas palatinas. Linfoma é o tumor maligno mais comum em crianças.

Contraindicação de Adenotonsilectomia

Contraindicações de adenoidectomia

A adenoidectomia total tem algumas contraindicações relativas:

• Uma doença hemorrágica grave que poderia ser tratada com anticoagulantes e métodos antes, durante e após a cirurgia é uma contraindicação relativa à adenoidectomia.
• Crianças que correm o risco de desenvolver insuficiência velopalatina devido a um palato curto, fissura palatina submucosa, fissura palatina verdadeira, fadiga muscular ou hipotonia ligada a uma condição neurológica, síndrome velocardiofacial ou síndrome de Kabuki. Esses problemas podem ser resolvidos com adenoidectomia parcial ou planejamento pré-operatório para fonoaudiologia muscular pós-adenoidectomia.
• Em 10% das crianças com síndrome de Down, há instabilidade articular atlantoaxial. A cirurgia na postura neutra ou após a imobilização neurocirúrgica pode permitir que a cirurgia seja realizada sem causar lesões no paciente.

Contraindicações de tonsilectomia

As contraindicações para a tonsilectomia incluem:

• Tendência de sangramento
• Alto risco anestésico ou doenças médicas descontroladas
• Anemia
• Infecção aguda

Equipamento

O equipamento de tonsilectomia exigido varia de acordo com o procedimento utilizado. Uma mordaça na boca, grampo de Allis, bisturi, tesoura Metzenbaum curva, faca/dissector de tonsilas de Fisher, armadilhas de amarração, curetas de adenoidectomia, e um fórceps de adenoide St. Clair-Thompson são usados para realizar uma tonsilectomia fria. O cauterizador monopolar é usado para fazer dissecções quentes de tonsilas. A coblação, que é a ablação de radiofrequência bipolar, é outra possibilidade. Técnicas como Microdebrider também são utilizadas (especialmente na realização de tonsilectomia intracapsular).

Preparo

Independentemente do procedimento empregado, o anestésico é administrado da mesma forma. O paciente será entubado e colocado supino. Os tubos endotraqueais Oral Ring, Adair e Elwyn (RAE) são preferidos pela maioria dos cirurgiões. No ponto médio do tubo, a fita é aplicada. Depois disso, a cama é girada de 45 a 180 graus para permitir que o cirurgião se sente ou fique na beira da cama, e um rolo de ombro é colocado. Uma mordaça bucal mantém a boca do paciente aberta.

Técnica de Tonsilectomia

Tonsilectomia quente

Tonsilectomia extracapsular ou intracapsular são ambas as opções. Nos Estados Unidos, o método extracapsular "quente" usando cauterizador monopolar é o mais prevalente. A tonsila é medializada após a ponta superior da tonsila ser agarrada com o grampo Allis. Na submucosa, a margem lateral das tonsilas é identificada. Se uma ponta padrão for usada, a ponta superior é cortada com cerca de 20W de potência. Entre a tonsila e os músculos, o plano avascular é descoberto. Na maioria dos casos, toda a tonsila palatina é removida da ponta superior para inferior. Embalagem, sucção, cauterização ou suturas são usadas para manter a hemostasia.

Tonsillectomia Fria

Um dissecador afiado é usado para realizar uma tonsilectomia fria. Com o grampo Allis, a tonsila é agarrada e medializada. Um bisturi é usado para identificar e cortar a porção lateral da tonsila. O plano avascular é então identificado usando uma tesoura Metzenbaum. Uma vez dentro do plano, um dissecador de tonsilas Fisher separa a tonsila da fossa até que apenas o polo inferior da conexão das tonsilas permaneça. A tonsila é então separada de seu polo inferior usando um laço. A hemostasia é mantida com o uso de uma almofada de tonsilas, sucção, cauterização ou suturas.

A coblação, que é comparável à cauterização monopolar, pode ser realizada para remover a tonsila. A coblação usa irrigação salina para criar uma película plasmática ionizada, que faz com que o tecido se desintegre molecularmente. Há muito pouco calor gerado, e este é um método frequente para tonsilectomia parcial. Uma tonsilectomia parcial também pode ser feita usando um microdebridador.

Os benefícios de uma técnica sobre a outra ainda são um ponto de discórdia. No geral, o custo, as taxas de complicações reduzidas (ou seja, os riscos de sangramento), o tempo na sala de cirurgia e a dor pós-operatória influenciam a vantagem de um procedimento. Espera-se que a tonsilectomia "fria" cause menos dor pós-operatória, enquanto a tonsilectomia "quente" é considerada ter menor perda de sangue intraoperatória e tempo de cirurgia. O procedimento escolhido é determinado pela habilidade e nível de conforto do cirurgião.

Efeitos colaterais da adenotonsilectomia

Após a tonsilectomia junto com a adenoidectomia, a hemorragia é uma das consequências mais prevalentes e assustadoras. Entre 2009 e 2013, pesquisas envolvendo mais de 100.000 crianças descobriram que cerca de 3% das crianças tinham consultas não programadas para hemorragia após a tonsilectomia, 1,7% dos pacientes foram ao pronto-socorro e 1% necessitou de cirurgia. Variações no ritmo circadiano, efeitos vibratórios do ronco na orofaringe ou ressecamento da mucosa orofaríngea da respiração bucal são sugeridas como causas do aumento da hemorragia à noite, com 50% da hemorragia acontecendo entre 22h e 1h da manhã. Pacientes com coagulopatia documentada podem estar com um risco aumentado de sangramento.

Outra consequência comum após a tonsilectomia é a náusea e vômitos pós-operatórios. Afeta até 70% dos indivíduos que não receberam antieméticos profiláticos. Náuseas e vômitos pós-operatórios podem resultar em maiores taxas de internação, maior exigência de fluidos intravenosos, mais medicação para dor e menor satisfação do paciente. Para prevenir essas complicações, recomenda-se uma dose única de dexametasona intraoperatória após a tonsilectomia. Como náuseas e vômitos pós-operatórios são mais prevalentes nas primeiras 24 horas após a cirurgia, alguns médicos frequentemente dão uma única dose de ondansetrona para procedimentos ambulatoriais.

A dor é a causa mais comum de morbidade após a tonsilectomia, o que leva à diminuição da ingestão oral, desidratação, deglutição difícil e perda de peso. É fundamental que os cuidadores sejam capazes de reconhecer indicadores de desidratação e incentivar seus filhos a se manterem hidratados. Alternar doses cronometradas de acetaminofeno e ibuprofeno é uma maneira de reduzir a dor orofaríngea.

A tonsilectomia e a adenoidectomia também podem causar incompetência velofaríngea. A fala hipernasal e o refluxo alimentar através da passagem nasal durante a alimentação são dois sintomas comuns.

Conselhos após a Adenotonsilectomia 

É comum seu filho ter dor de garganta. Isso vai piorar aproximadamente três dias após a cirurgia, mas vai melhorar dia após dia. Você deve se certificar que você tem bastante medicação para dor pelo menos para os próximos sete dias. Para garantir que seu filho fique confortável, a medicação para dor deve ser administrada diariamente, incluindo a noite, durante sete dias. Para tornar a alimentação e a bebida mais agradáveis, a medicação para dor deve ser dada meia hora antes das refeições. É típico de suas tonsilas deixar crostas amarelas em sua garganta. Elas estarão presentes por aproximadamente dez dias. Embora a garganta do seu filho possa estar dolorosa quando eles voltam para casa, é fundamental que você certifique-se de que eles comam e bebam regularmente para ajudar a garganta a se recuperar. Os leitos de recuperação de tonsilas devem ser mantidos sempre livres de torradas, biscoitos e batatas fritas. Por alguns dias após a cirurgia, dores de ouvido e respiração desagradável são frequentes, e seu filho pode roncar por várias semanas até que o inchaço diminua. Também é comum eles terem um nariz congestionado ou entupido. Nos primeiros dias, seu filho deve relaxar o máximo possível e evitar contato com outras pessoas que têm tosse ou resfriado comum. Isso é para evitar infecções. Eles serão obrigados a tirar duas semanas de folga da escola. 

Prognóstico de Adenotonsilectomia

A tonsilectomia ou adenotonsilectomia produziu uma diminuição extra, mas pequena, em crises de dor de garganta, dias de absenteísmo escolar devido à dor de garganta e infecções respiratórias superiores quando comparada à observação vigilante. Outros estudos descobriram que os pacientes são mais felizes e têm uma melhor qualidade de vida em geral.

Pacientes com infecções frequentes na garganta foram estudados por Paradise e colegas. Os pacientes com tonsilectomia tiveram menos infecções na garganta nos dois primeiros anos após a terapia do que pacientes sem tonsilectomia.

Após a tonsilectomia, os níveis de alfa-estreptococos (bactérias protetoras inibitórias) aumentaram. Isso demonstra por que a tonsilectomia reduz o risco de infecção estreptocócica, incluindo faringite.

De acordo com pesquisas recentes sobre a persistência da doença obstrutiva da apneia do sono em crianças após a cirurgia, a adenotonsilectomia melhora os distúrbios respiratórios em crianças com apneia obstrutiva do sono, embora apenas 25% dos pacientes atinjam a normalização completa. A obesidade, que está se tornando mais comum em crianças, e o índice de apnéia-hipopnéia no diagnóstico são os principais fatores do prognóstico cirúrgico. Os autores enfatizaram que tratar não apenas o distúrbio de atenção, mas também os distúrbios do sono subjacentes, que têm impactos negativos no comportamento e concentração diurnos, é benéfico em casos com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Finalmente, a pesquisa está lentamente percebendo a alta prevalência de apneia obstrutiva do sono em alguns grupos, como aqueles com fissura palatina.

Futuro e Controvérsias

A pesquisa sobre tonsilectomia ainda é importante. Ainda não se sabe se existe um método ideal de tonsilectomia, se corticosteroides perioperatórios são benéficos e se a tonsilectomia ambulatorial é aceitável.

A tonsilectomia com lasers pode ser menos dolorosa e eficaz do que a tonsilectomia para o tratamento do bloqueio das vias aéreas causado por tonsilas aumentadas. Os adultos também podem atingir esse objetivo reduzindo o volume de tecido submucoso com radiofrequência. Para demonstrar a eficiência dessas estratégias, são necessários estudos bem planejados.

Há ainda a necessidade de mais pesquisas sobre a eficácia da tonsilectomia no tratamento de dores de garganta frequentes. Desde o estudo original de Paradise et al, que indicou que a tonsilectomia é vantajosa em pacientes com dor de garganta frequente, não houve estudos conclusivos.

Entre 1985 e 2006, 155 queixas de negligência médica foram registradas após tonsilectomia, segundo pesquisa realizada por 16 seguradoras de responsabilidade médica. 18% das reclamações foram por problemas de sangramento, enquanto 46% foram para alegações diversas, como lesões uvulares e cicatrizes cirúrgicas. Os ferimentos causados por queimaduras representavam 18% de todas as reivindicações. Esses achados implicam que complicações diferentes do sangramento, que é tradicionalmente considerada como a consequência mais prevalente após a tonsilectomia, são responsáveis pela maioria das alegações de negligência médica.

Devido às preocupações de depressão respiratória e morte, a FDA emitiu um aviso de caixa preta contra o uso de codeína após a tonsilectomia À medida que a epidemia de opioides continua, outros opiáceos estão sendo usados para tonsilectomia. Atualmente, as normas regionais exigem que os cirurgiões ofereçam de 5 a 10 dias de opioides, de acordo com a junta médica.

Conclusão

A tonsilectomia e a adenoidectomia foram usados pela primeira vez para gerenciar a faringotonsilite beta-hemolítica do Grupo A e sua temida consequência, doença cardíaca reumática, no início do século XX. Muitas crianças tinham procedimentos de tonsilectomia e adenoidectomia que não eram necessários, devido a um histórico negativo da doença estreptocócica, mas foram consideradas candidatas cirúrgicas porque outro membro da família tinha uma infecção estreptocócica recorrente.

Em crianças, o distúrbio respiratório do sono substituiu a doença recorrente como a razão mais comum para uma tonsilectomia e adenoidectomia. A taxa de problemas diminuiu à medida que os procedimentos cirúrgicos e anestésicos melhoraram. O manejo efetivo da dor e a redução das taxas de complicações de sangramento e desidratação estão entre os objetivos da terapia para o futuro.