Cesariana

Visão geral

A cesariana, muitas vezes conhecida como cesariana ou parto cesariano, é uma técnica cirúrgica na qual um ou mais bebês nascem por meio de uma incisão na barriga da mãe, que é frequentemente usada porque o parto vaginal pode colocar em risco o bebê ou a mãe. O trabalho de parto obstruído, gravidez gemelar, pressão alta na mãe, parto pélvico e problemas com placenta ou cordão umbilical são todos motivos para o procedimento.

A curvatura da pélvis da mãe ou a história de uma cesariana anterior podem exigir um parto cesariano. É viável tentar o parto vaginal após uma cesariana. A Organização Mundial da Saúde aconselha a não realizar cesarianas, a menos que seja absolutamente necessária. Algumas cesarianas são realizadas sem causa médica, a pedido de alguém, na maioria das vezes a mãe.

Definição de cesariana

A cesariana é um método de nascimento fetal que envolve uma incisão abdominal aberta (laparotomia) e uma incisão uterina (histeotomia). A primeira cesariana relatada ocorreu em 1020, e o processo progrediu muito desde então. Atualmente é o procedimento mais realizado nos Estados Unidos, com mais de 1 milhão de mulheres nascidas por cesariana a cada ano. As taxas de parto por cesariana aumentaram de 5% em 1970 para 31,9% em 2016.

Apesar das tentativas contínuas de reduzir o número de cesarianas, os especialistas não esperam um grande declínio por pelo menos uma ou duas décadas. Embora existam riscos de consequências imediatas e a longo prazo, o parto cesariano pode ser o caminho mais seguro ou talvez o único caminho para algumas mulheres darem à luz um bebê saudável.

Anatomia e Fisiologia

Para realizar uma cesariana, o cirurgião deve cortar todas as camadas que o separam do feto. A epiderme é incisada primeiro, depois os tecidos subcutâneos. A fáscia que cobre os músculos do reto abdominal é a próxima camada. A fáscia abdominal anterior é normalmente dividida em duas camadas.

O primeiro é composto de aponeurose do músculo reto oblíquo externo, enquanto o segundo é uma camada fundida composta de aponeurose transversais e músculos oblíquos internos. O cirurgião entra na cavidade abdominal através do peritônio parietal após separar os músculos do reto, que vão de crânio a caudal.

Ao contrário de uma paciente não grávida, o útero é frequentemente visto neste local imediatamente após a entrada no abdômen em uma mulher grávida. Se a paciente tiver uma condição adesiva de operações anteriores, o cirurgião pode encontrar aderências, incluindo tecidos como o omento, cólon, parede abdominal anterior, bexiga e parte anterior do útero.

Após localizar o útero, o cirurgião pode localizar o peritônio vesicouterino, também conhecido como serosa vesicouterina, que une a bexiga e o útero. Se o cirurgião desejar criar um retalho de bexiga, o peritônio vesicouterino deve ser incisado. A bexiga pode se tornar mais difícil de separar do útero em um paciente que já fez cesariana anteriormente.

O útero é composto por três camadas: a camada externa serosa (perimétrio), a camada muscular (miométrio) e a camada mucosa interna (endométrio). Para criar a incisão uterina ou histerotomia, todas as três camadas são incisadas. Os vasos uterinos correm ao longo dos aspectos laterais do útero em ambos os lados, e deve-se ter cuidado para evitar danos  a esses vasos sanguíneos quando a incisão uterina é criada ou expandida. As artérias uterinas são originárias da divisão anterior da artéria ilíaca interna.

Durante a gravidez, o fluxo sanguíneo através dessas artérias é oito vezes mais rápido, com um fluxo unilateral de mais de 300 mililitros por minuto em 36 semanas. As artérias uterinas entram no útero através do ligamento cardinal depois de cruzar os ureteres anteriormente. As artérias uterinas se conectam com as artérias ovarianas, que emergem da aorta abdominal, no ligamento largo.

Dependendo da condição das membranas amnióticas da paciente (se sua "bolsa rompeu" ou está intacta), o cirurgião pode se deparar com um saco amniótico durante a incisão uterina. O saco amniótico é composto por duas camadas, o córion e o âmnio, que se unem no início da gravidez. Se estiver presente, o saco amniótico seria a barreira final entre o cirurgião e o feto. O feto é entregue neste momento, completando o objetivo principal da cirurgia de cesariana.

O útero gravídico frequentemente obscurece a anatomia reprodutiva feminina restante. No entanto, uma vez que o feto é entregue, outras estruturas podem se tornar aparentes, especialmente se o cirurgião exteriorizar o útero para reparo. As trompas e ovários podem ser apreciados pelo cirurgião, e a ligadura tubal pode ser realizada se o paciente já indicou um desejo e forneceu permissão informada para este tipo de contracepção.

O ligamento largo também pode ser visto. Esta estrutura é composta de duas folhas de peritônio e conecta o útero às paredes laterais pélvicas. Se a folha medial do ligamento largo for aberta, o ureter pode ser encontrado em rota. O colo uterino, que está posicionado na região mais baixa do útero, e a vagina normalmente não são visíveis.

Indicações

Um feto não pode ou não deve ser entregue vaginalmente por uma variedade de razões. Algumas dessas razões são rígidas, uma vez que um parto vaginal seria arriscado em certos ambientes clínicos. Por exemplo, se a paciente tiver uma cicatriz de cesariana clássica anterior ou ruptura uterina, um parto cesáreo é frequentemente recomendado. No entanto, devido aos possíveis riscos de parto cesáreo, pesquisas significativas têm sido realizadas para encontrar técnicas para minimizar a taxa de cesariana.

Tem havido um foco na redução do número de cesarianas de primeira, já que muitas mulheres que fazem um parto cesáreo terão o resto de seus filhos entregues por cesariana. Ela pode optar por outra cesariana por uma variedade de razões, ou ela pode ser inelegível para um parto vaginal repetido. Por exemplo, se o paciente tem um colo do útero desfavorável a termo, o amolecimento cervical com drogas como o misoprostol não é aconselhável devido ao aumento do risco de ruptura uterina.

Indicações Maternas para cesariana 

• Parto cesáreo prévio
• Solicitação materna
• Deformidade pélvica ou desproporção cefalopevicalvente
• Trauma perineal anterior
• Cirurgia reconstrutiva pélvica ou anal/retal prévia
• Infecção por herpes simplex ou HIV
• Doença cardíaca ou pulmonar
• Aneurisma cerebral ou malformação arteriovenosa
• Patologia que requer cirurgia intra-abdominal simultânea
• Cesariana de Perimortem

Indicações uterinas/anatômicas para cesariana  

• Placentação anormal (como placenta prévia, placenta accreta)
• Abrupção placentária
• Histerotomia clássica anterior
• Miomectomia de espessura total prévia
• História da deiscência da incisão uterina
• Câncer cervical invasivo
• Traquelectomia prévia
• Massa obstrutiva do trato genital
• Cerclagem permanente

Indicações Fetais para cesariana  

• Estado fetal não ameaçador (como estudo do doppler do cordão umbilical anormal) ou rastreamento cardíaco fetal anormal
• Prolapso do cordão umbilical
• Parto vaginal operacional com falha
• Má representação
• Macrosomia
• Anomalia congênita
• Trombocitopenia
• Trauma de nascimento neonatal anterior

Quantas seções C você pode ter?

Cada paciente é único, como é todo cenário. No entanto, com base na pesquisa médica atual, a maioria das autoridades médicas aconselha que, se várias cesarianas forem planejadas, a orientação pericial é manter o número total de cesarianas para três.

Contra-indicações

Tem havido um foco na redução do número de cesarianas de primeira, já que muitas mulheres que fazem um parto cesáreo terão o resto de seus filhos entregues por cesariana. Ela pode optar por outra cesariana por uma variedade de razões, ou ela pode ser inelegível para um parto vaginal repetido. Por exemplo, se o paciente tem um colo do útero desfavorável a termo, o amolecimento cervical com drogas como o misoprostol não é aconselhável devido ao aumento do risco de ruptura uterina.

Em certas situações clínicas, um parto cesáreo pode não ser a melhor opção. Considere as seguintes contraindicações relacionadas. Uma paciente grávida, por exemplo, pode ter coagulopatia significativa, tornando a cirurgia altamente arriscada. O parto vaginal pode ser desejável neste caso.

Um paciente com um longo histórico de cirurgia abdominal, por outro lado, pode ser um candidato cirúrgico inadequado. Em caso de morte fetal, a realização de uma cesariana expõe a paciente grávida aos perigos do procedimento, não proporcionando nenhum benefício ao feto. Os mesmos princípios se aplicam se o feto tem defeitos graves que tornam a vida impossível.

Preparação

Os pacientes e seus parceiros devem ser educados sobre a probabilidade de parto cesáreo como parte do pré-natal. Antes, durante e depois da cirurgia, o paciente deve ser informado do que esperar. Se for planejada uma cesariana, talvez devido a dificuldades maternas ou fetais, quaisquer comorbidades maternas (anemia, diabetes, hipertensão, obesidade) devem ser otimizadas pré-operatoriamente se possível.

Com o parto cesáreo, há risco de aspiração e pneumonia subsequente. Para evitar pH estomacal baixo, antiácidos (citrato de sódio) e um antagonista de histamina H2 podem ser dados antes da cirurgia. Quando se trata de jejum, é costume pedir ao paciente para fazer o  "Nada Pela Via Oral depois da meia-noite". É comum pedir a um paciente estável que teve uma cesariana não planejada para jejuar por 6 horas.

Os pacientes devem ser aconselhados a consumir líquidos transparentes até 2 horas antes da cirurgia, e as refeições sólidas devem ser evitadas por 6 horas antes. Além disso, pacientes não diabéticos podem receber suplementação de fluido de carboidratos até 2 horas antes da cirurgia, o que pode melhorar os resultados dos pacientes.

Os pacientes devem ser instruídos a beber líquidos claros até 2 horas antes da cirurgia e evitar refeições substanciais por 6 horas antes. Pacientes não diabéticos também podem receber suplementação de fluido de carboidratos até 2 horas antes da cirurgia, o que pode melhorar os resultados dos pacientes.

Como em qualquer operação, há risco de infecção com uma cesariana. Como o útero, o colo uterino e a vagina são todos contínuos, é chamado de ferida cirúrgica contaminada. O fator de risco mais importante para uma mulher que tem uma infecção no pós-parto é a cesariana. Mulheres que fazem parto cesáreo têm 20 vezes mais chances de contraí-lo do que mulheres que têm um parto vaginal.

A profilaxia antibiótica pode reduzir o risco de infecção após uma cesariana em 60% a 70%. Os antibióticos devem ser administrados antes da cirurgia, em vez de depois que o cordão umbilical estiver preso. O antibiótico utilizado é determinado pela situação clínica e se o paciente tem alguma alergia. Os antibióticos devem ser eficazes contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, bem como alguns anaeróbios.

Para mulheres com menos de 80 kg, uma única dose intravenosa de 1 g de cefazolina é normal, e a quantidade é aumentada para 2 g para pacientes que pesam 80 kg ou mais. Para mulheres que pesam 120 kg ou mais, a dose de cefazolina deve ser aumentada para 3 g para obter concentrações de tecido adequadas do antibiótico.

A profilaxia com clindamicina 900 mgs e um aminoglicosídeo 5 mg/kg é indicada para indivíduos que têm contraindicação à cefazolina, como uma alergia grave. Se você tem urticária, desconforto respiratório, angioedema ou anafilaxia, você pode ter uma alergia. Em indivíduos com histórico de Staphylococcus aureus resistente à meticilina, uma única dose de vancomicina é indicada.

Devido à natureza das cesarianas, o risco de infecção é proporcionado tanto pela flora vaginal quanto pela pele. Mulheres que fazem cesariana após o parto ou ruptura de membranas são mais propensas a serem expostas a germes vaginais. Pesquisas mais recentes descobriram que adicionar 500 mg de azitromicina por via intravenosa à profilaxia antibiótica padrão é útil para reduzir a morbidade infecciosa nessas mulheres.

Tratamentos tópicos também têm sido usados para reduzir a infecção após o parto cesáreo. Tanto povidona-iodo tópico quanto clorexidina têm se mostrado benéficos na preparação da pele abdominal. Embora a pesquisa seja variada e muitas vezes de baixa qualidade, pode haver alguma indicação de que a clorexidina é preferível à povidona-íodo em termos de redução de infecções. Como os dados são ambíguos, ambos os lados são apropriados.

Como funciona a cesariana?

A cesariana é uma técnica difícil. O manuseio adequado do tecido, a hemostasia apropriada, a prevenção da isquemia tecidual e a minimização da infecção são todos fundamentais para a cicatrização de feridas e prevenção do desenvolvimento de aderência. Várias abordagens estão disponíveis ao longo do procedimento em cada fase ou camada de tecido. Muitos elementos influenciam as seleções de método de um cirurgião. Sugere-se, como em qualquer área da prática médica, basear tais julgamentos em evidências.

Tipos de cesariana

• Método Pfannenstiel-Kerr
• Método Joel-Cohen
• Método Misgav-Ladach
• Método Misgav-Ladach modificado

Os pelos púbicos podem ser removidos ou não antes de uma cesariana. Aqueles que apoiam a depilação acreditam que reduz a contaminação e infecção do local cirúrgico. Uma revisão de Cochrane, por outro lado, não encontrou evidências de diminuição das taxas de infecção após a depilação. Como resultado, a depilação só deve ser feita se melhorar a visibilidade. A depilação deve ser feita usando cortadores em vez de lâminas de barbear. As pacientes também devem ser desencorajadas de raspar sua área púbica à medida que suas datas de parto ou datas de cesariana se aproximam. Barbear-se com uma navalha pode produzir pequenas fraturas de pele, que estão ligadas a mais infecções no local da cirurgia do que o corte.

A incisão inicial da pele pode ser transversa suprapúbica ou vertical média. Acredita-se que uma incisão vertical de linha média permite um acesso mais rápido à cavidade abdominal e destrói menos camadas de tecido e artérias, tornando-se o procedimento preferível para a realização de uma cesariana de emergência. Uma incisão vertical também pode permitir a visualização longe de doenças pegajosas graves conhecidas. Uma incisão vertical pode permitir exposição cirúrgica adicional e acesso às artérias hipogástricas durante uma histerectomia de cesariana planejada para uma placenta morbidamente aderida.

Uma incisão transversal da pele, por outro lado, é a mais utilizada e preferível na maioria das circunstâncias devido à maior cicatrização da ferida e à aceitabilidade da paciente. Como a maioria dos médicos está mais confortável com a entrada de cesarianas de baixa transversa, esse método é frequentemente utilizado mesmo em situações de emergência. Uma incisão transversal baixa pode ser usada para realizar histerectomias cesarianas não planejadas. A habituação do paciente pode fazer com que alguns cirurgiões coloquem uma incisão transversal na barriga em vez de abaixo do pannus, porém a pesquisa sobre essa abordagem não é conclusiva.

Uma incisão de pele pfannenstiel é ligeiramente curvada e 2 a 3 milímetros ou 2 dedos acima da sínfise púbica. O ponto médio da incisão está dentro da região pilosa. Neste caso, os pêlos devem ser removidos. Em contraste, uma incisão de Joel-Cohen é reta ao invés de curva. É 3 cm mais baixo do que a linha que une as cristas ilíacas superiores anteriores, portanto é mais cefálico do que uma incisão de pele Pfannenstiel.

A camada subcutânea é a próxima a ser dissecada, e pode ser feita de forma direta ou agressiva. Como as artérias sanguíneas atravessam essa camada, é importante reduzir a perda de sangue confinando a dissecção afiada à linha média até que a fáscia seja alcançada, em seguida, dissecando lateralmente sem rodeios. Se as artérias sanguíneas foram transgredidas, o uso prudente do cautério pode manter a hemostasia.

A fáscia é a próxima incisada na linha média com o bisturi e esticada lateralmente, seja bruscamente ou sem rodeios. Depois disso, a fáscia pode ser separada dos músculos reto subjacentes. Para realizar essa dissecção, tanto as partes superiores quanto inferiores da fáscia são progressivamente mantidas usando um grampo (como um Kocher), e a dissecção pode ser realizada usando uma mistura de técnicas contundentes e afiadas, como tesouras ou cauterizações.

É fundamental não ferir os músculos do reto subjacente. No entanto, em situações clínicas raras, os músculos do reto podem ser propositalmente cortados para proporcionar maior acesso cirúrgico.

Após separar os músculos reto na linha média, o peritônio é aberto para ter acesso à cavidade abdominal. Isso pode ser feito bruscamente ou brutalmente pelo cirurgião. A entrada acentuada deve ser usada com cautela para evitar danos a tecidos subjacentes, como o intestino. Uma vez feita a incisão peritoneal, ela é frequentemente expandida sem rodeios. Devem ser tomadas precauções para evitar danos à bexiga durante a expansão da incisão peritoneal.

Complicações

Nos Estados Unidos, a taxa de mortalidade materna é de cerca de 2,2 por 100.000 partos cesáreos. Embora isso seja modesto em geral, é muito maior do que com o parto vaginal. A taxa de mortalidade materna para parto vaginal é de cerca de 0,2 por 100.000.

Há perigo de hemorragia severa durante e após uma cesariana, como em qualquer parto e cirurgia em geral. A hemorragia é a principal causa de morbidade materna significativa nos Estados Unidos. Certas circunstâncias pré-cesarianas, como trabalho de parto prolongado, macrossomia fetal ou polidrâmnios, podem aumentar a chance de expiação uterina e sangramento subsequente. A perda excessiva de sangue também pode resultar de situações intraoperatórias, como a exigência de adesiólise considerável ou a expansão da histerotomia lateralmente nas artérias uterinas.

A hemorragia durante o parto pode exigir o uso de produtos sanguíneos, que tem seu próprio conjunto de dificuldades. Síndrome de Sheehan é uma consequência bem conhecida da hemorragia pós-parto. A hemorragia obstétrica é responsável por cerca de 10% da mortalidade materna nos Estados Unidos.

Como dito anteriormente, há um alto risco de infecção após o parto cesáreo. Outras consequências típicas após uma cesariana incluem infecção por feridas e endometrite, além de sangramento pós-parto. A endometrite pós-operatória foi reduzida de 8,7% para 3,8% em uma pesquisa que investiga a eficácia da lavagem vaginal.

Nos partos cesáreos repetidos eletivos, o risco total de morbidade infecciosa foi de 3,2%, contra 4,6% em mulheres que têm cirurgia de parto. As cesarianas repetitivas eletivas apresentaram uma taxa de transfusão de sangue de 0,46%, uma taxa de lesão cirúrgica de 0,3% a 0,6% e uma taxa de histerectomia de 0,16%, de acordo com os mesmos dados. Tromboembolismo e problemas de anestesia também são possibilidades.

Embora a cirurgia de cesariana seja mais segura para o feto, há perigos associados ao nascimento fetal dessa forma. Estima-se que o trauma fetal durante a cesariana seja de 1%, incluindo laceração de pele, fratura da clavícula ou crânio, lesão facial ou braquial do nervo plexo e cefalo-hematoma. No geral, esses riscos são menores do que aqueles associados a nascimentos vaginais.

Em termos de recém-nascido, os nascidos por cesariana apresentaram maior risco de problemas respiratórios, bem como maior incidência de asma e alergia do que aqueles nascidos vaginalmente. O parto cesáreo tem riscos a longo prazo, tanto para a paciente quanto para suas gestações subsequentes, além de complicações a curto prazo e cirúrgicas. Como indicado anteriormente, uma cicatriz vertical no útero requer parto cesáreo para gestações subsequentes.

Os riscos cirúrgicos aumentam em conjunto com a frequência das cesarianas realizadas. O desenvolvimento da adesão pode complicar as cesarianas subsequentes e aumentar o risco de danos não intencionais.

A cada procedimento consecutivo, crescem os riscos de placenta inadequada. O risco de placenta acreta é de 0,3% em mulheres que fizeram uma cesariana, mas sobe para 6,74% em mulheres que tiveram cinco ou mais partos cesáreos. Se uma histerectomia é necessária, uma placenta mórbida aumenta o risco de sangramento substancial e possivelmente perda de fertilidade.

Conclusão 

Todos os anos, cerca de 1,3 milhão de mulheres nos Estados Unidos têm uma cesariana. É a operação mais frequente realizada nos Estados Unidos. A medicina percorreu um longo caminho desde então, e continua a fazê-lo. Entender os riscos e vantagens de uma cesariana pode ajudar um profissional a aconselhar corretamente uma paciente grávida. Os médicos poderão dar o maior tratamento e resultados se tiverem uma compreensão sólida da medicina baseada em evidências. 

Os pacientes podem desejar um parto cesáreo sem motivo aparente, e os médicos devem estar preparados para dar as informações extensivas necessárias nessas circunstâncias para garantir que o paciente esteja tomando uma decisão educada. Há uma pressão crescente para diminuir as taxas de cesariana, de modo que uma compreensão adequada das indicações ajudará os médicos na tomada de decisões.